Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни
В основе гранулематозного воспаления лежат иммунные нарушения – главным образом по типу гиперчувствительности замедленного типа, аллергические и цитотоксические реакции. По мнению А.А. Ярилина (1999), развитие гранулемы, как правило, служит показателем неэффективности иммунной защиты. Появление гранулем в ходе воспалительного процесса нередко связано с несостоятельностью мононуклеарных фагоцитов, которые не могут переварить возбудителя, а также с персистированием последнего в тканях.
В связи с особенностями реакции организма на тот или иной агент гранулематозное воспаление называют также специфическим. Оно характеризуется определенным возбудителем, сменой и полиморфизмом тканевых реакций в соответствии с состоянием иммунной системы организма, хроническим волнообразным течением, преобладанием продуктивной реакции гранулематозного характера и развитием коагуляционного некроза в очагах воспаления. К инфекционным заболеваниям, характеризующимся специфичностью реакции, относят туберкулез, сифилис, лепру, склерому. Воспалительный процесс при этих заболеваниях имеет, как обычно, все компоненты: альтерацию, экссудацию и пролиферацию, но, кроме того, ряд определенных морфологических признаков в виде гранулемы – довольно четко отграниченного скопления гистиоцитов или эпителиоидных клеток в дерме на фоне хронической воспалительной инфильтрации, нередко с примесью гигантских многоядерных клеток.
Эпителиоидные клетки представляют собой разновидность макрофагов, содержат гранулярную эндоплазматическую сеть, синтезируют РНК, но к фагоцитозу мало способны, однако обнаруживают способность к пиноцитозу малых частиц. Эти клетки имеют неровную поверхность из-за большого количества микроворсинок, плотно соприкасающихся с микроворсинками соседних клеток, в результате чего в гранулеме они тесно прилежат друг к другу. Считается, что гигантские клетки образуются из нескольких эпителиоидных клеток благодаря слиянию их цитоплазмы.
Классификация гранулематозного воспаления чрезвычайно трудна. Как правило, при этом основываются на патогенетических, иммунологических и морфологических критериях. W.L. Epstein (1983) делит все гранулемы кожи, в зависимости от этиопатогенетического фактора, на следующие типы: гранулему инородного тела, инфекционные, иммунные, связанные с первичным повреждением ткани и не связанные с тканевыми повреждениями. О. Reyes-Flores (1986) классифицирует гранулематозное воспаление в зависимости от иммунного статуса организма. Он различает иммунекомпетентное гранулематозное воспаление, гранулематозное воспаление с неустойчивым иммунитетом и иммунодефицитное.
А.И. Струков и О.Я. Кауфман (1989) разделили все гранулемы на 3 группы: по этиологии (инфекционные, неинфекционные, медикаментозные, пылевые, гранулемы вокруг инородных тел, неустановленной этиологии); гистологии (гранулемы из зрелых макрофагов, с/без эпителиоидных, или гигантских, многоядерных клеток, с некрозом, фиброзными изменениями и др.) и патогенезу (иммунные гиперчувствительные гранулемы, неиммунные гранулемы и др.).
B.C. Hirsh и W.C. Johnson (1984) предложили морфологическую классификацию, учитывающую выраженность тканевой реакции и преобладание в этом процессе того или иного типа клеток, наличие нагноения, некротических изменений и инородных тел или инфекционных возбудителей. Авторы различают пять типов гранулем: туберкулоидную (эпителиоидно-клеточную), саркоидную (гистиоцитарную), типа инородных тел, некробиотическую (палисадообразную) и смешанную.
Туберкулоидные (эпителиоидно-клеточные гранулемы) встречаются главным образом при хронических инфекциях (туберкулез, поздний вторичный сифилис, актиномикоз, лейшманиоз, риносклерома и др.). Они образованы эпителиоидными и гигантскими многоядерными клетками, среди последних преобладают клетки Пирогова-Лангханса, но встречаются и клетки инородных тел. Для этого типа гранулем характерно наличие широкой зоны инфильтрации лимфоцитарными элементами вокруг скоплений эпителиоидных клеток.
