Можно ли делать гистероскопию при воспалении
Показания к проведению диагностической гистероскопии:
- Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины.
- Кровянистые выделения в постменопаузе.
- Подозрение на следующие заболевания и состояния:
- подслизистая миома матки;
- аденомиоз;
- рак эндометрия;
- аномалии развития матки;
- внутриматочные синехии;
- остатки плодного яйца в полости матки;
- инородное тело в полости матки;
- перфорация стенки матки.
- Уточнение места расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов.
- Бесплодие.
- Невынашивание беременности.
- Контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.
- Оценка эффективности и контроль при проведении гормональной терапии.
- Осложнённое течение послеродового периода.
Наиболее частыми показаниями для диагностической гистероскопии бывают различные нарушения менструального цикла. Известно, что при обычном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии расхождение диагноза возможно в 25% случаев. По нашим данным, у 30-90% больных (в зависимости от характера патологии) во время контрольной гистероскопии, проводимой после выскабливания слизистой оболочки полости матки, обнаруживают остатки полипов или изменённого эндометрия. Обнаруженные полипы нередко расценивают как рецидив заболевания, что приводит к неправильной тактике ведения больных с гиперпластическими процессами эндометрия. Кроме того, в оставшейся части эндометрия могут быть патологические изменения.
Патологические выделения из половых путей (кровянистые или гнойные) в постменопаузе – абсолютное показание к гистероскопии. По нашим данным, в 53,6% наблюдений причиной патологических выделений из половых путей в постменопаузе были полипы эндометрия. Точность диагностики рака эндометрия в постменопаузе практически равна 100%. При этом можно определить локализацию процесса и его распространённость, что имеет значение для выбора тактики ведения больной.
Подслизистая миома матки. При диагностической гистероскопии определяют размер узлов, их локализацию, выбирают метод удаления узлов, оценивают необходимость проведения предоперационной гормональной терапии.
Аденомиоз. Гистероскопическая диагностика аденомиоза достаточно сложна и требует определённого опыта. Часты как ложноположительные, так и ложноотрицательные заключения. Если есть сомнения в диагнозе, данные гистероскопии необходимо дополнить результатами УЗИ и метрографии. При внутреннем эндометриозе при диагностической гистероскопии выявляют степень выраженности и распространённость процесса, что определяет тактику ведения пациентки.
Бесплодие. Гистеросальпингография остаётся первичным скрининговым методом обследования пациенток с бесплодием. Если при этом возникает подозрение на патологию матки, проводят гистероскопию, позволяющую подтвердить или исключить заболевание. У женщин с бесплодием часто выявляют как гиперпластические процессы эндометрия, так и аномалии развития матки; возможно выявление инородных тел (остатков костных фрагментов после предыдущих беременностей, лигатур, фрагментов ВМК). Во время гистероскопии возможно проведение трубной катетеризации или фаллопоскопии для уточнения состояния маточных труб.
При привычном невынашивании гистероскопия также позволяет исключить аномалии развития матки и инородные тела в полости матки.
Послеродовые осложнения. При гистероскопии можно выявить и удалить не только остатки плацентарной ткани, но и оценить состояние рубца на матке после кесарева сечения, а при эндометрите провести промывание полости матки раствором антисептика и удалить воспалительный очаг (инфицированную часть слизистой оболочки, сгустки крови, слизь).
Если есть подозрение на остатки плодного яйца после аборта (остатки плацентарной ткани после родов), очень важно провести гистероскопию, чтобы целенаправленно удалить патологические ткани без травмирования остальной части эндометрия, что служит профилактической мерой образования внутриматочных синехий.
Большая группа показаний к диагностической гистероскопии – контрольные исследования для оценки эффективности проведённого лечения (например, операций на матке или гормональной терапии). Так, обнаружение гиперпластического процесса в эндометрии после лечения гормонами позволяет диагностировать рецидив заболевания и определить дальнейшую тактику ведения больной.
Некоторые доктора считают, что термин «рецидив пролиферативного процесса в эндометрии» может быть использован только в том случае, если при предыдущем выскабливании слизистой оболочки полости матки проводили гистероскопию, а больная получила полный курс гормонотерапии. В противном случае термин «рецидив» неправомочен.
