Что такое воспаление сальных желез
Угревая болезнь
Угревая болезнь (УБ) — хронический рецидивирующий дерматоз, отличающийся поливалентностью пусковых факторов и торпидностью течения.
Этиопатогенез включает следующие моменты:
— гиперпродукция и изменение состава кожного сала, уменьшение концентрации линолевой кислоты, увеличение рН кожного сала, фолликулярный гиперкератоз и гипертрофия сальных желез;
— активация сапрофитной и условно патогенной флоры (Propionebacteries acne, Staphyloccocus epidermidis, Pityrosporum ovale и др.), которая приводит к разложению триглицеридов кожного сала с образованием свободных жирных кислот. Вызывает воспаление сальной железы и окружающих тканей, образование комедонов.
Коринебактерия акне является анаэробом, поэтому в закупоренной сальной железе создаются благоприятные условия для ее размножения, что способствует формированию не только комедонов и милиумов, но и папуло-пустулезных, а также абсцедирующих угрей, их последующему рубцеванию и поствоспалительной гиперпигментации.
Таблица 15. Состав себума в сальных железах и на поверхности кожи взрослых людей (Leyden J.,1995)
Липиды | Изолированные сальные железы,% | Поверхность кожи,% |
Триглицериды | 57 | 42 |
Свободные жирные кислоты | 15 | |
Эфиры восков | 25 | 25 |
Сквален | 15 | 15 |
Эфиры холестерина | 2 | 2 |
Холестерин | 1 | 1 |
Отсутствие свободных жирных кислот в себуме сальных желез и появление их в составе липидов поверхности кожи объясняется ращеплением триглицеридов на поверхности резидентными микроорганизмами, в частности, пропионобактерией акне, живущей в протоках сальных желез и питающейся глицерином. Степень гидролиза триглицеридов варьирует от 5 до 50%.
Комедогенностью обладают триглицериды и свободные жирные кислоты. Сквален сам по себе не комедогенен, однако, его пероксиды, образующиеся под влиянием различных вредных факторов оказывают комедогенное действие. Триглицериды становятся комедогенными в результате деятельности пропионбактерий, которые ращепляют их до глицерина и свободных жирных кислот.
Разрешающими факторами в развитии угревой болезни являются:
• повышенный уровень андрогенной насыщенности крови и кожи (тестостерон), снижение количества эстрогенов (антагонисты тестостерона). Часто встречается гиперандрогенемия у культуристов, принимающих анаболики, у женщин с поликистозом яичников, в периоды гормональных дисбалансов — пубертатный, предменструальный;
• нарушение эпидермального барьера и снижение неспецифической резистентности кожи на фоне нерационального использования косметики, патологии ЖКТ и авитаминозов, нарушения диеты, патологии нейроэндокринной системы, травматизации кожи, применения антибиотиков и т. д.;
• наследственность (повышенное количество нервных окончаний, вырабатывающих нейропептиды, способные вызывать зуд и воспаление кожи; повышенная чувствительность сальных желез к дигидротестостерону (активный метаболит тестостерона, активирующий сальную железу), сверхактивность 5-а-редуктазы (превращает тестостерон в дигидротестостерон), недостаточность ароматазы (осуществляет конверсию андрогенных предшественников в эстрогены), кариотип XYY);
• запыленность и загрязненность воздуха, воздействие высокой или низкой температуры, контакт с синтетическими материалами, химическими продуктами;
• механические факторы: привычка подпирать подбородок рукой, придерживать подбородком телефонную трубку, ношение тесных головных уборов, рубашек с туго застегнутым воротником, грубое выдавливание пустул и комедонов;
• нервный и физических стрессы;
• использование при уходе за кожей косметических средств, в составе которых — комедогенные вещества. К комедогенным веществам относятся: ацетилированный ланолиновый спирт, гексиленгликоль, гидрогенезированное растительное масло, децилолеат, диметикон, изопарафин, изопропилланолат, изостеариновая кислота, кокосовое масло, кукурузное масло, ланолин, масло из семян винограда, минеральные масла, миристиллактат, миристилпропионат, олеиновая кислота, олеиновый спирт, персиковое масло, вазелин, лаурилсульфат натрия, сорбитанолеат, соевое и сладкое миндальное масло. Комедогенной может быть и декоративная косметика.
