Эрбиевый лазер на воспаления

А. А. Глотова

врач-пародонтолог стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Е. Н. Шастин

профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «Дентик Люкс» (Краснодар)

Еще несколько десятилетий назад лечение кариозных поражений было в центре внимания стоматологического сообщества, однако в настоящее время заболевания пародонта являются основной причиной потери зубов и убыли костной ткани у пациентов старше 35 лет. По этой причине развитие диагностических и лечебных процедур представляет в пародонтологии одну из самых насущных проблем. С началом применения лазеров в этой области появились интересные перспективы, которые, по нашему мнению, существенно изменят рутинную пародонтологию.

Хронический пародонтит является наиболее часто встречаемой формой пародонтита. Это инфекционно-воспалительное заболевание опорного аппарата зуба проходит с прогрессирующей потерей прикрепления и резорбцией альвеолярной кости, формированием пародонтального кармана, а также может приводить к рецессии. Этиологическими факторами являются пародонтопатогенная микрофлора и поддесневой зубной камень.

Основная задача лечения пародонтита – удаление конкремента с поверхности корня, устранение микроорганизмов, вызывающих деструкцию тканей пародонта. Обязательное условие – создание чистой, биосовместимой и как можно более гладкой поверхности корня и удаление разрушенных или инфицированных тканей. Поверхностный слой цемента инфицированного корня содержит эндотоксин. Это липополисахарид грамотрицательных бактерий, который подавляет регенеративные процессы в соединительной ткани и не дает периодонтальной связке вновь прикрепиться к поверхности корня.

Противомикробное, противоинфекционное лечение сводится не только к тщательному выскабливанию поверхностей корней и карманов. Необходимо также уменьшить число бактерий, заселяющих карман, и устранить особо патогенных микроорганизмов.

При лечении пародонтита постоянный контроль мотивации пациента, сглаживание корней, хирургические процедуры и антибиотики являются основными методами. Ценное дополнение, как в обычной и хирургической терапии, – применение различных лазерных систем.

Скейлинг и выравнивание поверхности корня (SRP) – необходимая мера, благодаря которой бактериальная биопленка и зубной камень эффективно удаляются с поверхности корня. SRP можно проводить с использованием ручных кюрет. Эта техника требуют значительных клинических навыков, а иногда анатомия корня усложняет задачу. Более того, чрезмерное удаление цемента может привести к увеличению шероховатости поддесневой поверхности, что усилит накопление налета. Также имеются звуковые и ультразвуковые скейлеры для SRP. В нескольких исследованиях сообщили о повышении эффективности ультразвукового скейлинга для удаления зубного камня, в частности, в местах фуркаций. Тем не менее полное удаление поддесневого зубного камня не может быть достигнуто при нехирургической инструментальной обработке любым методом. В последние годы использование лазерного излучения предлагалось как альтернатива или дополнение к стандартной пародонтальной терапии. Различные преимущества, такие как гемостатический эффект, контролируемое удаление зубного камня и бактерицидный эффект против пародонтопатогенов, приводят к улучшению результатов лечения.

Эрбиевая лазерная система имеет большой потенциал для эффективного устранения зубного камня с поверхности поврежденного корня без одновременного перегрева окружающих тканей из-за высокой степени поглощения энергии его излучения (2940 нм) водой. Так называемый термомеханический, или фотомеханический, эффект – основа механизма абляции ткани, при котором молекулы воды в твердых тканях переходят в газ при поглощении энергии. Следовательно, возрастает внутритканевое давление, что приводит к абляции.

Принципы раневого заживления после нехирургического или традиционного хирургического лечения пародонта для Er:YAG-лазера следующие: он не вызывает значительных термических побочных эффектов и приводит к снижению воспалительной клеточной инфильтрации и реактивности матриксной металлопротеиназы-8 в сравнении с ультразвуковым аппаратом. Некоторые повреждения поверхности корня лазером показали образование нового цемента с вплетением коллагеновых волокон 1-го типа.

Профессор Шварц проводил исследования по изучению эффекта Er:YAG-лазера на поверхность корня с поврежденным пародонтом. 160 корней были обработаны Er:YAG-лазером: в естественных условиях – 80; 80 – сразу после экстракции. Настройки энергии варьируются от 120 до 180 мДж. Обработанные поверхности корней были исследованы под электронным микроскопом.

В пробирке обработанные поверхности показали кратерообразные дефекты, которые с более высоким уровнем энергии достигли дентина. Для сравнения, поверхности корней, обработанные в естественных условиях, показали однородную и гладкую морфологию, изменения поверхности не коррелируют с высотой уровня энергии.

Авторы сделали вывод, что клиническое применение лазера Er:YAG даже с более высокими настройками энергии в естественных условиях возможно. Эффективность Er:YAG-лазера при удалении конкрементов сравнима с таковой ручных инструментов. Кроме того, пародонтально поврежденные зубы, поверхности корней которых облучали Er:YAG-лазером, показали значительно более высокую биосовместимость в культурах человеческих фибробластов PDL по сравнению с теми, которые были обработаны только ручной или ультразвуковой аппаратурой. Это может быть связано с отсутствием смазанного слоя после лазерной терапии.

Рис. 1 а, б. Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов.

Рис. 2. Пародонтологическое обследование.

Рис. 3 а – в. Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В).

Рис. 4. Инициальная терапия.

Er:YAG-лазер в состоянии удалить конкремент при энергии 100 мДж, при этом шероховатость поверхности корня сопоставима с той, что наблюдается при ручном скайлинге. Повышение температуры в пульпе можно назвать терпимым (не более 4,5 °С), также имеется водяное охлаждение и интервал 15 с соблюдается, при этом ущерб, причиняемый твердым и мягким тканям, незначительный.

Что касается абсолютного количества удаленной твердой субстанции, существует четкая зависимость от используемой энергии и угла насадки по отношению к корню. Чем выше значение мощности и чем более тупой угол между насадкой и поверхностью корня, тем больше материала удаляется.

Рис. 5 а, б. Лечение наконечником P 2061.

Рис. 6 а, б. Состояние через 3 дня.

Рис. 7 а, б. Состояние через 7 дней.

Бактерицидное действие Er:YAG-лазера на пародонтопатогенную микробную флору также было предметом исследования Folwaczny и др. in-vitro. Корневые поверхности 125 удаленных зубов были привиты суспензией кишечной палочки, золотистого стафилококка, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens и Peptostreptococcus micros. Это сопровождалось лазерным облучением при различных параметрах энергии. Бактериологическая оценка выявила высокое бактерицидное действие лазера Er:YAG на исследуемых микроорганизмов.

Применяемый в нашей клинике эрбиевый лазер KaVo KEY 3 имеет технологию Feedback System. Feedback System – это интеллектуальная система обратной связи. Излучение 655нм InGaAsP (индий-галлий-арсений-фосфорного) диодного лазера было включено в Er:YAG-лазер для вызова флюоресценции в поддесневом зубном камне. При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал. Свечение регистрируется электронной системой, и возникает управляющий импульс, включающий лазер. Если флюоресцентный сигнал выше порогового уровня, то лазер активизируется на удаление инфицированных тканей (поддесневых отложений), а если сигнал ниже порогового уровня, то лазерный луч отключается, то есть, если корневая поверхность очищена от конкрементов, лазер останавливается и звук пропадает. Также на дисплее имеется постоянная цифровая индикация, показатели которой помогают врачу определять размеры поддесневых отложений и остаточный налет. Таким образом, становится возможным удаление конкрементов с поверхности корня без повреждения здоровых тканей зуба. Контролируемое свечение (система обратной связи) показало эффективное удаление поддесневого зубного камня в предварительных гистологических результатах и предсказуемую защиту поверхности корня в сравнении с ручными инструментами. Использование эрбиевого лазера с обратной связью исключает самый главный недостаток закрытого кюретажа, «работу вслепую», то есть отсутствие контролируемого удаления поддесневых зубных отложений: при стандартной инструментальной обработке врач руководствуется только мануальными навыками.

Благодаря всем перечисленным свойствам эрбиевого лазера с обратной связью применение его в терапии пародонтальных заболеваний позволяет улучшить результаты лечения по сравнению со стандартной нехирургической инструментальной обработкой и значительно снизить необходимость применения хирургических методов лечения пародонтита.

Клинический случай № 1

Пациент обратился в клинику с жалобами на кровоточивость, жжение десен, подвижность зубов (рис. 1 а, б).

Вестибулярно в области 16 зуба болезненное округлое образование на десне, имеется свищевой ход, при зондировании которого получено гнойное отделяемое. При пальпации боль усиливается, гнойное отделяемое выходит через свищевой ход и вестибулярный пародонтальный карман 16 зуба. Самая большая глубина зондирования была 9 мм вестибулярно-мезиально. Кроме того, есть поражение фуркации на щечной стороне 16 зуба 3-й степени. Подвижность 1-й степени (Periotest +15).

Проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe (рис. 2).

Горизонтальная резорбция костной ткани на ½ длины корня зуба. Вертикальный костный карман мезиально. Утрата вестибулярной кортикальной пластинки, поражение фуркации между мезиальным и дистальным щечными корнями 3-й степени.

Рис. 8. Пародонтологическое обследование через 3 месяца.

Рис. 9 а – в. Рентгенологическое исследование через 1 год.

Рис. 10 а, б. Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии.

Диагноз: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени (тип 2В) (рис. 3 а – в).

Инициальная терапия (рис. 4):

• Профессиональная гигиена полости рта.
• Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера.
• Антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.
• Тотальная FotoSan-терапия.

Лечение проводилось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота 10 Гц, под углом 15-20° по отношению к оси зуба (рис. 5).

Пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe состоялось через 3 месяца после проведенного лечения (рис. 8).

Рентгенологическое исследование прошло через 1 год (рис. 9).

Вывод: благодаря коррекции индивидуальной гигиены, высокой мотивации лечения у пациента и применению Er:YAG-лазера нам удалось снизить количество пародонтальных карманов на 60 % уже через 3 месяца после начала лечения, добиться стадии ремиссии и изменить прогноз зуба 16 с плохого на удовлетворительный исключительно консервативными методами лечения.

Клинический случай № 2

Пациентка, 32 лет, обратилась в клинику с жалобами на боль и кровоточивость в области жевательных зубов на верхней и нижней челюстях. Было проведено пародонтологическое обследование с использованием аппаратно-программного комплекса Florida Probe, определение подвижности зубов с использованием прибора Periotest, конусно-лучевая компьютерная томография. Диагноз: агрессивный локализованный пародонтит тяжелой степени (тип 3А).

Инициальная терапия:

• Профессиональная гигиена полости рта.
• Закрытый кюретаж с использованием Er:YAG-лазера. Лечение проводилось наконечником P 2061, мощность 120 мДж, частота 10 Гц, под углом 15-20 ° по отношению к оси зуба.
• Антисептическая обработка растворами хлоргексидина 0,05%-ного, перекиси водорода 3%-ной.
• Тотальная FotoSan-терапия.

Обследование до лечения и через 3 месяца после инициальной терапии (рис. 10 а, б).

От предложенного хирургического лечения пациентка отказалась.

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов (рис. 11 а, б).

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов (рис. 12 а – г).

Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов (рис. 13 а – г).

Вывод: несмотря на отказ пациентки от хирургического лечения и неблагоприятный прогноз 16, 26, 27, 36 зубов, благодаря применению Er:YAG-лазера нам удалось сохранить все зубы и добиться без регенеративных операций образования костной ткани, значительного уменьшения потери прикрепления.

При попадании диагностического луча малой мощности (пилотный луч) на ткани, содержащие патогенные микроорганизмы, появляется флюоресцирующее свечение и лазер издает звуковой сигнал.

Применение Er:YAG-лазера с обратной связью в пародонтологии только начинается. Преимущества перевешивают недостатки. Лазер – безусловно, альтернатива стандартному лечению, поскольку обеспечивает почти безболезненную и быструю обработку. Недостатком применения Er:YAG-лазера является то, что он оставляет микрошероховатости, но это не может быть исключено с помощью других методов. Также к недостаткам Er:YAG-лазера можно отнести дорогостоящее оборудование, необходимость наличия у врача-пародонтолога специальных навыков и теоретических знаний для использования данной методики. Это говорит лишь о том, что каждый метод имеет свои недостатки.

(рис. 13г)

Рис. 11 а, б. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 36, 37 зубов.

Рис. 12 а – г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 16, 17 зубов.

Рис. 13 а – г. Рентгенологическое исследование до лечения и через 6 месяцев после инициальной терапии. Область 26, 27 зубов.

В то же время Er:YAG-лазер обладает отличным бактерицидным действием в отношении пародонтопатогенной микрофлоры. Система обратной связи позволяет выполнять контролируемое удаление поддесневых отложений. Er.YAG-лазер, таким образом, облегчает удаление конкрементов и предлагает лучшие условия для адгезии фибробластов, чем обычная инструментальная обработка. Наличие водяного охлаждения исключает термическое повреждения тканей. Благодаря всем этим свойствам применение Er:YAG-лазера при лечении пациентов с тяжелыми формами пародонтита позволяет существенно сократить показания для хирургических манипуляций, что дает возможность малоинвазивными методами добиться хороших результатов в лечении заболеваний пародонта.

Источник