Гнойное воспаление во время беременности

Беременность – самый волнительный и ответственный период в жизни женщины. Теперь она в ответе не только за своё здоровье, но и за здоровье малыша. Все силы и ресурсы организма будущей мамы брошены на то, чтобы развитие плода было правильным, беременность протекала без осложнений, и родился здоровый ребёнок. Поэтому иммунитет женщины в этот период испытывает колоссальную нагрузку. Болеть нельзя. Ведь любая инфекция может стать причиной осложнения беременности и негативно повлиять на плод.

К сожалению, от всех болезней не оградиться. Одним из заболеваний, с которым может столкнуться женщина во время беременности, является гайморит (верхнечелюстной синусит, или риносинусит). Гайморит при беременности очень опасен. Поэтому лечение гайморита во время беременности должно быть незамедлительным и правильным.

Гайморит как диагноз

Гайморитом называется воспалительный процесс, который охватывает слизистую оболочку верхнечелюстных (гайморовых) пазух. Пазухи представляют собой полости в черепе, заполненные воздухом. Они связаны с носовой полостью маленькими отверстиями – соустьями, через которые из пазухи выводится слизь. Пазухи отвечают за согревание, увлажнение, воздуха, которым мы дышим; участвуют в образовании тембра голоса; смягчают нагрузку на череп при ударе в лицо. Полости небольшие, а работу выполняют огромную!

Запишитесь на приём прямо сейчас!

Позвоните нам по телефону +7 (495) 642-45-25

или воспользуйтесь формой обратной связи

Записаться

Если в пазуху проникают болезнетворные микроорганизмы, в них может начаться воспаление. Это воспаление проявляется неприятными симптомами и может спровоцировать ряд серьёзных осложнений для здоровья.

Гайморит может быть односторонним, если воспалена правая или левая пазуха, либо двусторонним, когда воспаление затронуло обе полости.

Воспаление также может быть острым, если случилось в первый раз, или с момента последнего заболевания прошло много времени. Острый гайморит протекает с ярко выраженными симптомами. Если лечиться сразу и под контролем лор – врача, с болезнью можно справиться за две недели. Если с лечением затянуть или лечиться неправильно, острое воспаление переходит в разряд хронических, с обострениями до нескольких раз в год. Лечение гайморита при беременности хронической формы затяжное и трудное.

При сильном воспалительном процессе в пазухах может скапливаться гной. Такой гайморит называется гнойным.

Причины развития гайморита во время беременности

Способствовать развитию воспаления в гайморовых пазухах могут самые разные причины: от инфекций дыхательных путей до больного зуба. В этот период иммунитет женщины ослаблен, и она особенно восприимчива к разного рода инфекциям. Даже банальный насморк может перерасти в сильнейшее воспаление.

Бактерии, проникая в пазухи, увеличивают своим присутствием образование слизи в пазухе, а поскольку соустье пазухи отекает, избыток слизи выйти наружу не может. В полости создаются отличные условия для размножения патогенной микрофлоры и развития гнойного воспалительного процесса.

Какие факторы провоцируют гайморит при беременности?

инфекционные заболевания верхних дыхательных путей;
кариозные зубы и другие стоматологические проблемы ротовой полости;
хронические заболевания лор-органов (тонзиллит, ринит);
аденоидит (воспаление аденоидов);
искривлённая носовая перегородка;
полипы в носу;
склонность к аллергии;
переохлаждение.

Поэтому очень важно во время беременности следить за своим здоровьем, и при малейших отклонениях от нормы обращаться к врачу, даже если вас беспокоит обычный насморк.

Симптомы гайморита при беременности

Заболевание на ранней стадии можно ошибочно принять за простуду: насморк, заложенность носа, ухудшение общего состояния. Но есть специфические для гайморита признаки, которые должны вас насторожить и стать поводом для обращения к оториноларингологу.

Поражение гайморовых пазух всегда сопровождается болью в переносице и под глазами в области щёк. Пациентка испытывает неприятное давление в зоне пазух: это гной скопился внутри, и ему там уже не хватает места. Болевые ощущения становятся интенсивнее, если повернуть голову или наклонить её вниз. К вечеру симптоматика усиливается.

