Интерстициальное воспаление мочевого пузыря

Интерстициальный цистит – это хроническое прогрессирующее воспаление мочевого пузыря неинфекционного происхождения. Проявляется тазовой болью, поллакиурией, никтурией, императивными позывами к мочеиспусканию, диспареунией. Диагностируется при помощи цистометрии, цистоскопии с гидробужированием, калиевого теста с учетом результатов общего анализа мочи. Для лечения используют антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, синтетические мукополисахариды, интравезикальные инстилляции цитопротекторов, анестетиков, кортикостероидов, инъекции ботулотоксина, цистоскопическое бужирование, реконструктивную пластику.

Общие сведения

Термин «интерстициальный цистит» впервые был предложен американским гинекологом А. Скином в 1887 году для описания воспаления, распространяющегося за пределы эпителиального слоя. В 1915 году американский акушер-гинеколог Гай Гуннер выявил характерное язвенное поражение слизистой, впоследствии названное его именем и признанное патогномоничным симптомом заболевания.

Диагностические критерии интерстициальных форм цистита разработаны в 1988 году. В настоящее время расстройство также называют синдромом болезненного или гиперчувствительного мочевого пузыря (СБМП, СГМП). Распространенность патологии в популяции, по разным данным, составляет от 2,7 до 8%. До 90% случаев синдрома болезненного мочевого пузыря выявлено у женщин. Средний возраст заболевших составляет 45 лет. Расстройству чаще подвержены представители белой расы.

Интерстициальный цистит

Причины

Несмотря на проведение многочисленных исследований, этиология заболевания окончательно не установлена. Специалистами в сфере современной урологии выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения интерстициального воспаления мочепузырной стенки, а также предложено несколько теорий его происхождения. Предположительными причинами патологии могут быть:

Дефект гликозаминогликанового слоя. У больных с интерстициальной формой цистита зачастую выявляются нарушения структуры барьерных гликозаминогликанов, которые обеспечивают защиту уровезикальной слизистой. Нарушение целостности уротелиальной слизи сопряжено с воздействием агрессивных факторов мочи на интрамуральные нервные рецепторы. Определенную роль может играть повышенная секреция антипролиферативного фактора, вызывающего дисфункцию эпителия.
Аутоиммунная реакция. Частая ассоциация интерстициального варианта воспаления органа с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, тиреоидитом Хашимото) стала основой для разработки соответствующей теории. Кроме того, в крови пациентов выявляются аутоантитела, роль и происхождение которых пока неясны. Косвенным подтверждением аутоиммунного генеза цистита служит увеличение количества тучных клеток в мочевом пузыре.
Бактериальный агент. Хотя возбудитель болезни не обнаружен, нельзя исключить роль инфекционного фактора. В ходе бактериологических исследований в биоматериалах больных выявлялась условно-патогенные флора, образующая пленки на уротелии. Наиболее часто определяются коринебактерии Lipophiloflavium jikeium, которые продуцируют экзотоксины и фермент нейраминидазу, способную активно разрушать уротелиальную слизь за счет отщепления сиаловых кислот.

Среди вероятных причин цистита также называют нейропатию, лимфатический застой, нарушение обмена оксидов азота, повреждающее воздействие мочи, психологические расстройства, приводящие к снижению порога болевой чувствительности. Основными факторами риска являются акушерские и гинекологические операции, абдоминальные полостные вмешательства, наличие фибромиалгии, вульводинии, аноректальной дискинезии, спастического колита, синдрома раздраженной толстой кишки, бронхиальной астмы, лекарственной аллергии, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, других аутоиммунных болезней.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии интерстициального цистита считается облегчение доступа калия и других активных компонентов мочи в подслизистый и мышечный слои уровезикальной стенки. При возможной дисфункции уротелия, врожденной недостаточности компонентов гликозаминогликанового барьера, его повреждении патогенными факторами микроорганизмов, токсичными веществами, аутоантителами, иммунными комплексами моча напрямую контактирует с непокрытыми интерстициальными и мышечными клетками, что приводит к их повреждению, разрушению, началу воспалительной реакции.