Наиболее опасны губная помада и жирные румяна. Красные пигменты D&CRed # 27, D&CRed # 40, D&CRed # 9 комедогенны в отличие от кармина и оксидов железа. При действии комедогенной помады возникает черная каемочка вокруг губ, состоящая из множества мелких угрей. Угревые высыпания на лбу могут появиться при использовании некачественного воска для волос.
Таблица 16. Результаты тестирования косметических ингредиентов на комедогенность (Fulton JE Jr et oth., 1994)
Ингредиент | Комедогенность |
Производные ланолина | |
Acetylated lanolin | 4 |
Ethoxylated Lanolin | 3 |
Anhydrous lanolin | 2 |
Lanolin alcohol | 2 |
Сурфактанты и детергенты | |
Myristyl stearate | 5 |
Isopropyl myristate | 5 |
Myristyl myristate | 5 |
Butyl stearate | 4 |
Isopropyl isostearate | 5 |
Isostearyl neopentanoate | 3 |
Isopropyl palmitate | 4 |
Decyl oleate | 3 |
PPG-2 myristyl propyonate | 5 |
Laureth-4 | 4 |
Sodium lauryl sulfate | 5 |
D&C красители | |
D&C Red № 2 | 3 |
D&C Red № 4 | 2 |
D&C Red № 6 | 3 |
D&C Red № 9 | 4 |
D&C Red № 19 | 3 |
D&C Red № 21 | 3 |
D&C Red № 27 | 4 |
D&C Red № 30 | 3 |
D&C Red № 33 | 2 |
D&C Red № 36 | 3 |
D&C Red № 40 | 4 |
Прочее | |
Oleyl alcohol | 4 |
Cetyl alcohol | 3 |
Propylene glycol monostearate | 4 |
Sulfated castor oil | 3 |
Примечание. Степень комедогенности определялась по пятибалльной системе, где 0 — комедогенность отсутствует, 5 — максимальная степень комедогенности.
Таблица 17. Некоторые комедогенные вещества, входящие состав косметики (журн. «Косметика и медицина», 1998, № 5)
Комедогенные ингредиенты | Примечание |
Бутил стеарат | Эмульгатор. Применяется для стабилизации эмульсионных систем |
D&C Red № 27 | Синтетический пигмент. Структурный налог кармина. Входит в состав изделий декоративной косметики (губная помада, румяна) |
D&C Red № 40 | |
D&C Red № 9 | |
Ацетилированный ланолин | Эмолент. Входит в состав кремов, губной помады |
Ацетилированный ланолиновый спирт | Эмолент. Растворитель. Часто встречается в декоративной косметике. |
Децил олеат | Эмолент. Растворитель. Улучшает потребительские свойства косметики |
Изопропил изостеарат | Эмолент. Растворитель. Помогает добиться нежирной, легкой консистенции косметических средств. Фиксируется в роговом слое, благодаря чему косметика хорошо ложится на кожу, равномерно распределяется, улучшает внешний вид кожи |
Изопропил ланолат | Эмолент, сходный по свойствам с изопропил изостеаратом. Широко применяется в декоративной косметике |
Изопропил линолеат | Эмолент, сходный по свойствам с изопропил изостеаратом |
Изопропил миристат | Эмолент, сходный по свойствам с изопропил изостеаратом |
Изопропил пальмитат | Эмолент, сходный по свойствам с изопропил изостеаратом |
Изостеариновый спирт | Эмолент, растворитель |
Кокосовое масло | Эмолент. Входит в состав питательных кремов |
Косточковое персиковое масло | Обладает увлажняющим, смягчающим, восстаналивающим свойством. Входит в состав кремов для век, кремов для увядающей кожи, бальзамов для губ |
Лаурил сульфат натрия | Сурфактант. Используется как эмульгатор и энхансер |
Миндальное масло | Эмолент, энхансер. Богато олеиновой кислотой, которая способствует высокой впитываемости масла. Масло комедогенно в неразбавленном виде |
Октил пальмитат | Эмолент. Повышает проницаемость рогового слоя для биологически активных компонентов косметики, улучшает впитываемость крема |
Олеиновая кислота | Энхансер. Повышает проницаемость рогового слоя для биологически активных компонентов косметики, улучшает впитывание крема |
Олеиновый спирт | Эмолент. Часто встречается в декоративной косметике (губная помада, тональные кремы и др.) |
• использование ряда медикаментов: противотуберкулезные, противоэпилептические препараты (люминал, фенобарбитал), барбитураты, хлоралгидрат, большие дозы витаминов группы В, анаболические стероидные препараты, препараты йода, хлора и брома, кортикостероиды, тиреотропные гормоны, цитостатики, препараты лития, золота, контрацептивы с высоким содержанием прогестинов.
