Антибиотики при воспалении брюшной полости

Перитонит считается одной из древнейших проблем, вставших перед хирургией, и в то же время она и по сей день не утратила своей актуальности. Перитонит — воспаление серозной оболочки, покрывающей внутренние органы и брюшную полость (брюшину). Подобное состояние сопровождается нарушением функционирования внутренних органов и систем и симптомами общей интоксикации организма. Часто перитонит возникает как осложнение других серьезных заболеваний, как-то: неспецифический язвенный колит, острый панкреатит, аппендицит, болезни печени, дизентерия, перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки.

Причины перитонита:

По большому счету, причина у перитонита одна — попадание постороннего вещества (фермента поджелудочной железы, желчь) или патогенных (условно-патогенных) микроорганизмов в брюшную полость. У этого «несанкционированного» проникновения тоже есть свои причины, главные из которых — воспалительное поражение с последующим гнойным расплавлением органов брюшной полости и травмы органов брюшной полости (в т.ч. после хирургических вмешательств).

Если говорить о микроорганизмах, которые чаще всего вызывают перитонит, то вот они поименно: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, пневмококк, гонококк, микобактерии туберкулеза.

Инфекционный перитонит часто является следствием острого флегмонозного аппендицита, реже — прободения язвы желудка и 12-перстной кишки, острого гнойного холецистита, острого панкреатита, разрывов органов пищеварения и мочевого пузыря (ранения или запущенные опухоли).

Виды перитонита

Из предыдущих глав уже можно сделать вывод, что существует инфекционный, перфоративный, травматический и послеоперационный перитонит. Это классификация перитонитов в зависимости от этиологии. Но есть и другие способы классифицировать это заболевание. Например, основываясь на характере воспалительного экссудата, можно выделить серозный, геморрагический, гнойный, фибринозный и гангренозный перитонит. По степени распространения — местный и разлитой (диффузный) перитонит.

Симптомы перитонита

Начальная фаза перитонита «сливается» с таковой у основного заболевания. Первый симптом перитонита — усиление боли, которая поражает тотально всю область живота с точкой наивысшей болезненности в месте первичного очага. Тонус мышц живота повышается, некоторые образно сравнивают твердость мышц в этот период со стиральной доской. Еще один яркий симптом, характеризующий перитонит, носит название симптом Щеткина-Блюмберга: если при пальпировании живота быстро одернуть руку, то возникает резкая болезненность. При перитоните пациент инстинктивно старается лечь на бок и прижать колени к животу (т.н. поза эмбриона), при попытке движения боли усиливаются. Пациент слабеет, речь становится невнятной. Температура повышается.

За начальной стадией следует токсическая. «Водораздел» между этими двумя стадиями очень хорошо заметен: при токсической стадии пациенту становится лучше, боль успокаивается, живот расслабляется, присутствуют признаки эйфории, или же, напротив, заторможенности. Лицо бледнеет, сначала начинается тошнота и рвота. Из-за потери жидкости снижается мочевыделение, во рту пересыхает, но из-за рвоты становится невозможно восполнить недостаток жидкости. Кишечник как бы замирает, не проявляя никаких признаков перистальтики. Смертность на этой стадии составляет 1 к 5.

Последняя стадия — терминальная, на которой защитные силы организма полностью истощаются. Пациент становится уже не совсем вменяемым, впадает в прострацию, не реагирует на внешние раздражители, наступает так называемое интоксикационное расстройство психики. В рвоте появляется гнилостное содержимое кишечника. Учащается пульс, появляется одышка, температура тела снижается. Смертность на терминальной стадии приближается к 100%.

Диагностика перитонита

Выраженность симптомов перитонита позволяет диагностировать его с высокой долей уверенности уже при осмотре больного. В качестве «контрольного выстрела» проводится анализ крови, в которой отмечается гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Используется также рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Жизненно важно выявить перитонит на начальной стадии, так как, это заболевание требует неотложного лечения.

Лечение перитонита

Лечить перитонит возможно только хирургическим путем. И промедление может повлечь за собой летальный исход, причем с очень высокой долей вероятности.

При хирургическом лечении, прежде всего, начинают с обеззараживания основного инфекционного очага и брюшной полости. С этой целью используют изотонический раствор натрия хлористого или 0,25% раствор новокаина в сочетании с антибактериальными средствами и антисептиками (за исключением фурацилина). Затем производят дренирование брюшной полости, т.е. формируют пути для оттока воспалительного экссудата при помощи дренажей из силиконовой резины. Дренаж может оставаться в очаге воспаления до 2 недель.

Иногда в терминальной стадии перитонита используют так называемый перитонеальный лаваж. Это проточное промывание очага воспаления — брюшной полости — растворами антисептиков и антибиотиков.

