Аспирационное воспаление легких

Аспирационная пневмония – это инфекционно-токсическое повреждение легочной паренхимы, развивающееся вследствие попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротовой полости, носоглотки, желудка. Аспирационная пневмония проявляется кашлем, тахипноэ, цианозом, тахикардией, болью в груди, лихорадкой, появлением зловонной мокроты. Диагностика аспирационной пневмонии опирается на аускультативные и рентгенологические данные, результаты бронхоскопии, микробиологического исследования содержимого нижних дыхательных путей и плеврального выпота. Лечение аспирационной пневмонии требует проведения оксигенотерапии, антибиотикотерапии, эндоскопической санации трахеобронхиального дерева; при необходимости проводится дренирование развившихся абсцессов или эмпиемы плевры.

Общие сведения

Под аспирационной пневмонией в пульмонологии понимается воспаление легких, возникшее в результате установленного эпизода случайного попадания в нижние дыхательные пути содержимого ротоносоглотки или желудка. Среди различных форм пневмоний аспирационная пневмония имеет довольно большой удельный вес: на ее долю приходится около 23% случаев тяжелых форм легочной инфекции. Аспирационный синдром нередко встречается у практически здоровых лиц во время сна. Так, при исследованиях с ирригацией носоглотки раствором, меченным радиоактивными изотопами, аспирация была зафиксирована у 45-50% здоровых людей и у 70% пожилых пациентов в возрасте старше 75 лет с нарушением сознания.

Аспирационная пневмония

Причины

Аспирационные пневмонии развиваются на фоне случайного попадания твердых частиц или жидкости в воздухоносные пути. Тем не менее, одного лишь факта аспирации недостаточно для возникновения аспирационной пневмонии. В механизме развитии пневмонии играет роль количество аспирированного содержимого и его характер, число микроорганизмов, попадающих в терминальные бронхиолы, их вирулентность, состояние защитных факторов организма.

В большинстве случаев этиология аспирационных пневмоний носит полимикробный характер. Более 50% случаев аспирационной пневмонии вызывается анаэробной флорой (бактероидами, превотеллой, фузобактериями, порфиромонадами, вейлонеллами и др.); около 10% – только аэробными видами (стафилококками, гемофильной палочкой, клебсиеллой, кишечной палочкой, энтеробактериями, протеем, синегнойной палочкой); в остальных случаях – комбинированной флорой. Важным микробиологическим субстратом при развитии аспирационной пневмонии выступает присутствие в ротовой полости и верхних дыхательных путях патогенной микрофлоры при кариесе, пародонтозе, гингивите, тонзиллите и т. д.

Факторы риска

Чаще всего преморбидным фоном для аспирационных пневмоний служат:

Нарушения сознания, обусловленные различными факторами:

алкогольное опьянение
общая анестезия
черепно-мозговая травма
передозировка лекарственных средств

Заболевания периферической и центральной нервной системы:

миастения
рассеянный склероз
болезнь Паркинсон
метаболическая энцефалопатия
эпилепсия
опухоли головного мозга
инсульт

Заболевания, сопровождающиеся нарушением акта глотания (дисфагией) и регургитацией:

ахалазия кардии
стеноз пищевода
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Травмы и ятрогенные повреждения:

травматические и ятрогенные повреждения дыхательных путей при ранениях
инородных телах трахеи и бронхов
рвоте различного генеза
проведении трахеостомии, интубации
эндотрахеальных манипуляций.

В детском возрасте:

аспирация мекония
насильственное кормление ребенка
вдыхание инородных тел в бронхи

Патогенез

Сценарий развертывания событий при аспирации содержимого в трахеобронхиальное дерево может варьировать от полного отсутствия нарушений до развития респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности и гибели пациента. Условиями, приводящими к развитию аспирационной пневмонии, служат нарушения факторов местной защиты в дыхательных путях и патологический характер аспирационных масс (количество, химические свойства и рН, степень инфицированности и пр.). Основными патогенетическими звеньями, приводящими к возникновению аспирационной пневмонии, выступают механическая обструкция дыхательных путей, острый химический пневмонит и бактериальная пневмония.