Классификация
Наиболее полной является классификация, предложенная Plevig и Kligman.
1. Юношеские угри: комедоны, папулопустулезные угри, узловато-кистозные угри, молниеносные угри.
2. Угри взрослых: поздние угри, инверсные угри, «bodybuilding acne», шаровидные или нагроможденные угри, piodermia faciale.
3. Угри детского возраста: угри новорожденных, угри детей.
4. Угри, вызванные экзогенными факторами (косметические акне, контактные акне).
5. Механические акне.
6. Акнеформные высыпания (акне от медикаментов, экскориированные акне, другие заболевания сальных желез).
Клиника
Юношеские угри
Основные морфологические элементы угревой болезни:
1. Комедоны — открытые (черные) и закрытые (белые).
2. Папулы и папуло-пустулы.
3. Узлы, изъязвления и кисты диаметром 1-4 см, абсцессы.
4. Свищевые ходы, образующиеся при вскрытии абсцедирующих угрей.
5. Рубцы атрофические и гипертрофические.
Локализация элементов — лицо, шея, плечи, туловище, ягодицы. В подмышечной зоне и зоне промежности могут локализоваться acne inverta, которые поддаются лечению только ретиноидами. Расположение беспорядочное.
По периодам течения заболевание подразделяется на период обострения и период ремиссии.
Период обострения по степени тяжести разделяется на:
• легкую степень, которая характеризуется наличием закрытых и открытых комедонов, единичных пустул и папул. Узлы отсутствуют. Рубцы, как правило, не образуются;
• среднюю степень, при которой имеется большое количество открытых и закрытых комедонов, папул, пустул, узлов, после разрешения которых образуются атрофические рубчики. Имеют место психоэмоциональные расстройства;
• тяжелую степень, которая характеризуется наличием огромного количества комедонов, флегмонозных и конглобатных угрей. После их исчезновения образуются атрофические и келоидные рубцы. Заболевание сопровождается тяжелыми психоэмоциональными расстройствами.
Для периода ремиссии характерно стихание всех клинических симптомов: уменьшается количество комедонов, исчезают папулы, пустулы и узлы, оставляя после себя стойкую гиперпигментацию и атрофические или келоидные рубцы.
Молниеносные угри — редкая и тяжелая форма угревой болезни у юношей 13-18 лет, страдающих легкой папулопустулезной формой заболевания. Характеризуется внезапным началом, повышением температуры до 38°С, нарушением общего состояния, артралгиями, миалгиями, болями в животе. На коже спины, груди, боковых поверхностей шеи и плеч появляются язвенно-некротические элементы. На лице высыпаний нет.
Угри взрослых
Поздние угри взрослых женщин. Регулярно за 2-7 дней до менструации появляются в области подбородка и нижней части лица папулезные, папулопустулезные и узловатокистозные угри, что связано с максимальной активностью желтого тела в этот период. Угри взрослых женщин плохо поддаются лечению. Иногда такие женщины страдают гирсутизмом или поликистозом яичников.
Шаровидные угри (конглобатные угри) — тяжелая форма абсцедирующих угрей с преимущественным поражением туловища, представлена конгломератами узлов, абсцессами, кистами. Эти угри появляются на фоне сгущения кожного сала, затруднения эвакуации его из сальных желез, то есть на фоне густой жирной себореи. Могут наблюдаться сливные элементы. После их разрешения остаются штампованные рубцы. Могут быть проявлением кариотипа XYY (мужчины высокого роста с легкой степенью умственной отсталости и агрессивным поведением).
