Как снять воспаление желчного пузыря с камнями при беременности

Желчнокаменная болезнь у беременных – это патологическое состояние с образованием камней в желчном пузыре, возникшее до зачатия, во время беременности или после родов. В половине случаев протекает без клинических симптомов. Может проявляться приступами сильных болей в правом подреберье, тошнотой, рвотой, вздутием живота, горечью во рту, изжогой, желтушностью кожи и слизистых. Диагностируется на основании данных УЗИ брюшной полости, дуоденального зондирования, биохимического исследования крови. Для лечения используют желчегонные средства, холекинетики, спазмолитики, антибактериальные препараты. При наличии показаний выполняют холецистэктомию.

Общие сведения

Одним из традиционных факторов риска желчнокаменной болезни (ЖКБ, холелитиаза) является гендерный. Изменения, происходящие в системе желчевыделения при гестации, большинство исследователей в сфере современной гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии считают ключевой причиной возникновения заболевания у пациенток репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным, холелитиазом страдает до 6,5-8,3% нерожавших женщин.

Среди больных, которые имели 2 беременности и более, распространенность желчнокаменной патологии почти втрое выше и достигает 18,4-19,3%. Билиарный сладж впервые диагностируется у 15-30% беременных, конкременты – у 2-8% женщин до родов и у 10% -на 4-6 неделях послеродового периода. Частота холецистэктомий при гестации составляет 0,1-3%. Повышенный риск холелитиаза сохраняется на протяжении 5 лет после родов, при этом у 0,8% пациенток удаляется желчный пузырь.

Желчнокаменная болезнь у беременных

Причины

В развитии желчнокаменной болезни у беременных, как и вне периода гестации, определенную роль играют генетическая предрасположенность, в том числе наследственные и дизэмбриогенетические аномалии развития желчевыделительной системы, нерегулярное питание с употреблением большого количества сладостей и животных жиров, избыточная масса тела, заболевания двенадцатиперстной кишки, ухудшающие пассаж желчи. Специалисты в сфере акушерства выявили ряд специфических факторов, способствующих возникновению желчнокаменной болезни именно у беременных. Основными из них являются:

Повышение литогенности желчи. Под влиянием эстрогенов, концентрация которых в период беременности постепенно нарастает, в желчи увеличивается уровень холестерина. Эстрогены также угнетают синтез хенодезоксихолевой кислоты, что способствует преципитации кристаллов холестерина и образованию билиарного сладжа – взвеси нерастворимых компонентов желчи.
Нарушение моторики желчевыделительных путей. На фоне вызванной прогестероном релаксации гладкомышечных волокон снижается сократительная функция желчного пузыря, замедляется его опорожнение. В результате уже с I триместра у беременных возникает застой желчи, что проявляется увеличением натощакового и остаточного объема органа на 30%, повышает риск камнеобразования.
Механическое смещение желчного пузыря. Под давлением матки изменяется анатомическое расположение органов верхней части брюшной полости, которые поджимаются к диафрагме и частично сдавливаются. Давление на шейку желчного пузыря, пузырный и общий протоки нарушает эвакуацию желчи, провоцирует ее застой и осаждение кристаллов холестерина.
Изменение характера питания. Увеличение калорийности рациона беременных, особенно при употреблении продуктов, богатых углеводами и холестерином, сопровождается прибавкой веса с увеличением объема жировой ткани и повышением инсулинорезистентности. Это приводит к еще большему насыщению желчи холестерином и уменьшению общего пула желчных кислот, нарушает моторику органов желчевыделения.

Ранее одним факторов, повышающих риск желчнокаменной болезни при беременности, традиционно считалась гиподинамия. Однако последние исследования свидетельствуют, что при увеличении физической активности частота появления билиарного сладжа и холестериновых камней не уменьшается, а метаболические показатели (содержание липидов, адипонектина, инсулина, глюкозы, лептина) не улучшаются.

Патогенез

Механизм развития желчнокаменной болезни у беременных связан с действием двух независимых факторов – повышением концентрации литогенного холестерина в желчи и ее застоем. В поддержании стабильного коллоидного состояния пузырной желчи также играют роль другие факторы – ее насыщение лецитином, желчными кислотами и др. Дисбаланс основных компонентов содержимого желчного пузыря, характерный для беременных, на фоне замедления опорожнения органа способствует нуклеации холестерина, осаждению микрокристаллов и дальнейшему росту камней. Дополнительным звеном патогенеза желчнокаменного расстройства становится компенсаторное усиление реабсорбции воды и, как следствие, дальнейшее повышение концентрации желчи.

Классификация

Систематизация клинических форм желчнокаменной болезни учитывает особенности течения заболевания, выраженность симптоматики, наличие или отсутствие осложнений. Правильное определение варианта холелитиаза играет решающую роль в прогнозировании исхода гестации, выборе тактики ведения беременной пациентки и оптимального способа родоразрешения. Различают следующие типы желчнокаменной болезни:

Бессимптомный холелитиаз. В полости желчного пузыря обнаруживаются конкременты, однако клиническая симптоматика отсутствует. Наиболее благоприятный вариант, при котором для нормального течения гестации достаточно откорректировать диету.
Неосложненный холецистит. В зависимости от морфологических особенностей и характера изменений холецистит бывает катаральным и деструктивным (флегмонозным, гангренозным), бескаменным и калькулезным, первичным и обострившимся рецидивирующим.
Осложненный холецистит. Воспаление желчного пузыря может осложниться обтурацией (окклюзией) протоков, прободением с развитием клиники местного или разлитого перитонита, пропотным перитонитом, поражением желчных ходов и сочетанным панкреатитом.

Отечественные врачи-гастроэнтерологи выделяют несколько стадий желчнокаменной болезни. На I (начальной, предкаменной) стадии из густой неоднородной желчи формируется билиарный сладж. О переходе заболевания во II стадию свидетельствует камнеобразование. Камни могут быть одиночными и множественными, холестериновыми, пигментными и смешанными, локализованными внутри желчного пузыря, печеночных или общем протоках. На этом этапе желчнокаменная болезнь бывает латентной, болевой с характерными коликами, диспепсической, атипичной, имитирующей другие заболевания. Для III стадии характерно рецидивирующее течение калькулезного холецистита, для IV – возникновение осложнений. У беременных заболевание чаще выявляется на I и II, реже – III стадиях.

Симптомы ЖКБ у беременных

Более чем у половины пациенток холелитиаз протекает бессимптомно и становится случайной находкой при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, выполненном по другим показаниям. В 45% случаев желчнокаменная болезнь, существовавшая до гестации, обостряется и манифестирует клинически. При латентном безболевом прогрессировании расстройства беременная может периодически испытывать тяжесть в правом подреберье, изжогу, привкус горечи во рту, отмечать изменившийся характер стула – склонность к запорам или послаблению, которые обычно расцениваются больной как ранний токсикоз.

У некоторых женщин заболевание проявляется транзиторной желтухой с иктеричностью кожи, склер, слизистых, кратковременным потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Наиболее характерным симптомом патологии является приступ желчной колики, возникающий у 88% беременных с манифестным течением. Во время колики пациентка ощущает интенсивную боль в эпигастрии и правом подреберье, которая иррадиирует в правые плечо, лопатку, надплечье, половину шеи, межлопаточное пространство. Болевой синдром чаще возникает в вечернее и ночное время, длится от 15 минут до 5 часов.

Боль обычно сопровождается тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, изжогой, горечью в полости рта, горькой отрыжкой, вздутием, чувством распирания в животе. Возможна рефлекторная кратковременная лихорадка до 38° С с ознобом и липким холодным потом. Провоцирующими факторами становятся физическая нагрузка, стрессы, инфекционные заболевания, интенсивное шевеление ребенка на поздних сроках беременности, пищевые погрешности (употребление больших количеств яиц, сливок, сладкой выпечки, жирного жареного мяса, газированных напитков).

Осложнения

У 33% женщин с желчнокаменной болезнью возникает угроза прерывания гестации. Риск спонтанных самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов возрастает после операции по удалению желчного пузыря в 1 и 3 триместрах. У 13% пациенток отмечаются выраженные признаки раннего токсикоза с мучительной тошнотой, неукротимой рвотой, реже – интенсивным слюнотечением, которые затягиваются до 16-20-й и даже 28-29-й недель гестационного срока. У 8% больных развиваются гестозы. В каждых четвертых родах диагност ируются аномалии родовой деятельности.

В редких случаях холелитиаз у беременных осложняется экстрагенитальной хирургической патологией. В 0,01-0,1% случаев формируется типичная клиника острого холецистита из-за вклинения камня в пузырную шейку. У 0,03% женщин возможно возникновение острого билиарного панкреатита, обусловленного отхождением образовавшегося конкремента по общему протоку, причем у половины больных аналогичные приступы отмечались до наступления беременности. Еще реже при сочетании желчнокаменной болезни с гестацией наблюдаются холангит, гепатоз, кишечная непроходимость и перитонит.

Диагностика

Постановка диагноза желчнокаменной болезни у беременных зачастую затруднена бессимптомным течением заболевания. При характерных жалобах на ощущение горечи в ротовой полости, частую изжогу, особенно связанную с употреблением жирных и жареных продуктов, пациентке назначают комплексное обследование, направленное на выявление холелитиаза. Наиболее информативными методами являются:

УЗИ желчного пузыря. Сонография считается золотым стандартом диагностики желчнокаменной болезни. Конкременты имеют вид гиперэхогенных образований разной формы с дистальной акустической тенью. Пузырные стенки нередко утолщены до 2 мм и более. Чувствительность эхографического метода достигает 95%. С помощью УЗИ определяются включения диаметром от 2 мм.
Дуоденальное зондирование. Исследование применяют только в сложных диагностических случаях при отсутствии угрозы прерывания беременности. Зондирование позволяет оценить динамику отхождения и состав порции В (пузырной желчи). В дуоденальном содержимом могут обнаруживаться кристаллы холестерина, билирубината кальция. Возможно проведение бактериологического анализа.
Исследование крови. При холелитиазе часто увеличивается уровень связанного билирубина. При локализации камней в общем желчном протоке, наличии лихорадки и желтухи могут повышаться активность щелочной фосфатазы, АлТ, АсТ, ГГТ, изменяться другие печеночные пробы. Зачастую растет содержание холестерина в плазме крови. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Дифференциальная диагностика ЖКБ проводится с острым аппендицитом, панкреатитом, гастродуоденитом, пиелонефритом, почечной коликой при мочекаменной болезни и гломерулонефрите, прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, внематочной беременностью. При необходимости кроме акушера-гинеколога и гастроэнтеролога пациентку осматривают хирург, уролог, гепатолог.

Лечение ЖКБ у беременных

Выбор врачебной тактики при холелитиазе зависит от клинической формы заболевания, ведущей симптоматики и наличия осложнений. При бессимптомном варианте болезни беременным назначают динамическое наблюдение и исключение факторов, которые провоцируют колику (обильной еды, жареных и жирных продуктов, тряской езды.). В послеродовом периоде таким женщинам может быть показана холецистэктомия, поскольку желчнокаменное расстройство зачастую манифестирует в течение первого года после родов.

Чтобы уменьшить застой желчи и предотвратить формирование билиарного сладжа на начальной стадии ЖКБ, беременной рекомендованы частое дробное питание, питье высокоминерализованных минеральных вод, прием растительных желчегонных средств – отваров бессмертника, кукурузных рылец, перечной мяты, семян укропа или фармацевтических препаратов на их основе. Медикаментозная терапия латентных субклинических вариантов желчнокаменной болезни включает следующие группы препаратов:

Холеретики. Желчегонные препараты, стимулирующие желчеобразование в печени, показаны при выявлении гиперкинетической дисфункции желчного пузыря. Такое расстройство чаще наблюдается в I триместре беременности. Назначение комбинированных средств, содержательных в составе пищеварительные ферменты, также позволяет нормализовать функции ЖКТ.
Холекинетики. Медикаменты этой группы обладают мягким спазмолитическим эффектом, облегчают отхождение пузырной желчи. Наиболее безопасными для плода и беременной холекинетическими препаратами являются миотропные спазмолитики, флавоновые агликоны, гипертонический раствор магнезии, сахарозаменители (ксилит, сорбит, маннит).
Антибиотики. При холелитиазе антибактериальные средства применяют ограниченно (только при достоверном подтверждении инфекционного процесса). В 1 триместре возможно назначение препаратов из группы пенициллинов, во 2-3 триместрах чаще вводят цефалоспорины. При выборе конкретного антибиотика следует учитывать чувствительность микрофлоры.

Чтобы купировать желчную колику, обычно используют спазмолитики. За рубежом для снятия болевого синдрома широко применяют анальгетики, однако отечественные специалисты воздерживаются от назначения препаратов, способных смазать клиническую картину при неясных болях в животе. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии в течение 5 часов беременную с печеночной коликой необходимо срочно госпитализировать в хирургический стационар.

Хирургические методы лечения показаны при наличии осложнений. Консервативная выжидательная тактика с постоянной аспирацией содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка, применением обволакивающих средств, желчегонных препаратов, адсорбентов, спазмолитиков, массивной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии допустима только при остром катаральном холецистите. При неэффективности медикаментозного лечения, проводимого в течение 4-х суток, на любом гестационном сроке выполняется холецистэктомия. В ургентном порядке операция проводится при диагностике деструктивных форм воспаления.

Плановое удаление пузыря осуществляется при манифестном течении ЖКБ спустя 3-4 недели после приступа колики из-за высокой вероятности ее рецидива. Вмешательство обычно производят лапароскопическим или открытым методом во II триместре, поскольку этот срок является наиболее безопасным для подобного хирургического вмешательства. Экстракорпоральную ударноволновую литотрипсию при беременности не используют, что связано с высокой частотой рецидивирования холелитиаза. Беременным с ЖКБ рекомендуют естественные роды с укороченным периодом изгнания. Кесарево сечение выполняют при наличии акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

При неосложненных формах желчнокаменной болезни прогноз для беременной и ребенка благоприятный. Адекватная консервативная терапия, использование современных техник оперативного лечения и анестезии с удалением желчного пузыря во 2 триместре (при выявлении показаний) позволили минимизировать вероятность экстрагенитальных, акушерских и перинатальных осложнений. В 60-80% случаев билиарный сладж, возникший у беременной, самостоятельно регрессирует после родов.

Спонтанная резорбция конкрементов, образовавшихся при гестации, наблюдается только у 20-30% пациенток. С профилактической целью женщинам, которые планируют беременность и страдают ЖКБ, рекомендуется заблаговременно пройти курс медикаментозного или хирургического лечения. На этапе беременности следует строго соблюдать диету, отказаться от длительных перерывов между приемами пищи, уменьшить потребление сладостей, жирного и жареного, выполнять врачебные рекомендации.

Источник

При беременности опасной может стать любая патология, в том числе связанная с пищеварительной системой и желчевыводящими путями. На фоне изменений гормонального фона у части женщин возможны транзиторные проявления билиарного сладжа – появление осадка в желчном пузыре, который исчезает после родов. Однако, у части пациенток начальные проявления желчнокаменной болезни возможны и после родов, они могут приводить к образованию конкрементов и песка в желчевыводящих путях и самом пузыре. Это грозит осложнениями, которые нужно лечить, в том числе и хирургически. При беременности оперативное лечение используют редко, прибегая к применению препаратов, растворяющих конкременты и усиливающих выведение желчи и песка из пузыря и протоков. При наличии предрасположенности к желчнокаменной болезни будущим мамам нужны и активные профилактические мероприятия.

Распространенность болезни среди женщин

Ранее проявления желчнокаменной болезни считались преимущественно патологией пожилых людей, но на сегодняшний день отмечена тенденция к омоложению и росту проблемы среди более молодых женщин, в том числе и репродуктивного возраста. В нашей стране по данным разных авторов, распространенность варьирует от 3-5 до 25% в разных возрастных группах. В России ежегодно проводится до 300 тысяч операций по удалению желчного пузыря на фоне заполнения его конкрементами и формирования желчной колики с осложнениями. На лечение болезни тратятся большие средства, хотя вполне возможно проведение профилактических мероприятий и терапия на начальных стадиях, до формирования осложнений.

В чем причины ЖКБ, что влияет на развитие?

Хотя желчнокаменная болезнь (ЖКБ) встречается в разных возрастах и группах пациентов, но у женщин частота ее возникновения намного выше, поэтому патологию рассматривают как ассоциированную с полом и связанную с гормональным дисбалансом. Закономерность более частого развития ЖКБ у женщин прослеживается с периода полового созревания и до климакса, после него различия по полу уже не так существенны и очевидны. Повышение частоты ЖКБ специалисты связывают с беременностью, а также применением гормональной контрацепции, использованием заместительной гормонотерапии.

Эксперты выделяют роль половых гормонов как провокаторов болезни, наряду с такими влияниями как нерациональное питание и наследственность, возрастной фактор и наличие ожирения, а также метаболического синдрома. Определенным влиянием обладает и малоподвижность, наличие резистентности к инсулину и формирование диабета, оперативные вмешательства на органах пищеварения. Есть также данные о том, что частота возникновения болезни связана с количеством рожденных детей (особенно в молодом возрасте).

Так, если женщины до 25-30 лет рожали более трех-четырех детей, в 12 раз чаще имеют признаки билиарного сладжа и начальные признаки ЖКБ, нежели нерожавшие. Эксперты говорят о том, что распространенность болезни у беременных может достигать 30%. Выявление камней растет с сроком гестации, в первом триместре это не более 1,5%, в то время как к периоду родов составляет уже 12%. После родов сладж и конкременты могут спонтанно устраняться после восстановления нормального гормонального фона.

Почему обостряется ЖКБ при гестации и после родов?

На фоне беременности типично снижение тонуса желчных путей, что способствует гипотонии пузыря и протоков, застою в них желчи, ее сгущению и формированию сладжа и песка, мелких конкрементов. После родов, по мере восстановления тонуса желчных протоков и пузыря возможно перемещение по ним конкрементов, что грозит закупоркой пузыря или общего желчного протока. Это может стать причиной развития желчной колики. Максимальный риск формируется в первый год после родов, на это время приходится максимум оперативных вмешательств по поводу осложнений ЖКБ с развитием острого холецистита.

Во время беременности обострение ЖКБ становится вторым поводом после аппендицита по количеству госпитализаций и операций неакушерского профиля. Подобное состояние относится к транзиторным, устранимым после родов, поэтому нет четких рекомендаций по профилактике билиарного сладжа или признаков ЖКБ. Поэтому врачи выделяют женщин из группы высокого риска развития болезни, которым показаны как профилактические мероприятия, так и лечение для того, чтобы пресечь оперативное вмешательство.

Как может проявиться патология?

У подавляющего числа женщин признаков билиарного сладжа или желчнокаменной болезни не выявляется, хотя по данным УЗИ признаки можно обнаружить. Только у 1% будущих мам возникают признаки типичной желчной колики, что ниже, чем в среднем среди пациентов с подобной патологией. Зачастую симптомы путают с абдоминальными болями, так как из-за роста матки и изменения анатомии брюшной полости не всегда есть типичная боль в правом боку под ребрами. Подтверждают диагноз за счет проведения УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей.

При подобных проблемах женщине назначаются внутривенные регидратирующие растворы, спазмолитические и безопасные обезболивающие препараты, а также коррекцию питания с устранением из нее жирных и раздражающих продуктов. В большинстве случаев это позволяет быстро купировать все проявления без операции и нормализовать отток желчи.

Но также стоит помнить, что при гестации желчная колика имеет свойство рецидивировать, это возникает у 40-60% будущих мам, причем у 15% из них формируются еще и осложнения, развитие острого холецистита (воспаление пузыря). Для него типично развитие сильной боли в животе на фоне повышения температуры и рвоты, тошноты, без проблем со стулом. При таких ситуациях врачи ведет женщину консервативно, применяя те же препараты, что при колике, но с дополнительным применением еще и антибиотиков, совместимых с сроком беременности. Эффективность лечения составляет в разные сроки от 50 до 85%.

Когда нужны радикальные меры, опасны ли они?

У части женщин необходима более активная тактика в связи с риском осложнений, угрожающих как ей самой, так и плоду. Это гангрена пузыря или сепсис, развитие обтурационной желтухи или реактивного панкреатита, перитонита. Этим будущим мама показано оперативное лечение, лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Не определено неблагоприятного влияния подобной операции на развитие плода в первом триместре, но по возможности от любых операций в этом сроке стоит отказываться, так как стрессовые реакции – наркоз и травма тканей, могут спровоцировать выкидыш. В конце беременности из-за большой матки возможны сложности в технической стороне операции, поэтому наиболее оптимальным для вмешательства является второй триместр, риски для матери и плода – минимальны.

Если по каким-либо причинам операция противопоказана, возможно чрезкожное вмешательство с постановкой дренажа желчного пузыря. Это не радикальное решение, только временная мера, и если будет возможность, в дальнейшем выполняют операцию.

Выявление камней в желчном протоке с его обтурацией бывает крайне редко, при подобной ситуации показаны внутривенные вливания жидкостей, а также применение операции по папиллосфинктеротомии.

В связи со всеми рисками операций предупреждение осложнений ЖКБ при беременности – это важнейшая задача, но тактика подобных мероприятий не разработана, так как состояние считают временным, проходящим после родов. Поэтому мало данных о методиках лизиса образованных камней за счет диетических и медикаментозных средств. К ним относят урсодезоксихолевую кислоту, а также прием спазмолитиков и препаратов, стимулирующих отток желчи в сочетании с применением минеральных вод. Подобная тактика показала эффективность, но пока ее только внедряют в практику.

Пройдите тестТест: ты и твое здоровье Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник