Гнойный перитонит воспаление брюшины

Гнойный перитонит является самым частым и наиболее опасным осложнением острых хирургических и гинекологических заболеваний и повреждений органов брюшной полости, а также оперативных вмешательств на них.

Несмотря на более чем вековую давность, проблема перитонита по-прежнему остается одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. Более всего в этом убеждает высокий уровень летальности при заболевании перитонитом. А.Н. Бакулев в свое время назвал перитонит «нестареющей проблемой хирургии». Это положение сохраняет свое значение и в настоящее время.

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости гнойный перитонит встречается в 20% случаев, что в основном связывают с поздним обращением больных за врачебной помощью. Наиболее частой причиной перитонита является острый аппендицит (50-60 %), затем в равной степени по частоте следуют гастродуоденальные прободения, острый холецистит и травма брюшных органов, составляя около 10% каждый; 20% попадает на более редкие причины перитонита: гинекологические заболевания, кишечную непроходимость, послеоперационный перитонит и т.д.

Более 60 % больных перитонитом составляют лица старше 40 лет [М.И. Кузин, 1987; ВД. Савчук, 1988; RA. Григорян, 1991; Б.К. Шуркалин и соавт., 1993].

Несмотря на достипгутые успехи в комплексном лечении, летальность при наиболее тяжелых формах перитонита продолжает оставаться высокой и составляет от 9,9 до 58% [В.Д. Федоров, 1974; БД. Савчук, 1979; B.C. Савельев, 1980; А.Л. Шалимов и соавт., 1981, 1993; Д.Ф. Скрипниченко, 1982; Lygidekis, 1983; Wash et al., 1988]. Особенно высок уровень летальности среди больных пожилого и старческого возраста [B.C. Савельев и соавт., 1986; И.Е. Ерюхин, 1986].

Наиболее тяжелым и опасным является послеоперационный перитонит, который составляет 14-15% всех перитонитов [И.Л. Петухов, 1980; В.И. Стручков и соавт., 1981; В.П. Петров, 1986]. Летальность при нем достигает 60-83% [А.Л. Шалимов и соавт., 1981; В.П. Зиневич и соавт., 1984; J.M. Schuck, 1985; D.H.Wittman, 1991].

Перитонит занимает первое место среди причин летальных исходов от острых хирургических заболеваний органов живота. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции повышения летальности, особенно при распространенных формах перитонита. Она связана со многими еще мало изученными факторами патогенеза, среди которых особое место принадлежит увеличению агрессивности гнойной инфекции, обусловленной быстрым ростом количества антибиотико-резистентных штаммов микробов [В.И. Стручков и соавт., 1986], а порой и несостоятельностью защитных систем организма.

Этиология. Причиной острого гнойного перитонита являются гноеродные микробы, которые попадают в свободную брюшную полость при повреждениях и заболеваниях ее органов. По этиологическому фактору выделяют перитониты, вызванные кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками, энтерококками, анаэробами, протеем и другой микрофлорой (гонококками, пневмококками и др.).

Наиболее часто встречающимися бактериальными возбудителями гнойного перитонита являются кишечная палочка (65%) и патогенные кокки (30%). В современных условиях также отмечается значительная активация условно-патогенной флоры, участвующей в нагноительном процессе в брюшной полости: необлигатных анаэробов, бактероидов и др. Часто возникновение перитонита обусловлено несколькими бактериальными возбудителями одновременно.



Классификация. По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, геморрагический, гнилостно-анаэробный перитонит. Кроме бактериального перитонита, обусловленного проникновением в брюшную полость того или иного вида бактерий, выделяют и асептические (абактериальные) перитониты, вызванные попаданием в брюшную полость различных неинфицированных агентов, обладающих агрессивным действием на брюшину, — кровь, моча, желчь, ПС.

Для клинической практики острый гнойный перитонит классифицируют фазами и по распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины (рисунок 2). Основываясь на общепризнанном делении брюшной полости на девять анатомических областей, выделяют распространенные и местные формы перитонита. Перитонит считают местным, если он локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей брюшной полости. Во всех остальных случаях перитонит обозначают как распространенный.

Рисунок 2. Классификация перитонита

Среди местных перитонитов выделяют неограниченные и ограниченные формы. В последнем случае речь идет об осумкованном процессе (абсцессе) брюшной полости.

В распространенных перитонитах выделяют диффузный (воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических областей) и разлитой (свыше пяти анатомических областей) перитонит.

Опубликовал Константин Моканов

Гнойный перитонит – воспалительное поражение брюшины, которое протекает с участием флоры гноеродной природы. Это инфекционно-неспецифическое или специфическое поражение, возникающее как следствие острых хирургических патологий или травматизации органов брюшной полости.

Наиболее часто развитие острого гнойного перитонита связано с следующими причинами:

• Нарушение целостности стенки органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину (чаще всего при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, повреждение кишечника инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, при прорастании стенки желудка или кишки опухолью с развитием перфорации);
• Переход воспаления с очага инфекции на один из листов брюшины без нарушения целостности органа (при флегмонозном аппендиците, воспалительном гинекологическом заболевании, гнойном холецистите, панкреатите);
• Травмы органов брюшной полости. При нарушении целостности органа во время или после операции (гнойный перитонит после операции возникает, если не соблюдаются правила асептики и антисептики, нарушается послеоперационный уход за пациентом);
• Обсеменение органов несколькими видами бактерий (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, протеи, синегнойная палочка, клостридии, пневмококки, микобактерии туберкулеза, нейссерии гонореи).

Начало острого гнойного перитонита характеризуется симптомами основного заболевания, в дальнейшем присоединяются специфическая симптоматика воспаления брюшины. Основными симптомами являются:

• Боль в животе (имеет точную локализацию, очень интенсивная, усиливается при любых физических нагрузках, чихании или кашле). Если интенсивность боли уменьшается или вовсе исчезает на фоне ухудшения состояния, то это является плохим прогностическим признаком, так как свидетельствует о некрозе брюшины и ее нервных окончаний;
• Тошнота, рвота (вначале содержимым желудка, а потом кишечника и каловым содержимым). Такое состояние связано с парезом кишечника;
• Обезвоживание;
• Выраженный метеоризм (из-за пареза кишечника);
• Вынужденное положение больного на боку с подтянутыми к груди коленями (в результате уменьшается натяжение брюшины);
• Сухость и бледность кожных покровов, возможен мраморный рисунок, акроцианоз (синюшность);
• Холодные и влажные конечности;
• Обложение языка грязно-серым налетом;
• Неприятный запах изо рта;
• Тахикардия, повышение артериального давления;
• Беспокойство, чувство страха;
• Увеличение частоты дыхания;
• Полиорганная недостаточность (из-за выраженного водно-ионного дефицита). Проявляется спутанностью сознания вплоть до комы, развитием судорог;
• Усиление перистальтики (сокращение стенок кишечника);
• Темно-коричневая моча (при обезвоживании и интоксикации);
• Перестают отходить газы и стул.

При пальпации живота возникает выраженное напряжение брюшных мышц (живот становится доскообразным), положительный симптом Щеткина-Блюмберга (при нажатии на брюшную стенку отмечается сильная боль, которая усиливается при резком снятии руки). Обнаруживается тимпанит (звонкий звук, характерный для большого количества газа) при перкуссии. В отдельных местах отмечается притупление звука (при выпоте в брюшной полости). На поздних этапах гнойного перитонита слышен шум плеска, шум падающей капли.

В Юсуповской больнице больным с гнойным перитонитом оказывается экстренная специализированная помощь 24 ч в сутки 7 дней в неделю. Врачи используют новейшее оборудование с диагностической и лечебной целью. В Юсуповской больнице специалисты обладают многолетним опытом работы, благодаря чему оперативно работают в критических ситуациях, когда дорога каждая минута.

