Какой антибиотик при воспалении эндометрия

Воспалительные процессы (кольпиты, вульвовагиниты), аборты, выкидыши, неправильное использование гигиенических тампонов и некоторые другие причины приводят к воспалению слизистой внутреннего слоя матки – эндометрия.

Болезнь очень опасна. У 10% женщин, страдающих эндометритом, возникает вторичное бесплодие, а у 60% – замирание и прерывание беременности. Еще одно тяжелое осложнение заболевания – синдром Ашермана, при котором внутри маточной полости формируются спайки, мешающие выходу менструальной крови и приводящие к стойкому вторичному бесплодию.

Эндометрит повышает риск возникновения рака матки и может вызвать перитонит – воспаление брюшины – и сепсис – заражение крови.

Как устроен эндометрий и почему он воспаляется

Слизистая, выстилающая изнутри маточную полость, состоит из двух слоев:

Наружного функционального, отторгающегося каждую менструацию и ежемесячно нарастающего снова.
Базального, расположенного глубже и постоянно находящегося в матке.

Под эндометрием имеется соединительнотканная перегородка, отделяющая слизистую от более глубоких мышечных слоев. Такое строение не дает возможности воспалительному процессу проникнуть вглубь тканей и вызвать их поражение.

В слизистом слое находятся железы, которые проходят через всю его толщу и даже проникают в мышцы матки – миометрий. Там же находятся децидуальные клетки, содержащие питательные вещества – гликоген и липопротеиновые включения. Количество таких клеточных структур увеличивается в период беременности, поскольку они питают формирующуюся плаценту.

В норме маточная полость защищена от проникновения возбудителей. Внутри цервикального канала, соединяющего маточную полость и половые пути, находится слизистая пробка, не дающая микроорганизмам попадать внутрь матки. Защищает репродуктивные органы от инфекции и кислая среда половых путей, мешающая размножаться болезнетворным микробам. Но иногда эти барьеры не в состоянии сдержать патогенные микроорганизмы.

Причины воспаления эндометрия

Существует несколько вариантов попадания в маточную полость болезнетворных микробов, вызывающих эндометрит:

Воспалительные процессы в половых путях. Возбудители сначала вызывают воспаление шейки матки – цервицит, а затем переходят на ее полость, приводя к возникновению эндометрита. Такая инфекция называется восходящей и часто является осложнением ЗППП.
Нарушения гигиены и интимные контакты во время менструации, когда цервикальный канал в шейке матки, обычно закрытый слизистой пробкой, свободен. Поскольку менструальная кровь служит отличной питательной средой для микроорганизмов, попадание в нее микробов быстро приводит к воспалению.
Бесконтрольные спринцевания – водные растворы разрушают слизистую пробку в цервикальном канале и облегчают прохождение микроорганизмов внутрь полости матки.
Аборты, особенно проводимые хирургическим путем на поздних сроках. При прерывании беременности врачи вводят в канал шейки расширяющие инструменты, что вызывает появление микротрещин и небольших повреждений, которых достаточно для проникновения микробов. Выскабливание матки с помощью хирургического инструмента сильно травмирует слизистый слой. В этом случае может повреждаться не только эндометрий, но и находящаяся под ним соединительнотканная оболочка, отгораживающая слизистую от мышц. В результате происходит воспаление сразу двух слоев матки – слизистого и мышечного. Такая патология называется метроэндометритом.
Диагностические выскабливания – взятие образцов эндометрия на анализ. В этом случае также повреждаются маточные слои и облегчается проникновение микроорганизмов внутрь тканей. Именно поэтому в современных клиниках стараются заменить выскабливания менее травматичными процедурами.
Роды. Во время родового процесса цервикальный канал раскрывается, что дает возможность микробам проникнуть из наружных половых путей внутрь матки. У женщины развивается послеродовой эндометрит. Заболевание часто осложняется метритом – воспалением мышц матки, периметритом – воспалением брюшины, покрывающей орган, и параметритом – воспалительным процессом в тканях околоматочного пространства. Чтобы этого избежать, нужно тщательно подготавливаться к беременности и родам, заранее вылечив гинекологические заболевания и половые инфекции.
Введение внутриматочной спирали. Чтобы контрацептив не привел к возникновению эндометрита, перед его установкой женщине нужно обследоваться и устранить патологические процессы во влагалище и на шейке матки.
Эктропион (выворот слизистой) шейки матки. При этом заболевании канал шейки матки часто бывает приоткрыт, что облегчает попадание микробов в маточную полость.
Неправильное использование влагалищных тампонов. Иногда женщины, несмотря на указания врача, применяют эти гигиенические средства для сбора выделения после операций, выскабливаний, прерывания беременности. В результате тампон впитывает в себя кровь, в которой впоследствии размножаются микробы. Особенно часто возникает такое осложнение, если женщина не меняет тампоны каждые 4-6 часов и страдает воспалительными процессами половой сферы.

Симптомы эндометрита

Заболевание начинается с острой формы, сопровождающейся болями внизу живота, отдающими в промежность, прямую кишку, область крестца и копчика. У женщины возникают гнойные и кровянистые выделения, лихорадка, головная боль, недомогание, озноб.

Через некоторое время симптомы немного стихают. Это значит, что эндометрит перешел в хроническую форму. У женщины возникают тупые неприятные боли внизу живота, необильные гнойно-кровянистые выделения, незначительное повышение температуры. Постепенно воспаление может распространиться на более глубокие слои матки.

Различают три формы хронического эндометрита:

Атрофический, при котором происходит истончение эндометрия и атрофия находящихся в нем желез. Имплантация эмбриона становится невозможной, что приводит к бесплодию. Наблюдаются болезненные нерегулярные менструации.
Кистозный. Из-за воспалительного процесса внутри эндометрия возникают многочисленные кисты. Это приводит к длительным обильным менструациям и болям внизу живота.
Гипертрофический. При этой форме эндометрий становится утолщенным (гипертрофированным). Женщина жалуется на длительные обильные менструации и маточные кровотечения. Такая форма эндометрита опасна переходом в рак матки.

Диагностика эндометрита: какие анализы нужно сдать

Для выявления заболевания назначают:

Мазки из половых путей, в которых при эндометрите обнаруживаются кровь, гной, болезнетворные микробы.
Анализы на половые инфекции. Оптимальным вариантом считается исследование Фемофлор, выявляющее даже скрытые инфекционные поражения, в том числе вызванные вирусами.
УЗИ малого таза, показывающее состояние репродуктивных органов.
Гистероскопия – осмотр внутренней поверхности матки со взятием образцов тканей на клеточный анализ (гистологию или цитологию). Гистероскопию, проводимую в первые 10 дней менструального цикла с получением образцов эндометрия, считают «золотым стандартом» диагностики. В образцах обнаруживаются изменения, характерные для этого заболевания.

При бесплодии, вызванном эндометритом, назначается исследование проходимости маточных труб. При проведении процедуры в яйцеводы подается слабосоленый раствор, продвижение которого по трубам контролируется с помощью УЗИ.

Лечение эндометрита

При острой форме болезни женщине назначаются антибиотики. При обнаружении в анализах сразу нескольких возбудителей проводятся два или более курсов антибактериальных препаратов. Для снятия симптомов интоксикации применяются вливания внутривенных растворов.

Дополнительно назначаются общеукрепляющие, витаминные, противовоспалительные, обезболивающие средства, позволяющие снять неприятные симптомы и убрать воспаление.

При хронической форме болезни показаны антибиотики в сочетании с гормонами и препаратами, стимулирующими восстановление эндометрия.

После эндометрита, особенно хронического, не всегда удается восстановить репродуктивную функцию. Иногда женщина не может забеременеть даже с помощью современных технологий.

Чтобы избежать тяжелых осложнений и сохранить женское здоровье, лечение болезни нужно начинать при первых симптомах, не дожидаясь перехода в хроническую форму.

Источник

Оптимальный выбор режимов антибактериальной терапии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) является предметом многочисленных публикаций в медицинской литературе. Во многих странах разработаны и периодически переиздаются рекомендации по менеджменту этих состояний, которые отражают современные представления как о диагностике, так и о меняющихся спектре и свойствах возбудителей. Подобный интерес, несомненно, является результатом понимания широкой распространенности и исключительной важности данной патологии для репродуктивного здоровья женщины. Так, около 30% всех случаев бесплодия, до 50% эктопических беременностей и значительное число случаев синдрома хронической тазовой боли являются следствиями перенесенных ВЗОМТ [24].

К ВЗОМТ относятся эндометрит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс и пельвиоперитонит по отдельности либо в любой комбинации [7]. В отечественной литературе, в отличие от зарубежной, также встречается термин «хронические ВЗОМТ». Однако, по сути, ВЗОМТ – это всегда острый процесс с выраженной или стертой клинической симптоматикой. То, что подразумевают под «хроническими» эндометритами, сальпингитами и т. д., как правило, является либо малосимптомной формой заболевания, либо последствием перенесенных острых процессов в виде спаек, образования рубцов и непроходимости маточных труб.

В основе успешной борьбы с ВЗОМТ лежат своевременная диагностика и ранняя антибактериальная терапия. К сожалению, большая часть этих инфекций (около 60%) протекает бессимптомно или малосимптомно (субклинически), что не мотивирует пациенток обращаться за медицинской помощью и затрудняет их выявление медицинскими специалистами [24]. В исследованиях было показано, что чем раньше поставлен диагноз и начата адекватная антибактериальная терапия, тем реже развиваются осложнения. Так, если лечение начато через 3 и более дней после появления симптомов, частота последующего бесплодия составляет 19,7% по сравнению с 8,3% – если в течение первых 2 дней [12].

Этиология

Инфекции органов малого таза у женщин имеют полимикробную этиологию, и в течение последних 30-40 лет спектр возбудителей остается достаточно стабильным, включая в себя, с незначительными расовыми и географическими вариациями, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (N. gonorrhoeae и C. trachomatis), аэробную и анаэробную эндогенную флору влагалища (например, Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptococci spp., Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus inﬂuenzae и аэробные стрептококки) [7, 16, 20, 23, 24]. В последние годы появилось достаточно доказательств этиологической роли Mycoplasma genitalium в инфекционной патологии женской репродуктивной системы [3, 10, 14, 15, 19]. Таким образом, рутинное микробиологическое исследование материала из верхних отделов женского репродуктивного тракта при подозрении на ВЗОМТ не является целесообразным и рациональным, т. к. требует значительных затрат средств и времени. Микробиологическое или молекулярно-биологическое исследование при диагностике ВЗОМТ проводится только с клиническим материалом из цервикального канала для выявления лейкоцитоза, гонококков, хламидий либо M. genitalium и подтверждения диагноза инфекции малого таза.

Выбор режимов терапии

В основе успешного лечения ВЗОМТ лежит рациональная эмпирическая антибактериальная терапия. В качестве дополнительных методов используются адекватное обезболивание, дезинтоксикация, своевременное хирургическое вмешательство. Традиционно в нашей стране госпитализируют большинство пациентов с ВЗОМТ. В исследовании, проведенном в США с участием 831 больной с инфекциями малого таза, было показано, что при легкой и средней степени тяжести заболевания эффективность лечения и отдаленные результаты (наступление беременности, повторные эпизоды ВЗОМТ, развитие эктопической беременности, синдрома хронической тазовой боли) не отличались в группах, получавших пероральную терапию амбулаторно и парентеральную терапию в условиях стационара [16]. С учетом этого, в международной практике легкие и среднетяжелые формы ВЗОМТ лечатся амбулаторно пероральными формами антибиотиков, а госпитализация и, соответственно, парентеральное введение препаратов производятся при наличии определенных критериев (табл. 1) [7, 20].

При амбулаторном или стационарном лечении легких и среднетяжелых форм ВЗОМТ предпочтительны пероральные режимы терапии, причем к таковым относят и те, где используется не более чем однократное парентеральное введение препаратов в начале терапии [23]. Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков. В дальнейшем, через 24-48 ч после клинического улучшения, возможен переход на пероральный прием [7, 20, 23]. Такая тактика (ступенчатая антибактериальная терапия) позволяет не только экономить ресурсы, но и более комфортна для пациента. Если пероральная терапия продолжается тем же препаратом, можно в значительной степени быть уверенным в сохранении эффективности и хорошей переносимости в течение всего курса лечения, в то время как при смене препарата нельзя гарантировать, что он будет также эффективен и/или хорошо переносим.

Необходимо отметить, что адекватных контролируемых клинических исследований по эффективности той или иной схемы антимикробной терапии ВЗОМТ проведено не так много, поэтому в наиболее авторитетных и широко используемых в международной практике американских (табл. 2) и европейских (табл. 3) рекомендациях выбор антибактериальных препаратов достаточно ограничен [7, 20]. Кроме того, не все препараты, рекомендуемые, например, в США (цефотетан, цефокситин), доступны или широко распространены в России или других странах. Поэтому рекомендации по режимам антибактериальной терапии ВЗОМТ, в отличие от диагностики, варьируют в зависимости от страны, но основные принципы выбора схемы лечения ВЗОМТ являются общепринятыми:

– препараты должны обеспечивать элиминацию всего спектра возможных возбудителей (гонококков, хламидий, генитальной микоплазмы, грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов);

– одновременное использование меньшего количества препаратов (предпочтительна монотерапия) с большим интервалом дозирования и хорошо переносимых (повышается комплаентность);

– препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов;

– желательно выбирать препараты, имеющие как парентеральную, так и пероральную формы выпуска (для осуществления ступенчатой терапии);

– эффективность препаратов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях.

На основании этих принципов группой российских экспертов были предложены режимы пероральной и парентеральной терапии ВЗОМТ (табл. 4) [1 с изм.].

Ингибитор-защищенные пенициллины рекомендуются в качестве альтернативных препаратов в американских руководствах по ВЗОМТ. Они активны в отношении гонококков и условно-патогенной флоры аногенитальной области, включая неспорообразующие анаэробы. В России наиболее распространенным представителем этой группы препаратов является амоксициллин/клавуланат. В контролируемых исследованиях он продемонстрировал высокую эффективность (93-96%) при ВЗОМТ [8, 17, 25]. Препарат хорошо переносится и имеет парентеральную и пероральную форму выпуска (возможна ступенчатая терапия), а также удобный режим дозирования. При его использовании необходимо лишь дополнительное назначение противохламидийных, противомикоплазменных препаратов, и в первую очередь азитромицина.

Препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции, в т. ч. и у беременных, в большинстве международных рекомендаций является азитромицин. В дозе 1 г однократно внутрь он высокоэффективен при лечении неосложненного хламидиоза любой локализации. Другие макролиды (эритромицин, джозамицин, кларитромицин), противохламидийные фторхинолоны и доксициклин также показаны с этой целью, однако значительно менее удобны, т. к. требуют курсового применения. Кроме того, фторхинолоны и доксициклин противопоказаны при беременности и грудном вскармливании. Азитромицин доступен в парентеральной и пероральной формах, что делает возможным ступенчатую терапию. Как и остальные противохламидийные препараты, он эффективен и в отношении M. genitalium, однако в этом случае, по-видимому, необходимо его двукратное применение с интервалом в неделю, т. к. есть данные о недостаточно высокой эффективности одной дозы у пациентов с микоплазменной инфекцией [6]. Перечисленные свойства азитромицина в совокупности со способностью накапливаться в тканях женских репродуктивных органов в концентрациях, намного превышающих минимальные подавляющие концентрации в отношении потенциальных возбудителей, позволяют рекомендовать его использование в составе режимов выбора терапии ВЗОМТ. Также следует отметить, что в лабораторных условиях азитромицин в сочетании с амоксициллином/клавуланатом обладают синергизмом в отношении гонококков со сниженной чувствительностью к цефалоспоринам, что может быть потенциально полезно в современных условиях роста распространенности подобных штаммов [18].

Доксициклин при лечении ВЗОМТ следует использовать только в случае, если азитромицин или противохламидийные фторхинолоны (мокси-, лево-, офлоксацин) по каким-либо причинам применять невозможно. Это обусловлено его малой эффективностью в отношении M. genitalium [10].

В последних американских рекомендациях 2010 г. фторхинолоны не входят ни в рекомендованные, ни в альтернативные режимы терапии ВЗОМТ в связи с повсеместной распространенностью резистентных к ним гонококков. Однако при невозможности применения цефалоспоринов все же допускается назначение офлоксацина и левофлоксацина, если высокочувствительным методом N. gonorrhoeae в цервикальном канале не обнаружена. Если же обнаружена, то терапию корректируют с учетом чувствительности выделенного штамма или, при невозможности ее определения, к любому фторхинолону добавляют 2 г азитромицина однократно для эрадикации гонококков [7]. С практической точки зрения противохламидийные, противомикоплазменные фторхинолоны могут применяться для лечения ВЗОМТ, но обязательно в сочетании с однократным введением эффективных противогонококковых препаратов (цефалоспоринов II-IV поколений, предпочтительно цефтриаксона).

В последние годы были опубликованы результаты нескольких исследований эффективности и безопасности перорального моксифлоксацина при ВЗОМТ [11, 13, 22]. Данный препарат обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей ВЗОМТ, в т. ч. анаэробов, хламидий и генитальных микоплазм (даже резистентных к доксициклину и азитромицину) [1, 4-6, 9, 26]. Эффективность монотерапии указанным фторхинолоном была не ниже, чем у традиционно используемых комбинаций препаратов. Эти данные уже нашли отражение в европейских (2007 и 2012 гг.) и британских (2011 г.) руководствах по ведению ВЗОМТ, где моксифлоксацин рекомендуется для амбулаторного лечения [20, 21].

В качестве альтернативного режима терапии в условиях ограниченных ресурсов допустимо применять сочетание аминогликозида, доксициклина и линкозамида.

Оптимальная продолжительность назначения антибиотиков при ВЗОМТ базируется не на сравнительных исследованиях, а на данных по фармакокинетике и фармакодинамике препаратов и основанных на них заключениях экспертов. Большинство авторов считают, что независимо от вида терапии (парентеральная, ступенчатая или пероральная) общая ее продолжительность должна составлять 14 дней [1, 7, 20].

В процессе лечения необходимы тщательный контроль эффективности и своевременное принятие решения о смене антимикробного препарата. Это следует делать при отсутствии эффекта в течение 2-3 сут или еще раньше в случае утяжеления состояния, развития нежелательных лекарственных реакций у пациента и при применении антибиотиков с кумулятивной токсичностью (аминогликозиды). Также в случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала лечения требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство) и переход с перорального на парентеральное применение препаратов.

Заключение

Антибактериальная терапия ВЗОМТ основывается на понимании их полимикробной этиологии и тесной связи с инфекциями, передаваемыми половым путем. Для оптимального выбора режимов лечения необходимо использовать существующие национальные и международные рекомендации, а также вновь появляющиеся данные по резистентности возбудителей и результаты контролируемых клинических исследований. При невозможности использовать стандартные комбинации (недоступность, непереносимость, неэффективность) индивидуальный подбор препаратов целесообразно проводить совместно с клиническим фармакологом и клиническим микробиологом. Следует помнить, что большинство пациенток могут лечиться амбулаторно пероральными режимами и только при тяжелом течении требуется госпитализация и парентеральное введение препаратов. При этом терапия должна быть начата как можно раньше после появления первых симптомов. Конечными целями лечения ВЗОМТ являются не только купирование текущего эпизода, но и предотвращение или снижение количества и выраженности негативных последствий для репродуктивного здоровья женщины.

Источник