Атипичные клетки при воспалении шейки матки

«У меня нашли атипичные клетки в мазке с шейки матки — это уже рак или еще нет?» — этот вопрос звучит очень часто на приеме у гинекологов и на медицинских форумах. А в последние годы так вообще часто, ведь в перечень анализов и обследований при диспансеризации, проводимой 1 раз в 3 года, для женщин обязательно входит цитологический мазок. Так что, даже те, кто гинеколога посещают крайне редко, могут узнать о своем женском здоровье много интересного.

Рак шейки матки — заболевание тяжелое, но часто предотвратимое. А все дело в том, что развивается он очень медленно. Первые изменения в клеточном составе шейки матки можно обнаружить еще лет за 10-15 до того, как они не станут злокачественными. Именно поэтому и говорят гинекологи, что всем женщинам старше 21 года и живущим половой жизнью нужно обязательно раз в 1-2 года, а в некоторых случаях даже чаще, сдавать Пап-тест (онкоцитологию) или жидкостную цитологию, чтобы своевременно обнаружить атипичные клетки, провести полное обследование и, возможно, перенести небольшое хирургическое вмешательство («прижигание» или конизацию шейки матки), чтобы не допустить развития рака.

Самым надежным анализом для определения предраковых изменений шейки матки является жидкостная цитология. Для пациентки — это обычный мазок с шейки матки, но его технология позволяет получить наиболее достоверный результат. Если жидкостная цитология в норме, и визуально при осмотре гинеколог не видит на шейке ничего необычного — можно расслабиться.

Но что делать, если обнаружены атипичные клетки плоского эпителия? Атипичные клетки — это клетки, отличающиеся по своей структуре (форме и размеру ядра и т.д.), размеру от нормальных. Это видно под микроскопом. Они могут быть найдены, как при легкой дисплазии, так и при воспалительном процессе, и при раке. Чтобы понять, что конкретно у вас — нужно прочесть полностью заключение анализа. И, естественно, побеседовать на эту тему с врачом.

Если в вашем заключении написано «ASC-H» (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL), это означает, что, возможно, у вас тяжелая степень дисплазии шейки матки. Нужно обязательно сделать кольпоскопию, и если при этом обследовании гинеколог обнаружит подозрительный участок на шейке матки — потребуется прицельная биопсия с него. А далее, все зависит от результатов биопсии. Если это легкая степень дисплазии, может быть проведено «прижигание» шейки любым современным способом. Если тяжелая степень или даже, возможно, карцинома (рак) — обязательна конизация шейки матки или даже ее ампутация.

Аsc-us — клетки неясного значения. Чаще обнаруживаются при воспалительном процессе. Если по результатам общего мазка или субъективным ощущениям есть воспаление, нужно его пролечить и пересдать анализ плюс сделать кольпоскопию. Не лишним будет сдать мазок для определения ВПЧ 16 и 18 типов — это вирусы, вызывающие рак шейки матки. Конечно, не у всех, но у тех, у кого был обнаружен рак, они всегда имеются. Несколько лет назад ученые проводили исследование, в результате которого и была выяснена огромная роль данного вируса, передающегося половым путем, в раке шейки матки.

НSIL — высокая степень атипии клеток шейки матки. Это уже точно предрак, а иногда даже рак.

LSIL — легкая степень клеточных изменений, не рак.

Аденокарцинома — это уже рак. Но иногда у онкологов возникают сомнения — все-таки аденокарцинома или тяжелая дисплазия? Часто требуется пересмотр стекол разными специалистами. И если тяжелая дисплазия, то объем хирургического вмешательства будет меньшим, чем при раке. И тогда впоследствии еще возможна будет беременность.

Так что, атипичные клетки в результате мазка с шейки матки не всегда говорят про онкологический процесс, но их обнаружение абсолютно точно является поводом для дальнейшего обследования у гинеколога или даже онкогинеколога.

Иногда врачи называют дисплазию устаревшими CIN I, CIN II или CIN III, то есть по степеням (лёгкая, средняя или умеренная и тяжелая). Их расшифровку и алгоритм действий и лечения можно посмотреть в этой статье.
Кстати, беременные при необходимости тоже сдают цитологические мазки, проходят кольпоскопию и биопсию, ведь онкология встречается и у них.

