Из за чего наступает рецидив рожистого воспаления

Рожистое воспаление (особый клинический тип целлюлита) – острая бактериальная инфекция дермы и подкожной клетчатки. Вызывается почти исключительно стрептококками: группы А (S.pyogenes) в 58-67% случаев, группы В (S.agalactiae) в 3-9%, группы С (S.dysgalactiae subsp. equisimilis) и G в 14-25%.

Входными воротами инфекции являются очаги при эпидермофитии стоп, язвы, трофические расстройства при венозной недостаточности и поверхностные раны. Изменения кожи при некоторых заболеваниях (лимфоотек, сахарный диабет, алкоголизм) являются факторами риска развития рожистого воспаления.

Очаг поражения представлен напряжённой бляшкой с чёткими краями, которая увеличивается на 2-10 см в день.

В 90% случаев поражаются ноги, хотя могут также поражаться руки, лицо. У 85% пациентов наблюдается острое начало заболевания с высокой лихорадкой, предшествующей в течение нескольких часов кожным симптомам.

Диагноз основывается на клинической картине. Микробиологическое исследование обычно не требуется для постановки диагноза при классической форме рожистого воспаления. Пациентам с ознобом, высокой лихорадкой или симптомами интоксикации необходимо провести бактериологическое исследование крови.

При диагностике рожистого воспаления важно точно определить тяжесть заболевания для решения вопроса о необходимости госпитализации. Диагноз подтверждается быстрым положительным ответом на антибиотикотерапию. В течение 24-72 часов после назначения антибиотика исчезает лихорадка, кожные проявления уменьшаются в размере и плотности, ослабевает боль. Если этого не наблюдается, пациента следует обследовать заново с целью выявления осложнения, пересмотра диагноза или тяжести заболевания.

Возможными осложнениями рожистого воспаления являются абсцесс, септицемия, тромбофлебит глубоких вен, однако встречаются осложнения редко.

Бензилпенициллин эффективен у 80% пациентов с неосложненным рожистым воспалением. В случаях сепсиса или инфекции, когда не наблюдается ответ пероральную терапию антибиотиками, требуется внутривенное введение в условиях стационара.

При лечении рожистого воспаления у пациентов с аллергией на пенициллины в анамнезе необходимо использование антибиотиков других групп. Лучшей альтернативой признаны макролиды.

При стрептококковом поражении голеней рекомендуется постельный режим в течение нескольких дней, и положение с приподнятой ногой помогает уменьшить отёк и боль. В последующем ранее здоровым лицам следует носить эластичные чулки в течение месяца, а людям с венозной недостаточностью и лимфоотеком – в течение более длительного времени. Эти чулки поддерживают объём конечности, предотвращают рецидив инфекции и снижают риск лимфоотека.

Так как частота возникновения тромбоза глубоких вен у пациентов с рожистым воспалением низка, вспомогательная терапия антикоагулянтами не показана. Профилактическое введение гепарина подкожно показано пациентам с риском развития тромбоза (пациенты с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе, с варикозной болезнью вен, страдающих ожирением и у лежачих пациентов). Следует также использовать эластические чулки у этих пациентов.

При рожистом воспалении отмечается высокая частота рецидивов, но рецидивы не всегда возникают на одном и том же месте: у 10% пациентов рецидив возникает в течение 6 месяцев после первичного эпизода и у 29% – в течение 3 лет последующего наблюдения. Сохранение нелеченных местных предрасполагающих факторов играет первостепенное значение в возникновении рецидива.

Местные антимикотики могут использоваться для лечения грибкового поражения в сочетании с качественной гигиеной межпальцевых промежутков. Язвы ног, вызываемые S.pyogenes, могут лечиться системными антибиотиками.

Ежедневное профилактическое лечение феноксиметилпенициллином и эритромицином значительно не снижало частоту рецидивирования. Однако, прямой терапевтический контроль за входными воротами инфекции более эффективен по сравнению с долговременной антибиотикотерапией, и продолжительная антибиотикопрофилактика показана только пациентам с высокой частотой рецидивов.

Erysipelas: treat with penicillin and prevent recurrence by treating local factors.

Drug & Therapy Perspectives 2003; 19(12)

407347

стрептококк, рожистое воспаление, S.pyogenes, S.agalactiae, S.dysgalactiae subsp. equisimilis, пенициллин, феноксиметилпенициллин

Главная →
Заболевания сердца и кровеносных сосудов

Рецидивирующая рожа нижних конечностей отмечена у 7,2% женщин с варикозной болезнью, причем у 1/3 из них осложнение возникло после ранее произведенного удаления подкожной вены. Рожистое воспаление возникает при наличии стрептококка на раневой поверхности кожи, нарушении венозного оттока и поражении лимфатических сосудов конечности. Определенное значение в развитии заболевания имеют также сдвиги в клеточном и гуморальном иммунитете. Часто рожистому воспалению предшествуют лекарственная аллергия и аутоиммуноагрессия. У большинства женщин наблюдаются проявления системного аллергоза. Как правило, стрептококковая инфекция локализуется в лимфатических коллекторах кожи, пораженной аллергическим дерматитом, а также патологически измененных лимфатических сосудах голени. У женщин, ранее перенесших оперативные вмешательства, заболевание обычно начинается с воспалительной реакции и зуда в области послеоперационного рубца голени.

Выполненная врачами контрастная лимфография нижних конечностей позволила выделить две группы больных с рецидивирующей рожей.

В 1-ю группу отнесены больные с умеренными отеками и дистрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей без образования язвы. Вторую группу составили больные с часто рецидивирующей рожей, у которых имелись стойкие отеки, дегенеративно-дистрофические изменения тканей голени и варикозные язвы. У больных 1-й группы лимфатические сосуды в нижней и средней трети голени извилистые, неравномерно расширены, с деформированными стенками. Нередко отмечаются увеличение количества функционирующих сосудов с нарушением проницаемости стенки и выходом контрастного вещества за пределы их просвета, несостоятельность клапанного аппарата или отсутствие клапанов. Недостаточность клапанов способствует обратному току лимфы и формированию лимфо-лимфатических анастомозов. Прогрессировать венозного застоя, рецидивов рожи и поражения лимфатических сосудов в дистальном отделе конечности способствует распространению процесса па проксимальные отделы конечности. Топкая стенка лимфатических сосудов расширяется преимущественно в дистальных отделах конечности.

У больных 2-й группы лимфатические сосуды вследствие выраженного венозного застоя компенсаторно расширяются, проницаемость их стенки увеличивается. Неравномерность расширения лимфатических сосудов является косвенным подтверждением повышенного давления в лимфатических коллекторах. Истончение стенки лимфатических протоков приводит к разрыву последних и выходу в межклеточное пространство лимфы, которая на лимфограммах выявляется в виде лимфоэктазий. При наличии язвы и выраженных воспалительных изменений в окружающих тканях лимфатические сосуды контрастируются нечетко, часто не определяется клапанный аппарат.

У больных с рецидивирующей рожей, сопровождающейся лимфаденитом и лимфангиитом, лимфатические сосуды облитерируются. При стойких отеках развивается гипоплазия сосудов, стенка их истончается и приобретает извилистый характер. Нередко лимфатические сосуды широко анастомозируют между собой, образуя нежную сеть, что свидетельствует о декомпенсации лимфообращения. У края варикозной язвы резко деформированные и извилистые лимфатические сосуды обрываются. В области индурированных тканей голени просвет суживается и прерывается соединительнотканными перемычками. На лимфограмме такие сосуды контрастируются в виде неравномерной пунктирной линии. Проницаемость стенки сосудов повышена, что проявляется диффузным выходом контрастного вещества в окружающие ткани. Развивается декомпенсация лимфооттока (постоянный отек конечности). Присутствующая в измененных тканях голени вирулентная стрептококковая микрофлора проникает в лимфатические сосуды и вызывает лимфангиит, рожистое воспаление с последующей облитерацией просвета сосудов. В паховых лимфатических узлах развивается лимфоидная гиперплазия, которая при повторном рожистом воспалении замещается соединительной тканью, что препятствует оттоку лимфы из дистальных отделов конечности.