Флегмонозно-некротические угри возникают при усугублении этиопатогенетических моментов, снижении реактивности организма и отсутствии должного лечения. Возникает гнойное расплавление тканей и образование множественных атером.
Келоидные угри возникают на фоне сниженной реактивности при длительно существующем воспалении и при наличии аутоиммунных реакций. Рубцевание глубоких элементов происходит с формированием келоидных рубцов.
Инверсные угри связаны с вторичным поражением апокриновых желез. Характерная локализация — подмышечные впадины, область промежности, пупка, ореол сосков груди. Начинаются как обыкновенные угри. Потовые железы вовлекаются в процесс вторично после окончания периода полового созревания.
Нередко это заболевание сочетается с тяжелыми формами акне, а также с повышенной массой тела. Начинается с болезненных бугристых инфильтратов, которые вскрываются на поверхности кожи, образуя фистулезные отверстия.
Угри культуристов.
Эта форма угрей связана с приемом анаболических гормонов. Нередко такие формы акне возникают через несколько недель после приема андрогенов. Основная причина — гиперандрогения, которая усиливает продукцию кожного сала. Аналогичный эффект вызывают глюкокортикостероиды, витамины группы В.
Pyoderma faciale.
У женщин 20-40 лет в центральной части лица возникают папулопустулезные элементы на эритематозном фоне, затем узлы и большие конгломераты, состоящие из узлов и кистозных образований. Некоторые исследователи относят эту форму заболевания к розацеа (предшествующая эритема и отсутствие комедонов). Высыпания четко отграничены от здоровой кожи. Кожа груди и спины не поражена.
Угри детского возраста.
Угри новорожденных связаны с явлениями гормонального криза или с избыточной продукцией тестостерона во внутриутробном периоде. Высыпания представлены закрытыми комедонами на щеках, лбу, подбородке, иногда появляются папулезные и пустулезные элементы, которые разрешаются самостоятельно и не требуют лечения.
Угри детей возникают на 3-6 месяце, могут прогрессировать, иногда вызывают тяжелые поражения, существующие годами. Заболевание может быть связано с врожденной гиперплазией надпочечников или андрогенпродуцирующей опухолью.
Угри, связанные с экзогенными факторами
Acne venenum.
Формирование комедонов после каких-либо эпикутанных воздействий. Комедогенные факторы содержатся в некоторых косметических средствах. «Истинный» комедогенный эффект возникает из-за наличия жиров, входящих в состав косметических препаратов (ланолин, вазелин, некоторые растительные масла).
Акнеподобные высыпания, вызванные использованием комедогенной косметики ,локализуются строго на участках контакта кожи со средством. Солнечные акнеподобные высыпания неожиданно появляются или усугубляются во время пребывания в жарких странах с высокой влажностью у лиц 25-40 лет.
Поэтому совершенно необходимо использование качественных некомедогенных фотозащитных средств с высокой степенью защиты, адаптированных к проблемной коже. Такие акне могут протекать крайне упорно, даже после устранения провоцирующего фактора.
Механические угри появляются у лиц, склонных к заболеванию, после механического воздействия, вызывающего обструкцию отверстий фолликулов (длительное ношение головного убора, спортивного шлема, гипсовой повязки, длительного использования постельного белья у обездвиженных больных и др.).
Акнеформные высыпания.
Это заболевания клинически сходные с вульгарными угрями, но при которых комедоны не являются первичными. Первично возникает воспалительная реакция сально-волосяного аппарата без комедонов. К этой группе относят розовые угри, периоральный дерматит, мелкоузелковый саркоидоз кожи, туберкулез кожи. Подобные поражения вызываются также различными лекарственными препаратами.
Экскориированные акне возникают чаще у женщин, склонных экскориировать даже минимальные высыпания, связаны с неврозом навязчивых состояний.
К постакне относится: расширение пор, неравномерная текстура кожи, рубцы, застойные пятна, поствоспалительная гипер- и депигментация, стойкая эритема и расширение капилляров в местах длительно существующего воспаления и постоянной травматизации (крылья носа, подбородок, скулы). Выраженность постакне всегда коррелирует с тяжестью угревой болезни.