При вдыхании большого объема аспирата или крупных твердых частиц возникает механическая обструкция трахеобронхиального дерева. Возникающий при этом защитный кашлевой рефлекс способствует еще более глубокому проникновению аспирированного субстрата в бронхи и бронхиолы, что может привести к развитию отека легких. Механическая обструкция сопровождается развитием ателектазов легкого и застоем бронхиального секрета, на фоне которых увеличивается риск инфицирования легочной паренхимы.

В ответ на агрессивное воздействие аспирированного содержимого развивается острый химический пневмонит, характеризующийся выбросом биологически активных веществ, активацией системы комплемента, высвобождением факторов некроза опухолей, цитокинов и т. д. Дальнейшие патологические изменения в легочной паренхиме обусловлены ее повреждением биологически активными веществами, а не прямым действием аспирата. На фоне рефлекторного бронхоспазма, ателектаза части легкого, снижения легочной перфузии и прямого повреждения альвеол быстро развивается гипоксемия. С присоединением бактериального компонента нарастает дыхательная недостаточность, лихорадка, кашель, т. е. появляются все признаки бактериальной пневмонии. В этой стадии аспирационной пневмонии рентгенологически определяются очаги инфильтрации, нередко возникают легочные абсцессы и эмпиема плевры.

Симптомы аспирационной пневмонии

В клиническом течении аспирационная пневмония проходит этапы пневмонита, некротизирующей пневмонии, абсцедирования и эмпиемы плевры. В отличие от бактериальной легочной инфекции, клиника аспирационной пневмонии разворачивается постепенно и стерто. В течение нескольких дней после эпизода аспирации могут иметь место субфебрилитет, слабость, сухой мучительный кашель. В дальнейшем нарастают диспноэ, боли в грудной клетке, лихорадка, тахикардия, цианоз, выделение пенистой мокроты с примесью крови при кашле. Нередко, уже спустя 10-14 суток при аспирационной пневмонии возникает абсцедирование легочной ткани и эмпиема плевры. При этом появляется продуктивный кашель с выделением гнойной мокроты с гнилостным запахом, кровохарканье, ознобы.

Диагностика

На аспирационную пневмонию указывает наличие в анамнезе эпизода аспирации, подтверждаемое физикальными, рентгенологическими, эндоскопическими и микробиологическими данными. При осмотре выявляются признаки гипоксемии (одышка, цианоз, тахикардия), отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, иногда – гнилостный запах изо рта. Для выяснения причин, приведших к аспирационной пневмонии, кроме осмотра пациента пульмонологом и торакальным хирургом, может потребоваться консультация гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.Подтверждающая диагностика включает:

Рентген. Рентгенография легких в 2-х проекциях позволяет определить типичную локализацию аспирационной пневмонии в так называемых зависимых сегментах легкого: задних верхнедолевых и верхних нижнедолевых сегментах (при аспирации содержимого в горизонтальном положении) или нижних долях (при нахождении пациента во время аспирации в горизонтальной позиции). Кроме этого, определяются ателектазы легкого, очаги деструкции в легочной паренхиме, скопление газа над экссудатом в полости плевры.
Выделение возбудителя. Важным этапом диагностики аспирационной пневмонии служит бактериологический посев мокроты на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам, а также бактериологическое исследование промывных вод бронхов. Поэтому с диагностической целью обычно прибегают к проведению бронхоскопии с забором мокроты, взятию промывных вод из трахеобронхиального дерева.
Исследование крови. Для выяснения тяжести гипоксемии при аспирационной пневмонии исследуется газовый состав крови, КОС крови. Проводится исследование биохимических показателей крови, посев крови на стерильность, на аэробные и анаэробные бактерии.

Лечение аспирационной пневмонии

При аспирации инородных тел, приводящих к обтурации просвета воздухоносных путей, показано срочное эндоскопическое удаление инородного тела из трахеи/бронха. Проводится оксигенотерапия – подача увлажненного кислорода, в тяжелых случаях – интубация и ИВЛ. Основой лечения аспирационной пневмонии служит антибактериальная терапия. При назначении противомикробных препаратов учитывается чувствительность к ним анаэробных и аэробных возбудителей. При аспирационных пневмониях обычно назначают комбинации нескольких антибактериальных препаратов (например, фторхиналонов или цефалоспоринов и метронидазола). Продолжительность курса антибактериального лечения при аспирационной пневмонии составляет 14 дней.

При наличии абсцессов в легких выполняется их дренирование, проводится вибрационный массаж, перкуторный массаж грудной клетки. При необходимости осуществляется повторная трахеальная аспирация секрета, санационные бронхоскопии и бронхоальвеолярный лаваж. К хирургическому вмешательству прибегают при организации абсцессов больших размеров (более 6 см), легочном кровотечении, образовании бронхоплевральной фистулы. При аспирационной пневмонии, осложненной эмпиемой плевры, выполняется дренирование плевральной полости, проводятся санационные промывания, введение в полость плевры антибиотиков и фибринолитиков. Возможно проведение открытого дренирования (торакостомии), плеврэктомии с декортикацией легкого.

Прогноз и профилактика

При небольших объемах аспирированного содержимого, стабильном общем фоне и своевременном грамотном лечении, прогноз при аспирационной пневмонии не вызывает опасений. В случае развития массивного пневмонита, легочных абсцессов, эмпиемы плевры, бронхоплевральных свищей, сепсиса – прогноз крайне серьезен. Летальность при осложненном течении аспирационных пневмоний составляет 22%.

Учитывая высокий риск аспирационной пневмонии среди лиц, страдающих заболеваниями нервной и пищеварительной систем, необходимо проводить лечение основного патологического состояния. Пациентам с дисфагией и склонностью к аспирации рекомендуется дробное питание и щадящая диета. Для профилактики рефлюкса у пациентов с дисфагией, тяжелобольных и послеоперационных пациентов необходимо приподнимать головной конец кровати под углом 30-45°. Особое внимание следует уделять пациентам, находящимся на ИВЛ, зондовом питании. Большую роль в предупреждении аспирационных пневмоний играет гигиена и своевременная санация полости рта, регулярное посещение стоматолога.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Аспирационная пневмония и пневмонит вызваны аспирацией токсичных веществ, обычно желудочного содержимого, в легкие. Результатом может быть невыявляемый или химический пневмонит, бактериальная пневмония или обструкция дыхательных путей. Симптомы аспирационной пневмонии включают кашель и одышку. Диагноз основан на клинической картине и рентгенографии. Лечение аспирационной пневмонии и прогноз зависят от аспирированного вещества.

Аспирация жидкостью (например, при утоплении) или твердой пищей вызывает целый ряд осложнений, от ателектаза до гипоксемии и смерти. Диагноз очевиден из анамнеза; лечение предполагает аспирацию жидкости или бронхоскопическое удаление пищи, если это возможно. Если пища не может быть полностью удалена, иногда назначают глюкокортикоиды, но их эффективность в таких ситуациях не доказана.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Код по МКБ-10

J69.8 Пневмонит, вызванный другими твердыми веществами и жидкостями

Причины аспирационной пневмонии

Многие вещества являются или непосредственно токсичными для легкого, или стимулируют воспалительную реакцию после аспирации; примером является желудочная кислота, но также химический пневмонит могут вызывать другие вещества, в частности нефтепродукты (вазелин) и жидкие масла (минеральное масло или керосин), которые вызывают липоидную пневмонию.

Повреждение легких при аспирации желудочного содержимого происходит, главным образом, вследствие наличия соляной кислоты, хотя агрессивное воздействие могут оказывать и другие компоненты содержимого желудка (пища, активированный уголь, принимаемый при лечении передозировок). Желудочная кислота вызывает химический ожог дыхательных путей и легкого, приводя к быстрому бронхоспазму, ателектазу, отеку и альвеолярному кровотечению. Симптомы включают острую одышку с кашлем, иногда продуктивным с выделением розовой пенистой мокроты; тахипноэ; тахикардию; лихорадку; диффузные трескучие хрипы. Рентгенография грудной клетки демонстрирует часто диффузные инфильтраты, но не исключительно в зависимых сегментах, в то время как пульсоксиметрия и исследование газового состава крови демонстрируют гипоксемию. Проводится поддерживающее лечение, часто требуется искусственная вентиляция легких. Антибиотики обычно назначаются пациентам, у которых аспирация желудочного содержимого подтверждена достоверными свидетельствами. Синдром может разрешиться спонтанно, обычно в течение нескольких дней; может прогрессировать к острому респираторному дистресс-синдрому и/или может быть осложнен бактериальной суперинфекцией.