Также у беременной наблюдаются:

повышение температуры тела до 38°С;
головные боли;
гнойные выделения из носовой полости;
потеря обоняния или его ухудшение;
припухлость века со стороны поражённой пазухи;
потеря аппетита;
быстрая утомляемость.

Все эти симптомы сильно выбивают из колеи любого человека, не говоря уже про беременную женщину. Гайморит во время беременности переносится гораздо тяжелее.

Чем опасно воспаление гайморовой пазухи при беременности?

У любой беременной женщины возникает логичный вопрос, относится ли недуг к категории опасных при беременности? Напрямую на плод воспаление гайморовых пазух не влияет, но оно может запустить цепочку процессов в организме, которые могут вызвать серьёзные последствия.

Первая опасность связана с постоянной заложенностью носа будущей мамы. Когда заложен нос, нормальное носовое дыхание становится невозможным. Головной мозг и другие органы недополучают кислорода. Это может сказаться, к примеру, на правильной работе сердечно-сосудистой системы будущей мамы. Дефицит кислорода пагубно влияет и на состояние плода. Он может привести к гипоксии и патологиям его развития. Поэтому наиболее опасен гайморит при беременности в 1 триместре, когда у плода только формируются зачатки будущих органов и систем, и заболевание может нарушить этот процесс.

Другая опасность связана с близким расположением пазух с жизненно важными органами (глазами, головным мозгом) и вероятностью попадания гноя в полость черепа. Когда гнойные массы в пазухе не могут выйти в полость носа из-за отёкших соустий, они находят другой выход – могут подняться выше к глазнице, к головному мозгу или попасть в кровь. В этих случаях высока вероятность потери зрения, развития менингита, абсцесса мозга и сепсиса. Эти состояния угрожают жизни и здоровью будущей мамы, и могут закончиться летальным исходом.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Чтобы не навредить ребёнку и будущей маме, лечение гайморита при беременности должно быть своевременным и проводиться только под контролем оториноларинголога.

Диагностика гайморита при беременности

Диагностикой и лечением гайморита при беременности занимается врач – оториноларинголог. Беременной женщине при появлении первых признаков воспаления нужно сразу обратиться за медицинской помощью, чтобы вовремя распознать проблему и заняться устранением неприятных симптомов.

Диагностика беременной начинается с опроса на предмет жалоб. Доктор выясняет, когда появились первые симптомы, предшествовали ли им заболевания дыхательных путей, есть ли у женщины аллергия и т.п. Женщине обязательно нужно сообщить лор-врачу о своём положении, так как лечение гайморита во время беременности имеет свои нюансы.

После опроса доктор переходит к непосредственному осмотру пациентки. При визуальном осмотре заметны отёчность век, припухлость щеки в месте воспалённой пазухи. При надавливании пальцами на щёки в области расположения пазух могут появиться болевые ощущения – это физический метод диагностики, называемый пальпацией.

Затем следует инструментальная диагностика. Доктор проводит риноскопию с помощью специальных лор-инструментов. Осмотр полости носа показывает состояние слизистой оболочки носа, искривление носовой перегородки (если есть), наличие выделений из пазух.

Более современным методом исследования полости носа является эндоскопическое исследование. Доктор аккуратно вводит в полость носа пациентки тоненькую трубочку с окуляром и источником света на конце и в ходе исследования рассматривает все труднодоступные участки полости носа. Если проводится видеоэндоскопия, то весь ход исследования можно вывести на экран и записать на цифровой носитель. Таким образом сама пациентка увидит, а доктор сможет наглядно показать, какие процессы протекают в её носовой полости,

Часто больным гайморитом назначается рентгенологическое исследование. Воспаление гайморовых пазух на рентгеновском снимке выглядит как затемнение в области пазух. Проведённый рентген сразу развеивает все сомнения касаемо диагноза. Но беременным такое исследование противопоказано.

В качестве альтернативного рентгенологическому исследованию выполняется синуссканирование пазух. Это безопасный метод ультразвуковой диагностики, который не подвергает пациентку облучению, в отличие от рентгена. Оно не требует подготовки, проводится быстро, и результат сразу виден доктору.

Для подтверждения наличия воспалительного процесса пациентку направляют на общий анализ крови. Чтобы определить возбудителя заболевания, проводится мазок из носовой полости.

После того, как диагноз подтверждён, назначается эффективное лечение гайморита при беременности.

Лечение гайморита при беременности

Лечение воспаления гайморовых пазух во время беременности необходимо проводить строго под контролем оториноларинголога. «Интересное» положение будущей мамы накладывает много ограничений: очень многие лекарственные препараты и процедуры противопоказаны. Поэтому очень важно не заниматься самолечением, не ориентироваться на советы знакомых и рецепты из интернета. Только грамотная помощь лор-врача поможет справиться с болезнью быстро, а главное, безопасно.

Чтобы снять симптомы воспаления, пациентке прописывают сосудосуживающие препараты, солевые растворы для промывания носа, жаропонижающие средства. Среди жаропонижающих препаратов отдают предпочтение «Парацетамолу», поскольку он безопаснее других препаратов.

Классическая комплексная схема лечения гайморита подразумевает приём антибиотиков. Но во время беременности приём антибактериальных препаратов нежелателен. В крайних случаях назначаются антибиотики местного действия, которыми нужно орошать полость носа.

Хороший терапевтический эффект показывают промывания гайморовых пазух методом перемещения жидкости. Хотя в быту чаще можно услышать другое название этой процедуры – «кукушка». Во время процедуры пациентка находится в положении лёжа. В одну ноздрю лор-врач подаёт лекарственный раствор, а из другой с помощью специального шприца вытягивает его вместе со всем гнойным содержимым пазухи. Пока раствор проходит через пазухи, промывая их, пациентка должна повторять «ку-ку-ку-ку-ку-ку», чтобы раствор не попал в горло. Облегчение наступает уже после первой процедуры.

Ещё одним методом лечения воспаления гайморовых пазух является пункция (прокол) пазухи. Суть метода заключается в том, что врач прокалывает специальной иглой стенку пазухи, шприцем выкачивает оттуда гной и промывает пазуху антисептическим раствором. Прокол позволяет снять заложенность, убрать головные боли и чувство распирания в области пазух. Пункция пазухи – мера крайняя, когда проводимая терапия не работает, но очень эффективная.

Физиопроцедуры во время беременности противопоказаны.

Профилактика

Стопроцентных мер, которые защитят беременную женщину от гайморита, не существует. Но выполняя ряд нехитрых рекомендаций, можно снизить вероятность развития воспаления.

Регулярно промывайте носовые ходы солевыми растворами, особенно после посещения людных мест.
Старайтесь избегать мест большого скопления людей, особенно в период эпидемий.
Делайте дыхательную гимнастику: зажимаем одну ноздрю, делаем вдох второй, а выдох через рот. Повторить эти движения десять раз. То же самое проделать с другой ноздрёй. Повторять упражнение до пяти раз в день.
Принимайте витамины.
Еда должна быть сбалансированной.
Не переохлаждайтесь. Одевайтесь теплее.
Лечитесь сразу, даже если у вас банальный насморк, и только под контролем врача.

Предупредить болезнь гораздо легче, чем потом её лечить. Чтобы ничто не омрачало этот прекрасный для каждой женщины период, занимайтесь профилактикой и внимательно следите за своим здоровьем.

Лечение в «Лор клинике доктора Зайцева»

Гайморит во время беременности может стать причиной серьёзных осложнений, поэтому важно вовремя получить грамотную медицинскую помощь лор-врача. Только оториноларинголог сможет помочь быстро и безопасно.

Лечение гайморита – это одно из наших основных направлений. Высококвалифицированные лор-врачи, современное оборудование, эффективные методики лечения, доступные цены – всё это делает пребывание в нашей клинике комфортным, а выздоровление быстрым.

Если вам нужна помощь, звоните по телефону +7 (495) 642-45-25 и приезжайте.

Будем рады вам помочь!

Источник

Ангина при беременности – это острое инфекционное воспаление небных, язычной миндалин, лимфоаденоидных тканей на задней стенке глотки и в гортани, возникшее в гестационном периоде. Проявляется гипертермией, выраженным интоксикационным синдромом, болями в горле, увеличением и болезненностью подчелюстных, реже шейных лимфоузлов. Диагностируется с помощью фарингоскопии, бакпосева мазка из ротоглотки. Для лечения применяют цефалоспорины, макролиды, β-лактамные пенициллины, НПВС, антисептические растворы. При тяжелом гнойно-деструктивном процессе возможно вскрытие абсцессов и проведение абсцесстонзиллэктомии.

Общие сведения

Ангина (острый тонзиллит) – третье по распространенности инфекционное заболевание верхних дыхательных путей (после гриппа и ОРВИ), диагностируемое при беременности. Поскольку возбудитель поражает ткани не только миндалин, но и глотки, в последнее время для описания заболевания начали использовать термин острый тонзиллофарингит. Так как у 82% пациентов выделяется β-гемолитический стрептококк группы А, ранее ангиной называли только стрептококковый острый тонзиллит. В настоящее время понимание этиологии заболевания расширено. Ангина чаще наблюдается у беременных в возрасте до 30-35 лет во второй половине гестации. Более тяжелое течение воспаления отмечается в 3-м триместре беременности. Пик заболеваемости бактериальными формами острого тонзиллита приходится на раннюю весну, вирусными – на осенне-зимний период.

Ангина при беременности

Причины

Острый тонзиллит у беременных принадлежит к категории антропонозных инфекций с преимущественно воздушно-капельным механизмом передачи. Развивается в результате инфицирования лимфоидных образований глоточного кольца патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Быстрому возникновению воспалительного процесса и более глубокой деструкции тканей способствует естественное снижение иммунитета при гестации, которое предотвращает отторжение генетически чужеродного плода. Возбудителями ангины во время беременности являются те же инфекционные агенты, что и вне гестационного периода:

Бактерии. Более чем у 80% пациенток острый тонзиллит при беременности вызван β-гемолитическим стрептококком группы А. Реже возбудителями заболевания становятся стрептококки других групп, стафилококки, пневмококки, менингококки, гонококки, клебсиеллы, брюшнотифозные и гемофильные палочки, анаэробы, спирохета Венсана в ассоциации с веретенообразной палочкой.
Вирусы. В последние годы увеличивается распространенность ангин вирусного происхождения. Воспаление миндалин у беременных может быть осложнением аденовирусной, энтеровирусной, герпетической ОРВИ. У части пациенток с низким иммунитетом на фоне первичного вирусного поражения лимфоидной ткани происходит вторичная колонизация эпителия бактериальной флорой.

В спорадических случаях ангина возникает вследствие заражения хламидиями и микоплазмами. У части женщин из отделяемого миндалин высеиваются ассоциации кокков с кандидами. Предрасполагающими факторами к заболеванию острым тонзиллитом становятся переохлаждение, недостаточное питание, пребывание беременных в пыльных и загрязненных помещениях с большим числом сотрудников или посетителей, наличие кариеса и хронических заболеваний десен.

Патогенез

Источником заражения обычно являются бактерионосители, больные острым тонзиллофарингитом, иногда – реконвалесценты. Возбудитель заболевания чаще передается воздушно-капельным путем, реже – контактно-бытовым через загрязненную посуду или алиментарным с водой и продуктами питания. Пусковым моментом развития ангины при беременности является попадание микроорганизма на эпителий ротоглоточного лимфоидного кольца. Благодаря наличию М-протеина, подавляющего местный иммунитет, липотейхоевой кислоты, обладающей сродством к эпителию миндалин, и других факторов патогенности, инфекционные агенты фиксируются к слизистой и начинают активно размножаться, выделяя экзо- и эндотоксины.

В ответ на повреждающее действие бактерий, вирусов, грибов возникает локальная воспалительная реакция: за счет повышения проницаемости капилляров лимфоидная ткань отекает и инфильтрируется нейтрофилами. В последующем под действием протеаз макрофагов лимфоидные фолликулы расплавляются, образуется гной. В тяжелых случаях деструкции подвергается не только эпителиальный слой, но и строма миндалин. Отторжение некротизированных участков сопровождается формированием кровоточащих дефектов, которые впоследствии эпителизируются. В результате распространения инфекции по лимфатическим путям поражаются регионарные лимфоузлы, а попадание микроорганизмов из септического очага в системный кровоток способствует их распространению по организму, развитию общей интоксикации и полиорганной реакции.

Классификация

Систематизация клинических форм ангины при гестации основана на особенностях течения и характере морфологических изменений в лимфоидной ткани. В целом классификация отображает этапность развития инфекционно-воспалительного процесса, хотя частично учитывает и этиологический фактор. Специалисты в сфере оториноларингологии, акушерства и гинекологии различают следующие варианты острого тонзиллита, диагностируемого при беременности:

Катаральная ангина. Сравнительно нечастый вариант тонзиллярного воспаления с преимущественно локальными симптомами, умеренной интоксикацией, отсутствием гноя. При достаточной реактивности и своевременной терапии катаральная ангина может не переходить в гнойные формы. Частое имеет вирусное происхождение.
Гнойная ангина. В зависимости от распространенности воспаления бывает фолликулярной с точечными гнойничками, лакунарной с очагами налетов, фибринозной с вовлечением в воспаление всей миндалины и переходом на прилежащие ткани. Обычно при беременности выявляется одна из гнойных форм острого тонзиллита.

Относительно редко на этапе гестации возникают флегмонозная ангина с гнойным расплавлением части миндалины и язвенно-некротический фузоспирохетоз Симановского-Плаута-Венсана. С учетом специфичности клинической картины в качестве отдельного варианта заболевания выделяют острый тонзиллофарингит герпетического происхождения, при котором на слизистой миндалин и ротоглотки образуются пузырьки с красноватым содержимым.

Симптомы ангины при беременности

Обычно заболевание развивается остро на протяжении от нескольких часов до 2 суток с момента заражения. На начальных этапах тонзиллофарингита температура тела беременной повышается до 38-40 °С, возникают озноб, головная, мышечная и суставная боль, ломота в пояснице, при тяжелом течении – ухудшение аппетита, тошнота, рвота, боль в брюшной полости. Женщина ощущает выраженную слабость, разбитость. На фоне интоксикации появляется боль в горле, которая усиливается при глотании, разговоре, может иррадиировать в ухо. В дальнейшем подчелюстные лимфоузлы уплотняются, увеличиваются до 1-2 см в диаметре, становятся болезненными. Изо рта ощущается неприятный запах, голос звучит хрипло.

Осложнения

В остром периоде, как и вне гестации, ангина у беременной может осложняться острым ларингитом, острым шейным лимфаденитом, средним отитом, паратонзиллитом, образованием окологлоточного абсцесса. При контактном распространении возбудителя возможно возникновение медиастинита, менингита. Массивная диссеминация микроорганизмов на фоне сниженного иммунитета приводит к развитию сепсиса и инфекционно-токсического шока. Спустя 2-4 недели после стрептококковой ангины у женщины могут проявиться симптомы острого гломерулонефрита, острой ревматической лихорадки, ревмокардита, обусловленных аутоиммунной реакцией организма.

Специфическими осложнениями ранних сроков беременности являются усиление токсикоза, при выраженной интоксикации и гипертермии – самопроизвольный выкидыш. Во 2-3 триместрах возможны нарушение плацентарного кровотока и гипоксия плода, отслойка плаценты, преждевременные роды. Ряд инфекционных агентов, вызывающих ангину, способны проникать через фетоплацентарный барьер, вызывая внутриутробное инфицирование ребенка. Значительное поражение тканей плода может привести к аномалиям развития, замиранию беременности, повышению показателей перинатальной смертности. У пациенток, перенесших острый тонзиллит, чаще наблюдается слабость родовой деятельности.

Диагностика

В большинстве случаев постановка диагноза ангины при беременности не представляет особых трудностей. Об инфекционном поражении миндалин обычно свидетельствуют их гиперемия, отечность, выявление белых фолликулов диаметром 2-3 мм, желтовато-белого отделяемого. При некротической форме наблюдаются глубокие дефекты лимфоидной ткани размерами до 2 см с бугристым дном, образовавшиеся после отторжения темно-серых некротизированных участков. Для редко диагностируемой герпетической ангины характерно появление на слизистой оболочке ротоглотки красноватых пузырьков. Рекомендованными методами обследования являются:

Осмотр глотки. Фарингоскопия, проводимая оториноларинголом с использованием специальных инструментов, позволяет более точно определить состояние слизистой зева. В ходе исследования оцениваются характер и распространенность патологических изменений лимфоидной ткани.
Посев мазка из глотки на микрофлору. Определение возбудителя облегчает дифференциальную диагностику ангины с другими инфекционными процессами. В ходе микробиологического исследования устанавливается чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам.
Исследование крови. Показатели общего анализа крови соответствуют признакам острого инфекционного процесса. Обычно определяются увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ. В качестве дополнительных методов выявления инфекционного агента в сложных клинических случаях рекомендованы РИФ, ИФА, ПЦР-диагностика.

Ангину при гестации дифференцируют с гриппом, ОРВИ, дифтерией, скарлатиной, поражением лимфоидных образований, слизистой глотки и лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе, листериозе, сифилисе, туберкулезе, туляремии, брюшном тифе, неоплазиях, гематологических заболеваниях. По показаниям беременную, кроме акушера-гинеколога и ЛОР-специалиста, консультируют инфекционист, венеролог, фтизиатр, гематолог, онколог, онкогематолог.

Лечение ангины при беременности

При катаральном, фолликулярном, лакунарном, фибринозном воспалении и отсутствии акушерских осложнений рекомендовано амбулаторное ведение пациентки. Госпитализация показана при тяжелом флегмонозном или атипичном течении острого тонзиллита, язвенно-некротической форме заболевания, признаках внутриутробного поражения плода, угрозе прерывания беременности. В период гипертермии и первые дни реконвалесценции женщине показаны постельный режим, употребление большого количества теплой жидкости (воды, некрепкого чая, отвара шиповника, компотов из свежих ягод и сухофруктов).

Основой медикаментозного лечения бактериальной ангины является этиотропная системная антибиотикотерапия с учетом чувствительности возбудителя и возможного влияния препарата на плод, дополненная симптоматическими средствами. Беременным с острым тонзиллитом могут назначаться следующие группы препаратов:

Антибактериальные средства. Большинство антибиотиков, рекомендованных для лечения ангины, при беременности запрещены из-за их фетотоксичности. В период гестации и кормления грудью допускается использование некоторых цефалоспоринов, природных и полусинтетических макролидов, β-лактамных пенициллинов широкого спектра действия. При вирусных ангинах антибиотики не применяются.
Жаропонижающие препараты. Назначаются ограниченно при повышении температуры до 39°С и более. Препаратами выбора при беременности являются антипиретики из группы анилидов, применение которых допустимо на всех сроках. В 1-2 триместрах возможно использование производных фенилуксусной и пропионовой кислот. Кроме снижения температуры, НПВС оказывают умеренный обезболивающий эффект.
Дезинфицирующие растворы. Для санации зева рекомендованы регулярные полоскания горла нитрофурановыми, фенольными, катионными антисептиками местного действия. Часть аптечных антисептических препаратов эффективны не только в отношении бактерий, но и вирусов, грибов. Альтернативой фармакологическим растворам могут стать отвары лекарственных трав (эвкалипта, ромашки, шалфея).

Для уменьшения боли в горле беременным показаны паровые и аппаратные ингаляции. Возможно выполнение специальных ЛОР-процедур – обработки задней стенки глотки и миндалин лекарственными препаратами, физиотерапевтического лечения на аппарате Тонзиллор. При гнойном расплавлении лимфоидной ткани и абсцедировании проводится вскрытие паратонзиллярного абсцесса, абсцесстонзиллэктомия.

Прогноз и профилактика

На фоне адекватной антибиотикотерапии симптоматика заболевания полностью купируется в течение 7-10 суток, катаральная ангина излечивается за 3-5 суток. Более серьезным является прогноз деструктивных форм ангины. Профилактические мероприятия при беременности направлены на ограничение контактов с возможными носителями возбудителя – ограничение времени пребывания в общественных местах, особенно в период межсезонья, ношение медицинской маски при контактах с людьми во время эпидемий ОРВИ, посещение стоматолога и оториноларинголога для своевременной санации очагов инфекции в полости рта.

Неспецифическую роль в предупреждении заболевания играет укрепление иммунитета, снижение уровня физических нагрузок и психологических стрессов. Для профилактики поздних осложнений ангины, способных ухудшить течение беременности, рекомендуется активное медицинское наблюдение в течение первого месяца после перенесенной инфекции с назначением общих анализов крови и мочи, проведением ЭКГ на 1 и 3 неделях.

Источник