История болезни при рожистом воспалении голени

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ

Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÅ ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß

ÃÎÌÅËÜÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ

ÊÀÔÅÄÐÀ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà

Îñëîæíåíèÿ: íåò

Ñîïóòñòâóþùèé: íåò

Êóðàòîð: ñòóäåíò 5 êóðñà 509 ãðóïïû Ñëåï÷åíêî Ê.Â.

Âðåìÿ êóðàöèè: 27.09.2013 – 30.09.2013

Ãîìåëü 2013

I. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. ÔÈÎ áîëüíîãî:

2. Âîçðàñò:

3. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå:

4. Ìåñòî ðàáîòû, ïðîôåññèÿ, äîëæíîñòü:

5. Äîìàøíèé àäðåñ:

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.09.2013 ã.

II. Æàëîáû áîëüíîãî

Ïàöèåíò æàëóåòñÿ íà áîëü ïîêðàñíåíèå è îòåê â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè, îáùóþ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ.

III. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ïàöèåíò ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 25.09.2013, êîãäà óòðîì ó íåãî ïîÿâèëñÿ îçíîá è îáùàÿ ñëàáîñòü. Âå÷åðîì â ñðåäíåé òðåòè ëåâîé ãîëåíè ïîÿâèëîñü ïîêðàñíåíèå è íåáîëüøîé îòåê, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ðåçêîé áîëåçíåííîñòüþ è ÷óâñòâîì ææåíèÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 39 Ñ. Ïî ñëîâàì áîëüíîãî íà ãîëåíü íàëîæèë ýëàñòè÷íûé áèíò «äëÿ óìåíüøåíèÿ îòå÷íîñòè». Íî÷üþ ñïàë ïëîõî. Óòðîì 26.09.2013 îáðàòèëñÿ çà ïîìîùüþ â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå åìó áûë âûñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ñ êîòîðûì îí áûë ãîñïèòàëèçèðîâàí â ÎÈÊÁ.

IV. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî

Äåòñêèå è þíîøåñêèå ãîäû. Ðîäèëñÿ â ãîðîäå… â áëàãîïîëó÷íîé ñåìüå âòîðûì ðåáåíêîì.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ øêîëû ïîñòóïèë â ïîëèòåõíè÷åñêèé òåõíèêóì. Âîñïèòûâàëñÿ â óñëîâèÿõ ìàòåðèàëüíîãî è ïñèõîëîãè÷åñêîãî êîìôîðòà.

Òðóäîâîé è áûòîâîé àíàìíåç: Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ïîëèòåõíè÷åñêîãî òåõíèêóìà ðàáîòàë íà ÇÀÎ ñëåñàðåì. Çàòåì òðóäîóñòðîèëñÿ íà ÇËÈÍ, ãäå òðóäèòñÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè. Íà ðàáîòå ïîäâåðãàåòñÿ äåéñòâèþ ðÿäà íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ: âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå, íåáëàãîïðèÿòíûé êëèìàò. Æèâåò â áëàãîóñòðîåííîé êâàðòèðå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå è ñáàëàíñèðîâàííîå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó òåëà ñîáëþäàåò.

Ñåìåéíûé è íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç: æåíàò. Èìååò äâîèõ äåòåé. Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ:

×àñòûå ÎÐÈ.  2008 ãîäó áûëà âûïîëíåíà àðòðîñêîïèÿ ëåâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà.  2010 ãîäó ðîæà ëåâîé ãîëåíè. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, îòðèöàåò.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî. Íàðêîòèêè è ñíîòâîðíûå íå ïðèíèìàåò.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Àëëåðãèè, ñâÿçàííîé ñ ôàêòîðàìè îêðóæàþùåé ñðåäû, îïðåäåëåííûì ìåñòîì, ïðîô. âðåäíîñòÿìè, âðåìåíåì ãîäà, õàðàêòåðîì ïèùè, çàïàõîì, ïûëüöîé òðàâ, êîíòàêòîì ñ øåðñòüþ, äîìàøíåé ïûëüþ, õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè íåò. ïàòîëîãè÷åñêèé ðåàêöèé íà ââåäåíèå ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àëîñü. Ðîäñòâåííèêè àëëåðãèåé íå ñòðàäàþò.

V. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ïðîæèâàåò ñ æåíîé â äâóõêîìíàòíîé êâàðòèðå, ñàíèòàðíûå óñëîâèÿ æèëèùà íîðìàëüíûå. Ëè÷íóþ ãèãèåíó ñîáëþäàåò ðåãóëÿðíî. Óñëîâèÿ òðóäà ïðåäðàñïîëàãàþò ê ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì: ñêâîçíÿêè, íèçêàÿ òåìïåðàòóðà âîçäóõà â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä. Ñàì ïàöèåíò ñâÿçûâàåò âîçíèêíîâåíèå çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé íà êîëåííîì ñóñòàâå, ÷åðåç òðè ìåñÿöà ïîñëå êîòîðîé ó íåãî âïåðâûå âîçíèêëà ðîæà ëåâîé ãîëåíè.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

à) ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè, ò-ðà òåëà 36,9 Ñ

á) ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

â) ñîçíàíèå: ÿñíîå

ã) òåëîñëîæåíèå: ãèïåðñòåíè÷åñêîå, ðîñò 170 ñì, ìàññà 93 êã, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà îáû÷íàÿ.

å) êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå: ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíîñòü – óìåðåííàÿ, ýëàñòè÷íîñòü – íîðìàëüíàÿ.

æ) âîëîñû: òèï îâîëîñåíèÿ ìóæñêîé, ðîñò âîëîñ â íîðìå.

ç) íîãòè: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, íîãòåâàÿ ïëàñòèíêà ïðîçðà÷íàÿ, íîãòåâîå ëîæå áëåäíî-ðîçîâîå.

è) ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: âûðàæåíà çíà÷èòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íèæå ëîïàòêè 3,5 ñì, íà óðîâíå ïóïêà ïî íàðóæíîìó êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà – 4,5 ñì

ê) íàëè÷èå ïàñòîçíîñòè, îòåêîâ: îòñóòñòâóþò.

ë) ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ËÓ ðàçìåðîì 1,5 ñì ïëîòíûå, áåçáîëåçíåííûå.

ì) ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óìåðåííàÿ, òîíóñ íîðìàëüíûé, áîëåçíåííîñòè, àòðîôèè, óïëîòíåíèé è ñóäîðîã íåò

í) êîñòè: ñîîòâåòñòâóþùèå ÷àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò.

î) ñóñòàâû: áåç ïàòîëîãèé è èçìåíåíèé

ï) âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå

ð) îòå÷íîñòü âåê, êñàíòåëàçìû: îòñóòñòâóþò

ñ) íîñ: ôîðìà íîðìàëüíàÿ, îêðàñêà áëåäíàÿ, äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé êðûëüåâ íåò

ò) ðîò: ôîðìà îáû÷íàÿ, óãîëêè ðòà ñèììåòðè÷íûå, ãóáû ðîçîâûå.

ó) îñìîòð ãîëîâû: ôîðìà è ðàçìåð íîðìàëüíûå, ïîëîæåíèå îáû÷íîå, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé è ñóäîðîã íåò

ô) îñìîòð øåè: ôîðìà, âåëè÷èíà íîðìàëüíûå, èçìåíåíèé êîæè è óâåëè÷åííûõ ëèìôîóçëîâ íåò.

VI. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

1. Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè:

à) ñòàòè÷åñêèé: ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè – íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç äåôîðìàöèé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñãëàæåíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû, õîä ðåáåð ïîëîãèé, áîêîâîé ðàçìåð áîëüøå ïåðåäíåçàäíåãî.

á) äèíàìè÷åñêèé: áðþøíîé òèï äûõàíèÿ, ÷àñòîòà 18 â ìèí, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â äûõàíèè íå ó÷àñòâóþò, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì.

2. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè: áîëåçíåííîñòü êîæè, ìûøö, êîñòíûõ ñòðóêòóð, ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íå âûÿâëåíà; ãîëîñîâîå äðîæàíèå îùóùàåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ñèëîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ; ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îùóùàåòñÿ.

3. Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

à) ñðàâíèòåëüíàÿ: çâóê ÿñíûé ëåãî÷íîé íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè.

á) òîïîãðàôè÷åñêàÿ:

–âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: è ñëåâà, è ñïðàâà ñïåðåäè âåðõóøêè âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöåé íà 3 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà;

-øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà:

-íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

–ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

4. Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ:

Âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå – íîðìàëüíîå.

Áðîíõèàëüíîå äûõàíèå – íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Õðèïû – íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Êðåïèòàöèÿ – îòñóòñòâóåò.

Øóì òðåíèÿ ïëåâðû – îòñóòñòâóåò.

Áðîíõîôîíèÿ – íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îòñóòñòâóåò.

VII. Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

1. Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:

à) îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: ñåðäå÷íûé ãîðá íå âûÿâëåí, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïîëîæèòåëüíûé; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, íàä÷ðåâíàÿ ïóëüñàöèÿ, ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, àíåâðèçìû ëåâîãî æåëóäî÷êà îòñóòñòâóþò.

á) îñìîòð àðòåðèé è âåí: «ïëÿñêà êàðîòèä», ñèìïòîì Ìþññå, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, íàáóõàíèå øåéíûõ âåí, âåííûé ïóëüñ, èçâèëèñòûé õîä è óñèëåííàÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íûõ è äðóãèõ àðòåðèé; ðàñøèðåíèå, èçâèòîñòü è áóãðèñòûé õîä âåí ãðóäíîé êëåòêè, áðþøíîé ñòåíêè, ðóê è íîã îòñóòñòâóþò.

2. Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ:

à)ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: çîíû áîëåçíåííîñòè îòñóòñòâóþò; âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íîðìàëüíîé âûñîòû, ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè, ïëîùàäü 2 ñì2, ëîêàëèçóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè; ñåðäå÷íûé òîë÷îê, ôåíîìåí «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ», ïóëüñàöèÿ àîðòû, ëåãî÷íîé àðòåðèè, ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ, ðåòðîñòåðíàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû íå âûÿâëåíû.

á) ïàëüïàöèÿ àðòåðèé: ñòåíêà óïðóãàÿ; ïóëüñ íà ëó÷åâîé àðòåðèè ñèììåòðè÷íûé íà îáåèõ àðòåðèÿõ, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ, íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû è ñêîðîñòè, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

3. Ïåðêóññèÿ ñåðäöà, ñîñóäèñòîãî ïó÷êà:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

Ñëåâà:

5-îå ìåæðåáåðüå – ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

3-å ìåæðåáåðüå – 3 ñì ñëåâà îò ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

2-å ìåæðåáåðüå – ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ;

Ñïðàâà:

4-îå ìåæðåáåðüå – 1,5 ñì âïðàâî îò ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

3-å ìåæðåáåðüå – 0,5 ñì âïðàâî îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

2-å ìåæðåáåðüå – ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ.

Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:

ïðàâàÿ: â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû

ëåâàÿ: â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî âòîðîì ìåæðåáåðüå – 5 ñì.

Êîíôèãóðàöèÿ îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè îáû÷íàÿ.

4. Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

à) ðèòì ñåðäöà: ïðàâèëüíûé

á) õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ: ÿñíûå.

â) øóìû ñåðäöà: îòñóòñòâóþò.

ã) âíåñåðäå÷íûå øóìû: îòñóòñòâóþò.

5. Àóñêóëüòàöèÿ àðòåðèé è âåí: òîíû Òðàóáå, äâîéíîé øóì Äþðîçüå, øóì «âîë÷êà» íà ÿðåìíûõ âåíàõ îòñóòñòâóåò.

6. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà îáåèõ ðóêàõ: 120/90 ìì ðò. ñò.

