Клиническая картина острого воспаления дивертикула меккеля похожа на
Дивертикул Меккеля у детей – врожденная аномалия подвздошной кишки, возникающая в результате нарушения облитерации проксимальной части желточного протока. Дивертикул Меккеля у детей опасен своими осложнениями: кровотечениями, кишечной непроходимостью, воспалением, перфорацией, ущемлением, опухолевыми процессами. С целью диагностики дивертикула Меккеля у детей проводится рентгенография тонкого кишечника с бариевой взвесью, сцинтиграфия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопия. Осложненные случая дивертикула Меккеля у детей требуют хирургической тактики – резекции дивертикула или участка кишки.
Общие сведения
Дивертикул Меккеля у детей – порок развития тонкого кишечника, представляющий собой патологическое мешковидное выпячивание в нижней трети подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля входит в число наиболее частых врожденных аномалий ЖКТ, выявляемых у 2-3% детей, чаще у мальчиков. В половине случаев манифестация клинических проявлений развивается у детей до 10 лет, в остальных – в возрасте до 30 лет. Дивертикул Меккеля у детей является довольно коварной патологией: он трудно диагностируется, может иметь бессимптомное течение на протяжении всей жизни либо заявлять о себе клиникой острого живота уже в раннем детском возрасте. Совершенствование диагностических и лечебных алгоритмов при дивертикуле Меккеля у детей является актуальной задачей детской абдоминальной хирургии и педиатрии в целом.
Дивертикул Меккеля у детей
Причины дивертикула Меккеля у детей
Дивертикул Меккеля у детей является эмбриональным пороком, т. е. формируется в процессе внутриутробного развития.
В первые месяцы развития плода функционирует эмбриональный желточный проток, входящий в состав пупочного канатика и соединяющий терминальную часть подвздошной кишки с желточным мешком. На 3-5 месяце эмбрионального развития в норме происходит облитерация желточного протока и его атрофия. В случае неполной облитерации и сохранения желчного протока к моменту рождения ребенка в том или ином виде различают следующие виды аномалий: неполные и полные свищи пупка, энтерокистома, дивертикул Меккеля.
В большинстве случаев дивертикул Меккеля у детей формируется в нижней трети подвздошной кишки на расстоянии 60-80 см от илеоцекального (подвздошно-слепокишечного) угла. Обычно дивертикул имеет длину около 3-4 см, форму конуса или цилиндра, располагается на противоположной брыжейке стенке подвздошной кишки. Дивертикул Меккеля у детей относится к истинным дивертикулам, поскольку его стенка полностью повторяет морфологическое строение стенки подвздошной кишки. Однако в составе стенки дивертикула часто обнаруживается эктопированная слизистая желудка, способная вырабатывать соляную кислоту, или ткань поджелудочной железы. Наличие эктопического железистого эпителия желудка в дивертикуле Меккеля у детей служит причиной изъязвления его стенки и желудочно-кишечного кровотечения.
Дивертикул Меккеля у детей часто сочетается с атрезией пищевода, атрезией заднего прохода и прямой кишки, омфалоцеле, болезнью Крона.
Симптомы дивертикула Меккеля у детей
Неосложненный дивертикул Меккеля у детей протекает бессимптомно и может являться случайно находкой при проведении лапаротомии по поводу другого заболевания либо так и не быть распознанным. Клиническая манифестация дивертикула Меккеля у детей обычно связана с развитием осложнений: кишечного кровотечения, воспаления (дивертикулита), кишечной непроходимости (инвагинации, странгуляции), опухолей.
Кровотечение из пептической язвы, как самое частое осложнение дивертикула Меккеля у детей, может быть острым, обильным или хроническим, скрытым. Признаком кишечного кровотечения при дивертикуле Меккеля у детей служат дегтеобразный, черный стул. Кровотечение сопровождается общей слабостью, головокружением, тахикардией, бледностью, клинико-лабораторными признаками постгеморрагической анемии. В отличие от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при осложненном дивертикуле Меккеля у детей никогда не бывает рвоты «кофейной гущей».
Клиника острого дивертикулита, осложняющего дивертикул Меккеля у детей, напоминает симптомы острого аппендицита. У ребенка определяется боль в животе (около пупка или в правой подвздошной области), тошнота, повышенная температура, лейкоцитоз, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Обычно верный диагноз устанавливается интраоперационно, когда выявляется интактный червеобразный отросток, а ревизия подвздошной кишки выявляет наличие воспаленного дивертикула Меккеля у ребенка. Воспаление и изъязвление дивертикула Меккеля у детей может послужить причиной его перфорации в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Кишечная непроходимость, обусловленная дивертикулом Меккеля у детей, сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразной болью в животе, нарастающей интоксикацией. Непроходимость может быть вызвана инвагинацией, перекрутом петель подвздошной кишки вокруг дивертикула, ущемлением кишечных петель.
