Антибиотик при гнойном воспалении кости

Возбудители

• S.aureus
• Коагулазо-негативные стафилококки
• Streptococci
• Entorococcus
• Pseudomonas aeruginosa
• E. coli
• Salmonella spp.
• Serratia spp.
• Другие грамм-отрицательные энтеробактерии
• Гораздо реже: анаэробы, грибы, микобактерия, бруцелла

• Различие между острым и хроническим остеомиелитом нечеткое: «острый» включает 1 ст манифестации остеомиелита, острую симптоматику (
• Острые симптомы и признаки:

§ лихорадка/озноб/ночной пот,

§ локализованная боль/болезненность, или припухлость/покраснение (больше общего с гематогенной инфекцией)

• Лабораторная диагностика:

§ подъем СОЭ, СРБ;

§ подъем уровня лейкоцитов и тромбоцитов

• Rg:

§ переостальная элевация, фокальная остеопения, истончение коркового или гребешкового слоя на обзорной рентгенограмме или КТ;

§ отек костного мозга на МРТ;

§ трассирующие поглощения на радионуклидном сканировании

• Микробиологическое исследование: изоляция патогенна из костного поражения (аспирация или биопсия) или посев крови при наличии костных изменений.
• Острый гематогенный остеомиелит: наиболее распространен у детей (обычно S.aureus) или у взрослых в возрасте >50 лет, на гемодиализе, с сахарным диабетом, других факторов риска бактериемии
• Типичные локализации:

§ позвоночник (взрослые > дети),

§ длинные кости (дети > взрослые),

§ аксиальные суставы (грудинно-ключичный, крестцово-подвздошный особенно у в/в наркоманов)

• Острый гематогенный остеомиелит обычно мономикробный; в то время как прилегающий фокус воспаления полимикробный
• Сообщество связанных VRSA штаммов может привести к гематогенному остеомиелиту и патологическим переломам после инфекции мягких тканей

Диагностика

• Подозрение основывается на анамнезе, физикальном исследовании и вспомогательными лабораторными данными
• Визуализация имеет важное значение для диагностики, постановке стадии и заключительного диагноза
• Обзорной Rg достаточно, если имеются типичные показатели, но она не очень чувствительна при раннем остеомиелите.
• МРТ и радионуклидное сканирование более чувствительно в раннем или сомнительном случае.
• МРТ предпочтительно при подозрении на вертебральный остеомиелит за исключением паравертебрального абсцесса.
• В эру MRSA особенно важно установить микробиологическую этиологию (в идеале перед антибиотикотерапией)
• Показания для оперативного лечения:

§ отсутствие эффекта на антибиотикотерапию,

§ абсцесс мягких тканей,

§ инфекция суставов;

§ нестабильность позвоночника.

Лечение

Нематогенный остеомиелит (патогенетическое)

• Общая рекомендация – 2 – 6 недель парентеральной терапии +/- для завершения последующей пероральной терапией в течение 4 – 8 недель
• Используйте информацию по чувствительности, которая послужит руководством к выбору препарата и способа его введения (парентеральная или пероральная)
• Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин 2 г в/в каждые 6 – 8 часов
• Стафилококк (MSSA): цефтриаксон 2,0 в/в каждые 24 часа (амбулаторный вариант)
• Стафилококк (MSSA или MRSA): клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов
• MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов (+/- рифампицин 600 мг РО ежедневно).
• MRSA: линезолид 600 мг в/в или РО каждые 12 ч или даптомицин 6 – 8 мг/кг/день в/в (меньше опыта)
• Стрептококк: пенициллин G 2 – 4 млн ЕД в/в через 4 – 6 часов или ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов (+/- гентамицин 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов для Streptococcus agalactiae, другие стрептококки с высокой МПК для пенициллина или Enterococcus spp)
• Грам-отрицательные бактерии: ампициллин/сульбактам 3 г (2 г/1 г соответственно) в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов
• Грам-отрицательные бактерии: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов (можно сделать ранний перевод на пероральную терапию: 750 мг РО каждые 12 часов) или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д. Другие фторхинолоны возможно также адекватны.
• Грам-отрицательные бактерии: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 г в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов.

Контактирующий фокус или поствакцинальный остеомиелит

• Язва стопы/ноги: консультация ортопеда, учитывать сосудистую оценку если имеется недостаточность.
• Пролежень: консультация пластического хирурга
• Остеомиелит под хронической язвой чаще всего имеет полимиккробную этиологию. Если имеется сосудистая недостаточность, возможна анаэробная флора
• Общие рекомендации – 6 – 8 недель антибактериальной терапии (по крайней мере 2 недели первоначальной в/в терапии или до клинического улучшения/стабилизации) после хирургической обработки раны.
• Использовать режимы для гематогенного остеомиелита, если возбудитель известен. Эмпирические режимы расписаны ниже. Добавлять ванкомицин, если имеются факторы риска MRSA
• Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов + ципрофлоксацин 400 мг в/в или 750 мг РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д
• Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов
• Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа или имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов
• Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 ш в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов
• Человеческие укусы или укусы животных: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов

Пероральные режимы (следующие за парентеральной терапией)

• Неустойчивая биодоступность пероральных форм пенициллинов и цефалоспоринов, плюс низкая сосудистая пенетрация в кости, делает эти препараты менее желательными в применении. Однако стрептококки часто высоко чувствительны именно к ним. Необходимо использовать патогенетическую терапию
• Стафилококк (MSSA, MRSA) или анаэробы: клиндамицин 300 – 450 мг РО каждые 6 часов
• Стафилококк (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг РО дважды в день (+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д)
• Стафилококк (MSSA)фторхинолоны (если есть чувствительность) + рифампин 600 мг РО 1 р/д
• Стафилококк (MSSA, MRSA) или грамотрицательные бактерии: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) 2 таб РО каждые 8 – 12 часов(+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д для стафилококка)
• Грамотрицательные бактерии: ципрофлоксацин 750 мг РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг РО дважды в день
• Анаэробы: метронидазол 500 мг РО каждые 6 – 8 часов
• Смешанная инфекция: клиндамицин + фторхинолоны
• MRSA или VRE: линезолид 600 мг РО каждые 12 часов
• Укусы человека или животных: амоксициллин/клавуланат 875 – 1000 мг Ро дважды в день

Заключение

• Некоторых пациентов можно переводить на пероральную терапию через 2 недели от начала внутривенной, если имеются хорошие варианты переоральных препаратов с хорошей биодоступностью и антимикробной чувствительностью
• СРБ возвращается к норме до прекращения терапии
• Заключительную визуализацию нужно интерпретировать с осторожностью так как костные изменения происходят медленно (особенно МРТ) и может произойти первоначальное ухудшение, несмотря на проводимое лечение.

От себя отмечу, что терапия ванкомицином, имеющимся на российском рынке, должно проводиться строго под контролем клиренса креатинина, так как у нас преобладают плохо очищенные формы, использование которых приводит к высокой нефротоксичности. Кроме того, введение данного препарата должно быть максимально медленным из-за угрозы побочных реакций.

Также хотелось бы отметить, что амбулаторный режим лечения цефтриаксоном не очень желателен, так как у препарата очень низкая активность в отношении стафилококков.

Используемые сокращения:

РО – per os

MSSA – мицитиллин-чувствительный S.aureus

MRSA – мицитиллин резистентный S.aureus

Источник

Источник

Остеомиелит. История этого тяжелейшего заболевания уходит корнями в средневековье. Но, несмотря на давность времени, медики всего мира до сих пор ломают голову, как победить болезнь. И, судя по всему, есть поводы для оптимизма. Рассказывает Доктор Хайнц Винклер, выдающийся врач, ведущий специалист клиники Дёблинг (г. Вена, Австрия), президент Европейского общества инфекций костей и суставов (EBJIS).

Опубликовано: 22 сентября 2017 г.

Остеомиелит – это воспаление костного мозга,поражающее обычно надкостницу, губчатое и компактное вещество кости. Причиной этого тяжелейшего заболевания могут стать открытые переломы костей, инфицированные имплантаты (особенно в результате эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов), синдром диабетической стопы, и гематогенный остеомиелит у детей. Остеомиелит хитер, непредсказуем и даже научился не реагировать на антибактериальную терапию. Однако детальное изучение заболевания позволило врачам управлять патологическим процессом, не просто остановить распространение инфекции, а восстановить поврежденную кость. И вернуть пациентам радость движения.

Как победить инфекцию?

Изучая процесс течения остеомиелита и выясняя, почему же антимикробная терапия не справляется с возбудителями заболевания, специалисты Центра остеомиелита клиники Деблинг выяснили: образующиеся на поверхности отмерших участков кости и имплантатах микробы научились скрываться, в так называемой, биопленке. В ней можно сказать их стол, и дом, и надежная защита от иммунитета. Многочисленные исследования подтвердили, что скопление бактерий в биопленке, встречаются довольно часто и именно они становятся причиной расшатывания имплантов.

Эти данные помогли разработать методику, при которой костная ткань импрегнируется высокими дозами антибиотиков, минимизировав вред в целом для организма. Сегодня применяются два вида антибиотиков – это препараты, которые работают против грампозитивных бактерий (все виды стафилококка, в том числе митициллинорезистентный) и действие которых направлено на грамнегативных возбудителей.

Важность точной диагнстики заболевания

Детальное обследование проводится в клинике обязательно, даже в том случае, когда врач отчетливо представляет всю клиническую картину заболевания и оценивает риски. Ведь остеомиелит, как мы уже говорили, коварнейшее заболевание, способное отлично маскироваться. Но с помощью компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ) специалисты его быстро разоблачают. Эти исследования помогают идентифицировать некротизированные участки костей и, основываясь на полученных данных, составить четкий план хирургического санирования очагов. И что еще важно КТ и МРТ позволяют доктору безошибочно отличить инфекционный процесс кости. Для поиска очагов остеомиелита в арсенале специалистов есть еще один метод – радиоизотопных исследований и проб микроорганизмов (бактерии выращивают из мазков, пунктатов и других проб). При необходимости применяется метод сонификации: с помощью специального ультразвукового воздействия удается выделить возбудителей из биопленки и повысить точность результата исследования.

Уникальный метод лечения

Накопленный опыт лечения остеомиелита подтверждает, что полное излечение этого заболевания – реальность, а не маркетинговый медицинский ход. Поэтому врачи открыто говорят даже о тактике лечения. Она включает несколько основных этапов. Сначала удаляются все отмершие участки костей, вместе с фиксированными на них микроорганизмами. А полости, или мертвое пространство, которое остается после санирования гнойных очагов, заполняют костными трансплантатами. Именно они являются лучшей заменой утраченной кости. Применение донорской кости имеет ряд серьезных преимуществ: отпадает необходимость в дополнительных операциях, чтобы, например, удалить мини-контейнеры, содержащие антибиотики, или получить собственную губчатую ткань из костей таза. В зону внимания специалистов входит и граница со здоровыми тканями. Ее освежают при помощи фрезы для высокоскоростной обработки. В очищенные таким образом участки помещаются импрегнированные костные трансплантаты. Так восстанавливается

Ранее требовались многочисленные операции и многомесячное пребывание в больнице, а благодаря новой методике удается обойтись одной единственной операцией и кратким пребыванием в стационаре.

исходная структура кости. Иногда специалисты используют подобранные заранее цельные «заготовки». Поскольку применение трансплантатов создает высокие концентрации антибиотиков в зоне операции, одновременная стабилизация металлическими имплантатами или установка искусственных протезов уже не является проблемой. Большое внимание специалисты уделяют выбору используемых материалов, и ни при каких обстоятельствах не применяют костный цемент. После полной реконструкции производится установка дренажей (обычно на 2-3 дня), и раны тут же зашивают. Пациенты сразу же становятся мобильны, проходят физиотерапевтическое лечение в соответствии с индивидуальными потребностями. Практически всегда врачи позволяют сразу нагружать кость частично, а полностью − в зависимости от вида и масштабов вмешательства.

Истории успешного излечения от остеомелита

О возможности успешного лечения остеомиелита говорит множество положительных отзывов пациентов. Это люди разных возрастов и профессий, жители разных стран и вероисповеданий, пережившие абсолютно не похожие истории заболевания остеомиелитом. Но всех их объединяет главное – победа над тяжелым заболеванием и равные возможности жить полноценно. Это счастье они обрели благодаря высокому профессионализму и ответственности врачей клиники.

Опубликовано: 22 сентября 2017 г.

Источник