Большую роль играет возраст пациента и длительность обострений. Расширение пор возникает вследствие избыточного скопления в протоках сальных желез их секрета, а также слущившихся ороговевших клеток, остатков макияжа и других внешних загрязнений.
Вследствие длительно существующего расширения протока наступает уплотнение его стенок и дефект становится заметным. Застойные пятна и стойкая эритема возникают вследствие нарушения микроциркуляции в очагах воспаления (папулы, пустулы, узлы, кисты), после травматичного удаления воспаленных элементов. Багрово-синюшную окраску имеют свежие рубцы, оставшиеся после разрешения глубоких инфильтратов.
В зимнее время на холоде пятна приобретают фиолетовую окраску, что значительно ухудшает внешний вид пациента. Рубцы при акне являются следствием воспалительного процесса и разнообразных косметических манипуляций (электрокоагуляция инфильтратов, вскрытие закрытых комедонов и др.), грубых чисток.
Рубцы постакне в основном атрофические, реже гипертрофические или келоидные. Окраска свежих атрофических рубцов от розово-синюшного до синюшно-багрового цвета. Старые рубцы могут быть де- или гиперпигментированными или не отличаться от цвета кожи.
Лечение угревой болезни
Коррекция угревой болезни должна быть направлена на:
• уменьшение фолликулярного гиперкератоза;
• уменьшение продукции кожного сала;
• создание неблагоприятных условий для размножения пропионовых бактерий.
Коррекция угревой болезни должна быть комплексной и включать как системную, так и наружную терапию. Системная коррекция (антибиотики, ретиноиды, антиандрогены и др.) назначается врачом. Наружная, как самостоятельный вид терапии, применяется только при легкой степени заболевания.
Для лечения угревой болезни назначают препараты цинка (цинктерал), вит. А, С, Е, группы В и др. Данные препараты практически не имеют противопоказаний и могут применяться как с профилактической, так и с лечебной целью. Также для лечения акне можно назначать гранулы кверцетина в виде наружных аппликаций и внутрь, гомеопатические средства: серу гомеопатическую, акнесан, графитес космоплекс (профилактика и коррекция постакне) и др.
А.Г. Башура, С.Г. Ткаченко
Источник
11. БОЛЕЗНИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ
Сальные железы вовлекаются в процесс при очень распространенных кожных заболеваниях – угревой болезни (акне) и себорее.
Сальные
железы развиваются из эпителия волосяных фолликулов и в большинстве
случаев открываются в волосяные сумки. Железы красной каймы губ,
наружных половых органов и мейбомиевых желез век утратили связь с
волосяными сумками и открываются непосредственно наружу. Секрет сальных
желез представляет собой смесь эпидермальных липидов, продуцируемых
клетками шиповатого слоя, и липидов, синтезируемых в самих сальных
железах. Кожное сало, покрывающее всю поверхность кожи («липидная
мантия»), делает кожу эластичной и активно участвует в ее защите от
внешних раздражителей, в том числе от микроорганизмов, грибов и вирусов.
Сальные железы расположены повсюду на коже, за исключением ладоней и
подошв. Максимальныя плотность желез, достигающая 400-900 на 1 см2,
на лице (нос, носо-губный треугольник, лоб), на волосистой части
головы, на спине между лопатками, на верхней части груди. Эти места
получили наименование себорейных (от лат. sebum – сало и греческого rheσ– теку).
11.1. Акне
Акне
– мультифакториальное заболевание, в патогенезе которого важную роль
играют нарушение продукции и состава кожного сала, присутствие в сальных
железах и их протоках Propionibacterium acnes, изменение гормонального
статуса и кератинизации фолликулярного канала, а также наследственные
факторы. Сальные железы являются мишенью для дигидротес-тостерона,
что делает продукцию кожного сала андрогенозависимой. Половые стероидные
гормоны через специфические андрогенные рецепторы влияют на
митотическую активность клеток эпидермиса, рост волос и секрецию кожного
сала. У девушек патогенетическую роль играют тестостерон овариального
происхождения и прогестерон, обладающий андрогенной и антиэстрогенной
активностью. Это объясняет повышение салоотделения и усиление проявлений
акне перед менструацией. Стафилококки, коринебактерии, пропионибактерии
вызывают воспаление протока сальной железы. Однако тяжесть воспаления
зависит не только от абсолютного количества микроорганизмов, участвующих
в воспалительном процессе, но и от индивидуальной повышенной
чувствительности макроорганизма к микрофлоре.
Нарушение ороговения в фолликуле ведет к расширению его выводного протока и образованию открытого (черного) комедона. Заку-
порка
выводного протока сальной железы собственным секретом и ороговевшим
эпителием – закрытого (белого) комедона способствует размножению Propionibacterium acne, являющегося анаэробом. Липаза P. acnes подвергает триглицериды кожного сала гидролизу, в результате чего образуются свободные жирные кислоты, усиливающие воспаление.
Акне
могут вызываться эндогенными, а также экзогенными причинами. К ним
относят: механические, лекарственные, косметические, тропические и
другие варианты акне.
К акнеиформным дерматозам относят розовые угри, демодекоз, пери-оральный дерматит, келоидные угри.
Американская академия дерматологии в 1990 г. предложила критерии клессификации акне.
Типы акне:
– невоспалительные акне: открытые или закрытые комедоны:
– воспалительные акне: папулы, пустулы, узлы, кисты;
– папулы: воспалительные элементы диаметром менее 5 мм;
– пустулы: воспалительные элементы диаметром менее 5 мм с видимым гнойным стержнем;
– узлы: воспалительные элементы диаметром более 5 мм. По тяжести течения:
– легкая форма: от единичных до нескольких папул или пустул с комедонами, но без узлов;
– умеренная форма: от нескольких до множественных папул или пустул с единичными или несколькими узлами;
– тяжелая форма: многочисленные папулы, пустулы, узлы с гнойными или серозно-геморрагическими выделениями, ходы;
– очень тяжелая форма: конглобатные, фульминантные, инверсные акне.
Клиническая картина. Начальными
проявлениями угревой болезни становятся комедоны, возникающие в
результате закупорки выводных протоков сальных желез. Дальнейшее
развитие воспалительного процесса ведет к образованию папулезных,
пустулезных или папуло-пусту-лезных элементов (рис. 28). На этой стадии
воспалительных изменений, когда структуры дермы остаются
неповрежденными, возможно разрешение элементов без образования рубца.
При слиянии и распространении вглубь очаги могут уплотняться,
инфильтрироваться или абсцедировать, оставляя после себя
депигментированные рубцы, придающие коже изрытый, пестрый рельеф.
Помимо обыкновенных, встречаются шаровидные угри (acne conglo-bata). Они
имеют большие размеры, выраженный инфильтрат, расположенный в глубоких
слоях дермы и в подкожной жировой клетчатке. Нередко такие угри
сливаются между собой, как бы нагромождаясь один на другой, образуют
обширные инфильтраты с неровной бугристой поверхностью – конглобатные
угри (рис. 29). В центре некоторых угрей может формироваться абсцесс
(абсцедирующие угри). На месте таких угрей остаются рубцы, иногда
обезображивающие лицо. Конглобатные угри – тяжелое заболевание, они
могут локализоваться не только на себорейных участках, но и на коже
спины, живота и даже конечностей.
Молниеносные угри (acne fulminans) –
редкая и тяжелая форма заболевания, возникающая преимущественно у
мальчиков-подростков. Внезапно на коже туловища (но не на лице!)
появляются пустулезные и быстро изъязвляющиеся папулезные элементы,
напоминающие язвенно-некротическую пиодермию. Кожные проявления
сопровождаются общими явлениями: повышением температуры до 38 °C и выше,
болями в мышцах и суставах, потерей аппетита.
Инверсные угри связаны
с поражением апокринных потовых желез, расположенных в подмышечных
областях и промежности. Заболевание провоцируют трение тесной одеждой и
применение ан-типерспирантов, запирающих выводные протоки потовых желез и
волосяных фолликулов с содержащимися там анаэробами. Образуются
бугристые и болезненные инфильтраты, вскрывающиеся с выделением гноя и
формирова-нимем фистулезных ходов.
Лечение. Легкая угревая болезнь обычно может быть купирована наружными средствами.
Рис. 28. Вульгарные угри (папуло-пустулезная форма)
Рис. 29. Конглобатные угри
Ранее
популярные спиртовые растворы с салициловой кислотой и резорцином
уступили место современным средствам. Лосьон зинерит
(эритромицин-цинковый комплекс) сочетает противомикробное,
противовоспалительное и комедонолитическое действие, при этом цинк
уменьшает выработку секрета сальных желез. Перекись бензоила (5-10%)
выделяет кислород и оказывает бактерицидное действие в отношении P. асnes. Азелаиновая
кислота (скинорен) обладает комплексным действием: уменьшает воспаление
в сальной железе, угнетает в ней размножение микроорганизмов и тормозит
гиперкератизацию стенки волосяного фолликула.
При
средней и особенно тяжелой форме акне лечение должно быть комплексным.
Наиболее эффективны препараты тетрациклинового ряда, назначаемые на срок
от 2 нед до 3-4 мес. Следует предупредить больного о
фотосенсибилизирующем действии антибиотика и о прекращении лечения во
время беременности и лактации. Самым эффективным средством является
изотретиноин (13 цис-ретиноевая кислота) – синтетическое производное
витамина А. Курс лечения длится 4-5 мес под наблюдением врача и с
регулярным контролем биохимических показателей крови. Препарат нельзя
назначать беременным, кормящим матерям, лицам с повышенным уровнем в
крови триглицеридов и холестерина.
Побочные
реакции – тератогенное действие, сухость кожи и губ, обратимое
выпадение волос. Во время лечения женщины должны пользоваться надежными
контрацептивами, которые сами оказывают себо-статическое действие.
Антиандрогенную терапию (спиронолактон и ципротерона ацетат) применяют
как у женщин с повышенным содержанием тестостерона в крови и
гирсутизмом, так и у мужчин. Препараты не вызывают у мужчин гинекомастии
и снижения либидо.
Для местного
лечения назначают антибиотики: клиндамицин и эритромицин, чередуя их с
ретиноидами (третиноином). Этот дериват витамина А уменьшает толщину
рогового слоя и снижает сцепление кератиноцитов в сальных железах, что
уменьшает воспалительный процесс и способствует лучшему проникновению
других лечебных средств. Однако эффект бывает заметен не раньше чем
через 4-6 нед. Адапален в виде 0,1% геля оказывает комедолитическое,
отшелушивающее действие. Для достижения клинического эффекта необходимо
длительное (до 3 мес) ежедневное применение геля 2 раза в сутки.
11.2. Розовые угри
Эти угри чаще возникают у женщин старше 40 лет, а также лиц с патологией желудочно-кишечного тракта и имеют хроническое течение.
Этиология и патогенез. В
патогенезе заболевания важная роль принадлежит патологии
желудочно-кишечного тракта, гипертензии, генетической
предрасположенности, особенно у лиц со светлой и тонкой кожей.
Определенную роль в патогенезе розовых угрей играет железница (demodex folliculorum), очень
часто обнаруживаемая при этом заболевании. Однако этих клещей нельзя
рассматривать как этиологический фактор. Начинающееся заболевание
создает благоприятные условия для жизнедеятельности клеща, который
является факультативным сапрофитом. Железница углубляет течение болезни:
часто появляются жжение и зуд.
Клиническая картина. Элементы
локализуются преимущественно в области кожи щек, носа, лба, подбородка;
может поражаться конъюнктива. Поражение глаз проявляется светобоязнью,
конъюнктивитом, кератитом.
Заболевание
начинается с незначительной эритемы, усиливающейся от приема острой и
горячей пищи, алкогольных напитков. Затем эритема становится стойкой,
приобретает синюшно-красный цвет, который к периферии постепенно
ослабевает. Появляются телеангиэктазии (эритематозная стадия, или
розацеа). У некоторых больных такая эритема держится многие годы. Очаги
могут сливаться между собой. На фоне застойной эритемы нередко
появляются небольшие узелки плотной консистенции, в центре которых через
некоторое время формируется пустула (папуло-пустулезная стадия) (рис.