Иногда у детей происходит ущемление дивертикула Меккеля в грыжевом мешке паховой или бедренной грыжи (грыжа Литре). Пари ущемлении грыжи возникает резкая боль, напряжение и невправляемость грыжевого выпячивания, отсутствие симптома кашлевого толчка.
Реже, чем другие осложнения, у детей встречаются опухоли дивертикула Меккеля, как доброкачественные (гамартомы, миомы, липомы), так и злокачественные (аденокарциномы, карциноид). Клинические проявления опухолей дивертикула Меккеля у детей могут быть связаны с кишечной непроходимостью, перфорацией стенки, кровотечением.
Диагностика дивертикула Меккеля у детей
Дооперационный диагноз дивертикула Меккеля у детей устанавливается менее чем в 10% случаев. При физикальном обследовании обычно определяются признаки мышечного напряжения, локальной болезненности, раздражения брюшины. Из лабораторных исследований наиболее важными являются клинический и биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости обычно выявляет признаки воспалительного процесса, но не позволяет провести четкую топическую диагностику. Выявлению дивертикула Меккеля у детей способствует рентгенография тонкого кишечника с контрастированием взвесью сульфата бария. При дивертикуле Меккеля у детей, осложненном кровотечением, «золотым стандартом» диагностики служит сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технецием-99т (меккелево сканирование), позволяющая обнаружить эктопированную слизистую оболочку желудка с чувствительностью 75-100%. Для исключения других причин кровотечения проводится эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия ребенку.
При подозрении на кишечную непроходимость выполняется обзорная рентгенография брюшной полости, КТ брюшной полости. Иногда дивертикул Меккеля у детей выявляется только в процессе диагностической лапароскопии или лапаротомии.
При дивертикуле Меккеля требуется исключить кровоточащую язву двенадцатиперстной кишки, острый аппендицит у детей, полипоз толстой кишки.
Лечение дивертикула Меккеля у детей
В отношении бессимптомных дивертикулов Меккеля у детей нет единого мнения. Одни детские хирурги считают, что не следует удалять случайно обнаруженный во время операции неизмененный дивертикул; другие настаивают на его обязательном удалении при благоприятной хирургической ситуации.
Дивертикул Меккеля у детей, осложненный воспалением, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, ущемлением, однозначно требует проведения ургентного хирургического вмешательства. При этом ребенку может быть выполнено иссечение дивертикула тонкой кишки (дивертикулэктомия) либо сегментарная резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза по типу конец в конец. В детской хирургии предпочтение отдается эндоскопической резекции тонкой кишки.
Методом выбора лечения дивертикулита у детей служит консервативная медикаментозная терапия: инфузии антибиотиков, инъекции противовоспалительных препаратов. При рецидивирующем характере воспаления дивертикула Меккеля у детей решается вопрос о резекции дивертикула.
При развитии перитонита, кроме резекции тонкой кишки, необходимо проведение дренирования и санации брюшной полости, назначение массивной антибиотикотерапии, инфузионной и дезинтоксикационной терапии.
Прогноз дивертикула Меккеля у детей
В 95% случаев дивертикул Меккеля остается бессимптомным в течение всей жизни; осложнения дивертикула Меккеля развиваются лишь у 4-5% детей.
При осложненном течении дивертикула Меккеля у детей на исход заболевания влияет своевременность госпитализации и хирургического лечения. Риск хирургических осложнений невысок, однако иногда возможно развитие послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Источник
Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом; это наиболее распространенная врожденная аномалия желудочно-кишечного тракта, встречающаяся примерно у 2% населения. Он вызван неполной облитерацией желточного протока и представляет собой врожденное мешотчатое образование, расположенное по противобрыжеечному краю подвздошной кишки. Как правило, он расположен в пределах 100 см от илеоцекального клапана, часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы. Симптомы проявляются редко, однако могут присутствовать кровотечение, кишечная непроходимость, воспаление (дивертикулит). Диагностика сложна и часто включает радионуклидное сканирование, а иногда и другие методы визуализации. Лечение обычно подразумевает проведение резекции.
В норме на ранней стадии эмбрионального развития происходит облитерация желточного или пупочно-брыжеечного протока, который соединяет среднюю кишку с желточным мешком; процесс завершается к 6-й неделе. Если часть протока вблизи подвздошной кишки недостаточно атрофируется, то формируется дивертикул Меккеля. Врожденный дивертикул располагается с противоположного от места прикрепления брюшины края и состоит из всех нормальных слоев стенки кишечника и является соответственно истинным дивертикулом. Менее чем у четверти пациентов в дивертикуле Меккеля присутствует гетеротопическая ткань желудка (содержащая париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту) и/или поджелудочной железы.
Лишь у 2% пациентов с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя распространенность дивертикулов одинакова у мужчин и женщин, у мужчин вероятность осложнений в 2-3 раза выше. Осложнения дивертикула Меккеля включают
Кровотечение чаще развивается у маленьких детей (в возрасте < 5 лет) и происходит вследствие изъязвлений прилегающей части подзвдошной кишки под воздействием соляной кислоты, вырабатывающейся эктопированно в дивертикул тканью желудка.
Непроходимость может развиваться в любом возрасте, но чаще у детей старшего возраста и взрослых. У детей непроходимость обычно связана с инвагинацией дивертикула. Непроходимость также могут вызывать спайки, заворот, инородные тела, опухоли, ущемленная грыжа (грыжа Литтре).
Острый дивертикулит Меккеля может возникать в любом возрасте, но частота заболеваемости им возрастает у детей старшего возраста.
Перфорация вызывает перитонит.
Опухоли, включая карциноидные опухоли, редки и встречаются преимущественно у взрослых.
Клинические проявления
Во всех возрастных группах кишечная непроходимость проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется появлением боли в животе, пальпаторной болезненности ниже или прилегая к пупку, часто наблюдается рвота; клиническая картина сходна с картиной аппендицита.
У детей могут наблюдаться повторные эпизоды безболевого выделения ярко-красной крови, которое обычно не столь интенсивно, чтобы послужить причиной развития шока. Кровотечение также может развиваться у взрослых и, как правило, проявляется в виде мелены, а не выделения крови в неизмененном виде.
Основывается на анализе клинических проявлений
При кровотечениях: радионуклидное сканирование, беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия
При боли: КТ
Постановка диагноза дивертикула Меккеля часто затруднена, выбор методов обследования основывается на клинических проявлениях.
При подозрении на то, что источником ректального кровотечения служит меккелев дивертикул, у 85-97% детей с кровотечением сканирование с 99mTc пертехнетатом (сканирование Меккеля) может выявить эктопическую слизистую оболочку желудка и, соответственно, сам дивертикул. Дивертикулы без гетеротропного расположения слизистой оболочки желудка не обнаруживаются при меккелевом сканировании. Беспроводная капсульная эндоскопия и энтероскопия способны визуально идентифицировать дивертикул, являющийся источником кровотечения.
При наличии боли в животе и местной болезненности при пальпации показано проведение КТ с пероральным контрастированием. Если преобладают такие симптомы, как рвота и колики в животе, можно проводить рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положениях для диагностирования обструкции. Дифференциальный диагноз заболевания проводят только при эксплоративном хирургическом вмешательстве при подозрении на аппендицит; при обнаружении неизмененного аппендикса во время исследования на возможное его воспаление следует заподозрить наличие меккелева дивертикула.
Для пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной меккелевым дивертикулом, следует применить неотложное хирургическое вмешательство. Детально лечение кишечной непроходимости обсуждается в другом разделе.
При кровоточащем дивертикуле с наличием индурации в прилегающем участке подвздошной кишки показана резекция этой уплотненной кишки в комплексе с дивертикулой. При кровотечении без индурации показана резекция только дивертикула.
При дивертикулите Меккеля также обычно показана резекция.
Небольшие дивертикулы, случайно обнаруженные при лапаротомии, при отсутствии симптомов не подлежат удалению. В отношении лечения меккелевого дивертикула, обнаруженного случайно во время операции, существуют определенные разногласия. Некоторые хирурги предпочитают проводить резекцию дивертикулов у детей и молодых людей, хотя дивертикулез протекает бессимптомно. Дивертикул также подвергается резекции у бессимптомных пожилых пациентов, если при пальпации чувствуется утолщение; такой утолщенный дивертикул может иметь эктопическую слизистую оболочку и, следовательно, вызывает больший риск осложнений.
Меккелев дивертикул является распространенным врожденным мешотчатым образованием свободного края подвздошной кишки, который иногда кровоточит, воспаляется или вызывает непроходимость.
Менее чем 25% дивертикулов содержат гетеротопическую ткань желудка, секретирующую соляную кислоту, что может вызвать язвы прилегающей слизистой подвздошной кишки и кровотечение.
Пациенты с дивертикулитом Меккеля могут испытывать боль, подобную с таковой при аппендиците.
Выберите тесты, основанные на представленных симптомах.
Меккелево сканирование имеет высокую чувствительность для обнаружения меккелевых дивертикулов у детей с кровотечением.
Симптоматические дивертикулы удаляются хирургическим путем.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дивертикул Меккеля – врожденный мешковидный дивертикул дистального отрезка подвздошной кишки, наблюдающийся у 2-3 % людей. Он обычно располагается в пределах 100 см от илеоцекального клапана и часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы. Симптомы дивертикула Меккеля нехарактерны, но включают кровотечение, кишечную непроходимость и признаки воспаления (дивертикулит). Диагноз затруден и часто необходимы радионуклидное обследование и исследования с барием. Лечение дивертикула Меккеля заключается в хирургическом удалении его.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Что вызывает дивертикул Меккеля?
В ранней эмбриональной стадии желточный проток, отходящий от терминальной части подвздошной кишки к пупку и желточному мешку, обычно облитерируется на 7-й неделе. Если его часть, соединяющаяся с подвздошной кишкой, не атрофируется, формируется дивертикул Меккеля. Этот врожденный дивертикул располагается по противоположному креплению брыжейки краю кишки и содержит все слои нормальной кишки. Приблизительно 50 % дивертикулов также содержат гетеротопическую ткань желудка (и таким образом содержат париетальные клетки, которые секретируют HCI), поджелудочной железы или обоих органов.
Только приблизительно у 2 % людей с дивертикулом Меккеля развиваются осложнения. Хотя дивертикулы одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, у мужчин в 2-3 раза чаще развиваются осложнения. Осложнения включают кровотечение, обтурацию, дивертикулит и опухоли. Кровотечение более характерно для маленьких детей (младше 5 лет) и развивается, если кислота, секретируемая эктопической слизистой желудка в дивертикуле, вызывает изъязвление подвздошной кишки. Кишечная непроходимость может развиться в любом возрасте, но более характерна для старших детей и взрослых. У детей инвагинация дивертикула – наиболее вероятная причина. Непроходимость может также быть следствием адгезивного процесса, заворота, инородных тел, опухолей или ущемления в грыже (грыжа Литтре). Острый дивертикулит Меккеля может развиться в любом возрасте, но его пик заболеваемости приходится на старших детей. Опухоли, включая карциноид, являются редкими и развиваются главным образом у взрослых.
Симптомы дивертикула Меккеля
Во всех возрастах кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой и рвотой. Острый дивертикулит Меккеля характеризуется абдоминальной болью и болезненностью при пальпации, обычно локализованной ниже или слева от пупка; боль часто сопровождается рвотой и протекает подобно аппендициту, за исключением локализации боли.
У детей могут наблюдаться повторяющиеся эпизоды безболезненного, ректального кровотечения алой кровью, которое обычно не бывает достаточно тяжелым, чтобы вызвать шок. Кровотечение может наблюдаться и у взрослых, обычно проявляется меленой, а не чистой кровью.
Диагностика дивертикула Меккеля
Диагностика дивертикула Меккеля является сложной и выбор методов исследования основывается на представлении признаков. Если подозревается ректальное кровотечение из дивертикула Меккеля, то сканирование с 99тТс пертехнетатом позволяет идентифицировать эктопическую слизистую оболочку желудка и, следовательно, дивертикул. Пациентам с абдоминальной болью и локальной болезненностью следует выполнить КТ брюшной полости с пероральным контрастированием. При рвоте и симптомах непроходимости выполняются преимущественно рентгенограммы брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении. Иногда диагноз устанавливается только при хирургическом лечении при подозрении на аппендицит; всякий раз, когда обнаруживается неизмененный червеобразный отросток, должен подозреваться дивертикул Меккеля.
[13], [14], [15], [16], [17]
Лечение дивертикула Меккеля
Пациенты с кишечной непроходимостью вследствие дивертикула Меккеля нуждаются в экстренной хирургической помощи.
Дивертикул, осложненный кровотечением, с индурацией рядом расположенной зоны подвздошной кишки, требует резекции этого участка кишки и дивертикула. Дивертикул, осложненный кровотечением без индурации подвздошной кишки, требует только резекции дивертикула.
Дивертикулит Меккеля также требует резекции. Небольшие, бессимптомно протекающий дивертикул Меккеля, с которыми сталкиваются случайно при лапаротомии, не требуют удаления.
Источник