Саркоидная (гистиоцитарная) гранулема представляет собой тканевую реакцию, характеризующуюся преобладанием в инфильтрате гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток. В типичных случаях отдельные гранулемы не склонны к слиянию между собой и окружены венчиком из очень небольшого количества лимфоцитов и фибробластов, которые в самих гранулемах не определяются. Гранулемы этого типа развиваются при саркоидозе, внедрении циркония, при татуировке.
Некробиотические (палисадообразные) гранулемы встречаются при кольцевидной гранулеме, липоидном некробиозе, ревматических узелках, болезни кошачьих царапин и венерическом лимфогранулеме. Некробиотические гранулемы могут быть различного генеза, некоторые из них сопровождаются глубокими изменениями сосудов, чаще первичного характера (гранулематоз Вегенера). Гранулема инородных тел отражает реакцию кожи на инородное тело (экзогенное или эндогенное), характеризуется скоплениями вокруг него макрофагов и гигантских клеток инородных тел. В смешанных гранулемах, как следует из названия, сочетаются признаки разных типов гранулем.
Гистогенез гранулематозного воспаления подробно описан D.O. Adams. Экспериментально этот автор показал, что развитие гранулемы зависит от характера вызывающего агента и состояния организма. В начальных фазах процесса появляется массивный инфильтрат из юных мононуклеарных, фагоцитов, гистологически напоминающий картину хронического несиецифического воспаления. Через несколько дней этот инфильтрат превращается в зрелую гранулему, причем агрегаты зрелых макрофагов располагаются компактно, они превращаются в эпителиоидные, а затем в гигантские клетки. Этот процесс сопровождается ультраструктурными и гистохимическими изменениями мононуклеарных фагоцитов. Так, юные мононуклеарные фагоциты представляют собой относительно мелкие клетки, имеют плотные гетерохроматиновые ядра и скудную цитоплазму, в которой содержатся немногочисленные органеллы: митохондрии, комплекс Гольджи, зернистая и гладкая эндоплазматическая сеть и лизосомы. Эпителиоидные клетки крупнее, имеют эксцентрически расположенное эухроматиновое ядро и обильную цитоплазму, содержащую, как правило, большое количество органелл.
При гистохимическом исследовании в мононуклеарных фагоцитах в начале их развития выявляются пероксидазоположительные гранулы, напоминающие таковые в моноцитах, в этпелиоидных клетках отмечаются прогрессирующее растворение первичных пероксидазоположительных гранул и увеличение количества пероксисом. При прогрессировании процесса в них появляются лизосомальные ферменты, такие как бета-галактозидаза. Изменения ядер клеток гранулемы от маленьких гетерохроматиновых до крупных эухроматиновых обычно сопровождаются синтезом РНК и ДНК.
Кроме описанных выше элементов гранулемы, в ней встречаются в различном количестве нейтрофильные и эозинофильные гранулоциты, плазмоциты, Т- и В-лимфоциты. В гранулемах очень часто наблюдается некроз, особенно в случаях высокой токсичности aгентов, вызвавших гранулематозное воспаление, таких как стрептококки, кремний, микобактерии туберкулеза, гистоплазмы. Патогенез некроза в гранулемах точно неизвестен, однако имеются указания на влияние таких факторов, как кислые гидролазы, нейтральные протеазы и различные медиаторы. Кроме того, придают значение лимфокинам, влиянию эластазы и коллагеназы, а также спазмам сосудов. Некроз может быть фибриноидным, казеозным, иногда сопровождается размягчением или гнойным расплавлением (абсцедировоние). Инородный материал или возбудитель в гранулемах. подвергаются деградации, однако они могут вызвать иммунный ответ. Если вредные вещества полностью инактивируются, то гранулема регрессирует с образованием поверхностного рубца.
Если же этого не происходит, то указанные вещества могут находиться внутри макрофагов и отделяются от окружающих тканей фиброзной капсулой или секвестрируются.
Формирование гранулематозного воспаления контролируется Т-лимфоцитами, которые распознают антиген, превращаются в бластные клетки, способные информировать другие клетки и лимфоидные органы, участвуют в процессе пролиферации вследствие продукции биологически активных веществ (интерлейкин-2, лимфокины), называемых макрофагально-активными хемотаксическими факторами.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Источник
• Гранулематозные болезни (ГБ) — это гетерогенная группа заболеваний (нозологических форм) различной этиологии, структурную основу которых составляет гранулематозное воспаление. Эти заболевания (в настоящее время их выделено более 70) проявляются разнообразными клиническими синдромами и вариантами тканевых изменений, неоднородной чувствительностью к терапии. Однако их объединяет ряд признаков:
▲ наличие гранулемы. При этом гранулематозное воспаление при ГБ, которые, как правило, имеют стадийное течение, является структурной основой наиболее характерных и клинически наиболее важных стадий и развивается далеко не при всех формах этих болезней, например лепра (только при лепроматозной форме), сифилис (только в третичном периоде);
▲ нарушение иммунологического гомеостаза;
▲ полиморфизм тканевых реакций;
▲ склонность к хроническому течению с частыми рецидивами;
▲ нередко поражение сосудов в форме васкулитов.
Классификация гранулематозных болезней[Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989]
I Гранулематозные болезни инфекционной этиологии:
бешенство, вирусный энцефалит, болезнь кошачьих царапин, сыпной тиф, брюшной тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез, туляремия, сап, ревматизм, склерома, туберкулез, сифилис, лепра, малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз, актиномикоз, кандидоз, шистосо-матоз, трихинеллез, альвеококкоз
II. Гранулематозные болезни неинфекционной этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз, антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз, богассоз, биссиноз, амилоз
III. Гранулематозные болезни медикаментозные: гранулематозный лекарственный гепатит, олеогранулематозная болезнь, ягодичная гранулема грудных детей
IV. Гранулематоз болезни неустановленной этиологии: саркоидоз, болезнь Крона, болезнь Хортона, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз печени, гранулематоз Вегенера, панникулит Вебера — Крисчена, ксантогранулематозный пиелонефрит, ксантогранулематозный холецистит
Гранулемы при гранулематозных болезнях инфекционной этиологии, вызываемых вирусами, риккетсиями, бактериями, как правило, по механизму развития являются иммунными. По морфологической картине они в основном сходны между собой, что объясняется общностью морфо- и патогенеза. Исключение составляют гранулемы при сифилисе (видимые невооруженным глазом узлы с массивным некрозом и васкулитами), лепре (клетки Вирхова, “нафаршированные” микобактериями), склероме (клетки Микулича) и туберкулезе (классические эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом в центре и гигантскими клетками Пирогова — Лангханса), которые могут быть выделены в особую группу — специфических гранулематозов (см. ранее).
Во всех случаях инфекционные гранулемы представлены скоплением клеток СМФ. В некоторых гранулемах появляются многочисленные нейтрофилы и в финале развивается некроз, как это наблюдается при сапе, фелинозе (болезнь кошачьих царапин, вызываемая хламидиями), иерсиниозе.
Гранулематозные болезни, вызываемые грибами, характеризуются образованием иммунных гранулем, в которых обычно возникают некроз или абсцессы. Иногда ответная реакция организма, а следовательно, и клеточный состав гранулем находятся в прямой зависимости от морфологии грибов.
Гранулемы при гельминтозах отражают, с одной стороны, общие закономерности, прежде всего важную роль ГЗТ в их формировании, с другой — имеют особенности, присущие паразитарным гранулемам, в частности высокое содержание эозинофилов. При некоторых гельминтозах (шистосоматоз) их количество доходит до 70 %.
К гранулематозным болезням неинфекционной природы относится большая группа заболеваний, которые вызываются действием органической и неорганической пыли, дымами, аэрозолями, суспензиями. Если пыль неорганическая, то заболевания протекают длительно, но доброкачественно, иммунных нарушений в этих случаях не наблюдается, и гранулемы в основном построены из гигантских клеток инородных тел. Такие гранулематозы обычно развиваются как профессиональные заболевания у шахтеров, рабочих цементной, стекольной промышленности и т.д. (силикоз, асбестоз). В то же время оксид бериллия (IV) вызывает развитие иммунной гранулемы, так как бериллий обладает свойствами гаптена и, соединяясь с белками организма, образует вещества, которые запускают аутоиммунные процессы. Органическая пыль обычно вызывает диссеминированное поражение легких, именуемое интерстициальными болезнями (см. лекцию по частному курсу патологической анатомии “Хронические неспецифические заболевания легких”)- Общее, что роднит все эти заболевания, — наличие гранулематозного поражения в связи с развитием клеточно-опосредованных или иммунокомплексных механизмов.
