Механизмы системного воздействия очага воспаления на организм

Закономерное развитие воспалительного процесса, тех или иных его вариантов, обусловлено не только автоматизмом местно развертывающегося комплекса сосуди-стых, нервных, гуморальных реакций, но и рядом общих условий, касающихся орга-низма в целом (вид, возраст, питание, кроветворение, обмен веществ, иммунологи-ческие факторы и т.д.). Столь же важна и встречная постановка вопроса о том, какое действие на организм оказывает уже развившийся очаг воспаления. Может быть дан следующий перечень клеточных и гуморальных сдвигов, наблюдаемых по ходу воспаления у млекопитающих.

Изменение в количестве и составе белков крови, ее ферментов и витами-нов.
Дегенеративные изменения паренхиматозных органов.
Лейкоцитоз.
Лихорадка.
Иммунологические сдвиги.

При некотором общем снижении количества белков плазмы отмечают относи-тельное увеличение глобулинов, особенно гамма-глобулина (имеющего наиболее тес-ное отношение к образованию антител) и фибриногена (гиперфибриноз). Хронические формы воспаления сопровождаются, наоборот, значительной гипопротеинемией вследствие массивных потерь белка с экссудатом.

Гиперфибриноз (гипериноз) нередко определяется и при секции трупов людей, погибших, например, от воспаления легкого, что выражается в посмертном форми-ровании объемистых светлых кровяных свертков, выполняющих камеры сердца и крупных сосудов. Дефицит некоторых витаминов, как и белков, обусловлен, по-видимому, наличием в организме очага как такового, т.е. теми энергетическими затра-тами и пластическими процессами, которые обеспечивают развитие воспаления и его завершение. Увеличение количества ферментов крови способствует развитию этих процессов.

Известно, что всякая травма, любое достаточно интенсивное воздействие на ор-ганизм (инфекция и т.п.) вызывают «катаболическую реакцию» с мобилизацией зна-чительных количеств азота, фосфора, серы и других элементов. Мобилизация этих элементов за счет расщепления белков, так же как и мобилизация ряда гормо-нов в «реакции напряжения», является филогенетически столь же древней, как и сам фактор травмы, влекущей за собой воспаление. Та или иная, иногда резкая степень общего истощения организма характеризует по преимуществу те формы воспаления, которые отличаются большим распростране-нием и длительностью процесса. Хроническое нагноение ран, длящееся месяцами, часто приводит к крайним степеням травматогноевого истощения. Огромные энерге-тические затраты здесь идут не только на воспалительные, но и на регенеративные процессы, долго не находящие завершения. В связи с изменениями в соотношении белковых фракций стоит ускоренная осе-даемость эритроцитов.

Дегенеративно-некробиотические изменения во внутренних органах (печень, миокард, почки) вряд ли стоят в связи с какими-то особыми веществами, «некрозина-ми». Правильнее полагать, что речь идет о той же мобилизации белков, сопровождаю-щейся разрушением белково-липоидных комплексов протоплазмы и соответствую-щими картинами паренхиматозного и жирового перерождения. Воспалительные про-цессы ограниченной протяженности очевидных изменений в паренхиматозных органах не вызывают.

Лейкоцитоз сопровождается некоторым сдвигом формулы крови влево; численно он редко достигает 20 000-30 000 лейкоцитов в 1 мм3. Но нередко лейкоцитоз отсутст-вует. Он отмечается и как регионарное явление, например в сосудах кожи правой под-вздошной области при аппендиците.

Лейкоцитоз возникает по принципу перераспределения, т.е. за счет готовых зре-лых и не совсем зрелых, например палочковидных, форм, находящихся в кровяных депо и в органах кроветворения. Рефлекторный механизм лежит в основе этого явле-ния. Длительный воспалительный процесс сопровождается сдвигами и в самом кро-ветворении, которое усиливается.