В последнее время все чаще используется метод плановой релапаротомии — повторной лапаротомии в послеоперационном периоде, которая выполняется спустя сутки после операции и завершается промыванием брюшной полости с установкой дренажа. В дальнейшем релапаротомию проводят каждые 2 дня, основываясь на состоянии пациента и количестве отделяемого по дренажу экссудата.

За последние 15 лет популярность набрали методы экстракорполярной детоксикации (гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез, гемосорбция).

Профилактики как таковой при перитоните нет. Единственное, если это, конечно, можно назвать профилактикой, стоит в очередной раз упомянуть о важности ранней госпитализации и экстренного лечения пациентов с перитонитом.

Андрей Виталёв 

Хронический перитонит – длительно протекающее воспаление брюшины, вызванное действием различных причин. Выделяют несколько форм патологии, которые отличаются по клиническим проявлениям и методам лечения. Основные симптомы: периодические болевые ощущения в области живота, диспепсические явления, нарушения стула, мочеиспускания, слабость, повышение температуры, бледность кожных покровов. Диагностика заключается в сборе анамнеза, внешнем осмотре, проведении анализа крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии органов брюшной полости, лапаротомии. Лечение медикаментозное и хирургическое, назначается в индивидуальном порядке.

Хронический перитонит

Хронический перитонит – это вялотекущее, но неуклонно прогрессирующее инфекционное или асептическое воспаление брюшины, представляющее угрозу для жизни пациента. По данным статистки, патология встречается с частотой от 0,05% до 0,3%. Несмотря на достижения медицины, проблема перитонитов не теряет своей актуальности. Это связано с высокими показателями смертности, недостаточно изученным патогенезом. Вначале ХХ века летальность доходила до 80-100%, но в наше время, благодаря современным лекарственным препаратам, оперативной помощи и адекватной терапии, этот показатель составляет 15-19%. Основными причинами заболевания являются деструктивно-воспалительные болезни органов брюшной полости (примерно 80%), а также осложнения после операций. Эта патология особенно тяжело протекает в детском возрасте и, по данным некоторых авторов, в 70% случаев служит причиной развития сепсиса и полиорганной недостаточности у детей.

Причины хронического перитонита

Хронический перитонит может быть первичным или вторичным. Первичная форма патологии развивается вследствие длительно текущего воспалительного процесса различной этиологии. Вторичный хронический перитонит является осложнением заболеваний органов брюшной полости, хирургических манипуляций, нередко к его развитию может привести хронизация острого процесса.

Наиболее частая причина патологии – проникновение микроорганизмов в брюшную полость в результате их распространения с током крови и лимфы либо при воспалении и нарушении целостности внутренних органов (аппендикса, кишечника, женских половых органов, желудка и т. п.). Основной возбудитель хронического перитонита – микобактерия туберкулеза, реже пневмококки и грибы (в частности, актиномицеты). Но иногда заболевание может появиться из-за агрессивного воздействия биологических жидкостей (желудочный сок, секрет поджелудочной железы, кровь, моча), химических соединений, длительного давления и трения, попадания инородных предметов, которые вызывают развитие асептического воспаления. Научно доказано, что примерно через 6-8 часов происходит присоединение бактерий.

Патогенетические механизмы развития перитонита до конца не изучены, но большое значение имеют следующие аспекты: процесс ограничения патологического очага, иммунный ответ, расстройства функции брюшины, эндотоксикоз.

Симптомы хронического перитонита

Симптомы хронического перитонита слабо выражены или стерты. Клинические признаки связаны с длительной интоксикацией организма, формированием спаек и дисфункцией внутренних органов, поэтому пациенты предъявляют жалобы на похудение, усиление потливости, постоянное повышение температуры тела до 37,5°С, нарушения стула, периодические болезненные ощущения в области живота, вздутие живота. Очень редко у больных регистрируется напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины — эти признаки больше характерны для острого процесса.

Клиническая картина патологии зависит от ее формы. Чаще всего встречается экссудативный, адгезивный, туберкулезный хронический перитонит. По степени распространенности воспаления различают местный и разлитой перитонит (последний практически всегда развивается при острых процессах).

Экссудативный тип характеризуется медленным скоплением серозной жидкости в брюшной полости, которая иногда достигает значительных объемов. Чаще всего пациенты не в состоянии указать время наступления заболевания. При этой форме заметно ухудшается общее самочувствие, развивается слабость, редко повышается температура.

При адгезивном (спаечном, фиброзном) перитоните формируются обширные спайки и плотные рубцовые тяжи. Они преимущественно связаны с теми органами, где длительно протекает воспалительный процесс. Первоначально патология никак себя не проявляет, но когда спайки и тяжи затрудняют опорожнение полых органов (желудка, кишечника, матки, мочевого пузыря) и нарушают их функции, развивается ясная клиническая картина. Резко ухудшается общее состояние, регистрируются диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм, изменение стула). Появляется острая боль в области живота, непроходимость кишечника, становится невозможным мочеиспускание, отсутствуют менструации и т. п.

Туберкулезный перитонит — довольно редкое явление. Он протекает в различных формах или их сочетаниях: экссудативной с образованием значительного количества жидкости, сухой с формированием опухолеподобных бугров, язвенно-гнойной с множественными спайками, между которыми располагаются творожистые очаги распада. Больные жалуются на периодические боли в области живота. Скопление жидкости приводит к развитию одышки во время ходьбы и сердцебиения, напряжению передней брюшной стенки. Постепенно появляется бледность кожных покровов, повышается температура, уменьшается масса тела, нарушается деятельность кишечника, усиливается потливость, ухудшается аппетит.

Симптомы местных перитонитов обусловлены локализацией, поэтому выделяют перигастрит, перидуоденит, периколит, перихолицестит, перигепатит и другие виды патологии. Иногда болезнь связана с перфорацией органа, которую прикрывает брюшина, поэтому не развиваются острые явления. Реже воспаление вызвано трением и давлением на определенную область живота. Местный процесс по клиническим проявлениям напоминает адгезивный перитонит.

Диагностика хронического перитонита

Диагностика перитонита основывается на данных анамнеза и анализе клинической картины. Так как при хроническом процессе симптомы скудны и мало выражены, очень важно тщательно собрать анамнез, в частности выяснить наличие сопутствующей патологии, чтобы предположить локализацию источника инфекции, а затем провести внешний осмотр. Помимо этого, гастроэнтеролог назначает дополнительные методы обследования: анализ крови, УЗИ, КТ, МРТ и рентгенографию органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию.

Анализ крови выявляет лейкоцитарный сдвиг влево, увеличение СОЭ, которые характерны для хронического воспаления. УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости при хроническом перитоните позволяют обнаружить воспалительные инфильтраты, повреждение внутренних органов. Не стоит бояться проводить рентгенографию с контрастным веществом, этот метод способствует раннему выявлению несостоятельности выполненных анастомозов и определению непроходимости кишечника. Наиболее информативный способ диагностики – лапароскопия. С ее помощью можно визуально оценить состояние брюшины, обнаружить экссудат и спайки.

Лечение хронического перитонита

Лечение хронического перитонита должно быть комплексным, подбираться индивидуально в зависимости от причины возникновения, особенностей течения процесса, проходить в условиях стационара в отделении гастроэнтерологии. В целом мероприятия направлены на устранение очага воспаления, восстановление функций брюшины и внутренних органов. Следует отметить, что назначение обезболивающих средств противопоказано, так как они смазывают клиническую картину патологии и ослабляют моторику кишечника, способствуя распространению воспаления.

Медикаментозное лечение заболевания заключается в применении различных препаратов. Как правило, вначале используют антибиотики широкого спектра, но если поставлен диагноз туберкулезного перитонита, то выписываются специфические противотуберкулезные средства. С целью восстановления водно-электролитного баланса и восполнения потерянной жидкости применяют инфузионные растворы (глюкозу, физиологический раствор и пр.). Для быстрого выведения токсинов и бактерий из организма используют дезинтоксикационные, мочегонные препараты. Чтобы восстановить функцию кишечника, назначают антихолинэстеразные медикаменты.

Хирургическое лечение при хроническом перитоните проводится не всегда. При туберкулезной форме можно добиться стойкого положительного результата консервативной терапией, но если есть очаги распада, то необходимо провести их устранение. Адгезивный перитонит требует оперативного вмешательства (чаще всего проведения лапаротомии) с целью разделения спаек и удаления источника инфекции, но при этом высок риск рецидива патологии. Иногда бывает трудно разъединить спаечный конгломерат, поэтому тип операции подбирается в индивидуальном порядке. При экссудативной форме в подавляющем большинстве случаев достаточно провести эвакуацию жидкости и массивную медикаментозную терапию. Всем пациентам показана сбалансированная и рациональная диета.

Прогноз заболевания при своевременной и адекватной терапии благоприятный, хотя послеоперационные перитониты обладают высокими показателями летальности (около 40%). Так как в основном развиваются вторичные хронические перитониты, то профилактика направлена на раннее выявление и лечение очагов инфекции, предупреждение развития послеоперационных осложнений, соблюдение рекомендаций лечащего врача, а также организацию регулярного прохождения медицинских осмотров населением.