Как правильно лечить воспаление поджелудочной железы

Поджелудочная железа – мощнейшая биохимическая фабрика организма. Именно там вырабатывается гормон инсулин, который регулирует не только уровень глюкозы в крови, но и контролирует практически все обменные процессы внутри клеток. Эта функция поджелудочной железы называется эндокринной.

Но в повседневной жизни люди гораздо чаще встречаются с нарушением другой функции поджелудочной железы – экзокринной. Так называется ее способность вырабатывать пищеварительные ферменты, которые затем поступают в тонкий кишечник. Без расщепления крупных и сложных молекул белков, жиров и углеводов на простейшие «кирпичики» усвоение питательных веществ невозможно. А недопереваренные продукты, раздражая слизистую оболочку, вызывают неприятные ощущения, именуемые «несварением»: вздутие живота, бурление, боли и внезапные непреодолимые позывы посетить туалет. Такое состояния называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Диагностика заболеваний, связанных с недостатком ферментов

Поджелудочная железа способна вырабатывать до двух литров панкреатического сока в сутки[1]. Конечно же, это в разы превышает потребности организма. Поэтому недостаток ферментов начинает клинически проявляться только если их количество опускается ниже 10% от первоначального уровня[2]. Чаще всего подобное происходит при хроническом панкреатите или других заболеваниях поджелудочной железы, а также при муковисцидозе, когда нарушается выработка всех секретов внутренних органов. В таком случае ферментная недостаточность называется панкреатической.

Нередко бывает, что поджелудочная железа могла бы вырабатывать пищеварительные соки в нормальных количествах, но нарушается регуляция секреции. Чтобы запустился механизм выделения панкреатического сока нужно, чтобы pH кишечного содержимого упал до 4,5. Это происходит, когда в двенадцатиперстную кишку из желудка поступает очередная «порция» пищи. Тогда клетки кишечника начинают вырабатывать особый гормон секретин, который и запускает секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Если из-за атрофических процессов кислотность желудочного сока недостаточна для того, чтобы повлиять на уровень pH внутри кишечника, секретина вырабатывается меньше, а, значит, не синтезируются и панкреатические ферменты – поджелудочная железа просто не получает «команды» к работе. Эта форма экзокринной недостаточности называется гастрогенной.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы может развиться и из-за нарушений функций печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Чтобы пищеварительные ферменты могли нормально работать, им нужен определенный pH-уровень (кислотности – щелочности) среды и возможность равномерно перемешаться с субстратом для обработки. Для адекватного расщепления жиров, за которое отвечает панкреатическая липаза, нужно, чтобы они были обработаны желчью, превратившись в особые структуры – мицеллы. Только тогда липаза может «подобраться» к каждой молекуле жира, расщепляя ее на «кирпичики» короткоцепочечных жирных кислот. Если желчи в кишечник поступает недостаточно, для нормальной работы липазы просто не создается условий – а проявляется это симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Такая ситуация наблюдается у более чем 70% пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей[3].

Таким образом, ферментная недостаточность по происхождению может быть:

Первичной – вызванной заболеванием самой поджелудочной железы.
Вторичной – из-за изменений в других органах.

По времени возникновения:

Врожденной – связанной с генетической «поломкой», нарушающей нормальный синтез фермента.
Приобретенной – вызванной болезнями, появившимися в течение жизни.

Главные симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

диарея;
стеаторея (избыточное количество жира в каловых массах);
полифекалия (более 200 г кала в сутки);
боли в животе, вздутие;
снижение массы тела у взрослых, задержка роста у детей.

Чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание поджелудочной железы и внешнесекреторную недостаточность, назначают лабораторно-инструментальные исследования, в частности:

Копрологическое исследование. При изучении кала под микроскопом после окрашивания специальными красителями, выявляются частицы непереваренного жира, а если патологический процесс зашел далеко – непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал.
Определение содержания жира в кале. Кал превращают в однородную массу и центрифугируют при скорости 15 000 об./мин., разделяя таким образом жировую и водную фазы. В норме жировая фаза должна составлять до 10% объема кала.
Исследование кала на содержание эластазы-1. Если количество этого фермента в норме, симптомы внешнесекреторной недостаточности вторичны, а не вызваны заболеванием самой поджелудочной железы. Снижение активности эластазы в кале менее 200 мкг/г обычно трактуется как слабовыраженная экзокринная недостаточность, менее 100 мкг/г – как тяжелая[4].
Обычные общеклинические исследования – полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ на содержание в крови белка – позволяют косвенно оценить поступление в организм белка и общее состояние организма. Дело в том, что нарушение переваривания неизбежно влечет за собой нарушение всасывания жизненно важных элементов.
Анализы на содержание в организме жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) назначают по возможности и при необходимости – при нарушении всасывания жиров нарушается и их усвоение. Если содержание витаминов снижено – это показание к заместительной терапии ферментами даже при отсутствии явных жалоб на стеаторею и полифекалию.
С помощью УЗИ, КТ или МРТ оценивается состояние самой поджелудочной железы.

Лечение при заболеваниях поджелудочной железы

Поскольку основная причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – хронический панкреатит, лечение заболеваний поджелудочной железы будет рассмотрено в контексте именно этой патологии. Остальные проблемы либо встречаются реже, либо, как острый панкреатит, нуждаются в неотложном лечении в хирургическом стационаре.

Традиционно считалось, что начинать лечение заболеваний поджелудочной железы нужно с диеты, резко ограничивающей жиры («Диета №5п» по Певзнеру). Но такая диета обладает низкой энергетической и питательной ценностью, снижая и без того нарушенное поступление жирорастворимых витаминов и других питательных веществ в организм. Это было оправданно в 20-х годах прошлого века, когда и были созданы диетические столы. В те времена просто не было способа восполнить недостаток ферментов поджелудочной железы. Сейчас такая возможность есть. Поэтому современные диетические рекомендации предлагают не ограничивать жиры, а подобрать заместительную ферментную терапию, позволяющую нормально их переваривать, разумеется, при условии отсутствия противопоказаний.

Тем не менее диета при заболеваниях поджелудочной железы необходима, поскольку помогает легче переносить прием пищи и наладить поступление питательных веществ в организм.

Есть нужно дробно – шесть раз в день небольшими порциями. Они лучше перемешиваются с ферментами и, следовательно, легче усваиваются. К тому же малые порции субъективно проще «переносятся» – многие пациенты с заболеваниями поджелудочной железы боятся есть, опасаясь болей и тошноты.
Исключить алкоголь. Он угнетает выработку липазы – фермента, расщепляющего жир, и ухудшает его всасывание. К тому же регулярное употребление алкоголя ускоряет прогрессирование экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Обязательно употреблять блюда с высоким содержанием белка: мясо, рыбу, птицу, творог, яйца, соевые продукты. Чтобы повысить содержание белка в молоке, можно добавлять к нему обезжиренное сухое молоко или протеиновые порошки.
Не использовать обезжиренные продукты, по возможности и по мере переносимости добавлять мягкие жиры (сливочные сыры, десерты с высоким содержанием жира, такие как мороженое, чизкейки, кремы).

Основной же метод лечения заболеваний поджелудочной железы – уже упоминавшаяся заместительная ферментная терапия. Препараты с ферментами восполняют их недостаток, нормализуя переваривание и усвоение пищи.

Главное требование к средствам с ферментами – особая форма выпуска. Они должны быть в виде микротаблеток или минимикросфер, микрогранул диаметром до 2 мм. Только так пищеварительные ферменты могут равномерно перемешаться с пищевым комком, при этом не потеряв свою активность еще в желудке. Панкреатические ферменты активны только в щелочной среде и, попав в желудок «в чистом виде», инактивируются под воздействием его кислого сока.

Употреблять ферментные препараты следует с каждым приемом пищи, кроме тех случаев, когда продукты не содержат жир. Например, не нужно использовать ферменты с соком, чаем без молока, сухофруктами и подобным.

Если даже высокие дозы ферментов не полностью корректируют нарушения пищеварения, возможно, причина в слишком кислой среде внутри двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок, кроме, собственно, ферментов, вырабатывает и бикарбонаты, нейтрализующие поступающую из желудка кислоту. При нарушении экзокринной функции уменьшается и их количество, из-за чего нейтрализовать до конца поступающую из желудка пищу не удается, а ферменты поджелудочной железы могут работать только в щелочной среде. В подобных случаях рекомендуют антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы. Они снижают активность синтеза соляной кислоты в желудке, таким образом, нормализуя среду в тонком кишечнике.

Если есть выраженные боли, врач может назначить спазмолитики и обезболивающие средства.

Говоря о профилактике заболеваний поджелудочной железы, нужно отметить, что злоупотребление алкоголем – один из главных факторов развития острого и хронического панкреатита. Для предупреждения внешнесекреторной недостаточности у людей, страдающих патологией желчевыводящих путей, рекомендуют своевременную холецистэктомию (операцию по удалению желчного пузыря). Предупредить генетические патологии не так просто – теоретически существуют тесты на носительство дефектных генов, но на практике подобная диагностика проводится редко и стоит дорого, к ней прибегают обычно уже после рождения больного ребенка.

Характерные симптомы большинства заболеваний поджелудочной железы – проявления, вызванные внешнесекреторной недостаточностью. Сниженное количество пищеварительных ферментов нарушает нормальное усвоение пищи. Чтобы его восстановить, пациентам рекомендуют заместительную ферментную терапию. Важно, чтобы ферментный препарат равномерно перемешивался с пищевым комком и сохранял свою активность, проходя через желудок.

Источник

Как правило, мы чаще всего беспокоимся о здоровье сердца и сосудов, реже – печени или почек, почти не вспоминая о поджелудочной железе. Между тем этот орган жизненно важен для нормальной работы организма. Именно там происходит синтез инсулина – гормона, регулирующего практически все биохимические процессы внутри клетки. И именно поджелудочная железа производит пищеварительные ферменты, обеспечивающие нормальное протекание процессов переваривания пищи и всасывания питательных веществ. Ведь, вопреки обыденным представлениям, основной этап пищеварения происходит не в желудке, а в тонком кишечнике, куда и поступает панкреатический сок.

Панкреатит: что это за болезнь и каковы ее проявления?

Воспаление поджелудочной железы называется панкреатитом. Его проявления довольно характерны: очень сильная, резкая боль в верхней части живота, которая отдает в спину или опоясывает туловище и не снимается обычными анальгетиками. Другая характерная жалоба – обильная многократная рвота, которую также невозможно остановить в домашних условиях обычными противорвотными средствами. Кроме того, врач при обследовании отмечает напряжение мышц верхней части живота.

Эти признаки – классическая триада симптомов – характерны как для острого панкреатита, так и для обострения хронического панкреатита.

Но при хроническом процессе, то есть при воспалении, которое протекает многие месяцы и годы, кроме боли появляются и признаки экзокринной недостаточности поджелудочной железы (нехватки пищеварительных ферментов), среди них:

вздутие, урчание, боли в животе;
внезапные выраженные позывы к дефекации;
обильный зловонный жирный кал, плавающий на поверхности воды;
потеря веса, у детей – отставание в росте и развитии.

Эти проявления возникают из-за того, что не до конца переваренные продукты не поступают в кровь для обеспечения организма питательными веществами, а остаются в просвете кишечника и раздражают его.

Воспаление поджелудочной железы: причины

Каким бы ни было воспаление поджелудочной железы – острым или хроническим, с точки зрения медицинской статистики, главной его причиной является избыток алкоголя. Чрезмерное его употребление вызывает до 55% острых[1] и до 80% хронических панкреатитов[2].

Другие возможные причины острого панкреатита:

Заболевания желчевыводящих путей (35%). При повышенном давлении в желчных протоках их содержимое начинает забрасываться в расположенные рядом (и имеющие одно выходное отверстие) протоки поджелудочной железы. Желчь повреждает ткани, которые в норме не должны с ней контактировать, что и вызывает воспаление.
Травма поджелудочной железы (4%). Она может быть как бытовой (побои, ДТП и прочее), так и вызванной действиями врачей во время операции или диагностических исследований.
Иные причины (6%): вирусы (гепатита, паротита, цитомегаловируса), опухоли и другие заболевания соседних органов, прием некоторых лекарств (гормоны, некоторые антибиотики, мочегонные и цитостатики), аллергические реакции (анафилактический шок), аутоиммунные процессы.

Причины хронического панкреатита не слишком отличаются от причин острого. На первом месте здесь также стоит алкоголь, на втором – заболевания желчевыводящих путей. Далее, по убыванию частоты следуют:

лекарственные панкреатиты;
идиопатические панкреатиты (состояния, когда выявить причину воспаления не удается);
панкреатиты аутоиммунного характера;
воспаления, вызванные нарушением обмена веществ (при муковисцидозе, нарушении работы паращитовидных желез, нарушении обмена гемоглобина, дислипидемии);
интоксикации, в том числе и собственными продуктами обмена при почечной недостаточности (уремии);
алиментарные панкреатиты (вызываются дефицитом белков и избытком жиров в питании);
инфекции;
системные коллагенозы (красная волчанка);
недостаточное кровоснабжение (атеросклероз);
травмы;
сужение протока, как врожденное, так и приобретенное (сдавление опухолью);
курение.

Отдельно стоит такая причина хронического панкреатита, как наследственная мутация гена, кодирующая синтез пищеварительного фермента трипсина. Эти панкреатиты обычно начинаются в довольно молодом возрасте и без явных причин.

Опасные последствия панкреатита

Самое опасное осложнение острого панкреатита – панкреонекроз. Это состояние, когда пищеварительные ферменты, вместо того чтобы выводиться через протоки в полость кишечника, из разрушенных воспалением клеток попадают непосредственно в ткани поджелудочной железы, фактически переваривая сам орган. Это одна из главных причин летальных исходов при остром панкреатите.

Но даже если этой опасности удается избежать, болезнь не проходит без последствий.

Любое воспаление – неважно, острое или хроническое, – нарушает нормальную работу органа. Если речь идет о работе поджелудочной железы, то прежде всего снижается ее экзокринная функция. Это значит, что вырабатывается слишком мало ферментов для нормального пищеварения, ухудшается усвоение питательных веществ, от чего страдает весь организм. Наблюдается потеря в весе. Появляются признаки нехватки витаминов (в первую очередь жирорастворимых А, D, К), которые могут проявляться в виде хрупкости костей, сухости кожи и волос, кровоточивости. Недостаток железа приводит к анемии. Снижение концентрации жиров в организме нарушает нормальный синтез половых гормонов (жиры – единственный источник, из которого они производятся). Нарушается либидо, меняется характер оволосения. Дефицит белка приводит к атрофии мышц и к отекам.

Кроме ферментов, поджелудочная железа синтезирует и бикарбонаты – вещества, ощелачивающие поступающее из желудка кислое содержимое. Когда их количество уменьшается, для пищевого комка не образуется щелочная среда, и он повреждает слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки. Из-за этого появляются язвы.

Если воспалительный процесс длится долго и погибает большая часть клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, развивается сахарный диабет. Подобное происходит при хроническом панкреатите примерно в 10% случаев[3].

Поскольку воспаленная ткань всегда отекает, она может сдавить выводной проток желчного пузыря, который проходит в толще головки поджелудочной железы. Если отек столь силен, что нарушается нормальный отток желчи, то может начаться желтуха (до 3% случаев).

Кроме того, доказано[4], что есть прямая связь между хроническим воспалением поджелудочной железы и ее злокачественным перерождением.

Диагностика воспаления поджелудочной железы

При диагностике острого воспаления поджелудочной железы врач обращает внимание на характерные жалобы пациента. Во время исследования крови обнаруживаются воспалительные изменения (повышение СОЭ и лейкоцитов), а также наблюдается более чем в три раза увеличенная активность ферментов (амилазы или липазы крови). Определить изменения в самом органе помогает ультразвуковое исследование, но более достоверны магнитно-резонансная томография или компьютерная томография (если эти два вида исследований доступны). При сомнениях (и при наличии соответствующего оборудования) врач может назначить лапароскопию.

Для диагностики хронического панкреатита обычно проводят:

Анализы крови. С их помощью определяются признаки воспаления, увеличенная активность амилазы, диспротеинемия, характеризующаяся измененным соотношением белков в плазме крови, или гипопротеинемия, свидетельствующая об общем снижении содержания белка в крови.
Анализ кала общий . При специальном окрашивании под микроскопом видны непереваренные жиры, а если ситуация уже запущенная – непереваренные мышечные волокна.
Анализ кала на активность ферментов , чаще всего это определение активности панкреатической эластазы-1 в кале. При хроническом панкреатите она снижена.
Дуоденальное зондирование с анализом содержимого (выполняют при наличии возможности). Процесс происходит следующим образом: пациент глотает специальный зонд, который доходит до двенадцатиперстной кишки; затем ему вводят лекарство, стимулирующее выработку секрета поджелудочной железы; полученные пробы исследуют на активность ферментов трипсина, липазы и содержание бикарбонатов – щелочного субстрата, необходимого для нормальной работы пищеварительных ферментов.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (по назначению также компьютерная томография или магнитно-резонансная томография) – позволяет оценить непосредственно структуру и строение органа.

Кроме того, косвенным признаком развития панкреатита можно считать уменьшение выраженности нарушенного пищеварения после нескольких дней приема панкреатических ферментов.

Меры лечения при панкреатите

Панкреатит – патология, опасная для жизни, поэтому лечение должен назначать только врач.

Если речь идет об остром панкреатите, пациента обязательно госпитализируют в хирургический стационар. Первые три дня необходимо соблюдать голод: вплоть до того, что все содержимое желудка удаляется зондом. К животу прикладывают пузырь со льдом и назначают постельный режим. Эта классическая формула называется «холод, голод и покой», и с нее начинают лечение как при остром панкреатите, так и при обострениях хронического панкреатита.

Конечно, в первом случае такими мерами не ограничиваются. Чтобы уменьшить боль и восстановить нормальный отток панкреатического сока, назначают спазмолитики. Поскольку боль может быть очень сильной, иногда обращаются к наркотическим анальгетикам. Для снижения активности поджелудочной железы назначают антагонисты соматотропина, например октреотид или ланреотид, при сопутствующих кровотечениях – соматостатин или терлипрессин.

В зависимости от состояния пациента прибегают к симптоматическому лечению, позволяющему скорректировать те или иные изменения в его организме. Могут назначать:

препараты, нормализующие артериальное давление;
средства, поддерживающие нормальную работу сердца;
антибиотики при гнойном воспалении и прочее.

Чтобы вывести из крови токсические продукты воспаления, используют инфузионную терапию (так называемые капельницы). Если развивается панкреонекроз, пациента оперируют, удаляя омертвевшие участки поджелудочной железы.

При обострении хронического панкреатита, как уже упоминалось, в первые три дня также рекомендуется режим «холод, голод и покой». По истечении этого срока, если состояние позволяет, можно начинать есть. Поначалу – хорошо разваренные каши, кисели, протертые супы. Постепенно разрешается переходить на твердую пищу.

В рационе при диете должно содержаться много белка, лучше молочного или соевого. Рекомендуется ограничить употребление продуктов с тугоплавкими животными жирами (со свиным, бараньим), но растительные и молочные жиры не запрещены. Более того, нежелательно выбирать обезжиренные молочные продукты. Не только допускаются, но даже рекомендуются (при условии употребления ферментов и нормальной переносимости подобной пищи) жирные десерты, арахисовое масло и прочие продукты такого рода. Категорически запрещается алкоголь. Нельзя есть натощак кислое, жареное, копченое, соленое или начинать трапезу с жирных бульонов, богатых экстрактивными веществами.

Между тем необходима не только диета, но и прием лекарств. Чтобы снять боль, рекомендуют принимать анальгетики и спазмолитики. Обезболивающим действием обладают и ферменты поджелудочной железы – они обеспечивают покой пораженному органу[5] во время приема пищи. Ферментные препараты на постоянной основе назначают при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Они восстанавливают нормальное пищеварение, позволяя усваиваться всем необходимым питательным веществам. А чтобы поддержать их эффект и восстановить нормальную среду в двенадцатиперстной кишке, назначают Н2-блокаторы, или ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудочного сока.

Источник