Нетипичное воспаление легких

Атипичная пневмония – это инфекционно-воспалительные поражения легких, вызываемые нехарактерными (атипичными) возбудителями – хламидиями, микоплазмами, легионеллами, вирусами. Атипичные пневмонии протекают с явлениями общего недомогания, высокой лихорадкой, ознобами, потливостью, мышечной и головной болью, кашлем, одышкой. В тяжелых случаях может развиться легочно-сердечная недостаточность и наступить гибель пациента. Диагностика атипичной пневмонии требует учета данных эпиданамнеза, идентификации возбудителя (методами ИФА, РИФ, ПЦР, культурального посева и др.), проведения рентгенографии легких. С учетом этиологии лечение атипичной пневмонии проводится противомикробными (макролидами, фторхинолонами, тертрациклинами) и противовирусными химиопрепаратами. Основная трудность терапии заключается в том, что против некоторых вирусных возбудителей атипичной пневмонии до настоящего времени не найдено действенных препаратов.

Общие сведения

Термином «атипичные пневмонии» с конца 30-х годов XX столетия в клинической медицине стали называть интерстициальные пневмонии, вызываемые нехарактерными возбудителями, имеющие особенности клинического течения, диагностики и лечения. В отличие от «типичных» пневмоний, вызываемых бактериальной кокковой флорой, случаи атипичного воспаления могут быть обусловлены микоплазмами, хламидиями, коксиеллами, клебсиелами, сальмонеллами, а также вирусами.

Пандемия атипичной пневмонии, вспыхнувшая в мире в 2002-2003 г.г., была вызвана коронавирусом и охватила КНР, Вьетнам, Гонконг, США, Канаду и еще 30 стран мира. Тогда жертвами эпидемии стали 8,5 тыс. заболевших и свыше 900 умерших людей. Для обозначения данного вида атипичной пневмонии в пульмонологии был введен термин «синдром острого респираторного заболевания (SARS) или «тяжелый острый респираторный синдром» (ТОРС). Сложность поиска этиотропной терапии и профилактики атипичной пневмонии заключается в постоянной мутации коронавируса, что не снимает проблему актуальности SARS и в наши дни.

Атипичная пневмония

Причины

На сегодняшний день к так называемым атипичным микроорганизмам – возбудителям атипичной пневмонии относится многочисленная группа инфекционных агентов. Атипичные пневмонии могут вызываться микоплазменной (Mycoplasma pneumoniae) и хламидийной (Chlamydophila pneumoniae) инфекцией, легионеллой (Legionella spp.), коксиеллой (Coxiella burnetti), вирусами (респираторными вирусами парагриппа 1, 2 и 3; гриппа А и В; вирусом EpsteinBarr, респираторным синцитиальным вирусом), возбудителями лептоспироза (Leptospira spp.), туляремии (Francisella tularensis), хантавирусами, коронавирусом ТОРС (SARS-CoV) и др. Несмотря на значительные различия эпидемиологической и микробиологической характеристики возбудителей, а также патоморфологической картины инфекционного процесса, данные микроорганизмы объединены устойчивостью к антибиотикам пенициллинового ряда и другим β-лактамам, а также общими подходами к лабораторной верификации.

Заражение атипичной пневмонией происходит обычно при тесном контакте в коллективах; путь передачи – воздушно-капельный. Восприимчивость к SARS высокая вне зависимости от возраста: среди болеющих атипичной пневмонией преобладают люди моложе 40 лет, обладающие крепким здоровьем. Инкубационный период при атипичной пневмонии длится от 3-х до 10 дней. В зависимости от возбудителя выделяют следующие основные формы атипичной пневмонии: микоплазменную пневмонию, лихорадку Q, легионеллезную пневмонию, хламидийную пневмонию, тяжелый острый респираторный синдром и др.

Атипичная микоплазменная пневмония

Симптомы

Атипичная микоплазменная пневмония составляет около 10-20% случаев от всех воспалений легких у детей и подростков и 2-3% случаев – у взрослых. В детских коллективах возможны очаговые эпидемические вспышки микоплазменной пневмонии. Клинически респираторный микоплазмоз может протекать в виде назофарингита, трахеита, бронхита, атипичной пневмонии.

Течение микоплазменной пневмонии, как правило, легкое или среднетяжелое. После инкубационного периода (3-11 дней) наступает непродолжительный продромальный период (1-2 суток), в течение которого беспокоит сухость слизистых верхних дыхательных путей, першение в горле, сухой кашель, головная боль и незначительное недомогание. Клиника собственно атипичной микоплазменной пневмонии характеризуется субфебрильной температурой, не поднимающейся выше 38°С; приступообразным непродуктивным кашлем, который беспокоит около 2-3 недель. В 20-30% случаев микоплазменное воспаление легких является двусторонним.

В тяжелых случаях атипичная микоплазменная пневмония протекает с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, артралгией, миалгией, носовыми кровотечениями, полиморфной сыпью на коже, шейным лимфаденитом, альбуминурией и микрогематурией, гепатоспленомегалией, дистрофическими изменениями миокарда. Однако обычно, по сравнению с бактериальным воспалением, микоплазменная пневмония имеет более вялое и стертое течение. Осложнениями микоплазменной пневмонии могут являться деформирующий бронхит, бронхиолит, бронхоэктазы, пневмосклероз.

Диагностика

Особенностью атипичной пневмонии микоплазменной этиологии служит несоответствие физикальных данных рентгенологическим признакам, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии пенициллинами или цефалоспоринами. Аускультативные изменения появляются на 3-5 сутки и характеризуются ослаблением дыхания, минимальным количеством влажных хрипов. Перкуторные изменения над легкими выражены слабо. Установить диагноз атипичной пневмонии удается только по данным рентгенографии легких в 2-х проекциях: при этом определяется слабо- или среднеинтенсивная неоднородная инфильтрация легочной ткани («размытые» тени), резкое изменение бронхиального и сосудистого рисунка с появлением диффузных петлевидных и сетчатых элементов. Для точной верификации возбудителя прибегают к лабораторным методам диагностики атипичной пневмонии: бактериологическому посеву мокроты, смывов из носоглотки на питательные среды; ИФА, РСК, радиоиммунному анализу, РИФ, ПЦР.

Лечение

Своевременная и адекватная этиотропная терапия способствует быстрому регрессу клинических проявлений атипичной микоплазменной пневмонии. Между тем, рентгенологические изменения могут сохраняться длительно, до 4-6 недель. В терапии атипичной пневмонии, вызываемой микоплазмой, используются макролиды (азитромицин, эритромицин), линкозамины (клиндамицин) основным курсом не менее 7 дней и дополнительным – 2 дня после стихания симптомов. Одновременно проводится симптоматическая (жаропонижающая, муколитическая, бронхолитическая) терапия, при бронхиолите назначаются глюкокортикостероиды.

Атипичная хламидийная пневмония

Симптомы

Микроорганизмы из рода Chlamydophila (С.trachomatis, С.pneumoniae) обладают тропностью к эпителиальным клеткам мочеполовой системы, конъюнктивы, бронхов, легких, вызывая у человека урогенитальный хламидиоз, хламидийный конъюнктивит, острый бронхит, пневмохламидиоз. На долю хламидийных пневмоний приходится не менее 10% случаев всех воспалений легких. Заболеваемости атипичной хламидийной пневмонией наиболее часто подвержены дети и подростки, а также люди пожилого и старческого возраста. Chlamydophila pneumoniae иногда длительно существует в организме, не вызывая инфекционных проявлений.