Нейтропения, а тем более алейкия сильно изменяют ход воспаления, задерживая пролиферацию гистиоцитов из лимфоцитов, а равным образом и развитие отека. Лихорадка обусловлена действием на теплорегуляцию продуктов гистолиза, возникающих в очаге воспаления. По существу лихорадка – одна из приспособи-тельных реакций, способствующих усилению обменных, ферментативных процессов в очаге и за его пределами. В какой-то мере, следовательно, оправдана мысль об «общем воспалении тела» (Aschoff, Ribbert) или, правильнее, о сопряженной температурной реакции организма при воспалении.

Наиболее важным слагаемым в общей сумме явлений, характеризующих дейст-вие очага воспаления на организм, следует считать иммунологические сдвиги. Можно говорить о принципиальной близости иммунитета к воспа-лению – все равно, будет ли стоять вопрос о значении иммунитета для воспаления или, наоборот, о значении воспаления для иммунитета. «Воспаление,- писал И. И. Мечников,- является важнейшим проявлением иммунитета организма». Выше говорилось о том, как меняется течение воспаления в условиях измененной чувствительности, повышенной или пониженной. Что касается влияния воспалительно-го процесса на состояние иммунитета, то здесь возникают два вопроса: о влиянии на местную реактивность тканей, т.е. на участке бывшего воспаления, и о влиянии на организм в целом. Опыты с кротоновым маслом (см. выше), опыты Ricker (1924) с действием супра ренина на конъюнктиву глаза после бывшего конъюнктивита, опыты с повторной банальной травмой указывают на иммунизирующее влияние оча-га, т.е. на местный иммунитет. Последний достигается также гиперергическими реак-циями типа феномена Артюса.

Участки кожи, где был рожистый процесс, обнаруживают значительную устой-чивость в отношении повторного раздражения по сравнению с соседними участка-ми. Ряд авторов указывает на местное усиление кожного иммунитета после стрепто-кокковой инфекции.

Иммунизирующее влияние очага воспаления на организм вытекает из частно-го факта образования антител в этом очаге, поступления их в лимфу и кровь с пре-имущественным накоплением в лимфатических узлах. То же влияние в естествен-ных условиях осуществляется формированием в теле так называемых первич-ных аффектов и первичных комплексов (например, при туберкуле-зе, сифилисе, чуме,, туляремии и т.д.), когда в месте инокуляции инфекта и в регионар-ном лимфатическом узле возникает очаг воспаления, по ходу которого осуществляется тот или иной комплекс иммунологических и серологических реакций общего значе-ния. Иммунизирующее влияние очага может охватывать десятилетия или быть кратко-временным, что зависит от биологических особенностей инфекта и от физиологиче-ского состояния организма. Это же состояние будет влиять на величину первичного очага, на количество таких очагов, форму течения процесса. На примере туберкулеза можно хорошо наблюдать все градации иммунизаторных процессов от обширной ми-лиаризации до скрытых, клинически не ощутимых форм в виде единичных бугорков, подчас совершенно случайно обнаруживаемых у здоровых людей, погибших, напри-мер, от травмы. Это и будут те «скрытые явления иммунизации», которые И. И. Мечни-ков сопоставлял с «механизмом предохранительных прививок», ставя в основу тех и других «внутритканевое переваривание». Нельзя отвергнуть иммунологическое зна-чение инкапсулированных очагов при наличии в них специфических микроорганиз-мов; такие очаги могут длительно поддерживать иммуногенез, играя роль как бы продленной аутовакцинации.

В целях предотвращения стихийного развертывания иммуногенных процессов в естественно возникающих очагах воспаления медицинская практика освоила метод профилактических прививок ослабленным штаммом, применяя вакцинацию против оспы, туберкулеза, чумы, брюшного тифа и т.д., прибегая, по сути дела, к методам иммунизации, реализуемым и в естественных условиях.

Гистологическое исследование воспалительных очагов, возникающих на месте прививки и в отдалении, например в лимфатических узлах, обнаруживает, с одной стороны, нозологическую специфичность процесса, с другой – характерные иммуноморфологические черты, общие для многих инфекций в виде пышной про-лиферации гистиоцитов, макрофагов, плазматических, гигантских клеток.

Аутосенсибилизация из очага воспаления может идти путем освобождения ни-чтожных количеств нуклеопротеинов отживающими клетками. Накопление дезокси-рибонуклеиновой кислоты действительно наблюдается при воспалении в зонах нек-роза.

Таким образом, воспалительный процесс в принципе является иммунизаторным. В то же время он, как и сам иммунитет, не сводим ни к образованию антител, ни к фа-гоцитозу, ни к созданию или накоплению в организме каких-то особых «защитных» клеточных элементов. Он не сводим и к особым бактерицидным свойствам сыворот-ки, поскольку между такими свойствами и резистентностыо к инфекции никаких чет-ких корреляций заметить нельзя.

Правильнее полагать, что иммуногенез связан с какими-то изменениями самих тканей, при этом продукты гистолиза, т.е. «парентерального переваривания», в очаге воспаления играют особенно важную роль. К числу этих продуктов относятся и анти-тела, являющиеся одним из показателей иммунологических сдвигов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

3.9. Влияние очага воспаления на организм

Локальные расстройства кровоснабжения и обменных процессов в зоне воспаления, как правило, сочетаются с комплексом метаболических и функциональных расстройств на уровне целостного организма.

Прежде всего необходимо отметить, что эмигрировавшие и возбужденные в зоне воспаления нейтрофилы, моноциты, тканевые макрофаги обладают способностью интенсивно продуцировать эндогенные пирогены. Процесс выработки пирогена у моноцитов/макрофагов длится дольше, чем у нейтрофилов. Высокой пирогенной активностью обладают ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО и – в меньшей степени – интерфероны, катионные белки, макрофагальный воспалительный белок.

Эндопирогены являются низкомолекулярными термолабильными сложными белковыми комплексами, образующимися в зоне инфекционного, асептического и аллергического воспаления и обладающими свойствами индуцировать развитие лихорадочной реакции. В связи с этим становятся очевидными механизмы взаимосвязи двух типовых патологических процессов – воспаления и лихорадки, составляющих основу многих заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.

Развитие макрофагальной реакции в зоне воспаления влечет за собой образование высокоиммуногенных форм антигенов, стимуляцию Т- и

В-лимфоцитов и соответственно выработку специфических гуморальных антител, повышение их уровня в крови, активацию киллерного эффекта и усиление продукции лимфокинов. Межклеточные взаимодействия между мононуклеарными фагоцитами и иммунокомпетентными клетками осуществляются через высвобождение цитокинов. Цитокины оказывают воздействие не только на интегрирование элементов системы иммунитета, но и на формирование системной реакции острой фазы. В основном реакцию острой фазы вызывают ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, интерфероны.

ИЛ-1 является индуктором системной реакции острой фазы. Он стимулирует выход полиморфонуклеаров из костного мозга и вызывает лейкоцитоз со сдвигом влево, усиливает дегрануляцию лейкоцитов, активирует их оксидазную активность.

Под влиянием ИЛ-1 активируется циклоксигеназа в миоцитах произвольных мышц, увеличивается образование в них простагландина Е1 и происходит распад протеинов мышц, поэтому при воспалении, сопровождающемся лихорадкой, наблюдаются снижение массы тела и гиподинамия [61].

Воздействуя на нейроны головного мозга, ответственные за медленный сон, ИЛ-1 способствует развитию заторможенности и сонливости, которые нередко сопровождают воспалительные процессы и лихорадку [70].

Влияние ИЛ-1 на ЦНС повышает уровень секреции АКТГ и СТГ, что приводит к увеличению содержания глюкозы в плазме крови, свободных жирных кислот, аминокислот. В результате в крови растет концентрация энергопластических субстратов, доступных для утилизации в ходе защитных реакций организма.

Необходимо отметить, что увеличение продукции АКТГ тормозит освобождение ИЛ-1 клетками организма и таким образом происходит самоограничение воспалительной реакции и реакции острой фазы при воспалении. Кроме этого под влиянием гиперкортизолемии снижаются активность фосфолипазы А2 и синтез простагландина Е2, что приводит к ослаблению образования повреждающих факторов в зоне воспаления [61].

Одно из проявлений реакции острой фазы – синтез в печени белков острой фазы и повышение их концентрации в крови. К белкам острой фазы относятся С-реактивный белок, гаптоглобин, церуллоплазмин, плазминоген, трансферрин, α1-антитрипсин, антитромбин III, фракция С3 комплемента и др. Рост концентрации белков острой фазы служит маркером острого воспаления. Одновременно уменьшается синтез альбуминов гепатоцитами. Нарушение белоксинтезирующей функции печени проявляется в виде гипоальбуминемии, диспротеинемии и парапротеинемии [6].

При развитии воспалительного процесса повышается способность эритроцитов к агглютинации, снижается величина отрицательного заряда мембраны эритроцита за счет адсорбции на ее поверхности различных макромолекул, что и приводит к увеличению СОЭ.

Образование в зоне альтерации бактериальных экзо- или эндотоксинов, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, продуктов распада собственных тканей, биологически активных веществ при слабо выраженной защитной реакции макроорганизма, недостаточности барьеров, отделяющих очаг воспаления от здоровых тканей, может приводить к поступлению их в системный кровоток и способствовать развитию интоксикации.

Синдром системного воспалительного ответа

До настоящего момента нет достаточной четкости формулировок патологических состояний, возникающих в ответ на проникновение в системный кровоток инфекционных патогенных факторов, в частности, микроорганизмов, токсинов и ферментов патогенности. Американская коллегия врачей и общество критической медицины США считают целесообразным придерживаться следующей терминологии, вкладывая определенное содержание в те или иные общепринятые термины: септицемия, сепсис, септический шок, синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Как известно, под септицемией понимают состояния, при которых в крови обнаруживаются микроорганизмы. По мнению американских коллег, этот термин неясен и должен быть исключен из всеобщего употребления.

Сепсис представляет собой системный ответ организма на инфекцию, всегда связан с присутствием в организме инфекционного возбудителя, причем клиническая и метаболическая манифестация сепсиса аналогична таковой при ССВО.

Септический шок является одной из тяжелых, критических форм сепсиса, характеризуется развитием прогрессирующей гипотензии, несмотря на адекватную инфузионную терапию. Развитие гипоперфузии тканей сопровождается вторичными нарушениями функции различных органов и систем.

ССВО развивается под влиянием различных патогенных факторов инфекционной и неинфекционной природы, характеризуется стереотипным комплексом патологических реакций, гормональных, метаболических, функциональных расстройств.

Локальное повреждение тканей в зоне инокуляции инфекционных патогенных факторов, а также механического, термического, химического и других форм экстремального воздействия вызывает совокупность системных реакций, составляющих суть синдрома системного воспалительного ответа. С одной стороны, отмечается нейрональная стимуляция эндокринного ответа, обусловленная потоком патологической афферентной импульсации с различных интеро-, экстеро- и проприорецепторов по восходящим спинокортикальным путям не только в соответствующие центры коры головного мозга, но и прежде всего в ретикулярную формацию ствола мозга, лимбическую систему, а затем и в гипоталамические структуры. При этом отмечается повышение активности переднего, среднего и заднего гипоталамуса и соответственно усиление продукции АДГ (вазопрессина), кортикотропинреализующего фактора, тиреотропинреализующего фактора, соматотропинреализующего фактора с последующей стимуляцией освобождения гормонов АКТГ, глюкокортикоидов, ТТГ, тироксина, трииодтиронина, СТГ. Активация заднего гипоталамуса, включающего высшие вегетативные центры симпатоадреналовой системы, сопровождается усилением освобождения норадреналина в синаптических структурах, адреналина, норадреналина, дофамина из мозгового вещества надпочечников. Усиление адренергических влияний нередко сочетается с развитием спазма сосудов периферических органов и тканей, в том числе почек, с последующей активацией ренин – ангиотензиновой системы, развитием вторичного гиперальдостеронизма.

Следует отметить, что подобная нейрональная стимуляция эндокринного ответа возникает в зоне действия довольно сильного альтерирующего фактора инфекционной или неинфекционной природы, в связи с чем ССВО – широкое понятие, включающее в себя системный ответ на септическую инфекцию, а также другие альтерирующие воздействия.

Касаясь механизмов развития системного ответа, следует отметить, что в зоне локального воспаления в процессе эмиграции накапливаются значительные количества активированных полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, тканевых макрофагов, фибробластов, интенсивно продуцирующих комплекс цитокинов с широким биологическим спектром действия: ИЛ-1, ИЛ-6, интерферон, ФНО и др.

Последние не только оказывают локальное действие, индуцируя развитие стереотипного комплекса сосудистых и тканевых изменений в зоне воспаления, но, всасываясь в системный кровоток, обеспечивают развитие системных реакций [23, 69, 74, 79].

Основными признаками ССВО, помимо гормонального дисбаланса, являются: увеличение содержания в крови белков острой фазы, развитие лейкоцитоза более 12000 в одном мкл, в тяжелых случаях возможна лейкопения – менее 4000 в одном мкл, увеличивается количество незрелых форм лейкоцитов более 10%, развивается температурная реакция выше 38°С, а иногда, наоборот, – снижение температуры менее 36° С, частота сердечных сокращений возрастает – более 90 в минуту, частота дыхания – более 20 в минуту, развивается гипокапния, рСО2 снижается менее 32 мм рт.ст.

Наиболее достоверным и хорошо изученным признаком острой фазы ответа является изменение белкового состава крови.

Белки острой фазы синтезируются главным образом в печени и делятся на две группы:

1. Позитивные маркеры (a1-антихемотрипсин, С-реактивный белок, фракция С3 комплемента, церулоплазмин, фибриноген, гаптоглобин, орозомукоид, плазминоген, антитромбин III), уровень которых возрастает.

2. Негативные маркеры (альбумин, трансферин), уровень которых снижается.

Уровень позитивных маркеров острой фазы нарастает в течение 24-48 часов после воздействия чрезвычайного альтерирующего фактора, причем в случае травматического повреждения степень увеличения позитивных маркеров в крови коррелирует с тяжестью повреждающего воздействия. При неосложненном течении патологии уровень позитивных маркеров острой фазы нормализуется в течение 72-96 часов. Однако в случае развития септических заболеваний, хронических воспалительных процессов, у больных с осложненным послеоперационным периодом уровень позитивных маркеров острой фазы длительное время может оставаться повышенным. В этих случаях большую прогностическую ценность представляет мониторинг позитивных маркеров острой фазы.

Наиболее чувствительным критерием системного действия на организм острой воспалительной реакции является возрастание концентрации в крови С-реактивного белка, в связи с чем наиболее распространен в клинической практике мониторинг С-реактивного белка. Последний является полипептидом с ММ 120 кД, обладает способностью связываться с полисахаридом С на поверхности одной из разновидностей стрептококка. Увеличение продукции С-реактивного белка печенью сочетается с последующим развитием комплекса системных реакций, в частности, индуцируемой этим белком активацией комплемента, подавлением функции тромбоцитов и лимфоцитов, торможением ретракции сгустка, стимуляцией фагоцитарной активности нейтрофилов.

Как указывалось выше, сдвиг эндокринной регуляции в период острой фазы системного ответа на воспаление характеризуется преобладанием катаболических гормонов – антагонистов инсулина – глюкокортикоидов, катехоламинов, глюкагона, вызывающих соответствующие метаболические сдвиги, в частности, явления гипергликемии, гиперлипидемии, увеличение содержания в крови несбалансированной смеси аминокислот, глицерина, снижение уровня железа.

Глюкокортикоиды, глюкагон, паратгормон активируют процессы глюконеогенеза, обеспечивая пополнение запасов гликогена за счет неуглеводных субстратов. В то же время развитие гипергликемии как системного ответа на недостаточность инсулина и преобладание контринсулярных гормонов обеспечивается активацией в печени и мышцах соответствующих ферментов, в частности, фосфорилазы и глюкозо-6-фосфатазы.

Однако у септических пациентов возможно нарушение динамического равновесия в печени процессов гликогенеза, глюконеогенеза, гликолиза и гликогенолиза, что приводит к развитию гипогликемии. Данные литературы свидетельствуют, что нарастание гипогликемии коррелирует с низким процентом выживания больных при тяжелых септических инфекциях.

Касаясь патогенетических механизмов развития других признаков системного действия воспаления на организм, в частности, лейкоцитоза, следует отметить, что антигенстимулированные в зоне воспаления эндотелиальные клетки, макрофаги, фибробласты продуцируют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор КСФ17, кодируемый геном 17-й хромосомы, активирующий образование гранулоцитов. Одновременно возможно усиление продукции гранулоцитарно-макрофагального фактора КСФ5, кодируемого геном 5-й хромосомы, стимулирующего преимущественно активацию моноцитопоэза. КСФ5 продуцируется эндотелиальными клетками, макрофагами, фибробластами.

Интерлейкин-3, или мульти-КСФ, секретируется Т-лимфоцитами, индуцирует образование гранулоцитов, макрофагов, эозинофилов, пролиферацию тучных клеток.

Вышеизложенное определяет возможность развития лейкоцитоза при ССВО. Развитие лейкопении в ряде случаев может быть следствием или подавления миелопоэза в костном мозге под влиянием бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов, или интенсивного распада лейкоцитов в периферической крови, или интенсивной эмиграции их с последующим разрушением в зоне альтерации.

Нарушение терморегуляции при ССВО также может быть следствием комплексного взаимодействия ряда патогенетических механизмов: с одной стороны, под влиянием экзогенных пирогенных факторов, в частности, эндотоксинов грамотрицательных бактерий, экзотоксинов индуцируется образование вторичных эндопирогенов, включающих в себя группу веществ – ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, a-интерферон и др., обладающих способностью изменять чувствительность холодовых нейронов отдела измерения и интернейронов отдела сравнения гипоталамического центра терморегуляции. С другой стороны, прогрессирующие расстройства гемодинамики, микроциркуляции, падение системного артериального давления, возникающие под влиянием бактериальных токсинов, цитокинов, естественно не могут не сказаться на состоянии процессов терморегуляции.

Развитие гипервентиляции, свойственной синдрому системного воспалительного ответа, характеризуется увеличением частоты дыхания, гипокапнией и вначале носит компенсаторный характер в ответ на интенсивную стимуляцию хеморецепторов избыточной концентрацией ионов водорода, гипоксию.

Наконец, тахикардия возникает как следствие активации симпатоадреналовой системы в ответ на миокардиоцитотоксическое действие бактериальных токсинов и развитие миокардиальной формы сердечной недостаточности, повреждение сосудистой стенки или развитие патологического депонирования крови и снижение венозного возврата в сердце.

Развитие системных реакций при воспалении в виде лихорадки, лейкоцитоза, усиление выработки гормонов адаптации – катехоламинов, глюкокортикоидов носят, с одной стороны, компенсаторно-приспособительный характер, однако при чрезмерной выраженности этих процессов развивается комплекс реакций повреждения и дезадаптации.

Отрицательными проявлениями гуморальных и гормональных сдвигов при ССВО могут быть вторичные иммунодефицитные состояния, развитие стрессорных язвенных поражений слизистой желудочно-кишечного тракта и кровотечений, возникновение гипертензии, коронарной недостаточности, миокардиодистрофии, ДВС-синдрома и других форм патологии.

Результат проведенных нами клинико-лабораторных исследований при остром гематогенном остеомиелите у детей, а также в группе беременных с внутриутробным инфицированием плода свидетельствовали о том, что одним из объективных интегративных показателей синдрома системного воспалительного ответа при указанных формах патологии является активация процессов липопероксидации [25].

Источник