Дегрануляция тучных клеток и выделение гистамина вызывает гиперергический ответ с локальным отеком, нарушением микроциркуляции, ишемией мочепузырных оболочек. Одновременно медиаторы воспаления оказывают раздражающее действие на окончания чувствительных нервных волокон. Усиленная афферентация в спинной и головной мозг сопровождается возникновением боли, стимуляцией сокращения гладкомышечных волокон, учащением мочеиспускания. При значительной деструкции тканей на фоне растяжения уровезикальной стенки возможен разрыв слизистой, подслизистого слоя. Исходом воспалительной реакции в условиях недостаточного кровоснабжения становится усиление фиброгенеза и склеротические процессы.

Классификация

Основным критерием систематизации клинических вариантов интерстициального цистита является анатомическая целостность слизистой оболочки. Такой подход основан на ключевом диагностическом значении видимой деструкции тканей и обеспечивает возможность выбора дифференцированной тактики ведения пациента. Современные урологи выделяют две формы заболевания:

Интерстициальный язвенный цистит. Классический вариант воспаления, при котором в области верхушки мочевого пузыря формируется гуннеровская язва – специфическое повреждение эпителиального и подслизистого слоя в виде глубокого разрыва вследствие растяжения органа и деструкции тканей. Отличается более тяжелым течением, диагностируется у 10-20% пациентов. При наличии язвенного дефекта диагноз интерстициального мочепузырного воспаления является несомненным.
Интерстициальный неязвенный цистит. Наиболее распространенная и трудно диагностируемая форма расстройства с менее выраженной клинической симптоматикой. Изменения слизистой минимальны, воспалительный процесс локализован преимущественно в глубоких слоях мочепузырной стенки. Диагноз неязвенного цистита обычно устанавливают методом исключения, большинство пациентов сначала длительно и безрезультатно лечатся по поводу других заболеваний.

Симптомы интерстициального цистита

Болезнь продолжительное время протекает бессимптомно, клиническая симптоматика нарастает постепенно по мере усугубления морфологических изменений органа. Расстройство обычно проявляется болью в надлонной области, крестце, промежности, наружном отверстии уретрального канала, влагалище. Болезненные ощущения усиливаются при наполнении мочевого пузыря, прекращаются или заметно ослабляются после мочеиспускания. Возможна иррадиация боли по внутренней поверхности бедра. До 98-99% пациентов предъявляют жалобы на частые позывы к мочеиспусканию, дизурию, преобладание ночного диуреза.

При развитии необратимых изменений в интерстициальном слое органа наблюдается учащение мочеиспускания до 50-60 и больше раз в сутки, больных беспокоят императивные позывы, появление крови в моче. Болезнь характеризуется хроническим циклически-прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений. У женщин симптоматика цистита усиливается в период овуляции, перед менструацией. Ухудшение состояния может наблюдаться на фоне физических и психических стрессов, после курения, употребления алкогольных напитков, острых специй, калийсодержащих продуктов (шоколада, кофе, томатов, цитрусовых).

Осложнения

При длительном течении заболевания из-за замещения стенки органа рубцовой тканью формируется сморщенный мочевой пузырь. Вследствие возникшего застоя мочи при интерстициальном цистите может развиться пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидроуретеронефроз. Нарушение естественного мочевыделения провоцирует отложение солей, что со временем приводит к образованию конкрементов в органе.

Осложнениями цистита также являются стеноз мочеточников, хронические кровотечения, провоцирующие возникновение гипохромной анемии. При отсутствии лечения повышается риск нарушений фильтрационной способности почек, что в тяжелых случаях заканчивается хронической почечной недостаточностью. Часто наблюдаются сексуальные расстройства – снижение либидо, оргазмическая дисфункция.

Диагностика

Как правило, диагноз интерстициального цистита устанавливается путем исключения заболеваний со сходными клиническими проявлениями. Специалистами разработан ряд клинических и инструментальных критериев, облегчающих диагностический поиск. Вероятность диагностирования интерстициального воспаления мочепузырных оболочек повышается у пациентов старше 18 лет без другой урологической, гинекологической, андрологической патологии, предъявляющих в течение полугода или дольше жалобы на характерную тазовую боль, мочеиспускания от 5 либо более раз в течение часа, никтурию больше 2 раз за ночь.

Важным диагностическим критерием считается неэффективность ранее проводимого лечения уроантисептиками, антибиотиками, спазмолитиками, антихолинергическими препаратами. Рекомендованными методами обследования являются:

Общий анализ мочи. Часто наблюдается эритроцитурия, возможна лейкоцитурия. Удельный вес мочи в пределах нормы, собранная порция зачастую имеет небольшой объем. Бактериальное загрязнение биологического материала обычно отсутствует, реже при бактериальном посеве мочи определяются сапрофиты.
Цистометрия. По данным цистометрии, емкость заполненного мочевого пузыря составляет менее 350 мл. Для интерстициального варианта воспалительного процесса характерно возникновение императивных позывов к мочеиспусканию после ретроградного введения до 150 мл жидкости или до 100 мл газа. Отсутствуют непроизвольные сокращения детрузора.
Цистоскопия с гидробужированием. При цистоскопии визуально определяются гуннеровские язвы или гломеруляция II-III степени в виде обширных слизистых геморрагий, возникших после гидравлического растяжения. У 94% пациентов гистологическое исследование биоптата выявляет дегранулированные тучные клетки, нейтрофилы, макрофаги, фиброз.
Калиевый тест. Метод предполагает поочередное введение в полость мочевого пузыря стерильной воды и раствора хлористого калия. О возможном интерстициальном воспалении свидетельствует возникновение более интенсивных болевых ощущений при инсталляции хлорида калия. Тест применяют ограниченно из-за низкой специфичности.

Для исключения других патологических состояний со сходной клинической картиной дополнительно могут назначаться УЗИ, КТ, МРТ органов малого таза, посев на флору секрета простаты, мазка из уретры и влагалища, ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций, обзорная и экскреторная урография, цистография, урофлоуметрия. Дифференциальная диагностика проводится с инфекционными заболеваниями мочевых путей (неспецифическими уретритами, циститами, уретеритами), воспалительными процессами в органах малого таза (кольпитом, эндоцервицитом, эндометритом, аднекситом, спаечной болезнью), дивертикулитом; у мужчин – с простатодинией, хроническим простатитом, везикулитом.

В соответствии с рекомендациями профильных международных организаций в обязательном порядке исключаются мочекаменная болезнь с наличием камней в дистальном отделе мочеточника или мочевом пузыре, активный генитальный герпес, рак мочеиспускательного канала, шейки и тела матки, дивертикулы уретры, туберкулезный, пострадиационный и химический циститы, неоплазии мочевого пузыря, скинеит, лейкоплакия, малакоплакия, гиперактивный мочевой пузырь. При наличии показаний урологом назначаются консультации гинеколога, андролога, нефролога, инфекциониста, венеролога, фтизиатра, онколога.

Лечение интерстициального цистита

С учетом неясности этиопатогенеза терапия заболевания преимущественно эмпирическая. Экспертами международных урологических ассоциаций разработан трехэтапный алгоритм ведения пациентов с интерстициальным уровезикальным воспалением. Длительность каждого этапа определяется особенностями течения цистита у конкретного больного и эффективностью проводимых мероприятий.

На I этапе используют немедикаментозные методы и пероральную фармакотерапию. Пациентам с впервые диагностированным циститом интерстициального типа рекомендована коррекция диеты и образа жизни: отказ от курения, уменьшение количества потребляемых специй, соли, алкоголя, газированных напитков, кофе, увеличение суточного потребления жидкости до 1,5-2 л. Показаны тренировки мочевого пузыря, массаж, акупунктура, электростимуляция детрузора. Медикаментозная терапия включает:

Антигистаминные препараты. Назначение медикаментов предположительно позволяет уменьшить гиперергическую воспалительную реакцию. В рандомизированных исследованиях доказан терапевтический эффект селективных блокаторов H2-гистаминорецепторов, хотя значительных морфологических изменений в тканях при их приеме обычно не наблюдается.
Трициклические антидепрессанты. Несмотря на незначительное увеличение емкости мочевого пузыря, пациенты ощущают субъективное улучшение уже в первую неделю после начала приема препаратов. В рекомендуемой дозировке антидепрессанты оказывают выраженный анальгезирующий эффект, который сохраняется даже после их отмены.
Синтетические мукополисахариды. Благодаря восстановлению дефектов гликозаминогликанового слоя уменьшается контакт мочи с клетками глубоких слоев мочепузырной стенки. В результате ослабляется боль, становятся более редкими мочеиспускания, снижается их императивность. Мукополисахаридные средства практически не влияют на никтурию.

На II этапе проводится недеструктивная внутрипузырная фармакотерапия. Для уровезикальной инстилляции используются цитопротекторы, восстанавливающие защитный слой гликозаминогликанов, диметилсульфоксид (в качестве монотерапии или с последующим назначением гепарина), анестетики в комбинации с глюкокортикоидами, уменьшающие воспаление и расслабляющие мышечную оболочку. Внутридетрузорное введение ботулотоксина позволяет расслабить мышечные волокна, уменьшить боль и частоту мочеиспусканий, более чем в 2 раза увеличить цистометрическую емкость мочевого пузыря. На этом этапе осуществляется эндовезикальный ионофорез лекарственных средств.

Методы III этапа рекомендованы при отсутствии эффекта от недеструктивных способов лечения. Цистоскопическое гидробужирование мочевого пузыря приводит к ишемическому некрозу интравезикальных сенсорных рецепторов и восстанавливает микроваскуляризацию органа. При выявлении гуннеровских язв дополнительно выполняется трансуретральная резекция, электрокоагуляция, лазеротерапия поврежденной слизистой. Пациентам с выраженным склерозом стенки, значительной потерей емкости органа, мучительными тазовыми болями и тяжелой дизурией рекомендованы реконструктивно-пластические вмешательства (аугментационная цистопластика, кишечная пластика мочевого пузыря).

Прогноз и профилактика

Прогноз относительно благоприятный. В результате проведения комплексного медикаментозного и немедикаментозного (диета, физиотерапия) лечения у большинства пациентов наблюдается регресс симптоматики, но полное выздоровление наступает редко. Эффективность пероральной терапии достигает 27-30%, внутрипузырных методик – от 25 до 73%. Меры первичной профилактики интерстициального цистита не разработаны в связи с неясностью этиопатогенеза.

Для предупреждения обострений необходимо своевременно выявлять и лечить воспалительные заболевания мочеполовой системы, избегать факторов риска (эмоциональных стрессов, тяжелой физической работы, употребления продуктов, богатых калием, курения, больших доз алкоголя), контролировать сезонную аллергию.

Источник

Из многих заболеваний мочевыделительной системы патологией с наиболее неясной этиологией и наиболее сложной для диагностики является интерстициальный цистит.

Первое описание болезни было дано ещё в 1915 г. Г. Хуннером, описавшим случай 8 женщин с длительной болью в надлобковой области, болезненными позывами к мочеиспусканию, частым мочеиспусканием днем и ночью. Цистоскопически он наблюдал у этих пациенток изменения слизистой оболочки мочевого пузыря по типу линейных дефектов и даже глубоких изъязвлений.

Названные в его честь изменения (язва Хуннера) считались патогномоничными для этого заболевания. Клиническая картина формируется хроническим комплексом симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей, состоящим из ощущения болезненности в надлобковой области, частого мочеиспускания и неотложных позывов.

Болезненность в надлобковой области

Обычные анализы мочи, такие как общие анализы мочи и посевы, не выявляют этиологический фактор. Мазок Папаниколау патологии не показывает. Жалобы пациентов (так как заболевание оценивается у 90% женщин) предполагают воспалительные изменения. Симптомы продолжаются длительное время и не исчезают после обычного лечения.

Вероятно, нет уролога, к которому не обращалась бы пациентка, имеющая на руках список всех лекарств, используемых для лечения бактериального цистита, результаты анализов, и перечисляющая врачей, которые ее не смогли вылечить.