Диагностика гнойного перитонита

При подозрении на развитие гнойного перитонита диагностические мероприятия должны осуществляться очень быстро, поскольку хирургическое вмешательство, проведенное в первые сутки, гарантирует выздоровление в 95% случаев. Больным в срочном порядке показано;

• Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости (визуализируются раздутые петли кишечника, выпот в брюшную полость, состояние перистальтики);
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости (выявляются кишечные арки, затемнения в определенных местах, свидетельствующие о наличии жидкости, уровни патологического содержимого);
• Мультисрезовая спиральная компьютерная томография (удается детально осмотреть органы брюшной полости, наличие выпота);
• Консультация эндоскописта (с целью проведения диагностической лапароскопии). Благодаря данному методу виден источник развития гнойного перитонита, воспалительный процесс, гнойно-фибринозный выпот. Полученные данные отправляют в лабораторию для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
• Общий анализ крови (лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения);
• Биохимический анализ крови (снижение уровня натрия, калия, хлора).

Лечение гнойного перитонита в Москве

Очень часто больные изначально госпитализируются в гастроэнтерологическое отделение с симптоматикой обострения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Если гастроэнтеролог исключит свою патологию, пациент в срочном порядке переводится в отделение интенсивной терапии, где незамедлительно проводится предоперационная подготовка. Такой этап включает в себя:

• Восстановление объема циркулирующей крови;
• Инфузия изотонических полиионных растворов, коллоидных и белковых средств;
• Проводиться лечение токсического поражения внутренних органов.

Предоперационная подготовка должна быть выполнена в максимально короткие сроки, желательно в течение четырех часов.

Также врачи используют:

• Антибиотики широкого спектра действия (вводятся как можно раньше, чтобы не допустить распространение инфекции);
• Противогрибковые средства.

Наиболее эффективным методом лечения гнойного перитонита является хирургическое вмешательство. Врачи Юсуповской больницы проводят расширенную лапаротомию, которая обеспечивает прекрасный обзор и возможность тщательной санации брюшной полости. Благодаря инновационной аппаратуре проводится ревизия брюшных органов, санация (удаление выпота, орошение брюшной полости антисептическими средствами), дренирование полости, а также интубация кишечника. При необходимости специалисты производят резекцию некротизированного участка кишки.

В послеоперационном периоде врач может назначить повторную лапаротомию с санацией и дренированием брюшной полости. Комплексная терапия включает в себя коррекцию гемодинамических, водно-электролитных и метаболических нарушений. Обеспечивается антибактериальное и дезинтоксикационное лечение. Врачи Юсуповской больницы восполняют питательные вещества и энергию, нормализируют газообмен, устраняют функциональную недостаточность кишечника. Также вводятся обезболивающие препараты и проводится симптоматическая терапия.

В Юсуповской больнице всегда готовы помочь пациентам с неотложным хирургическим состоянием. Операционный блок больницы оснащен самым новым оборудованием. Врачи с огромным опытом работы окажут качественные диагностические мероприятия, а также проведут реабилитационные мероприятия, направленные на скорейшее выздоровление пациента. Записаться на прием или консультацию к специалисту Юсуповской больницы Вы можете по телефону.

Брюшная полость изнутри выстлана плотной плёнкой из соединительной ткани. Называется эта плёнка брюшиной и образована двумя листочками. Один покрывает органы брюшной полости, другой крепится к брюшной стенке. Между ними образуется замкнутая полость с серозным содержимым. При неблагоприятных условиях возникают воспалительные изменения брюшины, осложнённые гнойным экссудатом. Медики обозначают такое воспаление как гнойный перитонит. Состояние очень опасное, требующее немедленного вмешательства хирурга.

Признаки гнойного перитонита

Первым признаком перитонита является сильная боль в животе. Причём, если резко убрать руку с брюшной стенки после надавливания, боль усилится. Сами мускулы живота напряжены, болезненны. Больного просто выворачивает от рвотных позывов, но облегчения не наступает. Симптом гнойного воспаления – высокая температура до 40°С.

Вслед за подъёмом температуры идёт озноб. Человек бледнеет, мёрзнет, кожа покрыта мурашками. Повышенная теплоотдача на фоне непрекращающейся рвоты приводит к тяжёлому электролитному нарушению и моментальному обезвоживанию. Застой пищи в кишечнике при перитоните провоцирует гниение, брожение, метеоризм. Внешне появляется вздутием живота. При этом нет выделения газов, отхождения стула.

Другим характерным признаком перитонита служит поза – больной лежит на боку, скрюченный, поджав колени. Дыхание тяжёлое, поверхностное. Повышается давление, учащается пульс.

Слизистые сухие, бледные, конечности холодные. Моча отделяется скудными порциями, концентрированная, тёмная. Почти всегда неизлеченный перитонит становится причиной смерти.

Разновидности перитонита

По тому, как протекает воспалительный процесс, различают несколько видов перитонита. От особенностей течения зависит тактика врачебного вмешательства.

Врачи выделяют следующие формы перитонеального воспаления:

• серозный перитонит развивается в начале процесса, выражается в нарушении только серозной оболочки, увеличении количества серозного экссудата. Дальнейшая распространённость воспаления приводит к обширному поражению брюшины. Экссудат становится гнойным;
• при молниеносном развитии процесса диагностируют острый гнойный перитонит. Быстрое нарастание интенсивности симптомов свойственно острым перитонитам. Клинически проявляется практически полным прекращением работы кишечника, потерей сознания. Возникает при проникающих ранениях, травмах живота;
• разлитой гнойный перитонит – особая форма патологии. Диффузно захватывается обширный участок брюшины. При нём наблюдаются не только расстройства кишечника, но и нарушения кровообращения, сбои работы печени и почек;
• распространённый гнойный перитонит отличается охватом воспалительного процесса от 2 до 5 отделов брюшной полости. Протекает тяжело, распространяется при обширном злокачественном поражении, снижении иммунитета. Часто наблюдается при гангренозно-перфоративном аппендиците.

Все формы проявления перитонита крайне опасны, угрожают жизни больного, проявляются тяжёлой клиникой и требуют неотложной медицинской помощи.

Что является причиной перитонита

Условно причины воспаления брюшины можно разделить на внешние и внутренние. Итогом как экзогенных, так и эндогенных воздействий становится проникновение инфекции в стерильную брюшную полость.

Неспецифическая патогенная микрофлора, вызывающая перитонит:

• стафилококки, стрептококки, энтерококки, пневмококки;
• кишечная и синегнойная палочка, протей;
• клостридии, лактобактерии.

К специфическим возбудителям относят микробов туберкулёза, гонореи, сифилиса. Возможно и неинфекционное поражение брюшины – желудочным соком, желчью, кровью, мочой, кишечными ферментами.

Внешние причины гнойного перитонита:

• операции на брюшной полости;
• ранения с проникновением;
• травмы с обширным повреждением кровеносных сосудов;
• разрыв кишечной стенки инородным телом.

В этом случае относительно здоровый организм получает повреждение брюшины и органов брюшной полости. Наблюдается при аварии, несчастных случаях, падениях, драках.

Внутренние факторы воспаления брюшины – патологии органов брюшной полости, сопровождаемые их нагноением, разрывом, перфорацией, прободением.

К таким заболеваниям относятся:

• острый аппендицит;
• прободение язвы желудка и 12-перстной кишки;
• разрыв желчного пузыря;
• хроническая почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гнойный панкреатит;
• воспаления органов женской половой сферы;
• поражение гельминтами, повреждающими стенки органов;
• онкологические заболевания с прорастанием опухоли.

В этих ситуациях воспаление развивается по стадиям. Гнойный перитонит в данном случае легче предотвратить своевременным лечением основного заболевания. Не последнюю роль в возникновении перитонита играет ослабленная иммунная защита организма, его способность противостоять инфекции.

Диагностика перитонита

Диагностику проводят в экстренном порядке, так как счёт идёт на часы. Срочно выполняют:

• общий анализ крови, где видны лейкоцитоз, снижение гемоглобина и тромбоцитов;
• биохимию крови – показывает нарушение баланса электролитов;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• рентгенографию, на которой скопления жидкости указано затемнением на снимке;
• компьютерную томографию с детальными подробностями процесса;
• при сомнении врач делает диагностическую лапароскопию с последующим определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Диагностика направлена на определение локализации основного процесса, степени повреждения органов, количества экссудативного выпота. При обнаружении гнойного перитонита больной готовится к срочной операции.

Устранение воспаления брюшины

Лечение гнойного перитонита возможно только хирургическим путём. Предоперационная подготовка пациента включает:

• восполнение массы циркулирующей крови и борьба с обезвоживанием через внутривенные вливания;
• эрадикация инфекций антибиотиками и противогрибковыми препаратами;
• снятие обострения токсического воздействия на организм.

Подготовка должна закончиться максимум за 4 часа. Далее пациента забирают в операционный зал. Хирурги в последнее время пользуются срединной лапаротомией. Брюшную полость вскрывают, удаляют гнойный экссудат специальным электроотсосом или марлевыми тампонами. Далее осматривают брюшную полость. Находят очаг распространения перитонита, ликвидируют его.

Устранение причины перитонита является ответственным моментом операции. Необходимо удалить поражённый орган, при этом нанеся минимальный урон здоровью пациента. Если орган извлечь невозможно, выводят его за брюшину и отграничивают тампонами. После ликвидации источника перитонита начинают промывание брюшной полости с целью санации. Для этого используют тёплый изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антисептиков. Процедура называется лаваж. Промывают брюшную полость до чистого выходящего раствора. Таким образом из организма выводятся бактерии с их токсинами.

Закончив промывание, приступают к установке дренажей брюшной полости. Зонды вводят в желудок, тонкую кишку, толстый кишечник. Через них отводится гной, продукты распада тканей, микробные токсичные вещества.

Иногда одной операции бывает недостаточно для полного излечения. Тогда хирург, адекватно оценив состояние пациента, проводит релапаротомию или релапароскопию. Удаляются новые инфекционные очаги воспаления, заново санируется брюшная полость.

После операции из крови пациента выводят токсины, восстанавливают соотношение электролитов следующими способами:

• гемодиализ – очищение крови путём пропускания через искусственную мембрану;
• перитонеальный диализ – через катетер в брюшную полость вводят 2 литра промывного раствора и оставляют на 5-10 часов. Потом раствор сливают вместе с токсинами. Делают промывание вручную или специальным аппаратом до 3-5 раз в день;
• ультрафильтрация – разделение жидкости на фракции из-за разности давления;
• гемофильтрация – фильтрация крови через аппарат с одновременным введением замещающего раствора. Метод используют при обширном абдоминальном заражении;
• гемодиафильтрация – пропускание крови сквозь мембрану для удаления из неё уремических и септических ядов. Показанием к процедуре служит критическое состояние больного, его нахождение в реанимации.

Параллельно проводят антибиотикотерапию Амоксициллином, Ванкомицином. Состояние больного после операции, как правило, тяжёлое. Он может провести в реанимационном отделении до 4 недель. Потом переводят прооперированного в хирургическое отделение, где он проводит до 3 и более недель. Прогноз при выписке осторожный. Часто пациенты возвращаются на повторные операции. Наблюдаться по месту жительства нужно, регулярно посещая врача, сдавая анализы, проходя обследования. Это позволит распознать рецидив на ранней стадии, избежать вторичного осложнения.

Гнойный перитонит возникает как воспалительная реакция брюшины на внедрение инфекционного агента. Состояние больного резко ухудшается. Температура, сильная разлитая боль живота, изменения пульса и дыхания, бледные сухие слизистые на фоне рвоты являются сигналом к немедленному вызову скорой помощи. В стационаре проводят экстренное обследование и направляют на срочную операцию. Задача хирурга – устранить источник воспаления, очистить брюшную полость. После операции следует долгий восстановительный период.