Флегмона при рожистом воспалении

Инфекции мягких тканей: рожа и флегмона

Рожа – острое воспаление кожи, флегмона – разлитое воспаление подкожной клетчатки. Пораженный участок красный, горячий, болезненный при пальпации. Рожу вызывают стрептококки группы А, она может распространиться на подкожную клетчатку (флегмо-нозная рожа). Флегмону чаще всего вызывают стрептококки группы А и Staphylococcus aureus.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Любой. Несколько чаще болеют дети младше 3 лет и пожилые люди.

Этиология Распространенные возбудители

• Взрослые. Staphylococcus aureus, стрептококки группы A (Streptococcus pyogenes).

• Дети. Haemophilus influenzae, стрептококки группы A, Staphylococcus aureus.

Редкие возбудители

• Взрослые. Haemophilus influenzae типа В, стрептококки группы В, пневмококки. У больных сахарным диабетом и при сниженном иммунитете: Escherichiacoli, Proteus mirabilis, Acinetobacter spp., Entero-bacter spp., Pseudomonas aeruginosa, Pas-teurella multocida, Vibrio vulnificus, Myco-bacterium fortuitum, Mycobacterium chelo-nae, Mycobacterium abscessus, Cryptococ-cus neoformans.

• Дети. Пневмококки, Neisseria meningiti-dis серогруппы В (флегмона глазницы).

Ворота инфекции

Любое повреждение кожи и слизистых (предшествующий дерматоз, травма и т. д.). Реже инфекция попадает в мягкие ткани гематогенным путем (Staphylococcus pneumo-niae, Vibrio vulnificus и Cryptococcus neoformans). Дерматозы

• Пузырные дерматозы: пузырчатка, буллез-ный пемфигоид, солнечный ожог, поздняя кожная порфирия.

• Лимфедема.

• Дерматофитии: стоп, волосистой части головы, бороды и усов.

• Вирусные инфекции: герпес, ветряная оспа, опоясывающий лишай.

• Дерматиты: контактный дерматит, диффузный нейродермит, варикозная экзема, псориаз, дискоидная красная волчанка, гангренозная пиодермия.

• Пиодермии: импетиго, фолликулит, фурункулез, карбункул, эктима.

• Язвы: варикозные, ишемические, нейро-трофические, пролежни.

• Пупочная ранка у новорожденных. Травмы

• Ссадины.

• Укусы: человека, млекопитающих, насекомых.

• Ожоги.

• Раны.

• Уколы. Хирургические раны

• Разрезы.

• Венозные катетеры. Инфекции слизистых

• Ротоглотки, носоглотки.

• Среднего уха.

Факторы риска

Алкоголизм и наркомания, злокачественные новообразования и химиотерапия, лимфедема (после мастэктомии, рожи или флегмоны, операций на подкожных венах ног, например взятия участков для шунтирования), цирроз печени, сахарный диабет, им-муносупрессивная терапия (нейтропения), иммунодефицит, истощение, почечная недостаточность, атеросклероз.

Анамнез

Инкубационный период Несколько суток.

Продромальный период Вопреки распространенному мнению, бывает далеко не всегда. Недомогание, потеря аппетита, лихорадка, ознобы. Сочетание высокой лихорадки (температура тела выше 38,5°С) с потрясающим ознобом характерно для инфекций, вызванных стрептококками группы А.

Инфекции мягких тканей в прошлом Рожа нередко возникает повторно на том же самом месте, что связано с нарушением лимфообращения.

Наркомания

В/в инъекции наркотиков.

Состояние иммунитета

При иммунодефиците заболевание могут

$TITLE$

Рисунок 24-7. Рожа: возбудитель – стрептококки группы А. Поражены нижние веки, нос и щеки. Кожа красная, блестящая, отечная, при пальпации – горячая и болезненная, У больного – лихорадка вызвать даже условно-патогенные микроорганизмы.

Жалобы

Боль и болезненность при надавливании. Особенно сильная боль и тяжелое общее состояние характерны для гнилостной инфекции.

Физикальное исследование

Кожа Элементы сыпи

• Ворота инфекции. Дефект кожи, язва, хронический дерматоз.

• Пораженный участок. Красный, горячий на ощупь, отечный, блестящий, несколько приподнятый над уровнем здоровой кожи, чрезвычайно болезненный при пальпации (рис. 24-7, 24-8). Размеры могут быть самыми разными, границы четкие, форма неправильная. Если возбудитель – Haemophilus influenzae, цвет багровый или фиолетовый. Возможно образование везикул, пузырей, эрозий; нагноение; нарушения кровообращения; некроз. Лимфан-гиит.

Локализация

• Взрослые. Чаще всего – голени (осложнение межпальцевой дерматофитии стоп, рис. 24-8); руки (у мужчин – последствия в/в инъекций наркотиков, у женщин – мастэктомии); туловище (операционные раны, рис. 24-9); лицо (осложнения ринита и конъюнктивита, рис. 24-7).

• Дети. Чаще всего – щеки, периорбиталь-ная область, голова, шея (возбудитель – Haemophilus influenzae, рис. 24-10), конечности (возбудители – Staphylococcus au-reus, стрептококки группы А).

Лимфоузлы

Регионарные лимфоузлы нередко увеличены и болезненны.

Клинические формы

Стафилококковая флегмона. Развивается, как правило, в месте внедрения возбудителя (Staphylococcus aureus). Это самая частая форма флегмоны у инъекционных наркоманов. Из-за накопления токсинов стафилококковая флегмона иногда осложняется синдромом ошпаренной кожи и токсическим шоком. Бактериемия может привести к инфекционному эндокардиту. Рожа. Возбудитель – стрептококки группы А. Рожа – самая частая инфекция мягких тканей у людей с нормальным иммунитетом.

Ворота инфекции удается найти далеко не всегда. Поражаются преимущественно кожа и лимфатические сосуды (лимфангиит). Края пораженного участка приподняты, границы четкие (рис. 24-7, 24-8). Пальпация болезненна. Излюбленная локализация: лицо, голени, пупочная область. Рожа очень часто развивается на фоне лимфедемы. Флегмона, вызванная стрептококками группы В. Стрептококки группы В – условно-патогенные микроорганизмы, обитающие во влагалище, заднепроходном канале и на коже промежности. Они вызывают флегмону промежности, которая может распространиться на всю тазовую клетчатку, а после родов – эндометрит и сепсис. Пневмококковая флегмона. Возбудитель – Streptococcus pneumoniae. Поражает в основном больных системной красной волчанкой (сниженная активность комплемента), алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, а также принимающих кортикосте-роиды. Пораженный участок отечен, уплотнен, имеет фиолетовый оттенок, покрыт пузырями.

Эризипелоид. Возбудитель – Erysipelothrix rhusiopathiae. Заболевание характеризуется поражением кистей, главным образом пальцев. Болеют люди, занятые переработкой морской рыбы и моллюсков, обработкой туш скота и птицы, выделкой шкур. Пораженная кожа красно-багровая; очаг медленно расширяется. Общее состояние больного обычно не ухудшается. Изредка возникает бактериемия и инфекционный эндокардит с поражением аортального клапана (см. также с. 626ирис. 23-11). Гангренозная эктима. Самый частый возбудитель – Pseudomonas aeruginosa (синегной-ная палочка). Заболевание обычно возникает на фоне нейтропении. В месте внедрения возбудителя сначала появляется везикула или пузырь, эпидермис слущивается и образуется чрезвычайно болезненная язва (рис. 24-19). Из-за поражения сосудов в центре начинается некроз. Язва быстро растет в ширину и в глубину и нередко приводит к бактериемии. Излюбленная локализация – промежность и подмышечные впадины. Флегмона, вызванная Haemophilus influenzae. Болеют в основном дети младше 2 лет. Излюбленная локализация – щеки, периор-битальная область (флегмона глазницы, рис. 24-10), головаи шея. Пораженные ткани отечны, кожа красно-багровая, с фиолетовым оттенком. Вакцинация против Нае-

$TITLE$

Рисунок 24-8. Рожа: возбудитель – стрептококки группы А. Кожа голени и лодыжки красная, отечная, болезненная и плотная на ощупь. Хорошо видны границы пораженного участка. Ворота инфекции – эрозии межпальцевых промежутков, которые возникли из-за дерматофитии

$TITLE$

Рисунок 24-9. Послеоперационная флегмона: возбудитель – Escherichia coli. У этой пожилой женщины, страдающей лимфосаркомой, биопсия лимфоузла осложнилась флегмоной. В области раны появились эритема и отек, которые быстро расширялись, поднялась температура тела. Синей линией отмечены границы эритемы до назначения антибиотиков

mophilus influenzae типа В значительно снижает заболеваемость.

Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. Обычно возникает на фоне сахарного диабета, цирроза печени, иммунодефицита. Заболевание начинается после употребления в пищу сырых или непроваренных морских продуктов (гастроэнтерит -> бактериемия -> гематогенная диссеминация в кожу) либо развивается как раневая инфекция после купания в морской воде (значительно реже). Характерны образование пузырей и некротический васкулит (рис. 24-11). Локализация – конечности: как правило, обе ноги, реже – обе руки.

Флегмона, вызванная Aeromonas hydrophila. Возникает как раневая инфекция после попадания в рану пресной воды. Локализация – стопы и голени. Относится к гнилостным инфекциям.

Флегмона, вызванная Capnocytophaga canimorsus. Развивается после укуса собаки. При аспле-н ии и на фоне иммуносупрессивной терапии для заражения достаточно ослюнения. Флегмона, вызванная Pasteurella multocida. Развивается после укуса кошки. Газовая флегмона. Синоним: клостридиаль-ная флегмона. Возбудитель – Clostridi-um spp. Возникает после травмы, если рана загрязнена землей или навозом, иногда – при прорастании стенки кишки злокачественной опухолью. Обычно сопровождается образованием пузырьков газа и тяжелой интоксикацией.

Флегмона, вызванная атипичными микобактери-ями. Возбудители – Mycobacterium chelo-nae, Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium abscessus. Развивается после хирургических вмешательств, инъекций, проникающих ранений. Интоксикация нехарактерна. Флегмона, вызванная Cryptococcusneoformans. Обязательное условие – сниженный иммунитет. Пораженный участок красный, горячий, отечный, болезненный при пальпации. Локализация – конечности. Изредка возникает одновременно несколько очагов. Гнилостные инфекции мягких тканей. Отличаются обширным некрозом тканей (см. рис. 24-12). Антимикробной терапии недостаточно, необходима хирургическая обработка с иссечением омертвевших тканей. Заболевание начинается с гиперемии, боли и отека мягких тканей, затем появляется участок некроза черного цвета. Омертвевшие ткани подвергаются гнилостному распаду, быстро превращаясь во влажную зловонную темно-бурую массу. В зависимости от глубины поражения различают гнилостную флегмону, некротический фасциит и некротический миозит. Однако на основании клинической картины их разграничить почти невозможно. Диагноз некротического фасциита ставят только после хирургической ревизии раны и гистологического исследования. Некротический фасциит полового члена и мошонки называют гангреной Фурнье.

Дифференциальный диагноз

Рожа и флегмона

Тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, варикозная экзема, контактный дерматит, отек Квинке, фиксированная токсидермия, узловатая эритема, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), опоясывающий лишай (до появления высыпаний), синдром Уэллса (рецидивирующий эозино-фильный дерматит), периодическая болезнь. Гнилостные инфекции мягких тканей Васкулит, атероэмболия (инфаркт кожи), заболевания периферических сосудов, ДВС-синдром (молниеносная пурпура), кальци-филаксия, варфариновый некроз, травма, укус паука бурого отшельника.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Для исследования используют раневой экссудат, гной, содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии. Стрептококки группы А – цепочки грамположительных кокков; Staphylococ-cus aureus – гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии – гра-мотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.

Мазки-отпечатки

Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при биопсии пораженной кожи. Затем добавляют каплю гидрок-сида калия, что позволяет увидеть дрожжевые клетки (Candida spp., Cryptococcus spp.) и мицелий грибов (Mucor spp.). Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.

Посев

Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при биопсии, удается

$TITLE$

Рисунок 24-10. Флегмона глазницы: возбудитель – Haemophilus influenzae. Правая половина лица отечна и гиперемирована. (Публикуется с разрешения доктора Arthur R. Rhodes) лишь в 25% случаев. При атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий. Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.

Патоморфология

С помощью гистологического исследования пораженных тканей можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans. Имму-нофлюоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в сетчатом слое дермы).

Лучевая диагностика

МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить подкожные абсцессы. Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких тканях и установить границы очага инфекции.

Диагноз

Обычно достаточно клинической картины. Выделить возбудителя удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и исследование замороженных срезов.

Патогенез

Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам. Микроорганизмы вырабатывают целый ряд ферментов: гиалуронидазу, которая расщепляет гли-козаминогликаны основного вещества соединительной ткани, стрептокиназу, растворяющую отложения фибрина, и фосфоли-пазы, разрушающие клеточные мембраны. Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует омертвение тканей, что имеет место при травме. Полагают, что тяжесть флегмоны определяется не количеством микроорганизмов, проникших в рану (оно обычно невелико), а реакцией организма на суперантигены бактерий.

Течение и прогноз

Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и лимфогенное распростра- нение инфекции с образованием метастатических абсцессов в других органах. При этом часто страдают протезированные и измененные, деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит). До появления антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение пораженных тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число нейтрофилов.

Лечение и профилактика

Профилактика

Больные, перенесшие рожу или флегмону. Ношение эластичных чулок, обработка кожи антисептиками, длительный прием антибиотиков (феноксиметилпенициллин, диклок-сациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования). Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают кожу бензоилпероксидом и противогрибковым кремом.

Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска – иммунизация пневмококковой вакциной.

Профилактика флегмоны, вызванной Haemophi-lus influenzae типа В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с больным, назначают антибиотики.

Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vul-nificus. Больные сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и непроваренные морские продукты.

Лечение

Антимикробная терапия. См. табл. 24-В. Хирургическое. Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех некротизированных тканей. Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и приподнятое положение пораженной конечности, согревающие компрессы, обезболивание.

$TITLE$

Рисунок 24-11. Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. У этого пожилого больного – сахарный диабет и цирроз печени. Флегмона голени возникла после того, как он перенес энтерит. Поражены голень, лодыжка и стопа; на коже видны обширные кровоизлияния и пузыри. Возбудитель – Vibrio vulnificus – попадает в кожу гематогенным путем из кишечника, что отличает эту флегмону от других

$TITLE$

Рисунок 24-12. Некротический фасциит. Кожа всей ягодицы красная и отечная. В центре – быстро расширяющаяся зона некроза. Больной без сознания

Таблица 24-В. Рожа и флегмона: антимикробная терапия

$TITLE$

Источник

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Флегмона

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» – подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Источник