Эндометрит воспаление внутреннего функционального слоя матки
Эндометрит – это воспалительный процесс во внутреннем слизистом слое матки – эндометрии. Может протекать остро или хронически, что накладывает отпечаток на симптоматику. Сопровождается болями, выделениями, нарушениями менструального цикла. Первостепенное значение для диагностики острого эндометрита имеют данные гинекологического осмотра и результаты вагинальных мазков; хроническая форма заболевания подтверждается данными УЗИ и гистероскопии. Лечение предусматривает антибактериальную, противовоспалительную терапию, физиореабилитацию.
Общие сведения
Эндометрит часто сочетается с воспалением мышечного слоя матки – эндомиометрит. Эндометрий является внутренней функциональной оболочкой матки, меняющей свое строение на протяжении менструального цикла. Каждый цикл он вырастает и созревает заново, готовясь к прикреплению оплодотворенной яйцеклетки, и отторгается, если беременность не наступает. В норме полость матки, выстланная эндометрием, надежно защищена от проникновения инфекции. Но при определенных условиях инфекционные возбудители легко попадают в матку и вызывают воспалительную реакцию ее внутреннего слоя – эндометрит. По характеру течения выделяют острую и хроническую форму эндометрита.
Эндометрит
Причины эндометрита
Острый эндометрит
Эндометрит может вызываться различными возбудителями: бактериями, вирусами, грибками, паразитами, смешанной флорой. В зависимости от природы происхождения различают специфические эндометриты и неспецифические:
- К специфическим относят инфекционные (вирусные, хламидийные, бактериальные, протозойные, грибковые) и паразитарные эндометриты. Их могут вызывать такие возбудители, как вирусы простого герпеса, цитомегаловирусы, хламидии, микобактерии туберкулеза, токсоплазмы, микоплазмы, кандиды, лучистые грибки, гонококки и т. д.
- При неспецифическом характере эндометрита болезнетворная флора в матке не выявляется. Неспецифическая форма эндометрита может быть вызвана бактериальным вагинозом, ВИЧ-инфекцией, наличием внутриматочной спирали, приемом гормональных контрацептивов.
В развитии эндометрита имеет значение состояние иммунной, эндокринной, нервной систем, нередко отягощающих течение заболевания. Началу острого эндометрита часто предшествуют:
- роды,
- аборт или миниаборт,
- диагностическое выскабливание полости матки (РДВ),
- гистероскопия и другие внутриматочные манипуляции.
Неполное удаление остатков плодного яйца, плаценты, скопление жидкой крови и сгустков благоприятствуют развитию инфекции и острого воспалительного процесса внутренней поверхности матки. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является послеродовый эндометрит. Он встречается в 4%-20% случаев после естественного родоразрешения и в 40% – после операции кесарева сечения. Это связано с гормональной и иммунной перестройкой в организме беременной, снижением общего иммунитета и устойчивости к инфекциям.
Хронический эндометрит
Хроническая форма эндометрита зачастую является последствием недолеченного острого эндометрита, возникшего после родов, аборта, внутриматочных манипуляций, вследствие наличия инородных тел матки. В 80-90% случаев хронический эндометрит встречается среди женщин репродуктивного периода и имеет тенденцию к росту, что объясняется широкой распространенностью внутриматочной контрацепции, увеличением количества абортов, внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Хронический эндометрит стоит в ряду наиболее частых причин бесплодия, выкидышей, неудавшихся попыток экстракорпорального оплодотворения, осложненных беременностей, родов и послеродового периода.
Для выявления инфекционного агента при хронических эндометритах используется высокоточнаяй иммуноцитохимическая диагностика. Хроническая форма эндометрита часто имеет стертое клиническое течение без выраженных признаков микробной инфекции. Отмечается утолщение слизистой матки, серозный налет, геморрагии, фиброзные спайки, ведущие к нарушению нормального функционирования эндометрия.
Факторы риска
В возникновении эндометрита особую роль играет снижение барьерных механизмов защиты, препятствующих проникновению инфекции во внутренние половые органы. Это может вызываться следующими факторами:
- Родовыми травмами матери. Разрывы промежности, влагалища, шейки матки в родах способствуют проникновению инфекции в половые пути и ее восхождению в полость матки.