Контрольная гистероскопия (2 раза в год в течение 3 лет) показана женщинам в постменопаузе с ранее выявленной атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями из половых путей.
У 2% больных с атрофией эндометрия, сопровождающейся кровянистыми выделениями в постменопаузе, при гистероскопическом исследовании через 6 мес и 1,5-2 года диагностируют рак эндометрия, атипическую гиперплазию эндометрия и рак маточной трубы. В связи с этим авторы книги считают, что пациенток с атрофией эндометрия (подтверждённой гистероскопией), сопровождающейся кровянистыми выделениями, следует относить к группе повышенного риска возникновения рака внутренних гениталий. У данной группы в последующем могут быть выявлены и доброкачественные гиперпластические процессы в матке без клинических проявлений.
У 31,8% больных при динамическом гистероскопическом обследовании в срок от 1,5 до 6 лет были диагностированы полипы эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала.
Для расширения полости матки можно использовать как жидкость, так и газ. Однако, учитывая, что при большинстве показаний может потребоваться проведение внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание, удаление подслизистых миоматозных узлов и крупных полипов), целесообразно провести жидкостную гистероскопию.
Таким образом, диагностическая гистероскопия – единственный высокоинформативный метод выявления внутриматочной патологии, позволяющий не только определить характер патологии, его локализацию и распространённость, но также наметить тактику ведения больной.
Противопоказания к гистероскопии
Противопоказания к диагностической гистероскопии те же, что к любому внутриматочному вмешательству:
- Инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление лёгких, пиелонефрит и др.).
- Острые воспалительные заболевания половых органов.
- III-IV степень чистоты влагалищных мазков.
- Тяжёлое состояние при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек).
- Беременность.
- Стеноз шейки матки.
- Распространённый рак шейки матки.
- Маточное кровотечение.
Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Так, стеноз и рак шейки матки – относительные противопоказания, так как гистероскопию можно провести фиброгистероскопом без расширения цервикального канала с минимальной травматизацией.
Маточное кровотечение считают относительным противопоказанием по причине малой информативности исследования при обильном кровотечении. При необходимости исследования для улучшения обзора рекомендуют использовать гистероскоп с двумя каналами для постоянного поступления и оттока жидкости. При этом давление, создаваемое жидкостью, должно быть достаточным для тампонады сосудов и прекращения кровотечения, а также для отмывания полости матки от сгустков крови. Иногда для уменьшения кровоточивости достаточно ввести в шейку матки или внутривенно средство, сокращающее миометрий.
Гистероскопию также нежелательно проводить во время менструации, причём не столько из-за риска диссеминации клеток эндометрия в брюшную полость, сколько по причине недостаточной видимости.
Доказано, что жидкость, используемая для растяжения полости матки, во время гистероскопии попадает в брюшную полость, принося с собой частички эндометрия; таким образом при онкологическом заболевании туда могут попасть раковые клетки. Многочисленными исследованиями доказано, что раковые клетки, попадающие в брюшную полость при гистероскопии, не ухудшают прогноз течения заболевания, а также не возрастает частота рецидивов или метастазирования при раке эндометрия. По данным Roberts и соавт. (1960), даже при обычном диагностическом выскабливании полости матки и бимануальном исследовании у больных раком эндометрия раковые клетки попадают в нижнюю полую вену. Тем не менее надо всё-таки стараться избегать попадания жидкости из полости матки в брюшную полость через проходимые маточные трубы. Для этого при подозрении на рак эндометрия стараются создавать в полости матки наименьшее давление, позволяющее провести адекватный осмотр.
Абсолютное противопоказание к проведению гистероскопии – инфекционные заболевания (особенно поражение половых органов) вследствие опасности распространения инфекционного процесса путём заброса инфекционного агента в маточные трубы и брюшную полость.
В то же время пиометра у больных в период постменопаузы не исключает проведения гистероскопии, так как, по нашим данным, причиной развития пиометры нередко могут быть крупные полипы эндометрия, а их следует удалять под контролем гистероскопа. Больным этой группы предварительно необходимо провести комплексную противовоспалительную терапию (включая назначение антибиотиков) и санацию влагалища. На фоне антибактериальной терапии лучше провести жидкостную гистероскопию с расширением цервикального канала расширителем Гегара №11 и более (для обеспечения хорошего оттока жидкости).
Подобная тактика необходима и при проведении гистероскопии больным с явлениями эндометрита, сопровождающего остатки плодного яйца, или при послеродовом эндометрите. В жидкую среду, используемую для расширения полости матки, целесообразно добавлять антисептики. В послеоперационном периоде необходимо продолжить противовоспалительную терапию.
Желанная беременность – противопоказание для гистероскопии из-за высокого риска прерывания беременности. Исключение составляют случаи, когда гистероскопию используют для проведения фетоскопии.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Источник
Гистероскопия матки — это одновременно и диагностическая, и лечебная процедура, которая позволяет осмотреть полость матки изнутри и, при необходимости, выполнить различные лечебные манипуляции, например, удалить инородные тела, полипы и др. Гистероскопия проводится с использованием специального инструментария, который вводится через влагалище.
Виды гистероскопии матки
- Диагностическая гистероскопия. Как видно из названия, данная процедура не предполагает лечебных вмешательств. В процессе диагностической гистероскопии выполняется только визуальный осмотр внутренней полости матки и цервикального канала с помощью специальной оптической системы. Поскольку хирургическое вмешательство не проводится, серьезного наркоза не требуется. В большинстве случаев достаточно местного обезболивания и седации. Восстановительный период после процедуры непродолжительный. Госпитализация не требуется.
- Хирургическая гистероскопия — это уже лечебно-диагностическое вмешательство. Оно позволяет обнаружить проблему и сразу провести ее лечение. Назначается такая процедура при уже установленном диагнозе, либо в тех случаях, когда его вероятность максимальна. Это уже полноценная операция, хоть и малотравматичная. Она требует наркоза и поэтому проводится в условиях стационара.
- Контрольная гистероскопия. Ее проводят для контроля состояния матки после проведенного хирургического лечения.
Показания к выполнению гистероскопии матки
- Бесплодие неясной этиологии.
- Привычное невынашивание беременности.
- Полипы матки и цервикального канала.
- Инородные тела в полости матки, например, внутриматочные контрацептивы.
- Патология эндометрия — гиперплазия, синехии.
- Подозрение на пороки развития матки.
- Метроррагии — внециклические маточные кровотечения.
- Кровотечения после менопаузы.
В настоящее время идет тенденция от отказа в проведении инвазивных методик сугубо с целью обследования, поскольку это так или иначе связано с определенными рисками, а необходимую информацию зачастую можно получить более безопасными методами. Это же касается и диагностической гистероскопии. Процедуру назначают только при невозможности установить диагноз другими неинвазивными методиками.
Как подготовиться к гистероскопии матки
Гистероскопия матки — это инвазивное вмешательство, сопряженное с определенными рисками. Чтобы их минимизировать, необходимо пройти обследование, и, при наличии показаний, лечение. В рамках обследования назначаются следующие анализы:
- Общий и биохимический анализ крови и мочи.
- Мазок на флору и онкоцитологию (если не проводился в течение последнего года).
- Анализ на ИППП.
- Коагулограмма.
- Определение группы крови и резус-фактора.
- ЭКГ.
- Определение маркеров инфекционных заболеваний: ВИЧ, парентеральные гепатиты, сифилис.
При обнаружении воспалительных гинекологических процессов, проводят санацию.
Планирование гистероскопии проводят в соответствии с менструальным циклом. Рекомендуется выполнять процедуру в первые дни после окончания менструации, поскольку в этот период еще нет разрастания эндометрия и легче обнаружить его патологию. Однако при наличии абсолютных врачебных показаний, процедуру можно проводить в любой день цикла. Непосредственно перед гистероскопией необходимо придерживаться следующих правил:
- Отказаться от вагинального секса за 1-2 дня до назначенной процедуры.
- Последний прием пищи должен быть не менее 6 часов до начала вмешательства. Это условие необходимо для безопасной анестезии. Наркоз может привести к расслаблению мускулатуры и затеку желудочного содержимого в дыхательные пути. Это чревато развитием асфиксии или аспирационной пневмонии, которая сложно поддается лечению.
- В день операции нужно принять душ.
- Перед операционной необходимо опорожнить мочевой пузырь, снять украшения, зубные протезы и контактные линзы.
Как проводится гистероскопия
За час до подачи пациентки в операционную проводится премедикация, целью которой является снижение тревоги, повышение переносимости наркоза и уменьшение секреторной активности желез. С этой целью назначается комбинация препаратов, содержащая наркотические анальгетики, антигистаминные, холинолитики и седативные препараты.
В операционной пациентка располагается в гинекологическом кресле и ей вводится анестезия. Вид анестезии оговаривается заранее с учетом противопоказаний, рекомендаций анестезиолога и пожеланий пациентки.
Далее приступают непосредственно к гистероскопии:
- Расширяют канал шейки матки с помощью специальных инструментов.
- Через расширенный канал в матку вводится стерильная жидкость или газ. Это необходимо, чтобы расширить ее полость и сделать доступной для осмотра и манипуляций.
- Далее через шейку вводят гистероскоп — тонкую трубку диаметром около 5 мм с оптической системой, передающей увеличенное изображение на монитор. По мере его введения, осматривается шеечный канал, внутриматочная полость и ее углы.
- После установки диагноза, проводят лечебные мероприятия с помощью того же гистероскопа, который имеет специальный канал для введения хирургических инструментов. Таким способом может быть проведено удаление полипов, подслизистых миоматозных узлов, рассечение синехий, выскабливание эндометрия и др.
- После окончания всех вмешательств, удаляется гистероскоп и введенная жидкость или газ. Пациентка отправляется в палату интенсивной терапии, где приходит в себя после наркоза под наблюдением медперсонала.
Противопоказания
Гистероскопия не проводится при следующих состояниях:
- Наличие воспалительных процессов в женских половых органах.
- Стеноз шейки матки.
- Беременность.
- Рак шейки матки 3-4 стадии.
- Обильные маточные кровотечения.
- Декомпенсированная экстрагенитальная патология.
Гистероскопию проводят только после компенсации или излечения данных патологий.
Восстановление после гистероскопии матки
Восстановительный период после проведения гистероскопии делят на два этапа. В раннем восстановительном периоде происходит восстановление поврежденных при проведении процедуры тканей — слизистой оболочки матки, мышечной стенки, цервикального канала. Этот период длится около 2-3 недель.
Второй период занимает около полугода. В это время будет регенерироваться новый эндометрий, который должен отвечать возложенным на него функциям — разрастаться и отторгаться в процессе смены фазы менструального цикла.
Кровянистые выделения после гистероскопии
Умеренные кровянистые выделения возможны в первые 2-3 дня после гистероскопии. Это нормально, поскольку во время процедуры происходит травмирование цервикального канала, эндометрия и мышечного слоя матки. Постепенно выделения осветляются, приобретают желтоватый цвет и продолжаются еще около 2-3 недель. При развитии обильных кровотечений, следует немедленно обратиться к врачу, поскольку это может быть симптомом серьезных осложнений.
Болезненные ощущения после гистероскопии
Слабые и умеренные болезненные ощущения после гистероскопии являются вариантом нормы. Локализуются они внизу живота, могут отдавать в крестец или поясницу. Возникают они из-за растяжения полости матки и травмирования шейки. Для облегчения состояния рекомендуется назначать «сильные» НПВС типа кеторола или индометацина. Если боль нарастает, становится нестерпимой, следует немедленно обращаться за медицинской помощью, поскольку это может быть признаком серьезных осложнений.
Чтобы восстановительный период прошел благополучно, необходимо придерживаться нескольких правил:
- Принимайте все препараты, которые вам назначил врач. Как правило, речь идет об антибиотиках, которые назначаются с профилактической целью для предупреждения развития инфекций.
- Откажитесь от вагинального секса до следующих менструаций.
- На период кровянистых выделений лучше пользоваться прокладками. Тампоны категорически запрещены.
- Также во время восстановительного периода не рекомендуется пользоваться вагинальными свечами, таблетками и кремами.
- Воздержитесь от интенсивных физических нагрузок.
- Не забывайте о личной гигиене. Туалет половых органов должен осуществляться не реже 2 раз в сутки, а в идеале после каждого мочеиспускания и дефекации.
- Для предупреждения развития запоров, соблюдайте режим питания. Не забывайте о своевременном опорожнении мочевого пузыря.
Какие осложнения может вызвать гистероскопия
Как и при любом инвазивном вмешательстве, после гистероскопии возможно развитие осложнений. Наиболее грозное и опасное из них — это перфорация стенки матки, которая сопровождается кровотечениями. Для устранения перфорации требуется повторное хирургическое вмешательство для ушивания дефекта. При отсутствии лечения, может развиться перитонит.
Также могут быть и другие осложнения:
- Гематометра — скопление крови в полости матки из-за невозможности ее отхождения. Клинически проявляется нарастающими спазматическими болями внизу живота и ухудшением общего самочувствия. Для лечения могут применяться консервативные методы (назначение препаратов, улучшающих сокращение матки или спазмолитиков при патологическом сокращении шейки матки), или хирургические, при которых проводится повторное вмешательство с эвакуацией внутриматочного содержимого.
- Инфекционные осложнения. Они проявляются нарастанием температуры тела, симптомами интоксикации, болями внизу живота. Чуть позже присоединяются патологические выделения, которые могут иметь зловонный запах.
- Кровотечения. Возможны после лечебной гистероскопии, когда, например, производится удаление миоматозных узлов или полипов. При наличии обильных кровотечений, особенно если они длятся несколько дней, следует проконсультироваться с врачом.
В целом гистероскопия относится к малотравматичным вмешательствам и вероятность осложнений после нее гораздо ниже, чем при других, более обширных методах лечения.
Какие процедуры может выполнить гинеколог во время гистероскопии?
Гистероскопия — диагностическая процедура, однако, во время нее могут быть выполнены некоторые дополнительные манипуляции, в том числе лечебные:
- Биопсия — процедура, во время которой удаляют кусочек патологически измененных тканей и отправляют его в лабораторию для гистологического, цитологического исследования. Это позволяет установить более точный диагноз, подтвердить или исключить наличие в матке злокачественной опухоли.
- Гистероскопия позволяет удалять различные патологические образования, выступающие в полость матки, такие как полипы, миомы.
- Можно устранить источник кровотечения с помощью электрокоагуляции, низкой температуры (криохирургия).
- Установить устройства для контрацепции в маточные трубы.
В Европейской клинике для женщин действуют специальные комплексные программы, например, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием шейки и тела матки. В стоимость услуги входит 6-часовое пребывание в комфортабельном стационаре, питание, и все сопутствующие процедуры.
Когда может выполняться гистероскопия?
Чаще всего врачи-гинекологи назначают гистероскопию в следующих ситуациях:
- Обнаружение атипичных клеток по результатам ПАП-теста.
- Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, в постменопаузе.
- Бесплодие — когда не получается забеременеть в течение года регулярной половой жизни.
- Частые выкидыши.
- Необходимость уточнить состояние матки при рубцах, миомах.
- Необходимость подтвердить или исключить определенные диагнозы с помощью биопсии.
Риски гистероскопии
В целом, это безопасная процедура. В течение двух дней после гистероскопии могут беспокоить небольшие кровянистые выделения из влагалища и спазмы в нижней части живота — это нормально. Более серьезные осложнения встречаются очень редко, не более чем в 1% случаев.
В Европейской клинике исследование выполняет высококвалифицированный специалист — Наталья Евгеньевна Левченко, онкогинеколог, профессор, доктор медицинских наук. В клинике применяется оборудование для гистероскопии ведущих мировых производителей, которое позволяет провести исследование максимально комфортно и безопасно.
Какие альтернативы есть у гистероскопии?
Гистероскопию можно заменить некоторыми другими диагностическими процедурами, но далеко не во всех случаях:
- Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку помогает выявить заболевания, которые приводят к тазовым болям, нарушениям менструального цикла, вагинальным кровотечениям, бесплодию.
- Трансвагинальное УЗИ выполняется специальным датчиком, введенным через влагалище. Оно позволяет получить более информативные изображения матки и ее придатков.
- Аспирационная биопсия миометрия. Для этой процедуры не требуется гистероскопия: с помощью вагинальных зеркал визуализируют шейку матки и вводят через нее трубку, соединенную с аспиратором.
Все эти исследования не настолько информативны, как гистероскопия. Однако, если начать диагностику с них, в ряде случаев эндоскопическое исследование матки может не потребоваться. Иногда эти методы диагностики применяют как альтернативу, если для гистероскопии по тем или иным причинам имеются противопоказания.
Источник