Аспирация масел или вазелина вызывает экзогенную липоидную пневмонию, которая гистологически характеризуется хроническим гранулематозным воспалением с фиброзом. Она часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на рентгенографии грудной клетки или может проявляться небольшим повышением температуры, постепенной потерей массы тела и хрипами. Результаты рентгенографии грудной клетки изменяются; консолидация, кавитация, интерстициальная или узловая инфильтрация, плевральный выпот и другие изменения могут медленно прогрессировать. Лечение заключается в устранении токсического воздействия.

[11], [12], [13], [14], [15]

Факторы риска

Риск аспирации возникает при нарушенном сознании, затрудненном глотании, рвоте, наличии желудочно-кишечных или эндотрахеальных трубок или проведении соответствующих процедур, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Симптомы аспирационной пневмонии

Аспирационная пневмония и абсцесс имеют сходные симптомы – хроническая умеренная одышка, лихорадка, потеря массы тела и кашель, продуктивный, с выделением гнилостной мокроты неприятного вкуса. Могут присутствовать признаки плохой гигиены полости рта.

[22], [23]

Осложнения и последствия

Здоровые люди часто аспирируют маленькие количества ротового секрета, но нормальные защитные механизмы очищают дыхательные пути без осложнений. Аспирация больших количеств или аспирация у пациента со сниженной легочной защитой часто вызывает пневмонию и/или абсцесс.

Аспирация может вызвать воспаление легкого (химический пневмонит), инфекцию (бактериальная пневмония или абсцесс) или обструкцию дыхательных путей. Большинство эпизодов аспирации вызывает незначительные симптомы или пневмонит, а не инфекцию или обструкцию.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Диагностика аспирационной пневмонии

Рентгенография грудной клетки выявляет инфильтрацию, часто, но не исключительно, в зависимых сегментах легкого, т. е. в верхнем сегменте нижней доли или заднем сегменте верхней доли. Из мокроты часто выделяются анаэробы, но неясно, являются ли они главными возбудителями инфекции, на которые должно быть направлено лечение, или являются просто одним из нескольких видов микроорганизмов, вызывающих инфекцию.

[32], [33], [34], [35], [36]

Лечение аспирационной пневмонии

Лечение аспирационной пневмонии проводится клиндамицином в дозе от 450 до 900 мг внутривенно каждые 8 ч, затем перорально по 300 мг 4 раза в сутки до исчезновения лихорадки и клинических симптомов. Пенициллин (или пенициллин G в дозе 1-2 млн ЕД каждые 4-6 ч, или амоксициллин по 0,5-1 г перорально 3 раза в сутки) плюс метронидазол перорально 3 раза в сутки по 500 мг либо амоксициллин-клавуланат 1,2 г 3 раза в сутки внутривенно, затем 875 мг/125 мг перорально 2 раза в сутки или имипенем внутривенно 500 мг 4 раза в день являются приемлемой альтернативной кпиндамицину. Продолжительность лечения обычно составляет 1-2 нед, если пневмония не осложнена формированием абсцесса легкого; в этом случае лечение аспирационной пневмонии может продолжаться в течение 6 нед и до 3 мес. Эмпиема является еще одним частым осложнением.

Источник

Аспирационная пневмония – это одно из самых тяжелых заболеваний, которого опасаются врачи всех специальностей. С этой патологией может столкнуться абсолютно любой человек, но чаще всего болезнь регистрируют у людей старше 60-ти лет. При развитии этого недуга у лежачих пациентов прогноз крайне неблагоприятен: требуются крайне решительные и довольно жесткие хирургические вмешательства, позволяющие избежать развития вторичных осложнений пневмонии. Аспирация – это то, что может произойти абсолютно с каждым человеком: именно поэтому так важно знать, как распознать патологию и справиться с ее последствиями.

Что такое аспирационная пневмония и как она возникает?

Аспирационная пневмония являет собой повреждение легочной ткани инфекционно-токсической природы, возникающее на фоне проникновения в дыхательные пути содержимого полости рта, желудка или носоглотки. Эта патология составляет не менее 25% от всех форм легочной инфекции. Аспирационный синдром довольно часто обнаруживается даже у здоровых людей во время сна, что делает эту проблему актуальной для каждого человека.

Пневмония возникает на фоне проникновения в дыхательные пути как твердых частиц, так и жидкого содержимого. Но одного лишь эпизода аспирации недостаточно для формирования патологического процесса: важную роль играет характер содержимого, число патогенных микроорганизмов, а также состояние защитных факторов человеческого тела. В 90% случаев заболевание имеет полимикробную этиологию: обнаруживают стрептококки, стафилококки, протей, клебсиеллу, гемофильную и кишечную палочку, а также пневмококки и энтерококки. Среди основных факторов, увеличивающих вероятность развития недуга, выделяют:

Нарушение или угнетение сознания

Это может быть следствием как алкогольной или наркотической интоксикации, так и передозировки некоторых лекарственных препаратов (снотворных, седативных, антидепрессантов). Также угнетение сознания происходит под анестезией и на фоне черепно-мозговых травм или спинального шока.

Патологии нервной системы

К этой группе заболеваний относятся как миастения (генерализованная мышечная слабость), так и рассеянный склероз, паркинсонизм, эпилепсия и инсульт. Нередко в качестве причины, по которой возникает аспирационная пневмония, выступают инсульт или опухоли головного мозга.

Болезни желудочно-кишечного тракта, для которых характерен обратный заброс пищи

Пневмония, лечение которой довольно проблематично, может быть следствием проблем с желудком или пищеводом. К аспирации приводят рубцово-стенотические изменения пищевода, ахалазия кардии, а также гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Травмы и некорректно проведенные медицинские вмешательства

Проникающие и закрытые ранения дыхательных путей могут спровоцировать развитие недуга. К этой же группе причин относят инородные тела трахеи и бронхиального дерева, а также проведение трахеостомии или эндотрахеальных вмешательств.

Основные симптомы и осложнения пневмонии

Проникновение в дыхательные пути большого количества аспирата или твердых частиц приводит к механической обструкции. При этом возникает кашлевой рефлекс, который способствует перемещению содержимого в более дальние отделы трахеобронхиального дерева. Развивается воспаление, которое затрагивает определенные участки легочной ткани. Особенностью подобного заболевания является стертое течение и медленное нарастание симптомов. Однако аспирационная пневмония, лечение которой не начато вовремя, приводит к крайне неблагоприятным последствиям.

В течение первых нескольких суток после аспирации пациенты жалуются на постоянный и мучительный сухой кашель без мокроты, может повышаться температура тела до 37-38 градусов. Также больные отмечают появление тяжести и неприятных давящих ощущений за грудиной. В течение недели развиваются одышка, слабость, повышенная утомляемость, снижается работоспособность, при кашле выделяется кровянистая пенистая мокрота. Через 10-14 дней развиваются осложнения пневмонии, которые включают легочный абсцесс и эмпиему плевры. Состояние пациента неуклонно ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность, а также может развиваться инфекционно-токсический шок.

Аспирационная пневмония: лечение

Аспирационная пневмония – это повод для госпитализации пациента. Его состояние может в любой момент ухудшиться, поэтому больной должен постоянно находиться под контролем специалистов. При аспирации посторонних предметов проводится их удаление. Всем больным пневмонией показана длительная кислородотерапия, а также прием антибактериальных препаратов, к которым чувствительна патогенная микрофлора. В более позднем периоде возможно назначение кортикостероидов и отхаркивающих средств.

Осложнения пневмонии при аспирации требуют срочного хирургического вмешательства. Такие пациенты проходят лечение в отделении гнойной хирургии, где специалисты иссекают абсцесс и ликвидируют эмпиему плевры. В случае острой необходимости проводится повторная аспирация секрета из трахеи, а также санация бронхиального дерева и бронхоальвеолярный лаваж. Всем больным обязательно показан строгий постельный режим и постоянный прием антибиотиков. Доказано, что противомикробная терапия уменьшает вероятность летального исхода в несколько раз.

Источник