На коже пораженной конечности появляется ограниченный гиперемированный очаг, который постепенно становится плотным, болезненным, края его приподняты. В зависимости от характера местных проявлений выделяют эритематозную, эритематозно-геморрагическую, эритематозно-буллезную и буллезно-геморрагическую формы рожи. Впервые развившаяся рожа начинается остро с явлений общей интоксикации. Появляются головная боль, озноб, общая слабость, температура тела повышается до 39-40°С. Через несколько часов, а иногда и суток от начала заболевания возникают боль и отек голени. Для эритематозной формы рожи характерно наличие четко отграниченного, в виде языков пламени, резко гиперемированного участка кожи с повышенной местной температурой. При эритематозно-буллезной форме на 3-4-е сутки от начала заболевания появляются эпидермальные пузыри, наполненные прозрачной или геморрагической жидкостью. В течение 7-10 суток заболевание постепенно регрессирует. На месте исчезнувших пузырей появляются шелушение кожи, пигментация, образуются корки. Рожа может осложняться абсцессом, флегмоной, язвой, обширным некрозом кожи, а также тромбофлебитом варикозно расширенных подкожных вен. При наличии дистрофических изменений кожи голени рожистое воспаление иногда ошибочно принимают за острый тромбофлебит подкожных или глубоких вен.

Рецидивирующая рожа нередко протекает атипично без явлений выраженной интоксикации. Повышенная температура тела держится непродолжительное время. Местная реакция может быть слабо выражена (болезненный ограниченный гиперемированный участок кожи) или, наоборот, протекает как тяжелая гнойно-некротическая форма воспаления.

В комплексном лечении рожи ведущее место занимает антибиотикотерапия. Назначают бензилпенициллин по 4 000 000 — 6 000 000 ЕД, ампициллин по 3-4 г в сутки внутримышечно. Хороший эффект получен при назначении эритромицина по 0,25 г 4-6 раз в сутки внутрь, линкомицина гидрохлорида по 2 мл 3 раза в сутки внутримышечно. При тяжелых осложнениях назначают антибиотики группы цефалоспоринов (цефамезин, кефзол и др.).

При частых рецидивах рожистого воспаления проводят повторные курсы антибиотикотерапии. Используют полусинтетические препараты (ампициллин, оксациллина натриевую соль), антибиотики в сочетании с бисептолом по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь. При часто рецидивирующей роже с формированием лимфостаза положительный эффект дают кортикостероиды. Курсовая доза преднизолона составляет 300-350 мг. Следует избегать назначения кортикостероидов при некрозе и абсцедировании, а также больным пожилого возраста. В комплексном лечении применяют десенсибилизирующие вещества (1% раствор димедрола по 1 мл, 1% раствор супрастина по 1 мл подкожно), витамины группы В, аскорбиновую кислоту по 0,5-1 г в сутки. Эффективны физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез антибиотиков и лидазы) при наличии выраженного инфильтрата и склероза тканей. Рекомендуется курортное лечение (радоновые и сероводородные ванны, аппликации озокерита). Местно очаг рожистого воспаления смазывают 3-5% спиртовым раствором йода. При эритематозно-буллезной форме рожи вскрывают пузыри и накладывают повязку с антисептическими растворами. Абсцессы и флегмоны вскрывают, а некротические ткани иссекают.

С наступлением ремиссии, не ранее чем через 1,5-2 месяца, при наличии хронической венозной недостаточности или варикозной болезни больных оперируют.

При возникновении лимфостаза с выраженным склерозом подкожной основы и медиального лимфатического коллектора голени целесообразно производить их удаление. Для этого делают продольный разрез кожи и эпифасциальных тканей от верхней трети медиальной поверхности голени до нижнего края внутренней лодыжки. Иссекают измененную кожу вместе с расширенными венами, склеротически измененную подкожную основу и лимфатические сосуды до фасции голени. Для предотвращения лимфореи из дистальных отрезков лимфатических протоков на тыле стопы их перевязывают. Отток лимфы происходит через множественные глубокие лимфатические коллекторы конечности. Надфасциально перевязывают несостоятельные коммуникантные вены. Такая методика позволяет удалить вместе с измененными лимфатическими сосудами очаг дремлющей стрептококковой инфекции и ликвидировать возникший лимфостаз. Следует учесть, что недостаточное удаление измененных тканей и лимфатических протоков нередко является причиной рецидива рожи.

Другие статьи по теме:

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Варикозная язва