Мне 21 год.В мае сдавала анализы, в том числе и на онкоцитологию. Пришел ответ, что цитограмма выраженного воспаления. Пролечилась, но гемеоатическими свечами.
Сейчас снова сдала мазок… пришел ответ, что найдены атипичные клетки на фоне воспаления. У врача чуть не упала в обморок.
Сейчас ничего не делаю, жду анализа. Взят мазок на ПЦР и вирус папиломы. Врач сказала, что ничего страшно, что сейчас после анализов мы пролечимся и повторим анализ на онкоцитологию, что скорее всего все будет в порядке, она даже думает что биопсию делать не придется (матка маленькая, она даже до родов прижигать не хочет).
Я так поняла что лечение будет свечами. Скажите, неужели воспаление можно снять свечами? И стоит ли прижигать все таки эрозию, она не очень большая…мне её прижигали солковагином, но он не помог, как говорит эта новая врач.
У меня еще также сейчас идет дисфункция яичников, пью дюфастон.
Я очень боюсь…. как быстро такие клетки могут преобразоваться в злокачественные? И неужели все так просто, и мне не стоит переживать? Какого вида лечение должно быть, чтобы все было в порядке? Помогите…врачи! Ответьте на все мои вопросы, спать спокойно не могу. :confused:
И что же все таки обозначают атипичные клетки?

Врач мне сделала кольскоскопию сразу.
По поводу антибиотиков, она сказала что ждем ответов ПЦР, если есть инфекция будешь пить антибиотики.
Если нет свечи. Какие свечи я не знаю. Так вот я и хочу понять… можно ли не антибиотиками все привести в норму или нет если инфекция не будет найдена?Здесь уже просто речь о профессионализме врача, хочу услышать совет.
И если будет найден паппиломовирус, возможно ли лечение от него, и нужно ли вобще от него лечиться?
И самое главное… делать ли мне прижигание? Матка маленькая.. еще не рожала..солковагин не помог.

Милая Acid !
Вам все правильно рассказал мой коллега из Н-Й.
Лечитесь у одного врача и не ищите более никого из врачей на аналогичных мед.форумах!
Ваш леч.врач – сейчас назначил адекватную терапию!
Наблюдайтесь у неё в процессе лечения и потом каждые 3 месяца в течение года, затем – можно раз в полгода – всё у Вас пройдёт нормально! Уверен в этом!
Удачи и здоровья со Святой Земли!

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

• при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
• желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
• нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
• беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
• при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Цитологические изменения в железистом эпителии

* при возможности ASCUS должны быть определены как сходные с реактивными, репаративными или предраковыми процессами;

** изменения, связанные с воздействием вируса папилломы человека, ранее обозначаемые как койлоцитоз, койлоцитарная атипия, кондиломатозная атипия, включены в категорию слабо выраженных изменений клеток плоского эпителия;

*** по возможности следует отметить, относятся ли изменения к CIN II, CIN III, есть ли признаки cr in situ;

**** гормональная оценка (проводится только по вагинальным мазкам):
– гормональный тип мазка соответствует возрасту и клиническим данным;
– гормональный тип мазка не соответствует возрасту и клиническим данным: (расшифровать);
– гормональная оценка невозможна в связи с: (указать причину).

Трактовка цитологического заключения

Цитологическое заключение “Цитограмма в пределах нормы” в случае получения полноценного материала может рассматриваться как указание на отсутствие патологических изменений шейки матки. Заключение о воспалительных поражениях требует уточнения этиологического фактора. Если этого нельзя сделать по цитологическим мазкам, необходимо микробиологическое или молекулярное исследование. Цитологическое заключение о реактивных изменениях неясного генеза требует дополнительной (уточняющей) диагностики.

Заключение ASC-US или ASC-H также диктует необходимость обследования и/или динамического наблюдения больной. Практически во всех современных руководствах по ведению больных с поражениями шейки матки эти диагностические категории имеются. Разработан также алгоритм обследования женщин в зависимости от выявленных патологических изменений.

Интеграция различных лабораторных методов

В диагностике заболеваний шейки матки важное значение имеют клинические данные, результаты исследования на микрофлору (классические микробиологические (культуральные), методы АНК (ПЦР, RT-PCR, Hybrid Capture, NASBA, и др.).

При необходимости уточнения патологического процесса (ASC-US, ASC-H) цитологическое исследование по возможности дополняют молекулярно биологическими (p16, онкогены, метилированная ДНК и др.).

Исследования для обнаружения ВПЧ имеют низкую прогностическую значимость, особенно у молодых женщин (до 30 лет), в связи с тем, что у большинства пациенток этой возрастной группы ВПЧ-инфекция имеет транзиторный характер. Однако несмотря на низкую специфичность теста в отношении интраэпителиальных опухолей и рака, именно у женщин моложе 30 лет он может использоваться в качестве скринингового с последующим цитологическим исследованием. Чувствительность и специфичность значительно увеличиваются при комплексном использовании цитологического метода и исследования для обнаружения ВПЧ, особенно у больных с сомнительными цитологическими данными. Этот тест важен при ведении пациенток с ASC-US, при динамическом наблюдении для определения риска рецидива или прогрессирования заболевания (CIN II, СIN III, carcinoma in situ, инвазивный рак).