VIII. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

1. Æàëîáû: íà îñòðóþ áîëü â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà, èððàäèèðóþùóþ â ëåâîå ïîäðåáåðüå, òîøíîòó, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåãëåíèÿ è íå ñâÿçàííóþ ñ ïðèåìîì ïèùè, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.

2. Îñìîòð ïîëîñòè ðòà: çàïàõ èçî ðòà îáû÷íûé, ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíàÿ, çóáû ñàíèðîâàíû, äåñíû áåç ïàòîëîãèè; ÿçûê ñèììåòðè÷åí ïðè âûñîâûâàíèè, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû, ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.

3. Îñìîòð æèâîòà: âåëè÷èíà è ôîðìà – óâåëè÷åí, ïóïîê âòÿíóò, îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 102 ñì, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé âûðàæåí çíà÷èòåëüíî, ðàñøèðåííûõ ïîäêîæíûõ âåí íà áðþøíîé ñòåíêå íåò; ãðûæè, âûðàæåííàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóþò.

4. Ïàëüïàöèÿ æèâîòà:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé; îòå÷íîñòü áðþøíîé ñòåíêè, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæè, ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, àñöèò ìåòîäîì ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíû.

Ãëóáîêàÿ:

–ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî ïëîòíîýëàñòè÷åñêîãî áåçáîëåçíåííîãî íåóð÷àùåãî öèëèíäðà òîëùèíîé 3 ñì, ïîäâèæíîñòü 4 ñì;

–ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ãëàäêîãî öèëèíäðà ñ ãðóøåâèäíûì ðàñøèðåíèåì êíèçó, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, äèàìåòðîì 4 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, ñëåãêà óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;

–êîíå÷íûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè ïàëüïèðóåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè 10 ñì â âèäå òîíêîñòåííîãî, ãëàäêîãî, óìåðåííî ïîäâèæíîãî (äî 6 ñì), áåçáîëåçíåííîãî, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè öèëèíäðà, äèàìåòðîì 1 ñì, ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî ïðè ïàëüïàöèè;

–ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà èìååò ôîðìó öèëèíäðà, òîëùèíà åå 4 ñì, ïðè îùóïûâàíèè ëåãêî ïåðåìåùàåòñÿ ââåðõ è âíèç, áåçáîëåçíåííà, íå óð÷èò;

–ñåëåçåíî÷íàÿ è ïå÷åíî÷íàÿ êðèâèçíà íå ïðîùóïûâàþòñÿ;

–áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ðàñïîëàãàåòñÿ ïî îáå ñòîðîíû îò ñðåäíåé ëèíèè íà 2 ñì âûøå ïóïêà, îùóùàåòñÿ â âèäå ýëàñòè÷íîãî áåçáîëåçíåííîãî âàëèêà;

–ïðèâðàòíèê ïàëüïàòîðíî íå îùóùàåòñÿ.

5. Ïåðêóññèÿ æèâîòà: òèìïàíè÷åñêèé çâóê íàä æåëóäêîì è êèøå÷íèêîì, ñâîáîäíîé è îñóìêîâàííîé æèäêîñòè íåò.

6. Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà: êèøå÷íûå øóìû íîðìàëüíûå, øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðîåêöèè ïå÷åíè è ñåëåçåíêè íåò.

7. Èññëåäîâàíèå îáëàñòè ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

à) îñìîòð îáëàñòè ïå÷åíè: ïèãìåíòàöèé êîæè, âûáóõàíèé, îãðàíè÷åíèé äûõàòåëüíûõ ýêñêóðñèé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå íå âûÿâëåíî.

á) ïåðêóññèÿ ïå÷åíè:

âåðõíÿÿ ãðàíèöà:

ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè – âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà;

ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 6-îå ðåáðî;

ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 7-îå ðåáðî;

íèæíÿÿ ãðàíèöà:

ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè-íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè;

ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – ó ðåáåðíîãî êðàÿ;

ïî ïåðåäíåïîäìûøå÷íîé ëèíèè – 10-îå ðåáðî;

Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó:

ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 10 ñì,

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 9 ñì.

ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå – 8 ñì.

â) ïàëüïàöèÿ íèæíåãî êðàÿ ïå÷åíè: êðàé ïå÷åíè íà 1 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, êðàé çàêðóãëåííûé, ðîâíûé, ìÿãêèé.

ã) ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

8.Èññëåäîâàíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû:

à) îñìîòð: ñèìïòîìû Õîëñòåäà, Ãðåÿ-Òåðíåðà, Êóëåíà-Äæîíñîíà îòðèöàòåëüíû, ëîêàëüíîå âûáóõàíèå â çîíå ïðîåêöèè æåëåçû è ëåâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóþò.

á) ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

9. Èññëåäîâàíèå ñåëåçåíêè:

 îáëàñòè ñåëåç¸íêè âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Îáëàñòü ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ áåçáîëåçíåííàÿ. Ïðè ïåðêóññèè äëèííèê ñåëåçåíêè îïðåäåëÿåòñÿ ïî Õ ðåáðó è ñîñòàâëÿåò 9 ñì, ïîïåðå÷íèê îïðåäåëÿåòñÿ ìåæäó IX è XI ðåáðàìè è ñîñòàâëÿåò 6 ñì

IX. Ñèñòåìà îðãàíîâ âûäåëåíèÿ

Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ðóáöîâ è âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ïàëüïàöèè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî ëåæà è ñòîÿ ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Âåðõíÿÿ è íèæíÿÿ ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàëüïàòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîáêîì, ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà. Ìî÷åèñïóñêàíèå íåçàòðóäíåííîå, áåçáîëåçíåííîå, ÷àñòîòà – 5 ðàç â ñóòêè.

X. Íåéðîïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà

1. Îáùèé íåðâíî-ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ: íàñòðîåíèå õîðîøåå, îðèåíòèðîâàíèå â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå íå íàðóøåíî, áîëüíîé êîíòàêòåí, èíòåëëåêò, ïàìÿòü è ðå÷ü â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû

2. Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà: áåç èçìåíåíèé.

3. Ðåôëåêòîðíàÿ ñôåðà: çðà÷êè îäèíàêîâû, íà ñâåòó ñóæàþòñÿ ñèììåòðè÷íî.

4. Âåãåòàòèâíàÿ ñôåðà: íàðóøåíèé íåò

5. Ðåöåïòîðíàÿ ñôåðà: çðåíèå è îáîíÿíèå â íîðìå, ñëóõ ñíèæåí â ïðàâîì óõå.

XI. Ìåñòíûé ñòàòóñ

Ëåâàÿ ãîëåíü â íèæíèõ 2/3 ãèïåðåìèðîâàíà. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòå÷íîñòü íå âûðàæåíà. Êîíå÷íîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîðÿ÷àÿ.

XII. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Ó÷èòûâàÿ æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, äàííûå àíàìíåçà è îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ, âûñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ðîæà ëåâîé ãîëåíè, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà.

XIII. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ

2. ÎÀÌ

3. Ãëþêîçà êðîâè

XIV. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè (26.09.13)

Er. 5,69õ1012/ë

Hb 154 ã/ë

ÖÏ 0,9

Lec. 15,4 õ109/ë (ý1, ñ77,á0, ë21, ì1)

ÑÎÝ 17 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è (26.09.13)

öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé

ðåàêöèÿ êèñëàÿ

ïëîòíîñòü 1010

ãëþêîçà äî 0,8 ììîëü/ë

ïðîçðà÷íîñòü ïðîçðà÷íàÿ

ñàõàð è áåëîê îòðèö.

ëåéêîöèòû 15-23 â ï/ç

ýïèòåëèé 1-2

ýðèòðîöèòû 0-1

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòóðèÿ.

3. Ãëþêîçà 6,5 ììîëü/ë

XV. Ïëàí ëå÷åíèÿ

ðîæà ãîëåíü ëåêàðñòâåííûé

1. Ýòèîòðîïíàÿ òåðàïèÿ àíòèáàêòåðèàëüíûìè ïðåïàðàòàìè:

Àìïèöèëëèí 1,0 * 3 ðàçà â ñóòêè âíóòðèìûøå÷íî â 0,5% ðàñòâîðå íîâîêàèíà

2. Ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè àíòèãèñòàìèííûé ïðåïàðàò:

Ëîðàòàäèí 10 ìã ïî 1 òàáëåòêè 2 ðàçà â äåíü

3. Æàðîïîíèæàþùåå: ïàðàöåòàìîë 0,5 ïðè òåìïåðàòóðå âûøå 38 Ñ.

4. ÍÏÂÑ ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ áîëè è âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè:

Äèêëîôåíàê 2,5%-3ìë âíóòðèìûøå÷íî íà íî÷ü

XVI. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Îñíîâíîé: ðîæà ëåâîé ãîëåíè ïîâòîðíàÿ, ýðèòåìàòîçíî-îòå÷íàÿ ôîðìà

Îñëîæíåíèÿ: íåò

Ñîïóòñòâóþùèé: íåò

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà:

1. Äëÿ êëèíèêè õàðàêòåðíîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ

-îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè (ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 390Ñ,îáùàÿ ñëàáîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà),

-äèíàìèêà ìåñòíûõ èçìåíåíèé (ïîÿâëåíèå ÷åòêî îòãðàíè÷åííîé ýðèòåìû, îòåêà, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ áîëåâûìè îùóùåíèÿìè è ÷óâñòâîì ææåíèÿ),

2. Ïðè îöåíêå íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå ñëåäóþùåå:

-ñíèæåííûé àïïåòèò

-îáùàÿ ñëàáîñòü, íàðóøåíèå ñíà

-îëèãóðèÿ â ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ

3. Ïðè îñìîòðå ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè âûÿâëåíû òèïè÷íûå ðîæè èçìåíåíèÿ:

-îòåê ïðàâîé ãîëåíè

-÷åòêî îòãðàíè÷åííàÿ, íåïðàâèëüíîé ôîðìû ýðèòåìà, òåïëàÿ íà îùóïü

4. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå:

-â îáùåì àíàëèçå êðîâè – ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ(ëåéêîöèòîç, ïîâûøåíèå ÑÎÝ)

-â îáùåì àíàëèçå ìî÷è – ëåéêîöèòû(15-23 â ï/çð)

XVIII. Äíåâíèêè íàáëþäåíèÿ çà áîëüíûì

26.9.13

ÀÄ 160/90

×ÑÑ 88 â ìèí

×Ä 17 â ìèí

t – 38,9°C

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë â íîðìå. Æàëîáû íà æãó÷óþ áîëü â ëåâîé ãîëåíè. Ìåñòíûé ñòàòóñ: Ëåâàÿ ãîëåíü â íèæíèõ 2/3 ãèïåðåìèðîâàíà. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòå÷íîñòü íå âûðàæåíà. Êîíå÷íîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãîðÿ÷àÿ.

27.9.13

ÀÄ 150/90

×ÑÑ 83 â ìèí

×Ä 18 â ìèí

t – 36.6°C

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. Æàëîáû íà áîëü â ëåâîé ãîëåíè, óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ìåñòíûé ñòàòóñ: Ýðèòåìà áîëåå áëåäíàÿ. Êîíòóð ãèïåðåìèè ÷åòêèé, îòåêà íåò.

30.9.13

ÀÄ 150/85

×ÑÑ 88 â ìèí

×Ä 19 â ìèí

t – 36,7°C

Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè, êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íû, ïðèãëóøåíû, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñòóë è ìî÷åèñïóñêàíèå â íîðìå. Æàëîáû íà áîëü â ëåâîé ãîëåíè, óìåðåííîãî õàðàêòåðà. Ìåñòíûé ñòàòóñ: ýðèòåìà åäâà çàìåòíà. Îòåêà íåò.

1. Êîíñïåêò ëåêöèé

2. Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè áîëüíîãî ñ èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèåé / Å.Ë. Êðàñàâöåâ. ÃÃÌÓ, 2011.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru