Ксефокам при воспалении суставов

Боль и воспаление являются основными клиническими проявлениями РЗ. Боль приводит к формированию порочного круга, т.к. вызывает мышечный спазм, обостряющий ощущение боли, что, в свою очередь усиливает мышечное сокращение. С другой стороны боль приводит к снижению двигательной активности, обездвиженности, мышечной слабости, атрофии мышц. Третья составляющая этого порочного круга – депрессия, возникающая и прогрессирующая вследствие снижения социальной и личной активности, возникающих в семье и на работе неблагоприятных ситуаций.
Восприятие боли определяется взаимодействием двух систем: ноцицептивной, воспринимающей и анализирующей боль и антиноцицептивной, контролирующей уровень болевых ощущений. В зависимости от патогенеза различают три основных типа болевых синдромов: соматогенные (или ноцицептивные), неврогенные и психогенные [1]. Боли, обусловленные стимуляцией рецепторов неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов), которые широко представлены в коже, подкожной ткани, надкостнице, суставах, мышцах, во внутренних органах, относят к соматогенным болевым синдромам. При неврогенных болевых синдромах повреждаются структуры периферической или центральной нервной систем, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Психогенные боли в основном обусловлены определенными психологическими и социальными факторами и развиваются вне зависимости от соматических и нейрональных повреждений. При РЗ наибольшее значение имеет ноцицептивный механизм возникновения боли.
Возбуждение ноцицепторов происходит под воздействием альгогенов – веществ, выделяющихся при воспалении и поражении тканей. К ним относятся тканевые альгогены, такие как гистамин, серотонин, интерлейкин–1, фактор некроза опухоли, простагландины; альгогены, циркулирующие в плазме крови (брадикинин, каллидин) и альгогены, секретирующиеся из нервных окончаний С–афферентов.
Клинически различают острую и хроническую боль. Острая боль – это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с каким–либо повреждением. Обычно она кратковременная, всегда эмоционально окрашена и нередко сочетается с гиперактивностью симпатической нервной системы (бледность или покраснение лица, холодный пот, расширенные зрачки, тахикардия, повышение артериального давления, изменение ритма дыхания). Индивидуальные различия проявления острого болевого синдрома при сходных повреждающих факторах определяются целым рядом наследственных и приобретенных факторов. Чаще всего острая боль носит локальный характер. Как правило, такая боль исчезает при купировании повреждения.
Хронической считают боль, сохраняющуюся 3–6 мес. и более. Это самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно–психологических механизмов. Основными клиническими характеристиками хронической боли являются их длительность, монотонность, отсутствие четкой локализации. Она не исчезает даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Нередко хроническая боль сопровождается вегетативными расстройствами: быстрая утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря веса, снижение либидо и может быть выражением скрытого депрессивного состояния.
Купирование боли может идти как путем ограничения поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС, так и путем подавления синтеза медиаторов воспаления. Третий подход – активация антиноцицептивной системы.
Первой ступенью для лечения острой и хронической боли при воспалительных заболеваниях суставов, дегенеративно–дистрофических заболеваниях позвоночника и посттравматическом болевом синдроме являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). Наиболее важный механизм, определяющий эффективность НПВП, связан с подавлением циклооксигеназы–2, фермента, участвующего в выработке алгических простагландинов. НПВП различаются по степени выраженности противовоспалительного, анальгетического и антипиретического эффекта, а также по индивидуальной чувствительности и переносимости пациентами, что определяет их выбор для каждого конкретного больного.
Одним из препаратов этой группы, обладающих наиболее выраженным обезболивающим эффектом, является Ксефокам (лорноксикам). Его анальгетические свойства обусловлены выраженной ингибицией ЦОГ–2, а также торможением образования интерлейкина–6 и синтеза индуцибельного оксида азота [2]. Кроме того, за счет стимуляции выработки эндогенного динорфина и эндорфина под влиянием Ксефокама активизируется антиноцицептивная система, что также обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома. В ряде случаев анальгетическая активность препарата сопоставима с опиоидными анальгетиками, в связи с чем препарат может быть использован при лечении умеренной и сильной боли.
При пероральном и парентеральном применении отмечается быстрая абсорбция препарата. Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается через 15 минут после внутримышечного введения. Связывание с белками плазмы составляет 97–99%. В отличие от других оксикамов Ксефокам обладает коротким периодом полувыведения (3–5 ч), что объясняет крайне низкую вероятность кумуляции препарата и снижает риск его передозировки, а также обеспечивает возможность восстановления уровня простагландинов, необходимых для защиты слизистой оболочки желудка и поддержания нормального кровотока в почках. Длительное (10–12 часов) сохранение препарата внутри суставов и в других воспаленных тканях позволяет принимать препарат 2 раза в сутки. Ксефокам полностью метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, примерно одна треть которых выводится почками с мочой, а две трети – печенью и кишечником. Учитывая двойной путь выведения препарата, при легкой и умеренной степени печеночной и/или почечной недостаточности коррекции его дозы не требуется. Фармакокинетические процессы у лиц пожилого возраста и молодых людей при использовании препарата протекают примерно одинаково, поэтому какой–либо коррекции дозы препарата у пожилых не требуется.
Противовоспалительные и анальгетические свойства Ксефокама отмечены в клинических исследованиях при лечении остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, болей в нижней части спины. Обезболивающий эффект Ксефокама сравнивают с эффектом трамадола и морфина при малых хирургических операциях.
Результаты одного из исследований свидетельствуют об эффективности и хорошей переносимости длительного (12–недельного) применения Ксефокама (12 мг/сут.) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) [3]. Выраженный анальгетический эффект препарата был подтвержден уменьшением количества болезненных суставов и снижением индекса Ричи к концу терапии (р
По данным Frizziero L. с соавт., длительное применение Ксефокама (6–12 мес.) в средней терапевтической дозе (8–16 мг/сут.) предотвращает обострение суставного синдрома у больных РА и при этом не приводит к развитию серьезных побочных эффектов [4].
Высокий эффект продемонстрировал Ксефокам и при лечении остеоартроза. Показано, что при этой патологии по клинической эффективности применение препарата в дозе 12 мг/сут. значительно превосходит 8 мг/сут. [5].
Анальгетический эффект Ксефокама при использовании его в дозе 12 и 16 мг/сут. в течение 12 недель оценен пациентами с остеоартрозом как «хороший» и «отличный» в 80–89%, в течение 40 недель – 78–89% случаев [6].
В ряде случаев возможности системного применение НПВП ограничены из–за угрозы развития побочных реакций, особенно при повышении дозы и наличии факторов риска (пожилой возраст, «язвенный» анамнез, сопутствующая терапия глюкокортикостероидами (ГКС) и др.). При пероральном приеме концентрация НПВП в полости сустава, как правило, не превышает 50% от их содержания в плазме крови. Создание высокой концентрации препарата в очаге поражения за счет введения его непосредственно в воспаленный сустав является теоретической предпосылкой для повышения эффективности и безопасности терапии НПВП.
В Институте ревматологии РАМН проведено клиническое исследование по изучению эффективности внутрисуставного введения Ксефокама при развитии синовита коленного сустава у больных ревматоидным артритом [7]. В исследование было включено 58 пациентов обоего пола. Ксефокам в дозе 8 мг после эвакуации синовиальной жидкости вводили внутрисуставно 1 раз в неделю № 3. К концу терапии все анализируемые показатели суставного синдрома (боль в покое, при пальпации и окружность сустава) претерпели статистически достоверную положительную динамику. Результаты клинического обследования были подтверждены данными ультразвукового и термографического исследований. Результаты этого исследования свидетельствуют о возможности успешного использования внутрисуставного введения Ксефокама для купирования синовитов у пациентов, имеющих противопоказания для локальной терапии ГКС.
Ксефокам хорошо зарекомендовал себя при лечении острой боли, обусловленной воспалительным или дегенеративно–дистрофическим поражением опорно–двигательного аппарата, посттравматическим болевым синдромом или почечной коликой [8]. В многоцентровом контролируемом исследовании приняли участие 1011 больных из различных городов России, обратившихся за неотложной медицинской помощью в связи с данной патологией. В зависимости от обезболивающей терапии пациенты получали метамизол натрия (2 мл 50% раствора внутримышечно (в/м)) или ревалгин (5,0 мл в/м), или диклофенак натрия (3 мл 75 мг в/м), или кеторолак (30 мг в/м), или лорноксикам (8 мг в/м). Наиболее быстрое отчетливое обезболивающее действие было отмечено при в/м введении лорноксикама и кеторолака (в среднем через 12 мин. после инъекции); кроме того, после применения этих препаратов отмечено наименьшее количество повторных вызовов бригад скорой медицинской помощи. Однако в отличие от кеторолака лорноксикам оказался самым безопасным из исследуемых препаратов (табл. 1).
Результаты некоторых клинических исследований свидетельствуют, что Ксефокам по степени выраженности обезболивающего эффекта не уступает, а в ряде случаев и превосходит такие широко известные анальгетики, как кеторолак, кетопрофен, трамадол. Так, при использовании Ксефокама (в дозе 8 мг х 3 раза/сут.) и трамадола (100 мг х 3 раза/сут.) в течение трех дней при лечении пациентов с радикулярным и послеоперационным болевыми синдромами «очень хорошее обезболивание» отметили 52% больных, принимающих Ксефокам, и 31% пациентов, получавших трамадол. Оценку «хорошее обезболивание» и «среднее обезболивание» Ксефокам получил у 25% и 15%, а трамадол – у 17% и 27% больных соответственно [9]. Все пациенты отметили более хорошую переносимость Ксефокама и его выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект без появления сонливости и других побочных эффектов.
При сравнительной оценке анальгетической эффективности внутримышечных инъекций Ксефокама (16 мг) и трамадола (100 мг) при артроскопической реконструкции крестообразной связки 82% пациентов, получивших Ксефокам, оценили обезболивающий эффект препарата как хороший, очень хороший и отличный. Среди пациентов, получивших трамадол, подобную оценку дали 49% больных. При последующем назначении Ксефокама (8 мг х 3 р/сут.) или трамадола (100 мг х 3 р/сут.) в течение 3 дней профиль эффективности был аналогичен однократной инъекции препаратов. Из 76 пациентов, включенных в исследование, о развитии слабо или умеренно выраженных нежелательных реакций сообщили 14 и 24 больных из группы Ксефокама и трамадола соответственно [10].
При выраженном болевом синдроме начальная доза Ксефокама составляет в среднем 8–16 мг и в первые 24 часа максимальная суточная доза может доходить до 32 мг в 2–3 приема. В дальнейшем препарат обычно назначают по 8 мг 2–3 р/сут. При необходимости длительного приема суточная доза не должна превышать 16 мг. При незначительных болях средняя дозировка может составлять 4 мг х 1–2 р/сут.
Недавно на фармацевтическом рынке России появилась новая быстродействующая форма Ксефокама – Ксефокам рапид. Ксефокам рапид – уникальная по быстродействию форма для перорального приема. Препарат быстро растворяется и всасываетсяя в желудке, тем самым обеспечивая нужную концентрацию действующего вещества препарата в крови и обеспечивает максимально быстрое наступление эффекта. Особого внимания заслуживает новая структура таблеток Ксефокама Рапид, заключающаяся в разном содержимом составляющих их гранул. Одни гранулы Ксефокама Рапид содержат натрия бикарбонат, другие – действующее вещество. Ксефокам Рапид и Ксефокам не оказывают воздействия на ферменты печени. У лиц пожилого возраста и у больных с нарушениями функции печени и почек не обнаружено значимых изменений фармакокинетики препаратов. Результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что при повторных введениях в рекомендуемых дозах Ксефокам Рапид и Ксефокам не аккумулируются в организме больных.
Таким образом, Ксефокам и его пролонгированная форма Ксефокам рапид достоверно оказывают выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект, не уступающий по силе своего действия классическим НПВП и сильным ненаркотическим анальгетикам и могут быть с успехом использованы для эффективного купирования острых и хронических болевых синдромов.

Литература
1. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли.– М.: Медицина, 2004–144 с.
2. Воробьева О.В. Боли в спине//Русский медицинский журнал 2003;т.11, №10
3. Балабанова Р.М., Асеева Э.М., Каратеев А.Е. и др. Опыт длительного применения лорноксикама (Ксефокама) в комплексной терапии ревматоидного артрита.//Клиническая фармакология и терапия. 2001;10 (1):78–81
4. Frizziero L., Focherini M.C., Valentini M., Reta M., Rocchi P. Long term study on the efficacy and safety of lornoxicam in rheumatoid arthritis// Minerva Med 2002;93(4): 315–20
5. Berry H., Bird H.A., Black C., Blake D.R. et al. A double blind, multicentre, placebo controlled trial of lornoxicam in patients with osteoarthritis of the hip and knee// Ann Rheum Dis. 1992;51(2):238–42
6. Kidd B., Frenzel W. A multicenter, randomized, double blind study comparing lornoxicam with diclofenac in osteoarthritis. //J.Rheumatol.1996; 23(9):1605–11
7. Балабанова Р.М., Федина Т.П., Цурко В.В. , Мач Э.С. и др. Динамические изменения активности синовита после внутрисуставного назначения ксефокама у пациентов с ревматоидным артритом.//Терапевтический архив. 2003;75(5):33–35
8. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Алгоритм выбора анальгетика при лечении некоторых болевых синдромов на догоспитальном этапе.// Consilium medicum. 2005;т.7,№2: 122–124
9. Румянцева С.А. Современная концепция терапии Ксефокамом радикулярных болевых синдромов// Русский медицинский журнал.2003;т.11,№25:1385–1389
10. Staunstrup H., Ovesen J., Larsen U.T., Elbaek K., Larsen U., Kroner K. Efficacy and tolerability of lornoxicam versus tramadol in postoperative pain.//J.Clin.Pharmacol. 1999;39(8):834–41