- Механическими, химическими, термическими факторами, повреждающими слизистую оболочку влагалища. Нарушение гигиены половых органов, частые спринцевания, применение вагинальных спермицидных средств и т. д. приводят к изменению нормальной микрофлоры влагалища и ее защитных свойств.
- Менструацией, родами, абортами. Выделение крови приводит к вымыванию секрета цервикального канала, ощелачиванию кислой среды влагалища и снижению его бактерицидных свойств. В этих условиях патогенные микроорганизмы беспрепятственно проникают из внешней среды и активно размножаются на раневой поверхности матки.
- Внутриматочными контрацептивами. Долгое время находящиеся в полости матки внутриматочные спирали становятся потенциальным источником воспаления, способствующим проникновению инфекции восходящим путем по нитям ВМС. Если возник эндометрит, то необходимо удаление ВМС.
- Использованием влагалищных тампонов. Впитывая кровянистые выделения, тампоны являются оптимальной средой для развития инфекции. Тампоны следует менять каждые 4-6 часов, не использовать их в ночное время, до или после менструации, в жарком климате. Нарушение правил использования тампонов может привести к развитию синдрома токсического шока.
- Общими факторами: хроническим стрессом, переутомлением и недостаточным соблюдением гигиены. Эти факторы это ослабляют организм и делают его подверженным риску инфицирования.
Симптомы эндометрита
Острый эндометрит
Острый эндометрит обычно развивается через 3-4 дня после инфицирования и проявляется повышением температуры, болями внизу живота, выделениями из половых путей с неприятным запахом, болезненным мочеиспусканием, учащением пульса, ознобом. Особенно тяжелое и стремительное течение имеют острые эндометриты у пациенток, имеющих внутриматочные спирали. Поэтому первые же признаки острого эндометрита являются поводом для незамедлительного прохождения консультации гинеколога.
При гинекологическом обследовании определяется умеренно увеличенная и болезненная матка, сукровичные или серозно-гнойные выделения. Острая стадия длится от недели до десяти дней и при эффективной терапии заканчивается излечением, в противном случае – переходом в хронический эндометрит.
Хронический эндометрит
Тяжесть течения хронического эндометрита обусловлена глубиной и длительностью существования структурных изменений эндометрия. Основными проявлениями хронического эндометрита служат нарушения менструального цикла (скудные или обильные месячные), маточные кровотечения, патологические серозно-гнойные или кровянистые выделения, ноющие боли в нижних отделах живота, болезненный половой акт. При двуручном гинекологическом исследовании выявляется незначительное уплотнение и увеличение матки в размерах.
Структурные изменения эндометрия при хроническом эндометрите могут вызывать образование и разрастание полипов и кист. Хронический эндометрит в 10% случаев является причиной бесплодия, в 60% – невынашивания беременности. В воспалительный процесс нередко вовлекается и мышечный слой матки – возникает миоэндометрит.
Осложнения
Эндометрий является важным функциональным слоем матки, отвечающим за обеспечение нормального течения беременности. Воспалительные заболевания эндометрия – эндометриты – влекут за собой осложненное течение беременности: угрозу выкидыша, плацентарную недостаточность, послеродовые кровотечения. Поэтому ведение беременности у женщины с перенесенным эндометритом должно осуществляться с повышенным вниманием.
Отдаленными последствиями перенесенного эндометрита служат спаечные процессы внутри матки (внутриматочные синехии), склерозирование полости матки, нарушенное течение менструального цикла, полипы и кисты эндометрия. При эндометрите в воспалительный процесс могут вовлекаться яичники и трубы, развиваться перитонит, спайки кишечника и органов малого таза (спаечная болезнь). Спаечная болезнь проявляется болями и часто приводит к бесплодию.
Диагностика
Диагностика острого эндометрита строится на сборе анамнеза заболевания, жалоб пациентки, симптомов, гинекологического осмотра, клинического анализа крови и бактериоскопического исследования мазков. Женщины с острой формой эндометрита лечатся стационарно, т. к. есть потенциальная опасность развития тяжелых септических осложнений (параметрита, пельвиоперитонита, перитонита).
При диагностике хронической формы эндометрита, кроме выяснения клинических симптомов и анамнеза заболевания, особая роль принадлежит проводимому с диагностической целью выскабливанию слизистой оболочки матки. Гистологическое исследование измененного эндометрия позволяет подтвердить диагноз хронического эндометрита. Важными диагностическими методами являются ультразвуковые (УЗИ) и эндоскопические (гистероскопия) исследования, позволяющие выявить структурные изменения эндометрия.
Лечение эндометрита
Терапия острого эндометрита
В острой фазе эндометрита больным показано лечение в стационаре с соблюдением постельного режима, психического и физического покоя, легкоусвояемой полноценной диеты, питьевого режима. Основу лекарственного лечения острого эндометрита составляют:
- Антибактериальная терапия. Подбирается с учетом чувствительности возбудителя (амоксициллин, ампициллин, клиндамицин, гентамицин, канамицин, линкомицин и др). При смешанной микробной флоре показано сочетание нескольких антибиотиков. Ввиду частого присоединения анаэробных возбудителей в схему лечения острого эндометрита включается метронидазол.
- Патогенетическая терапия. С целью снятия интоксикации показано внутривенное введение солевых и белковых растворов до 2-2,5 л в сутки. Целесообразно включение в схему лечения острого эндометрита поливитаминов, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, пробиотиков, противогрибковых средств.
- Лечение физическими факторами. С болеутоляющей, противовоспалительной и гемостатической целью применяют холод на область живота (2 часа – холод, 30 минут – перерыв). При стихании острых симптомов назначаются физиопроцедуры, гирудотерапия (медицинские пиявки).
Терапия хронического эндометрита
В лечении хронического эндометрита современная гинекология применяет комплексный подход, включающий противомикробное, иммуномодулирующее, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение. Лечение проводится поэтапно. Первым шагом является устранение инфекционных агентов, затем следует курс, направленный на восстановление эндометрия. Обычно применяются антибиотики широкого спектра действия (спарфлоксацин, доксициклин и др.). Восстановительный курс построен на сочетании гормональной (эстрадиол плюс прогестерон) и метаболической терапии (гемодериват крови телят, инозин, аскорбиновая кислота, витамин Е).
Лекарственные препараты можно вводить непосредственно в слизистую матки, что создает их повышенную концентрацию непосредственно в очаге воспаления и обеспечивает высокий лечебный эффект. Купирование маточных кровотечений проводится назначением гормонов или раствора аминокапроновой кислоты (внутривенно или внутриматочно).
Важное место в лечении хронического эндометрита отводится физиотерапии: УВЧ, электрофорезу меди, цинка, лидазы, йода, импульсной ультразвуковой терапии, магнитотерапии. Физиотерапевтическое лечение уменьшает воспалительный отек эндометрия, активизирует кровообращение, стимулирует иммунологические реакции. Больным с хроническим эндометритом показано курортотерапия (грязелечение, водолечение).
Эффективность лечения хронического эндометрита оценивают по следующим критериям:
- восстановление морфологической структуры эндометрия (по результатам УЗИ)
- восстановление менструального цикла.
- устранение инфекции
- исчезновение патологических симптомов (болей, кровотечений)
- восстановление детородной функции
Профилактика
Чтобы избежать возникновения эндометрита, необходимо не допускать абортов, соблюдать гигиенические мероприятия, особенно в менструальный период, проводить профилактику послеродовой и послеабортной инфекции, использовать барьерную контрацепцию (презервативы) с целью профилактики инфекций передающихся половым путем. Своевременное выявление бессимптомных инфекций и их лечение в большинстве случаев дает благоприятный прогноз в отношении последующих беременностей и родов.
Источник
Воспаление верхней части женских половых путей – самая встречающаяся инфекционная патология у женщин до 38 лет. Это группа заболеваний органов малого таза. К ними относится эндометрит матки. Нередко можно встретить термин «хронический», но это не всегда правильно, так как в действительности – это острый процесс с выраженными признаками. Под хроническим эндометритом подразумевают последствия острой воспалительной стадии, а именно: спаек, рубцов и образование непроходимости.
Заболеванию подвергаются более половины всех женщин детородного периода. Широкое использование противозачаточных спиралей привело к неуклонному распространению эндометрита. Этому также способствует увеличение абортов и малоинвазивных манипуляций малого таза. Эндометрит чаще диагностируют у женщин 30-35 лет, что обуславливает характерные осложнения:
- Невынашивание беременности;
- Тяжелые токсикозы;
- Нарушению оплодотворения (в том числе и экстракорпорального).
Доказана роль в повреждении слизистого и подслизистого слоя матки именно инфекционными агентами.
Большие проблемы малого таза
Кроме затрат на продолжительное лечение, диагностику, реабилитацию, указанное заболевание серьезно препятствует вынашиванию беременности. Так, треть всех женщин, страдающих бесплодием и половина с внематочной беременностью в анамнезе, ранее страдали эндометритом. А тазовые боли остаются на всю жизнь.
Воспалением слизистой матки можно болеть много раз в жизни. Чем чаще, тем больше риск осложнений: трубная и внематочная беременность, тазовая боль. Лечение осложнений всегда представляет большие затруднения, они трудно поддаются терапии, которая не всегда дает положительный результат. А для восстановления репродуктивных функций требуются высоко затратные методы (экстракорпоральное оплодотворение). Стоимость этих технологий намного превышает стоимость лечения острого эндометрита.
Поэтому все воспалительные болезни матки относятся к важным проблемам как для пациенток, так ив общенациональном масштабе. Чем раньше выявлено заболевание и начато адекватное лечение с применением антибиотиков, тем реже возникают осложнения. Так, начатое, в течение первых двух дней лечение, снижает частоту осложнений более чем наполовину.
Причины эндометрита
Заболевание в 95% процентов случаев развивается первично в результате следующих факторов:
- Внедрение внешних штаммов бактерий;
- Действие облигатных микроорганизмов (условно-патогенных);
- Внутриматочные манипуляции.
Только 5% случаев воспаление эндометрия развивается вторичным образом из других очагов инфекции. Пути проникновения экстрагенитальной инфекции:
- Гематогенный;
- Нисходящий путь;
- Лимфогенный.
Все хирургические манипуляции на репродуктивных органах создают условия для инфицирования полости матки.
Различают следующие факторы риска:
- Аборты и профилактические выскабливания;
- Гистерография;
- Внутриматочные контрацептивы;
- Искусственное оплодотворение;
- Послеродовые осложнения;
- Циститы, болезни мочевой сферы;
- Хронический сальпингит;
- Миома матки.
Сюда также относят все доброкачественные опухоли и хирургические вмешательства в малом тазу.
Классификация эндометрита
Выделяют две формы, которые по этиологичксим признакам делятся на неспецифические и специфические.
Факторы появления неспецифического эндометрита:
- Внутриматочная контрацепция;
- Лучевая терапия;
- Вялотекущий вагиноз.
Специфические факторы: хламидии, вирусы, микоплазма, саркоидоз,грибки, паразиты. В структуре патологии растет количество случаев с вирусными возбудителями, а также условно-патогенных микроорганизмов с устойчивостью к фармацевтичеким средствам. Вирусная инвазия способствует изменению структуры клеток эндометрия, что влияет на аутоиммунную природу болезни и последующих непроизвольных абортов.
Симптомы эндометрита
Инфекция, попадая в матку, из гнойного очага в организме (это может быть даже кариес), либо поднимаясь из нижних половых путей вызывают очаговую реакцию эндометрия. Первые признаки могут быть сняты самолечением, но скрытая инфекция будет поражать глубокие слои матки и вести к деструктивным процессам. Течение приобретает хронический характер.
Если возбудитель распространяясь, поражает обширные ткани, то начинается острый процесс с высокой температурой и кровотечением. Развитие симптомов происходит в течение трех суток. В основе бурного развития лежит нарушение защитной слизистой смазки, которая должна в организме здоровой женщины защищать половые пути от проникновения патогенных бактерий.
Воспаление вызывает наполнение кровеносных капилляров, приток лейкоцитов, обильные серозные, а затем гнойные выделения. Слизистые железы выделяют секрет, отторгаясь вместе с поврежденной оболочкой.
Ведущим признаком эндометрита считается нарушения менструаций и болевой симптом. Длительное течение характеризуется следующими симптомами:
- Кровотечения из вагины;
- Гнойные выделения;
- Невынашивании беременности;
- Бесплодие.
Нарушение проницаемости сосудов и дисторофия эндометрия проявляется в кровотечениях и расстройствах менструации.
При специфическом воспалении, быстро поражаются, глубь лежащие слои. Выделения обильные, пенистые, зловонные, гнойного характера. При хронических процессах постоянно происходит затухание и возобновление болезни. В последующем на месте очагов обострения образуется соединительная ткань. Эти места не способны функционировать, как нормальный слой эндометрия.
Степень повреждения эндометрия определяется следующими факторами:
- Видом возбудителя. Гонорейная или трихомонадная инфекция обуславливает выраженную клинику и острое течение. Неспецифические агенты приводят к малосимптомному течению.
- Степенью вторжения инфекции в маточные слои. Поражение миометрия (мышечный слой матки) влечет за собой тяжелые септические состояния вплоть до шоковых. Переход воспаления на трубы осложняется сальпингитом.
Острая форма завершается в течение 7-10 дней. При правильном лечение заканчивается выздоровлением, в противном случае переходит в дальнейшую стадию.
Послеродовый эндометрит
Если у пациентки на четвертые сутки после родов появляется боль с высокой температурой, значит, течение осложнилось воспалением эндометрия. Причины послеродового воспаления эндометрия у женщин следующие:
- Ослабление иммунитета;
- Большая раневая поверхность;
- Присутствие болезнетворных бактерий;
- Скопление крови – благоприятная среда для размножения патогенных бактерий;
- Неполное отхождение плодного места (плаценты);
- Травмы родовые;
- Восходящая влагалищная инфекция;
- Кесарево сечение;
- Нарушение сократительной функции матки.
Клиника характерна для острого течения. Матка увеличена и болезненна, гнойные выделения. Послеродовые лохи меняют консистенцию, цвет и приобретают неприятный запах.
Осложнения: нарушение репродуктивных функций
Преобладание мало симптомных форм, что является характерной особенностью подострого течения, приводит к плохо поддающимся формам бесплодия и невозможности искусственного оплодотворения. Заболевание является основной причиной утраты репродуктивных возможностей у 20% женщин. Это обусловлено необратимыми структурными перестройками эндометрия в следствие:
- Нарушения кровообращения;
- Неготовность слизистой к равномерному отторжению и принятию яйцеклетки;
- Склероза эндометрия;
- Аутоиммунных процессов.
Сама манипуляция по искусственному оплодотворению может быть пусковым механизмом развития воспаления. Основное проявление – преждевременные роды и викидыши. Чтобы вызвать бесплодие либо повторяющиеся потери плода, вирусный агент должен находиться в эндометрии несколько месяцев, время, достаточное для необратимых структурных изменений. Течение процесса, при этом, бессимптомное.
В острых стадиях сохраняются компенсаторные механизмы, функциональные параметры находятся на достаточном, для детородных процессов, уровне. Регенераторный механизм обеспечивается следующими функциями:
- Состоянием иммунной системы;
- Адекватностью гормональной регуляции;
- Сопутствующими болезнями;
- Инфекционным возбудителем.
Длительное инфицирование вызывает мутацию антигенной структуры оболочки, запуская аутоиммунные процессы. Нарушается свертывание крови, что вызывает тромбоз, отслойку плаценты и гибель эмбриона. Длительное течение воспалительного процесса вызывает нарушение регенерации и невозможность дальнейшего развития плода.
Хронический эндометрит, запущенный инфекционными агентами, дальше может поддерживаться только условно-патогенной (облигатной) микрофлорой, это затрудняет диагностику, лечение.
Сексуальные расстройства при эндометрите
Постоянные боли в области малого таза, выделения гнойного характера подавляют сексуальную активность с формированием сексуальных расстройств. Приводит к угнетению либидо. Такое состояние будет сказываться на партнере с вовлечением эректильной дисфункции.
Лечение эндометрита
К сожалению, много инфекций женских половых органов протекает со скудной симптоматикой. Это основная причина позднего обращения женщин за медицинской помощью, что затрудняет диагностику эндометрита. Для повышения качества обследования используют ряд объективных симптомов, анализы и инструментальные методы.
Критерии диагностики:
- Болезненность при толкании шейки матки и надавливании внизу живота;
- Температура более 37 градусов;
- Аномальные выделения из влагалища (бесцветные или гнойные);
- Много лейкоцитов в вагинальных выделениях;
- Повышение СОЭ;
- Повышение уровня индикаторов воспаления;
- Обнаружение венерических возбудителей в половых путях;
- Биопсия эндометрия;
- УЗИ, МРТ – обнаружение свободного воспалительного экссудата в малом тазу и трубах;
- Лапароскопия.
Лечение начинают у женщин суксуально-активного возраста при наличии одного положительного признака с сочетанием болей в области матки. Для подтверждения диагноза применяют дополнительные методы – ПЦР или иммуноферментный анализ для выявления возбудителей.
При «стертом» клиническом течении многие специфические признаки не появляются. Их отсутствие не является критерием для прекращения лечения. Тактика меняется лишь при выявлении, при дополнительном обследовании неинфекционной природы эндометрита. Такой подход оправдан, поскольку вред от несвоевременного лечения намного больше, чем от применения антибиотиков.
Рутинное исследование выделяемого из матки материала нецелесообразно, потому что занимает много времени и требует больших финансовых затрат. Результаты обследования, за последние 35 лет показали, что качественный состав возбудителей эндометрита остается стабильным. Он содержит многочисленные, по своей этиологии, микробы.
Микробный спектр состоит из инфекции, передаваемой половым путем, изменяется незначительно в зависимости от географической и расовой принадлежности. Основные возбудители:
- Хламидиии трихомонады, возможно, микоплазма;
- Аэробные стрептококки;
- Кишечная палочка;
- Анаэробные бактерии влагалища.
Микроскопия проводится только с материалом, взятым из шеечного содержимого для выявления лейкоцитов и специфической инфекции.
Где лечить и как долго?
Лечение эндометрита включает адекватную обезболивающую, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. При неэффективности консервативных средств на помощь приходит современная хирургия. В основе – рациональная антибактериальная терапия.
Традиционно в стационарном лечении нуждаются пациенты со средней и тяжелой формой эндометрита. Но, практика показывает, что отдаленные осложнения:
- Рецидив болезни;
- Эктопическая (внематочная) беременность;
- Длительная боль в малом тазу;
- Бесплодие;
встречаются одинаково часто как у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, так и в стационарных условиях.
Поэтому легкие и средне тяжелые формы целесообразно лечить в домашних условиях, под наблюдением гинеколога. Для пероральной терапии, положительные отзывы гинекологов получили такие антибиотики, как цефтриаксон, амоксоциллин/клавунат, левофлоксацин.
Состояния, которые нуждаются в госпитализации:
- Подозрение на хирургическое заболевание (аппендицит);
- Беременность;
- Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
- Непереносимость таблетированных средств;
- Тяжелое течение (рвота, лихорадка);
- Абсцесс.
Лечение легкой степени эндометрита матки всегда проводится таблетированными формами препаратов, если состояние тяжелое, то сразу начинают вводить антибиотики парентерально. Амбулаторная терапия является более комфортной и приемлемой для женщин. Антибиотики для лечения эндометрита должны отвечать следующим критериям:
- Обладать высокой чувствительностью к бактериям;
- Большим спектром действия;
- Иметь большой интервал дозирования (принимать 1 раз вдень);
- Создавать достаточную концентрацию в тканях матки;
Эффективность антибиотика должна быть доказана. При развитии аллергии, ухудшении течения, а также отсутствия положительных результатов в течение двух дней, то следует уточнить диагноз, изменить схему лечении и антибиотик.
Большая распространенность скрытых форм эндометрита и частые осложнения влияют на здоровье женщин, их семейное благополучие. Учитывая разнообразные проявления эндометрита, пациенты должны проявлять настороженность к разного рода симптомам со стороны органов малого таза. Такой подход влияет на успех лечения и профилактику осложнений. Следует помнить, что большинство случаев лечится амбулаторно, а современные диагностические и лекарственные средства способствуют успешному выздоровлению.
К профилактическим мероприятиям относятся: использование контрацептивов, лечение половой инфекции.
Источник