Вокруг инородных тел обычно развивается гранулематозное воспаление, но очень редко это приобретает характер болезни. Типичным примером такой болезни является подагра, когда в ответ на отложение уратов в тканях возникают типичные гиганто-клеточные неиммунные гранулемы.
Медикаментозные гранулематозные болезни чаще всего возникают и подробно изучены в результате токсико-аллергического поражения легких и развития в них фиброзирующего альвеолита, а также печени — медикаментозный гранулематозный гепатит.
Группа гранулематозных болезней неустановленной этиологии особенно велика. Одним из распространенных заболеваний является саркоидоз, при котором во многих органах, а особенно часто в лимфатических узлах и в легких, возникают характерные гранулемы саркоидного типа. Гранулема построена из эпителиоидных клеток и гигантских клеток двух типов — Пирогова — Лангханса и инородных тел. Особенностью этой гранулемы является отсутствие казеозного некроза, что позволяет отличить ее от туберкулезной гранулемы, четкие границы (штампованные гранулемы) и быстрое рубцевание. Заболевание характеризуется нарастающим поражением все новых групп лимфатических узлов и легких, что приводит к прогрессирующей дыхательной недостаточности или сдавлению лимфатическими узлами жизненно важных органов.
Источник
Гранулематозные болезни – это
гетерогенная группа заболеваний
(нозологических форм) различной этиологии,
структурную основу которых составляет
гранулематозное воспаление.
Эти заболевания, несмотря на их
разнообразие, объединяет ряд признаков:
наличие
гранулемы;нарушение
иммунологического гомеостаза;полиморфизм
тканевых реакций;хроническое течение с частыми рецидивами;
нередко поражение сосудов в форме
васкулитов.
Классификация гранулематозных
болезней.
Гранулематозные болезни
инфекционной этиологии:
бешенство, вирусный энцефалит, болезнь
кошачих царапин, сыпной тиф, брюшной
тиф, паратифы, иерсиниоз, бруцеллез,
туляремия, сап, ревматизм, склерома,
туберкулёз, сифилис, лепра, малярия,
токсоплазмоз, лейшманиоз,актиномикоз,
кандидоз.Гранулематозные болезни неинфекционной
этиологии: силикоз, асбестоз, талькоз,
антракоз, алюминоз, бериллиоз, циркониоз,
богассоз, биссиноз, амилоз.Гранулематозные болезни медикаментозные:
гранулематозный лекарственный гепатит,
олеогранулематозная болезнь, ягодичная
гранулема грудных детей.Гранулематозные болезни неустановленной
этиологии: саркоидоз, болезнь Крона,
болезнь Хортона, ревматоидный артрит,
первичный билиарный цирроз печени,
гранулематоз Вегенера, панникулит
Вебера – Крисчена, ксантогранулематозный
пиелонефрит, ксантогранулематозный
холецистит.
Гранулематозные болезни инфекционной
этиологии, вызываются вирусами,
риккетсиями, бактериями. По механизму
развития онииммунные. По морфологической
картине, в основном, сходны между собой,
это объясняется сходностью морфо- и
патогенеза. Исключение составляют
специфические гранулемы (туберкулез,
сифилис, лепра, склерома).
Во всех случаях инфекционные гранулемы
представлены скоплением клеток системы
моноцитарных фагоцитов, в некоторых
гранулемах появляются многочисленные
нейтрофилы и в финале развивается
некроз, как это наблюдается при сапе,
фелинозе (болезнь кошачих царапин,
вызываемая хламидиями), иерсиниозе.
гранулематозных болезнях, вызываемых
грибами
К гранулематозным болезням
неинфекционной природыотносится
большая группа заболеваний, которые
вызываются действием органической и
неорганической пыли, дымами, аэрозолями,
суспензиями. Такие гранулематозы обычно
развиваются как профессиональные
заболевания у шахтеров, рабочих цементной,
стекольной промышленности и т.д. (силикоз,
асбестоз)..
Медикаментозные гранулематозные
болезничаще возникают в результате
токсико-аллергического, в печени –
медикаментозный гранулематозный
гепатит(наркотики).
Группа гранулематозных болезней
неустановленной этиологииособенно
велика. Одним из распространенных
заболеваний этой группы являетсясаркоидоз( болезнь Бенье-Бека-Шаумана).
При саркоидозе во многих органах, но
чаще всего в лимфоузлах и в легких,
возникают характерные гранулемы
саркоидного типа. Построена гранулема
из эпителиоидных и лимфоидных клеток
с гигантскими клетками двух типов –
Пирогова-Ланганса и инородных тел.
Особенности гранулемы: 1. отсутствие
казеозного некроза, что позволяет
отличить ее от туберкулезной гранулемы,
2.четкие границы (штампованные гранулемы)
и 3.склонность к гиалинозу. Заболевание
характеризуется нарастающим поражением
все новых групп лимфатических узлов и
легких, что приводит к прогрессирующей
дыхательной недостаточности или
сдавлению лимфатическими узлами жизненно
важных органов.
Среди инфекционных гранулем выделяют
группу специфических:
специфические– гранулемы,морфология которых относительно
специфична для определенного
инфекционного заболевания, возбудителя
которого можно найти в клетках гранулемы
при гистобактериоскопическом
исследовании. К специфическим гранулемам
относят гранулемы при туберкулезе,
сифилисе, лепре, склероме и сапе.
Воспаления, возникающее при этих
заболеваниях, относят к специфическому.
Признаки специфического воспаления:
вызывается определенным возбудителем;
происходит смена тканевых реакций;
хроническое волнообразное течение;
продуктивная реакция с образованием
гранулем;некроз (первичный и вторичный).
Туберкулез –возбудитель – палочка
Коха – микобактерия туберкулеза.
Виды бугорков:
1 альтеративный (некротический): казеозный
некроз, небольшое количество лейкоцитов
и лимфоцитов;
экссудативный – казеозный некроз,
лимфоциты;продуктивный – гранулема.
Все начинается с экссудативной реакции.
При плохих защитных свойствах организма
после экссудации возникает альтерация,
при хороших – пролиферация. Но пролиферация
при неблагоприятных условиях может
перейти в альтерацию или экссудацию с
последующей альтерацией.
Туберкулезная гранулемаимеет
следующее строение: в центре – очаг
казеозного некроза, за ним вал из
эпителиоидных клеток, по периферии –
лимфоидные клетки.
Между эпителиоидными клетками и
лимфоцитамирасполагаютсягигантские
клетки Пирогова — Лангханса, которые
весьма типичны для туберкулезной
гранулемы.
При импрегнации солями серебра среди
клеток гранулемыобнаруживаетсясеть
аргирофильных волокон, которые
составляют строму гранулемы.
Небольшое число кровеносных капилляров
обнаруживается только в наружных
зонах бугорка.
Виды гранулем при Тбц:
эпителиоидноклеточные;
лимфоклеточные;
гигантоклеточные;
смешанные.
.
Сифилис: возбудитель – бледная
спирохета –Trehonemapallidum(описана Шауманом и Гофманом в 1921 году).
Для сифилиса характерны 4 тканевых
реакции:
продуктивно-инфильтративная – 1-й
сифилис;экссудативная – 2-й сифилис;
продуктивно-некротическая – 3-й
сифилис;инфильтративно-некротическая –
врожденный сифилис (плода и ранний).
Сифилис протекает в три периода:
первичный сифилис– сенсибилизация
организма – продуктивно-инфильтративная
тканевая реакция – возбудитель попадает
в организм через поврежденную кожу
или слизистые и вызывает местные
изменения в виде твердого шанкра –
язва вокруг которой развивается
продуктивное воспаление, с преобладанием
в инфильтрате плазматических клеток.
Плотность обусловлена
продуктивно-инфильтративной реакцией.
Инфильтрат сдавливает нервные стволики
– потеря чувствительности, Поражаются
кровеносные сосуды, это нарушает
питание и вызывает образование язвы.
В процесс вовлекаются лимфатические
сосуды и лимфоузы – формируется
первичный сифилитический комплекс,
состоящий из первичного аффекта
(твердый шанкр)+лимфангита+лимфаденита;вторичный сифилис возникает
через 6-7 недель после заражения –реакция ГНТ – экссудативная тканевая
реакция – проникновение спирохет в
кровоток и развитие высыпаний
(сифилиды) на коже и слизистых оболочках
– небольших розовых пятен (розеол),
узелков медно-красного цвета (папул),
пузырьков (пустул), пузырьков с жидким
негнойным содержимым (везикула) –
содержимое пузырьков содержит
спирохеты. Через 3-6 недель они заживают,
оставляя беспигментные рубчики.третичный сифилис– возникает
через несколько месяцев или лет (3-6
лет) после затухания вторичного
сифилиса, протекает на фоне относительного
иммунитета – ГЗТ – продуктивно-некротическая
тканевая реакция – образуются
сифилитические гранулемы – гуммы и
гуммозная инфильтрация
Гумма –макроскопически она
представляет собой опухолеподобный
узел, центральная часть которого
представлена очагом казеозного или
колликвационного некроза. Колликвационный
некроз выглядит макроскопически как
клейкая, несколько тягучая некротическая
масса, напоминающая клей гуммиарабик
(отсюда название). Микроскопически по
периферии некроза видна грануляционная
ткань с многочисленными лимфоцитами,
плазматическими клетками с примесью
эпителиоидных клеток, фибробластов,
единичных клеток Пирогова-Лангханса.
Характерно обилие сосудов с явлениями
продуктивного васкулита.Гуммозная
инфильтрация– гуммозный инфильтрат
представлен теми же клетками, которые
доминируют в гумме: лимфоцитами,
плазмоцитами и фибробластами, казеозный
некроз отсутствует. Среди клеток
инфильтрата много сосудов с явлениями
продуктивного васкулита. Быстро
разрастается грануляционная ткань с
последующим склерозом.
Гуммы и гуммозная инфильтрация
обусловливают висцеральные поражения
при третичном сифилисе. Могут поражаться
многие органы и системы, но наибольшее
значение в клинике имеют поражения
сердечно-сосудистой и нервной систем.
Гуммы чаще располагаются в сердце,
печени, костях, легких, селезенке,
головном и спинном мозге.
Гуммозная инфильтрация чаще развивается
в восходящей части и в дуге аорты и носит
название сифилитического мезаортита.
Гуммозный инфильтрат разрушает
эластический каркас аорты. На месте
эластических волокон разрастается
соединительная ткань. В этих участках
внутренняя оболочка аорты становится
неровной, морщинистой, с множеством
рубцовых втяжений и выбуханий, напоминая
«шагреневую кожу». Малоэластичная
стенка аорты в очагах поражения под
давлением крови истончается, выбухает
наружу и формируется аневризма грудного
отдела аорты. Если гуммозный инфильтрат
с аорты «спускается» на ее клапаны –
формируется аортальный порок сердца.
Нередко гуммозный инфильтрат переходит
на коронарные артерии, что приводит к
коронарной недостаточности и развитию
инфаркта миокарда
Диффузная гуммозная инфильтрация
может также наблюдаться в печени.
Возникает межуточный гепатит с последующим
фиброзом и циррозом печени. Аналогичные
изменения на коже и слизистых оболочках
иногда приводят к резкому обезображиванию
лица – язвы, рубцы, разрушение носовой
перегородки и т.д. Гуммозная инфильтрация
может также наблюдаться в легких, ткани
яичек.
Нейросифилис:
Гуммозная форма – возникают гуммы
или гуммозная инфильтрация с
поражением ткани мозга или его
оболочек;Простая форма – лимфоцитарные
инфильтраты в ткани мозга или в его
оболочках;Сосудистые поражения – облитерирующий
эндартериит и эндофлебит с очагами
размягчения;Прогрессивный паралич – позднее
проявление сифилиса – характеризуется
атрофическими процессами,
демиелинизацией, психическими
нарушениями;Спинная сухотка – позднее проявление
сифилиса при котором поражается
спинной мозг – атрофические процессы.
Соседние файлы в папке Общая патология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник