Местное лечение ран в фазе воспаления

При подготовке и проведении перевязки необходимо учитывать местные и общие признаки раневой инфекции (приложение 6). Выполнение перевязок преследует лечебные и диагностические цели. Осуществляются перевязки в специально оборудованных помещениях – перевязочных. Обязательно соблюдаются принципы асептики и антисептики из-за опасности инфицирования асептических ран и возможности вторичного инфицирования гнойных ран. Основные этапы смены повязок, подготовка к процедуре медперсонала и пациента представлены в приложениях 7,8,9,10.

В фазе воспаления местное лечение ран предусматривает использование лекарственных средств, которые обладают антимикробным, дегидратирующим, некролитическим и по возможности обезболивающим действием.

Наиболее эффективными являются водорастворимые препара­ты: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Данные растворы используют для обработки, орошения ран с последующей фиксацией гигроскопичными повязками (таблица 2).

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет химическая некрэктомия с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используют трипсин, химотрипсин или химопсин, которые засыпают в рану в сухом виде или вводят в растворе антисептика.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из которых является полифепам.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссу­дация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится боль­шое количество микроорганизмов, продуктов протеолиза, некротических тканей. Только на третьи сутки возможно применение водорастворимых многокомпонентных мазей: “Левомиколь”, “Левосин”, “Левонерсин”, “Сульфамеколь”, 5% диоксидиновую мазь.

Задачами лечения в фазе регенерации являются:

1.подавление инфекции;

2.стимуляция репаративных процессов.

В соответствии с этим для местного медикаментозного лечения применяют мази с антибиотиками на жирной основе: “Левометоксид”, “Оксизон”, синтомициновую эмульсию, бальзамический линимент по А.В.Вишневскому, “Эктерицид”, метилураиловую мазь (таблица 2).

Задачами лечения в фазе образования и реорганизации рубца являются:

1.предохранение раны от травмирования;

2.стимулирование процесса эпителизации.

Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур. Среди последних наиболее эффективными являются электрическое поле УВЧ, электро- и фонофорез, воздействие магнитного поля.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений.

Антибактериальная терапия применяется в основном в пер­вой и второй фазах раневого процесса.

Основными принципами антибактериальной терапии являются:

· рациональное сочетание антибиотиков с использо­ванием препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, к которым чувствительна микрофлора раны;

· назначение больших доз антибиотиков, когда кон­центрация препаратов превышает минимальную подавляющую кон­центрацию;

· поддержание оптимальной концентрации антибиотиков в крови и местном очаге;

· контроль за антибиотикограммой (1 раз в 5-6 дней со сменой препаратов при появлении резистентности).

Одной из главных задач при лечении гнойного процесса является поддержание и стимуляция иммунобиологических свойств организма. В связи с этим используют средства, улучшающие антителообразование и клеточный иммунитет: различные бактериофаги, препараты пассивной иммунизации (гамма-глобулин, раз­личные виды плазмы крови), препараты активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины и др).

Дезинтоксикационная терапия показана при насыщении организма токсинами используются следующие методики:

· инфузия водно-солевых растворов;

· метод форсированного диуреза;

· применение дезинтоксикационных растворов;

· экстракорпоральные методы детоксикации.

Иммунокорригирующая терапия показана в случаях снижения сопротивляемости организма, связанной с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. С целью коррекции этого временного дефицита используют иммуномодуляторы: препараты вилочковой железы (тималин, тимоген), интерфероны, левамизол, интерлейкины.

Противовоспалительная терапия способствует уменьшению отека, улучшает перфузию и оксигенациго окружающих рану тканей, повышает метаболизм. Используют препараты группы салицилатов (ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия), нестероидных противовоспалительных средств (производные пиразолона, индометацин, ингибиторы синтеза простагландинов), гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон).

Симптоматическая терапия проводится посиндромно:

· анальгетики при болевом синдроме;

· антипиретики при гипертермии;

· витаминотерапия с целью улучшения обмена веществ;

· кровезаменители при потере жидкости, белков и электролитов через обширные раневые дефекты;

· стимуляторы эритропоэза при анемии;

· стимуляторы регенерации при замедлении процессов заживления и др.

Следует отметить, что помимо хирургических мероприятий, лечебных средств и препаратов, большое значение в течении раневого процесса имеют качество ухода за больными в стационаре, забота о гигиеническом содержании, включающем периодические общие и местные ванны даже при наличии гнойных ран. Диетическое питание, предусматривающее высокую калорийность и легкую усвояемость пищи, богатой белками и витаминами. Важное зна­чение для больных с ранами являются своевременная их актива­ция и проведение дозированных функциональных нагрузок, ЛФК.

Осложнения заживления ран характеризуются следующими процессами:

· развитие неспецифической гнойной инфекции;

· развитие специфической инфекции (столбняк, бешенство, дифтерия и др) (приложение 4);

· кровотечения, которые с учетом времени появления могут быть первичными или вторичными;

· расхождение краев раны (несостоятельность). Наиболее тяжелой формой несостоятельности раны является эвентерация – выхождение наружу внутренних органов через раневой дефект. Наличие осложнений со стороны операционных ран требует срочного повторного оперативного лечения.

Осложнения рубцов встречаются реже и характеризуются как:

· рубцовые контрактуры – стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением подвижности и нарушением функции вовлеченных структур;

· изъязвление рубца – образование дефектов в связи с постоянной травматизацией;

· малигнизация – злокачественное перерождение рубцовой ткани.

Наиболее часто все виды осложнений встречаются при гнойных ранах и рубцах после заживления вторичным натяжением.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. В хирургический стационар поступил больной с рубленой раной левого плеча.

Какой вид хирургической обработки раны необходимо выполнить?

2. После ПХО раны имеется значительный дефект кожных покровов. Ваша тактика.

3. Больному выполнена аппендэктомия.

Сформулируйте основные принципы лечения послеоперационной раны.

4. Порезавшись о разбитое стекло, больной сразу обратился к хирургу.

Какой вид раны по степени инфицированности?

Сформулируйте основные этапы лечения данной раны.

5. При выполнении больному перевязки в области послеоперационной раны выявлено, что состоятельный рубец еще не сформировался.

Какая фаза заживления раны?

Сформулируйте основные задачи лечения раны в этой фазе.

6. В хирургический стационар обратился больной с огнестрельным ранением голени.

Какой вид хирургической обработки вы выполните?

Какие швы наложите?

7. В гнойном хирургическом отделении при перевязке хирург выполнял следующие действия: снял старую повязку, удалил дренажи, удалил гной с кожи от раны к периферии, обработал кожу вокруг раны от центра к периферии, промыл рану антисептиками, дренировал, наложил лекарственную повязку, сухую повязку, зафиксировал. На следующий день при перевязке обнаружилась диссеминация инфекционного процесса.

Какую ошибку допустил хирург?

8. Обратился больной с раной, обильно загрязненной землей.

Ваша тактика лечения больного: вид хирургической обработки, вид швов, общее лечение.

9. После вскрытия фурункула хирург наложил повязку с мазью «Левомеколь», асептическую и фиксирующую повязки.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.

10. С целью антибактериальной терапии врач, после вскрытия абсцесса ягодичной области, назначил больному антибиотики широкого спектра действия внутрь в максимальной терапевтической дозе курсом на 15 дней.

Согласны ли вы с тактикой врача? Обоснуйте свой ответ.

ГКБ № 4, Москва

Наложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы: воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения – разработка носителей лекарственных средств. Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Особое значение приобретают носители при лечении больших раневых поверхностей или раневых процессов, протекающих на фоне нарушения микроциркуляции в тканях, так как известные традиционные способы местного лечения либо несовершенны, либо очень дороги. Наложение мазей на рану снижает интенсивность заживления из–за нарушения газо–, влаго– и теплообмена. Кроме того, при формировании грануляционной ткани мазевые повязки прилипают к раневой поверхности, а при смене их происходит повреждение грануляций. Большое значение при разработке различных носителей придается в настоящее время не только вопросу повышения эффективности медикаментов, но и непосредственному воздействию фиксирующих материалов на раневой процесс. Повязки «Воскопран» максимально отвечают вышеуказанным требованиям. При их применении обеспечивается оптимальный процесс заживления раневой поверхности путем создания условий адекватного тепло–, влаго– и газообмена, приближенных к естественному заживлению под струпом, искусственно моделируемым восковой сеткой. При отсутствии прилипания медикаментозным воздействием покрытия одновременно обеспечиваются вначале антимикробный эффект и дегидратация, а затем и стимуляция репаративных процессов. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, также оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.

Материал и методы

Цель настоящего исследования – сравнить эффективность таких мазевых препаратов, как левомеколь (производства ОАО «Нижфарм») и 10% метилурациловая мазь (производства ОАО «Нижфарм») при непосредственном нанесении на рану и через сетку, изготовленную из пчелиного воска и исполняющую роль носителя медикаментозного средства.

Левомеколь – мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил – пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

В клинике исследована эффективность комплексного применения данных препаратов в 2 группах (табл. 1). У 30 больных использовались препараты, нанесенные на восковую сетку, то есть в виде раневых покрытий «Воскопран», разработанных компанией «Биотекфарм». Сравнительная эффективность лечения оценивалась сопоставлением с результатами, полученными в контрольной группе, состоящей из 10 больных, у которых мази наносили непосредственно на раневую поверхность.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Повязки с мазью Левомеколь как в контрольной группе, так и в группе с покрытием «Воскопран» мы применяли ежедневно во время перевязок непосредственно на поверхность раны. При исчезновении отека, уменьшении экссудации, исчезновении некротизированных участков тканей и появлении грануляций повязки с мазью Левомеколь заменяли повязками с 10% метилурациловой мазью и меняли их через день. Лечение и его эффективность оценивали по общеклиническим параметрам и скорости заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой [1].

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

• сроки очищения ран;
• время появления грануляций;
• время появления эпителизации;
• индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Повязки «Воскопран» после извлечения из упаковки укладываются непосредственно на рану с помощью пинцета без каких-либо затруднений. Повязки принимают форму раны и плотно соприкасаются с раневой поверхностью. Мазь, нанесенная на восковую сетку, вместе с сеткой покрывает рану тонким слоем. Через отверстия в сетке обеспечивается адекватное дренирование раны.

В контрольной группе больных, когда мазь Левомеколь непосредственно наносили на рану и закрывали стерильными марлевыми салфетками, очищение раны и появление первых грануляций зафиксировано на 5,4 день. В то же время при использовании повязок «Воскопран» с левомеколем раны очищались и появлялись первые грануляции на 4,9 день (t<0,05). Первые признаки эпителизации в виде каемки по периферии раны возникали при нанесении на рану 10% метилурациловой мази на 2,0 дня позже момента фиксации очищения раны. При применении повязок «Воскопран» с 10% метиурациловой мазью этот интервал времени составлял 1,8 дня (t<0,01).

Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:

ИП = (S – Sn) x 100/S x t

При этом S – величина площади раны при предшествующем измерении, Sn – величина площади раны в настоящий момент, t – число дней между первым и последующим измерением.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Воскопран» происходило быстрее, чем в контрольной группе. Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса в целом в изучаемых группах характеризовался статистически достоверными различиями. СЗР во II–III фазах при применении «Воскопрана» была интенсивнее, чем при оценке процесса заживления раны в целом (p < 0,01).