Как часто встречается интерстициальный цистит

Эпидемиологические исследования показывают, что это заболевание встречается гораздо чаще, чем клинически признано. Например, уч. Орависто, изучая население Хельсинки, обнаружил болезнь у 18,1 / 100 000 женщин и 1,2 новых случая на 100 000 женщин в год. Исследования Ph. Helda и Ph. Hanno показали вдвое большую заболеваемость интерстициальным циститом в США.

Прямые и косвенные затраты, связанные с лечением этой патологии, составляют около 500 миллионов долларов.

Основываясь на анкетах, эти исследователи оценили качество жизни, о котором сообщают пациенты, как значительно более низкое, даже чем у пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Возможно, этот факт проливает свет на влияние психического фактора на уровень симптомов ИЦ.

Симптомы интерстициального цистита

Согласно Мессингу, интерстициальный цистит можно описать одним предложением как триаду следующих клинических признаков:

наличие раздражающих симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей;
характерное цистоскопическое изображение;
отсутствие объективно идентифицированных причин.

Одной из характерных клинических особенностей этого заболевания – внезапное начало болезни, спонтанные ремиссии, продолжающиеся в среднем около 8 месяцев. Заболевание быстро достигает определенного уровня тяжести недугов, постоянного для данного пациента, на котором надолго стабилизируется. Ухудшение симптомов наблюдается очень редко.

Пациенты сообщают о частых инфекциях мочевыводящих путей в детстве (в 10 раз чаще, чем в контрольной группе).

Как диагностируется интерстициальный цистит

В 1987 году в Мэриленде был проведен семинар Национального института артрита, диабета, болезней органов пищеварения и почек с целью разработки единых диагностических критериев для диагностики интерстициального цистита. Разработанные рекомендации позволили упростить и повысить эффективность диагностики и выявления пациентов, которые до сих пор могли безуспешно лечиться с диагнозом других заболеваний с симптомами, подобными ИК.

Следует подчеркнуть, что диагностика интерстициального цистита основана на исключении других заболеваний, таких как: карцинома in situ, хронический бактериальный цистит, туберкулезный цистит или редких воспалений – аллергических, эозинофильных, циститоцистозных, гранулематозных.

Основной диагностический критерий (после исключения вышеперечисленных заболеваний) – так называемая язва Ханнера или небольшие рассеянные кровоизлияния на поверхности слизистой оболочки мочевого пузыря после двойного наполнения мочевого пузыря под давлением около 100 CMH около 2-х минут.

Петехии должны присутствовать как минимум в 3 квадрантах мочевого пузыря, как минимум в 10 на квадрант, но не следует учитывать поражения на пути цистоскопа. Язва Ханнера может варьироваться от линейных дефектов слизистой оболочки до нерегулярных кровоточащих участков слизистой оболочки, которые исчезают по мере наполнения мочевого пузыря.

Язва может возникать на любом участке, в том числе и в треугольнике. Она имеет размер чаще всего до 2 см в длину и имеет различный цвет – от белого до коричневого. Это изменение встречается только при наиболее тяжелых формах воспаления, частота составляет около 5%. Результаты цистоскопии этих изменений (экхимоз, характерные изъязвления) позволяют диагностировать интерстициальный цистит.

Интерстициальный цистит

Кроме того, учитываются так называемые положительные факторы в диагностике заболевания, в том числе субъективные ощущения пациента – боль, сопровождающая наполнение мочевого пузыря сразу после мочеиспускания, и боль в надлобковой, промежностной, вагинальной или уретральной областях.

Как упоминалось ранее, диагноз ИК основывается в основном на исключении других патологий мочевого пузыря или малого таза известной этиологии (так называемый диагноз исключения). Диагноз интерстициального цистита исключают следующие данные:

Возраст пациентов до 18 лет.
Емкость мочевого пузыря более 350 мл.
Отсутствие позывов к мочеиспусканию при заполнении мочевого пузыря 150 мл жидкости (скорость наполнения 30-100 мл / мин) и наличие непроизвольных сокращений мочевого пузыря при таком обследовании.
Дневное мочеиспускание менее 5/12 часов и отсутствие ночного мочеиспускания (или менее 2-х).
Обнаружение лучевых, туберкулезных и химических изменений мочевого пузыря.
Инфекция нижних мочевыводящих путей в последние 3 месяца.
Облегчение симптомов после лечения антимикробными препаратами, спазмолитиками.
Опухолевые изменения мочевого пузыря, уретры.
Опухоли половых органов.
Камень в нижних мочевыводящих путях.
Воспаление половых органов, бактериальное и вирусное.
Дивертикулы уретры.

За последние десятилетия, т.е. с момента разработки вышеупомянутых критериев диагностики ИЦ, количество новых случаев резко увеличилось, а значит, и количество пациентов. Люди, лечившиеся от интерстициального цистита, в течение нескольких лет лоббировали в США и создали Ассоциацию интерстициального цистита (основанную, среди прочего, врачом, лечившимся от диагностированного интерстициального цистита), – это группа давления, которая заставила FDA принять меры для повышения эффективности лечения подобных заболеваний.

Гистопатологическая картина

Цель микроскопического исследования биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря – исключить внутриэпителиальный рак мочевого пузыря, туберкулезный цистит. На микроскопическом изображении интерстициального цистита изменений может не быть, но чаще всего уротелиальный эпителий истончается и под ним видны геморрагические очаги.

Микроскопическое изображение интерстициального цистита

Наблюдается отек или фиброз собственной пластинки базальной мембраны (lamina propria), увеличение расположенных под эпителием капиллярных кровеносных сосудов, стенка которых утолщена. На более поздних стадиях наблюдается появление фиброзных изменений внутри мышечной оболочки (иногда приводящих к ее фиброзу).

Внутри собственной пластинки и внутри мышечной ткани имеются лимфоцитарные инфильтраты, плазматические клетки, эозинофилы и инфильтраты тучных клеток. Наличие последних – важный диагностический критерий. Демонстрация 20 тучных клеток на 1 мм2 это фактор, подтверждающий диагноз ИЦ, и может быть маркером этого заболевания.

Характерной особенностью является также инфильтрация вокруг нервных волокон в стенке мочевого пузыря. В наиболее тяжелой форме – язве Ханнера видно отсутствие эпителия, а инфильтрация воспалительных клеток охватывает все слои стенки мочевого пузыря (панцистит). Сообщалось об отложениях частиц иммуноглобулина IgA в слизистой и подслизистой оболочке, а также было продемонстрировано наличие отложений гликопротеина Тамма-Хорсфалла в слизистой оболочке в некоторых случаях интерстициального цистита.

Гистопатологическая картина, аналогичная ИК, может быть обнаружена при язвах слизистой оболочки мочевого пузыря и во время заживления, например, после биопсии.

Этиология И. цистита – характерные особенности строения эпителия мочевого пузыря

Объяснить этиологию этого заболевания до сих пор не удалось. Клинические и гистологические данные показывают различные изменения в стенке мочевого пузыря. Точно неизвестно, какие из них первичные, а какие вторичные. Множественность и неоднозначность наблюдаемых патологических изменений внутри мочевого пузыря стали источником многих теорий, объясняющих причину заболевания.

Возможно, представление структуры и функции стенки мочевого пузыря поможет объяснить источник симптомов и возможные причины ИЦ.

Внутренняя стенка мочевого пузыря – это слизистая оболочка. В незаполненном мочевом пузыре она сильно сложена из-за того, что лежит на тонкой подслизистой основе. По мере наполнения мочевого пузыря складки растягиваются, позволяя стенке адаптироваться к увеличению объема.

Самый внешний слой слизистой оболочки – это особый эпителий мочевыводящих путей (уротелий), называемый переходным эпителием. Название происходит от того, что морфологически это промежуточная форма между однослойным и многослойным плоским эпителием. Количество слоев клеток варьируется, также в зависимости от состояния растяжения мочевого пузыря, оно составляет от 3 до 7 слоев клеток. Как и в случае с другим эпителием, клетки лежат на базальной мембране.

Переходный эпителий мочевого пузыря

Внутри этого эпителия четко обозначены три зоны. Базальная мембрана находится в непосредственном контакте с базальной зоной, состоящей из одного слоя маленьких цилиндрических клеток (в сокращенном мочевом пузыре и плоских в растянутом мочевом пузыре), из которых после последовательных делений дочерние клетки образуют более поверхностные слои.

Промежуточный слой состоит из 4-5 слоев крупных клеток в растянутом мочевом пузыре и 6-7 сокращенных мочевых пузырях. Эти клетки позволяют этим клеткам скользить относительно друг друга из-за того, что на их клеточной мембране имеется тонкий слой соединений, называемых гликозаминогликанами, из которых дочерние клетки после последующих делений образуют более поверхностные слои.

Поверхностная зона является наиболее важной для правильного функционирования стенки мочевого пузыря в качестве барьера. Клетки, составляющие эту зону, обладают несколькими уникальными особенностями, которых нет в других тканях, и, возможно, благодаря их уникальности уротелиальный эпителий образует такую жесткую границу для компонентов мочи.

Моча достигает мочевого пузыря за счет содержания многих веществ, в том числе мочевина, соль, белки составляют гипертонический раствор. Осмотическое давление мочи – в зависимости от уровня гидратации пациента – в 2-4 раза выше, чем в капиллярах подслизистой оболочки мочевого пузыря. Следовательно, если бы переходный эпителий был проницаемым для воды, он бы выскользнул из сосудов и, с другой стороны, проник бы глубоко в стенку токсичных компонентов мочи.

Мы не наблюдаем этого явления в надлежащих условиях. Физические, химические и морфологические факторы клетки в равной степени ответственны за плотность поверхностного эпителиального слоя. Колебание одного из этих факторов может быть причиной симптомов, классифицируемых как интерстициальный цистит.

Ячейки, составляющие поверхностный слой, имеют структуру больших плоских шестиугольников. Чаще всего они имеют два клеточных ядра (иногда и больше), так как образуются в результате слияния соседних клеток. Такое творение называется синцитий. Их еще называют зонтичными клетками, потому что, как и навес, они покрывают клетки более глубокого слоя.

Клеточная мембрана со стороны просвета мочевого пузыря толще, чем покрывающая остальную клеточную поверхность. Внутри него наличие специфических участков чашеобразной формы с вогнутостью, направленной наружу, и, соединяясь с более тонкими фрагментами мембраны, они вызывают ее угловой изгиб, характерный для уротелия. Эти сегменты называются мембранами асимметричных единиц, потому что внешняя часть толще внутренней.

Благодаря электронной микроскопии было показано, что области AUM состоят из множества субъединиц, каждая из которых состоит из 6 меньших элементов, расположенных в форме звезды.

Сразу под клеточной мембраной в непосредственной близости от АУМ находится густая сеть волокон – так называемые микрофиламенты. Они образуют связки, которые подключаются к сегментам AUM. Цитоплазматические концы микрофиламентов сходятся и соединяются с другой уникальной структурой уротелиальной клетки. Обнаружено наличие дискоидных пузырьков (fusiformes на поперечном срезе, FV – fusiforme vesicles) в слоях цитоплазмы, прилегающих к поверхности клеточной мембраны.

Мембрана, окружающая эти везикулы, идентична по структуре сегментам AUM). Предположительно, эти пузырьки являются отложениями плазмы на внешней мембране клетки. Когда мочевой пузырь сокращается, поверхность уротелия также уменьшается, как за счет его складывания, так и за счет уменьшения площади эпителия. Клетки уменьшают свою поверхность, обращенную к просвету мочевого пузыря, вероятно, таким образом, что ранее описанные микрофиламенты, сокращаясь, втягивают сегменты АУМ внутрь клетки, тем самым уменьшая временный «избыток» клеточной мембраны.

По мере наполнения мочевого пузыря эти пузырьки разрываются и встраиваются во внешнюю поверхность клеточной мембраны в виде плоских структур. Возможно, повреждение транспортного механизма сегмента AUM может быть ответственным за развитие симптомов интерстициального цистита, поскольку, препятствуя адекватному покрытию поверхности мочевого пузыря, они приводят к проникновению компонентов мочи в его более глубокие слои.

Поверхность переходного клеточного эпителия покрыта тонким слоем специфических органических соединений, называемых гликозаминогликанами. Подобный слой, называемый поверхностным слоем, находится в промежуточной зоне уротелия. Он покрывает отдельные клетки и позволяет им скользить друг относительно друга, благодаря чему они могут изменять свое расположение при наполнении мочевого пузыря.

Гликозаминогликанам отводится важная роль в защите поверхности стенки мочевого пузыря от вредного воздействия компонентов мочи. Они предотвращают прилипание к эпителиальным клеткам и инфильтрацию стенок микрокристаллами, белками, бактериями и даже раковыми клетками. Таким образом, они обладают антибактериальными и противораковыми свойствами и предотвращают образование мочевых камней.

Эти свойства обусловлены связыванием молекул воды на его поверхности. Именно этот водный слой создает среду, отделяющую клетки от гипертонической мочи. Эта особенность является результатом особой структуры этих соединений.

Гликозаминогликаны – это группа сложных органических соединений, которые играют важную роль в структуре и функциях клетки. Они являются частью клеточной мембраны, в том числе, сигнальная роль, также являются частью внеклеточного матрикса. Они представляют собой длинные полианионные цепи, состоящие из дисахаридных субъединиц (одна из них – гексозуроновая кислота, другая – гексозамин) с присоединенными сульфатными группами, которым они обязаны отрицательным зарядом (способность связывать молекулы воды ионной связью).

Выделяют три группы гликозаминогликанов:

Полиурониды: ГАГ без остатков сульфатов – например, гиалуроновая кислота.
Сульфополиурониды: ГАГ, содержащие сульфатные остатки – например, хондроитин-4-сульфат и 6-сульфат, дерматансульфат, гепарансульфат и гепарин.
Полисульфаты; ГАГ, содержащие только сульфатные остатки – например, кератансульфат.

За исключением гликозаминогликанов 1-й группы, все они находятся в форме, связанной с ядром белка, эти соединения называются протеогликанами. Они синтезируются клетками эпителия мочевыводящих путей. Высокое содержание сульфатных и карбоксильных групп определяет отрицательный заряд ГАГ. Именно благодаря этим полианионным свойствам молекулы воды связаны ионными связями, и на поверхности уротелия создается особый барьер.

Структура протеогликанов внеклеточного матрикса (схема)

Кроме того, они принимают участие в пролиферации, дифференцировке клеток, а также во взаимном узнавании, например, во время эмбрионального развития и создания новых тканей (например, адгезивных частиц). Некоторые факторы роста также являются протеогликанами. В слое, покрывающем эпителий мочевого пузыря, находятся представители каждой из обсуждаемых групп гликозаминогликанов.

Еще одним очень важным фактором, определяющим целостность эпителия мочевыводящих путей и его работу в качестве водонепроницаемого барьера для мочи и воды, являются специфические связи между клетками поверхностного слоя – зонтичными клетками.

В каждой ткани, чтобы сохранить ее структуру, клетки связываются с помощью определенных молекул, находящихся на поверхности клеточной мембраны. Кроме того, соседние ячейки создают структуры, которые закрывают пространство между соседями, другие создают «ворота», которые пропускают только определенные вещества. На основе изображения в электронном микроскопе были выделены соединения, в которых клеточные мембраны находятся в непосредственном контакте друг с другом, замыкающие суставы и тип, где пространство 15-35 нм (соединения адгезионного типа – десмосомы).

В некоторых тканях есть коммуникационные связи (щелевые соединения шириной 2 нм), например, синапсы.

Между соседними клетками поверхностного слоя уротелия существует соединение, называемое плотным контактом. Он настолько плотное, что позволяет поддерживать градиент концентрации ионов. Соединение окружает всю камеру, образуясь в результате слияния клеточных мембран контактирующих клеток и образует полосу шириной 500 нм, расположенную близко к внешней поверхности клетки.

Белки клеточной мембраны также связываются друг с другом, герметизи?