Лечение воспаления после внематочной беременности

После неудачной попытки забеременеть и выносить ребенка, которая закончилась удалением маточной трубы с закрепившимся в ней эмбрионом, шансы женщин стать матерью уменьшаются в два раза. Каждая из них задается вопросом: «Возможна ли беременность после внематочной?» Как доказывает практика, при условии нормального функционирования оставшейся в половой системе второй трубы, это более чем вероятно. Для того, чтобы следующая беременность наступила и не была патологической, как в предыдущий раз, нужно как следует подготовиться и выполнить все меры, рекомендованные врачами в реабилитационный период после перенесенного оперативного вмешательства.

В первую очередь нужно исключить проблемы, приведшие к эктопической беременности, чтобы не допустить повторения ситуации. Для этого необходимо пройти тщательное обследование организма.

Причины наступления внематочной беременности

Наиболее распространенной причиной наступления внематочной беременности является непроходимость фаллопиевых труб в силу ряда каких-либо причин. В зону риска попадают пациентки, перенесшие воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, так как следствием любого воспалительного процесса являются спайки, которые затрудняют продвижение плодного яйца по маточным трубам. Ухудшить проходимость труб могут такие опухолевые заболевания, как миома матки (особенно миома, локализованная на том участке труб, где они соединяются с маткой), эндометриоз, приводящий к сужению просвета труб, ввиду разросшегося слоя эндометрия внутри них. Частые аборты, лечебные и диагностические выскабливания также могут привести к изменению структуры и нормального функционирования поверхностного слоя слизистой матки. Нередки случаи внематочной беременности у женщин, использующих в качестве противозачаточного средства внутриматочную спираль. Аномальное развитие матки и придатков, данное женщине от природы, может стать препятствием в транспортировке оплодотворенной яйцеклетки в матку для её нормальной имплантации и дальнейшего развития.

Этапы реабилитации после внематочной беременности

Для того чтобы исключить присутствие в организме инфекционных возбудителей различной этиологии, женщине необходимо пройти полное лабораторное обследование, сдать анализы крови на наличие скрытых инфекций, мазки на патогенную флору. Состояние маточных труб, их проходимость и сократительную функцию, наличие в них спаечных процессов, тормозящих транспортировку плодного яйца, возможно выявить с помощью современных диагностических методов, проводимых в амбулаторных условиях, таких как:

ультразвуковое исследование репродуктивных органов, позволяющее обнаружить наличие миом, кист и опухолей различного характера;
гистеросальпингография – рентгенологический метод с введением контрастной жидкости в матку, позволяющий убедиться, насколько проходима маточная труба;
гистероскопия – эндоскопический метод диагностики с помощью оптической системы, проводимый на предмет обнаружения патологических изменений внутри неё;
лапароскопия – метод исследования состояния детородных органов женщины, позволяющий удостовериться в наличии либо отсутствии спаек и новообразований.

Лечение после внематочной беременности, методы терапии

Если в процессе диагностики была выявлена истинная причина патологии, до того, как начать планирование после внематочной беременности следующего зачатия, необходимо её полностью исключить.

Для терапии инфекционных заболеваний широко используется антибактериальное лечение после внематочной беременности, если же в результате обследования был обнаружен спаечный процесс, назначаются такие методы, как физиотерапия, позволяющая активизировать регенеративные процессы в органах, лазерная терапия, а в некоторых, более запущенных случаях – хирургическое вмешательство для удаления данных образований.

Внематочная беременность может наступать вследствие нарушений гормонального фона пациентки, поэтому важно провести обследование эндокринной системы организма, сдав комплекс гормональных анализов.

Гормональная терапия способствует восстановлению двухфазного менструального цикла и возобновлению нормального функционирования оси гипоталамус-гипофиз-яичники.

Ввиду того, что внематочная беременность нередко сопровождается внутренним кровотечением, при котором снижается уровень гемоглобина крови, в целях предупреждения железодефицитной анемии в послеоперационный период целесообразно применение препаратов, восполняющих нехватку железа в организме.

После перенесенного хирургического вмешательства, как и после любой операции, ослабевает защитная система организма. Для восстановления её функции назначаются иммуномодулирующие препараты.

При наличии спирали, как противозачаточного средства, её следует удалить, так как вероятность внематочной беременности после двух лет нахождения спирали в матке возрастает в 10 раз, а после, например, четырех лет – уже в 20 раз.

Сеансы фитотерапии, лечебные процедуры с грязями или озокеритом, санаторное лечение, полноценный отдых, здоровый сон и правильное питание – список несложных реабилитационных мероприятий, дополняющий традиционные медицинские методы, который поможет организму восстановиться в более короткий срок, приведя в норму не только физическое, но и эмоциональное состояние пациентки, которая перенесла серьезный стресс.

Почему важна контрацепция после внематочной беременности

Беременность, наступившая сразу после эктопической, грозит негативными последствиями, способными окончательно ухудшить и без того ослабленный операцией организм.

Ввиду того, что внематочная беременность могла быть вызвана инфекционными возбудителями, а время для полного излечения до наступления новой было недостаточно, возможны такие осложнения, как: самопроизвольный аборт, многоводие, грозящее развитием фетоплацентарной недостаточности.

Анемия, вызванная большой кровопотерей во время внематочной беременности и последующего оперативного вмешательства, может привести к внутриутробной гипоксии плода.

Обязательным условием восстановительной терапии женщин, которые перенесли внематочную беременность, является контрацепция. Объясняется это тем, что оптимальным перерывом между внематочной и следующей беременностью является минимум полгода. За это время репродуктивные функции женщины способны максимально восстановиться. Лучшим выбором контрацептивов в данном случае являются оральные противозачаточные средства, содержащие половой гормон прогестаген (комбинированные эстрагенгестагенные препараты). Продолжительность приема данных препаратов зависит от репродуктивного возраста женщины, стадии фертильности и степени её желания стать матерью, забеременев вновь.

Но даже если в результате проведенной реабилитационной терапии проходимость маточной трубы остается недостаточной, либо существуют какие-либо другие объективные причины, препятствующие наступлению беременности естественным путем, не стоит впадать в отчаяние. Современное развитие медицины достигло достаточно высокого уровня в репродуктивной сфере. На сегодняшний день существует способ искусственного зачатия с помощью экстракорпорального оплодотворения. Метод ЭКО является эффективным средством лечения любой формы бесплодия. Заключается он в оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом в пробирке с последующей имплантацией эмбриона в полость матки женщины. Успешность данной процедуры далека от идеальных цифр, однако, как утверждает статистика, около трети попыток все же заканчивается положительным результатом.

Источник

Нормальное течение беременности предполагает её развитие в полости матки. Сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку в маточной трубе, сквозь которую она потом продвигается в матку и закрепляется в её слизистой оболочке. Так и происходит зачатие, дающее начало новой жизни. Однако иногда в этой природной системе случаются сбои, и оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к стенке маточной трубы вместо того, чтобы попасть в полость матки, что является самой частой причиной возникновения внематочной беременности. Известны редкие случаи таких патологий, как развитие беременности в одном из яичников, шейке матки и в брюшной полости. Эти нарушения составляют оставшиеся 5%. Нужно отметить, что при любом аномальном прикреплении к какому-либо органу, кроме матки, плодное яйцо лишается своего нормального развития в связи с тем, что в органах брюшной полости и маточных трубах отсутствует подготовленная слизистая оболочка.

Основная опасность внематочной беременности, которая часто сначала никак не дает о себе знать и развивается бессимптомно, состоит в разрыве органа, к которому была прикреплена яйцеклетка, что нередко сопровождается обильным кровотечением, и в некоторых случаях его ампутацией. В результате своего развития яйцеклетка увеличивается в размерах, растягивая трубу или другой орган, к которому она прикреплена, ворсины плодного яйца, так называемого хориона, прорастают сквозь кровеносные сосуды, что и вызывает вышеуказанные необратимые последствия. Особенно опасный период, в который может произойти разрыв маточной трубы на сроках от 3 до 8 недель беременности.

Диагностика внематочной беременности

Симптомы внематочной беременности на ранних сроках идентичны симптомам обычной беременности: нагрубание молочных желез, сосков, сонливость, изменение вкусового восприятия, повышенная раздражительность и т.д. Однако существует ряд отличительных признаков, наличие которых должно насторожить беременную женщину. Это кровянистые выделения из половых органов, называемые «мазней», болевые ощущения в нижней области живота разной интенсивности. Такие проявления, как слабость, тошнота и рвота, нарушения стула также могут быть вторичными признаками внематочной беременности, но одновременно они могут являться и симптомами других патологических процессов: угрозе выкидыша при нормальной беременности, воспалительных заболеваний придатков, нарушениях функции яичников и ряда других патологий женских половых органов.

Резкая боль в нижней части живота, а также боли, отдающие в лопатку, прямую кишку, плечо, низкое артериальное давление, учащение пульса, побледнение кожи и слизистых тканей, появление холодного пота и даже потеря сознания от болевого шока могут быть симптомами кровотечения в брюшную полость, которое произошло в результате разрыва маточной трубы. В этом случае необходима незамедлительная помощь медицинского специалиста, грамотные действия которого помогут избежать тяжелых последствий.

Опытный врач-гинеколог может подтвердить или исключить внематочную беременность при обычном осмотре, так как при пальпации живота пациентки ощущается сильная боль. Для подтверждения диагноза могут быть назначены дополнительные обследования: ультразвуковая диагностика, и лабораторное исследование такого гормона, как бета-субъединица хорионического гонадотропина, на наличии которого основан тест на беременность.

Ультразвуковая диагностика органов женской половой системы на ранних сроках внематочной беременности не всегда может показать достоверный результат. Есть отличия между методами УЗИ: исследование, проводимое через брюшную стенку (трансабдоминальное УЗИ) менее результативно, чем ультразвуковое исследование с помощью датчика, вводимого в полость матки сквозь влагалище, так называемое трансвагинальное УЗИ, которое может обнаружить наличие плодного яйца на сроке беременности до четырех недель.

Причины внематочной беременности

Существует ряд причин, которые могут стать провокаторами внематочной беременности:

воспалительные заболевания матки и придатков, перенесенные ранее;
кисты яичников и доброкачественные опухоли, вызвавшие непроходимость маточной трубы;
миома матки, локализованная в месте соединения матки с трубами;
эндометриоз в маточных трубах;
спайки, окружающие маточные трубы;
перенесенные оперативные вмешательства на половых органах;
предыдущие аборты;
присутствие внутриматочных контрацептивов.

Методы лечения внематочной беременности

Единственным способом лечения внематочной беременности является удаление плодного яйца, чаще всего вместе с органом, где оно было локализовано – маточной трубой. На сегодняшний день существуют два метода проведения оперативного вмешательства: чревосечение и лапароскопия.

Разрез брюшной стенки, чревосечение, долгие годы был единственным хирургическим методом для удаления плодного яйца. Этот метод достаточно результативен, однако его недостатками можно считать высокий травматизм и длительный послеоперационный период.

Современная медицина на сегодняшний день располагает менее травматичным способом, при котором через небольшие проколы в брюшной стенке вводятся видеокамера, так называемый лапароскоп, расширяющий возможности хирурга, и необходимые для проведения операции хирургические инструменты: троакары, являющиеся каналами, сквозь которые в полость вводятся ножницы, зажимы, коагуляторы и другой медицинский инструментарий.

Восстановление менструального цикла после операции

Гормональный баланс каждой женщины индивидуален и после перенесенного патологического процесса и операции по удалению плодного яйца серьезно изменен, поэтому сложно однозначно ответить, когда наступят очередные месячные после операции внематочной беременности. При отсутствии выраженных осложнений, в среднем они восстанавливаются в период от 28 до 40 дней от дня проведенной операции. Кровянистые выделения после операции внематочной беременности, появившиеся раньше этих сроков, могут являться свидетельством маточного кровотечения, а не восстановления менструального цикла, что требует немедленного врачебного вмешательства. Известны и обратные случаи, которые также могут стать причиной для беспокойства – когда месячные после операции внематочной беременности задерживаются и наступают не раньше, чем через два месяца. Причиной такого явления может быть поздняя диагностика внематочной беременности, увеличившая восстановительный период, а также стресс, пережитый пациенткой до операции.

Внематочная беременность лечение после операции

Целью послеоперационной терапии после внематочной беременности является полное восстановление организма, избавление от негативных последствий перенесенной патологической беременности и предотвращение повторного возникновения внематочной беременности. Курс лечения включает в себя прием препаратов противоспаечного действия, ряд физиотерапевтических процедур, таких как массаж, гидротубация, лазерная терапия, и в некоторых случаях помощь психологов.

Возможность забеременеть после внематочной беременности

Возможность забеременеть после операции по удалению маточной трубы с плодным яйцом достаточно велика, но все же в два раза меньше, чем до неё. Поэтому стоит приложить все свои усилия на тщательную подготовку к будущему зачатию, которое будет наиболее благоприятным, если произойдет не раньше, чем через два года после внематочной беременности, за этот период детородная система женщины восстанавливается полностью.

Соблюдение всех рекомендаций лечащего врача, здоровый образ жизни помогут добиться желаемого результата!

Источник

Хирургическое лечение внематочной беременности

В настоящее время у гинекологов всего мира существует единая точка зрения на лечение трубной внематочной беременности: как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Вместе с тем происходит активное обсуждение, уточнение и усовершенствование традиционных и разработка новых методов оперативных вмешательств. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом н желанием больной иметь беременность в будущем.

Если у бальной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы или тех случаев трубного аборта, которые сопровождаются обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействие хирурга-гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляется четко и быстро. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия» направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К. этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилиша, т. е. маточной трубы. Угрожающее жизни состояние больной диктует необходимость проведения оперативного вмешательства в 3 этапа:

чревосечение, остановка кровотечения;
реанимационные мероприятия;
продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург: нижняя срединная лапаротомия, поперечный надлобковый разрез по Пфанненштнлю или Черни. В рану быстро выводят пораженную трубу и накладывают кровоостанавливающие зажимы на ее маточный конец и мезосальпинкс. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности ее продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Реинфузия аутокрови не представляет технической сложности. У операционной сестры всегда должен быть наготове стерильный набор, состоящий из стеклянной банки (лучше градуированной), воронки н черпака-стаканчика. В банку наливают 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 слоями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь, вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизмененную кровь (отсутствие гемолиза, обильных жировых включений) при остром кровотечении» (давность от начала приступа не более 12 ч) и при отсутствии признаков инфекции (нормальная температура тела, соответствующее состояние органов брюшной полости). Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови- и резус-принадлежности, проведений проб на совместимость.

Наиболее рациональным начинать реинфузию крови после наложения кровоостанавливающих зажимов. Однако вполне приемлемо и даже целесообразно при массивных кровотечениях для предупреждения утраты крови начинать переливание сразу. В таких случаях после вскрытия брюшины края ее приподнимают четырьмя инструментами, быстро вычерпывают кровь, готовую вылиться из брюшной полости. Затем, расширив разрез брюшины, извлекают маточную трубу, накладывают кровоостанавливающие зажимы и собирают оставшуюся кровь.

Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце ее и мезосальпинксе заменяют кетгутовыми лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшную стенку послойно зашивают наглухо.

Операция сальпингэктомии производится у некоторых женщин и при отсутствии массивного кровотечения. В таких случаях показаниями для нее служат значительные патологические изменения маточной трубы, обусловленные нарушенной беременностью или предшествовавшим воспалением. Удалению подлежит труба у женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции и старше 35 лет.

Операции при старой трубной беременности с организовавшейся перитубарной или заматочной гематомой бывают довольно сложными из-за сращений с петлями кишек, сальником, маткой и ее связками. Рыхлые спайки осторожно разделяют тупым путем, плотные – острым. Капсулу гематомы нужно удалить, но делать это следует с большой осторожностью. Лучше оставить часть капсулы на стенке кишки, чем нанести ей травму. После освобождения придатков необходимо их тщательно осмотреть, с помощью тупфера осторожно удалить с поверхности яичника старые сгустки крови и остатки капсулы. В подавляющем большинстве случаев это удается осуществить, и объем операции ограничивается сальпингэктомией. Если яичник оказывается поврежденным, то либо производят его резекцию, либо придатки удаляют целиком.

Органосберегающие операции по поводу трубной беременности можно осуществлять при наличии следующих условий:

удовлетворительное состояние больной с компенсированной кровопотерей в момент хирургического вмешательства;
состояние здоровья больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам;
минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие – прогрессирующая беременность);
желание женщины сохранить репродуктивную функцию;
высокая квалификация хирурга.

Наиболее широк спектр консервативных операций в специализированных учреждениях, где применяются микрохирургические методики лечения трубной внематочной беременности. Самые распространенные из них: сальпинготомия, проводимая в ампулярном или истмическом отделах трубы; сегментарная резекция истмического отдела с наложением анастомоза «конец в конец». Для успешного выполнения микрохирургических вмешательств необходимы операционный микроскоп, специальный инструментарий, биологически неактивный шовный материал (нейлоновые или дексоновые нити 6-0 или 8-0). При сальпингогомии разрез производится по противобрыжеечному краю трубы игольчатым электродом с минимальным режущим током. Плодное яйцо тщательно удаляют пинцетом или электроотсосом. Бережно коагулируют все кровоточащие сосуды. Разрезы зашивают двумя рядами швов.

Если плодное яйцо располагается в ампулярном отделе близко к фимбриям, то вскрывать трубу нет особой необходимости. Плодное яйцо можно осторожно выдавить, плодовместилище тщательно осмотреть, сосуды коагулировать. Подобная операция возможна в обычном неспециализированном стационаре, которому вполне доступны элементы микрохирургии.

Сегментарная резекция с анастомозом «конец в конец» производится при истмической беременности. С обеих сторон участка трубы, содержащего плодное яйцо, накладывают мини-зажимы. Через мезосальпинкс проводят нейлоновую лигатуру 6-0, вкалывая иглу под одним зажимом и выкалывая под другим. Измененный участок трубы иссекают. Лигатуру затягивают. Кровоточащие сосуды коагулируют. Концы труб соединяют двумя рядами швов: первый ряд – через мышечный слой и серозную оболочку, второй – серо-серозный.

Если условий для проведения микрохирургической операции нет, а больная чрезвычайно заинтересована в сохранении репродуктивной функции, то можно ограничиться резекцией измененного участка трубы с перевязкой культей нерассасывающимися лигатурами. Микрохирургическое восстановление целости маточной трубы путем анастомозирования сохраненных участков производится через 6 мес, если у больной данная труба единственная, или через 12 мес, если у больной не наступает беременность при сохраненной, но неполноценной второй трубе.

Успех органосберегающих операций во многом обеспечивают мероприятия, направленные на предупреждение спаечного процесса. К ним относятся:

тщательное удаление из брюшной полости жидкой крови и сгустков;
постоянное увлажнение операционного поля изотоническим раствором натрия хлорида;
ведение послеоперационного периода на фоне гидроперитонеума, созданного путем введения раствора декстраиа (полиглюкина).

При малых сроках прогрессирующей беременности, когда диаметр маточной трубы не превышает 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей, можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях – сальпинготомия. Инструмент вводят через дополнительный разрез в надлобковой области. С помощью электрокоагулятора или углекислотного лазера рассекают стенку трубы; плодное яйцо тщательно удаляют электроотсосом или пинцетом; кровоточащие участки коагулируют. Авторы, имеющие опыт подобных операций, отмечают ряд преимуществ метода: минимальная травма брюшной стенки, непродолжительность госпитализации, быстрое восстановление трудоспособности, высокий процент сохранения фертильности.

В последние годы в литературе появились сообщения о возможности неоперативного лечения прогрессирующей эктопической беременности малых сроков. Короткие курсы метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки трубы. Это терапевтическое направление, безусловно, перспективно и требует всестороннего исследования.

Лечение брюшной внематочной беременности любого срока – только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. В таких ситуациях главная трудность состоит не в техническом осуществлении операции, а в обнаружении локализации беременности. Место имплантации чаще всего находится на брюшине маточно-прямокишечного углубления.

При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т. д. Нередко для успешного проведения операции необходимо совместное участие хирурга и гинеколога.

Лечение яичниковой беременности, безусловно, хирургическое. Возможны разные варианты операций: от резекции яичника до удаления придатков. Выбор объема вмешательства зависит от степени повреждения яичника.

Сальпинготомия

Считают основной операцией на трубах при эктопической беременности. Условия:

сохранение фертильности;
стабильная гемодинамика;
размер плодного яйца
плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла проводят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы.

Показания:

содержание ХГТ >15 тыс. МЕ/мл;
эктопическая беременность в анамнезе;
размер плодного яйца более 5 см.

При других патологических изменениях другой трубы (гидросальпинкс, сактосальпинкс) рекомендуют двустороннюю сальпингэктомию. Возможность ее необходимо заранее обговаривать с пациенткой и получить письменное согласие на указанный объем оперативного вмешательства.

Консервативные методы лечения эктопической беременности

Условия для консервативного лечения эктопической беременности:

прогрессирование трубной беременности;
размер плодного яйца не более 2-4 см.

Считают, что медикаментозная терапия эктопической беременности перспективна. Но метод не получил широкого распространения, в частности, в связи с низкой частотой диагностики прогрессирующей трубной беременности. В современной практической гинекологии приоритетным считают хирургический метод лечения.

В большинстве случаев для консервативного ведения больной с внематочной беременностью применяют метотрексат, реже используют: калия хлорид, гипертонический раствор декстрозы, препараты простагландинов, мифепристон. Лекарственные препараты применяют парентерально и местно (вводят в маточную трубу через боковой свод влагалища под контролем УЗИ, при лапароскопии или трансцервикальной катетеризации маточной трубы).

Метотрексат – противоопухолевое средство группы антиметаболитов, ингибирующее редуктазу дигидрофолиевой кислоты, участвующую в восстановлении ее в тетрагидрофолиевую (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Среди побочных действий следует отметить лейкопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, язвенный стоматит, понос, геморрагический энтерит, алопецию, дерматит, повышение активности печеночных ферментов, гепатит, пневмонию. При внематочной беременности препарат вводят в низких дозах, не вызывающих тяжелых побочных действий. Если планируют несколько введений метотрексата, назначают кальция фолинат. Это антидот метотрексата, снижающий риск его побочных действий (доза должна быть равна дозе метотрексата, ввести в течение 1-го часа).

[1], [2], [3], [4], [5]

Схема № 1

Метотрексат в дозе 1 мг/кг/сут в/м через день, кальция фолинат в дозе 0,1 мг/кг/сут в/м через день, начиная со 2-го дня лечения. Метотрексат отменяют, когда содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови снижается на 15% в сутки. Кальция фолинат вводят последний раз на следующий день после отмены метотрексата. По окончании лечения по указанной схеме концентрацию β-субъединицы ХГТ определяют еженедельно до нормализации. Если β-субъединица ХГТ переставала снижаться и отмечалось повышение, метотрексат назначался повторно. Эффективность лечения по указанной схеме 96%.

Схема № 2

Метотрексат вводят однократно в дозе 50 мг/м2, кальция фолинат не назначают. Эффективность лечения по данной схеме 96,7%.

Эффективность и вероятность нормальной беременности после применения обеих схем примерно одинаковы. Показания для назначения метотрексата.

Повышенное содержание β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови после органосохраняющей операции на маточной трубе, выполненной по поводу внематочной беременности (персистирующая внематочная беременность).
Стабилизация или повышение концентрации β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови в течение 12-24 ч после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.
Определение при влагалищном УЗИ плодного яйца диаметром не более 3,5 см в области придатков матки при содержании β-субъединицы ХГТ в сыворотке крови более 2000 МЕ/л в отсутствие плодного яйца или скопления жидкости в полости матки.

Больную наблюдают амбулаторно. При сильной длительной боли внизу живота определяют гематокрит и проводят влагалищное УЗИ, позволяющее уточнить, не произошел ли разрыв трубы. Для оценки состояния плодного яйца на фоне лечения метотрексатом УЗИ не проводят. Оценивать результаты УЗИ при внематочной беременности нужно осторожно, поскольку скопление жидкости в прямокишечно-маточном углублении наблюдают как при развивающейся, так и прервавшейся внематочной беременности. При быстром снижении гематокрита или нарушениях гемодинамики показано хирургическое лечение. После лечения метотрексатом рекомендуют контрацепцию в течение 2 мес.

Но учитывая побочное действие метотрексата при необходимости многократного введения в достаточно больших дозах для лечения ЭБ, ряд исследователей предприняли попытки совершенствования методики. В 1987 г. W. Feichtinger и Kemeter разрешили проблему, обеспечив максимальный эффект при минимальной дозе метотрексата с помощью локальных инъекций препарата под контролем трансвагинального мониторинга. Препарат вводят в просвет плодного яйца после предварительной аспирации амниотической жидкости. Разовая доза составляет от 5 до 50 мг и определяется гестационным сроком. A. Fujishita и соавт. для усиления терапевтического эффекта метотрексата применили его суспензию, включающую липиодол Ультра-Флюид с фосфатидилхолином. По данным авторов, применение суспензии позволяет снизить частоту персистирующей беременности на 44% по сравнению с использованием чистого метотрексата.

Однако практический опыт и данные литературы убеждают, что ультразвуковой сальпингоцентез сопряжен с высоким риском повреждения сосудистой сети мезосальпинкса и маточной трубы. Поэтому в настоящее время целесообразно проведение лапароскопического сальпингоцентеза.

Преимущества лапароскопической тубоскопии

Объективная оценка состояния «беременной» маточной трубы.
Определение наиболее безопасной точки прокола трубы.
Обеспечение гемостаза путем инъекции в мезосальпинкс гемостатиков и/или точечной коагуляции области предполагаемого прокола. Организационные и лечебные технологии, позволяющие произвести органосохраняющие операции трубной беременности.
Раннее обращение пациентки в женскую консультацию или поликлинику.
Проведение диагностических мероприятий (β-ХГТ, УЗИ) и наблюдение не более 2 сут в женской консультации и поликлинике.
Своевременная госпитализация и проведение лапароскопии не позднее 24 ч после госпитализации.
Круглосуточная эндоскопическая служба в стационаре.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Наблюдение

Женщины, перенесшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через 3 мес, после органосохраняющих операций.

Отдаленные результаты лечения эктопической (внематочной) беременности нельзя считать благополучными. В 25-50 % случаев женщины остаются бесплодными, в 5-30 % – имеют повторную трубную беременность. Такой разброс статистических данных зависит от особенностей клинического течения внематочной беременности (характер повреждения плодовместилнща и степень кровопотери), от объема и техники хирургического лечения, от полноты и продолжительности реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде. Наиболее благоприятный результат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием микрохирургической техники до нарушения трубной беременности.

В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по трем направлениям:

общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы;
проведение курса физиотерапии;
проведение курса гидротубаций.

Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию и гидротубацию – с 4-5-го дня (сразу после прекращения кровянистых выделений из половых путей). Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6, 12 мес после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.

Реабилитационные мероприятия показаны и тем больным. у которых удалены обе трубы и нет вопроса о восстановлении фертильности. Известно, что у подобного контингента женщин часто наблюдаются неироэндокринные сдвиги, нарушения функции яичников и вегетососудистые изменения. Таким больным показано применение седативных средств, витаминов, регулирующей физиотерапии и гормональных препаратов.

Источник