30). Узелки могут сливаться, вследствие чего кожа лица приобретает
бугристый вид. При локализации процесса в области носа могут появиться
опухолевидные образования мягкой консистенции. Кожа над ними фиолетового
цвета, с зияющими устьями волосяных фолликулов, при надавливании из них
выделяется жирная масса (ринофима, или шишковидный нос). У некоторых
больных при диаскопии стойких папулезных элементов выявляется
желто-бурая окраска, что напоминает симптом «яблочного желе» при
туберкулезной волчанке (люпоид-ные розацеа).
Рис. 30. Розовые угри
Розацеа
поражают не только веки, но и глаза, в том числе не исключены блефарит,
конъюнктивит, кератит, способный в запущенных случаях привести к
серьезным осложнениям и даже к слепоте.
Диагностика. Дифференциальную
диагностику проводят с дискоид-ной красной волчанкой, периоральным
дерматитом и обыкновенными угрями. В отличие от розовых угрей при
красной волчанке отмечаются эритематозные очаги различной величины с
четкими границами, слегка инфильтрированные, покрытые плотно сидящими
чешуйками, с атрофией кожи. Обыкновенные угри появляются в юношеском
возрасте, на жирной коже лица образуются узелки, из которых быстро
формируется пустула с воспалительной реакцией вокруг. В большом
количестве имеются комедоны – черные угри; телеангиэктазии отсутствуют.
Процесс, помимо лица, может локализоваться на груди и спине.
Сходным по клиническим проявлениям с розовыми угрями является периоральный или периорифициальный дерматит, который
чаще возникает у женщин. Поражается кожа лица, как правило, вокруг рта
или в области крыльев носа, на веках (периорифициальный дерматит). При
этом заболевании на фоне неяркой и нерезко ограниченной гиперемии
возникают узелки диаметром в 1-3 мм. В центре некоторых узелков
образуется небольшая пустула, при вскрытии которой выделяется
сероз-но-гнойный экссудат, затем появляется шелушение. Процесс длится
долго, нередко усугубляется от применения различных кремов и мазей.
Глюкокортикоидные мази, особенно фторсодержащие, сначала создают
видимость улучшения, а затем осложняют течение болезни.
Этиология
и патогенез этих дерматитов окончательно не выяснены. Определенную роль
в возникновении периорального дерматита играют длительный прием
глюкокортикоидных препаратов, применение кремов, грима, лосьона и пр.
Возможно, что формальдегид, который входит в состав многих косметических
средств как консервант, становится причиной дерматита. Применение
фторсодержащих кортикостероидных мазей, снижающих бактерицидные свойства
кожи, создает предпосылки для размножения железницы, роль которой в
патогенезе многих случаев периорального дерматита несомненна.
Лечение. Устранение
причинных факторов, эндокринных расстройств, нарушений функции желудка и
печени, нормализация стула, нераздражающая диета, запрещение алкоголя,
горячих напитков, острых блюд. Основными препаратами являются
антибиотики тетра-циклинового ряда, назначаемые внутрь (доксициклин по
100 мг/сут в течение нескольких месяцев). Метронидазол достаточно
эффективен
в дозе 500 мг/сут в
течение 2-4 нед, роаккутан – в дозе 0,1-0,2 мг/кг ежедневно в течение
3-4 мес. Для наружного лечения применяют спиртовые растворы, оказывающие
дезинфицирующее и подсушивающее действие. При обнаружении железницы
проводится наружное противо-паразитарное лечение – мазь «Ям», аэрозоль
спрегаль, 20% гель бензил-бензоата, метрогил-желе (1% метронидазол).
Из
физиотерапевтических методов используют криомассаж и электрокоагуляцию.
Рекомендуется исключить факторы, способствующие расширению кровеносных
сосудов кожи лица: избегать воздействия холода, солнечных лучей,
исключить острую и горячую пищу, алкогольные напитки. Лечение эффективно
при одновременной терапии имеющихся у больных заболеваний
желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений у женщин в
климактерическом периоде. Все это, а также отказ от применения средств
декоративной косметики и корти-костероидных мазей является профилактикой
рецидивов розовых угрей и возникновения периорального дерматита.
При
ринофиме производят хирургическое иссечение гипертрофических
разрастаний скальпелем, термокаутером или фрезой. В начальном периоде
эффективны замораживание снегом угольной кислоты и диа-термокоагуляция
волосковым электродом.
Источник