Пневмония, обусловленная хламидийной инфекцией, может начинаться по типу ОРВИ с явлений ринита и фарингита. За этим следует повышение температуры тела до 38-39°С, появление мышечных и суставных болей, одышки, сухого кашля иногда с отделением скудного количества слизистой мокроты. У трети больных с атипичной хламидийной пневмонией отмечается шейная лимфаденопатия. В 80% случаев воспалительный процесс бывает двухсторонним. Атипичная пневмония, ассоциированная с хламидийной инфекцией, имеет нетяжелое, но часто затяжное течение. Длительное персистирование хламидий может приводить к аллергизации организма антигенами возбудителя с развитием хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

Диагностика

Физикальные изменения при атипичной хламидийной пневмонии сохраняются 7-10 дней, а рентгенологические – до 12-30 суток. Стетоакустическое обследование выявляет в легких сухие и влажные хрипы. Рентгенологические изменения характеризуются мелкоочаговой и/или интерстициальной инфильтрацией чаще с двух сторон. Присутствие в организме хламидии определяется с помощью культурального, микроскопического, ИФА, ПЦР исследования биологических сред. Наибольшее диагностическое значение при атипичной хламидийной пневмонии имеет определение IgA, IgG, IgM к антигенам белков внешней мембраны.

Лечение

Препаратами этиотропного действия при атипичной хламидийной пневмонии служат тетрациклины и макролиды. Курс терапии должен продолжаться не менее 10-14 дней, поскольку короткие циклы могут способствовать хронизации и рецидивированию пневмохламидиоза. В некоторых случаях прибегают к назначению фторхинолонов (спарфлоксацина, офлоксацина и др.), доксициклина.

Атипичная легионеллезная пневмония

Симптомы

Атипичная легионеллезная пневмония составляет 8-10% всех случаев легочного воспаления. Легионеллезная пневмония или «болезнь легионеров» принадлежит к группе заболеваний – легионеллезов, протекающих с поражением различных отделов респираторного тракта. Возбудитель атипичной пневмонии – грамотрицательная аэробная палочкообразная бактерия Legionella pneumophila, часто обитающая в системах кондиционирования воздуха и водоснабжения (кондиционерах, ультразвуковых распылителях воды, увлажнителях систем ИВЛ, водопроводах и т. д.). Проникновение возбудителя в легкие происходит аэрозольным путем.

Атипичная легионеллезная пневмония встречается преимущественно среди лиц среднего и пожилого возраста. К ее возникновению предрасполагает курение, иммуносупрессия, хроническая почечная недостаточность. Инфекция чаще развивается в летние месяцы и регистрируется в виде спорадических случаев или массовых вспышек. Данная форма атипичной пневмонии протекает по типу долевой пневмонии, с вовлечением в патологический процесс терминальных бронхиол и альвеол, массивной экссудацией и выраженным отеком интерстициальной ткани в зоне поражения.

Атипичная легионеллезная пневмония имеет тяжелое клиническое течение. Симптоматика характеризуется подъемом температуры в течение 24-48 ч до 40°С и выше, сильнейшими ознобами и головной болью. Одновременно присоединяется кашель: вначале сухой, затем – с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В 20% случаев отмечается кровохарканье. Общая картина отягощается одышкой, мышечными и плевральными болями, тошнотой, рвотой, диареей, тахикардией, абдоминальными болями. Наиболее грозными осложнениями атипичной легионеллезной пневмонии служат дыхательная недостаточность и вторичная почечная недостаточность, приводящие к гибели больных.

Диагностика

При диагностике атипичной легионеллезной пневмонии учитываются эпидемиологические данные, тяжелое клиническое течение пневмонии, результаты инструментальных и лабораторных исследований. При аускультации в легких выслушиваются влажные хрипы. С помощью рентгенографии (КТ, МРТ легких) определяются округлые инфильтраты, занимающие не менее одной доли легкого и имеющие тенденцию к слиянию. У трети пациентов выявляется плеврит с небольшим количеством плеврального выпота.

Как правило, посев крови и мокроты на наличие легионелл дает отрицательный результат. Диагноз атипичной легионеллезной пневмонии удается подтвердить путем посева на специальные среды трахеального аспирата, лаважной жидкости, плеврального выпота. С целью получения необходимого биологического материала проводится трахеальная аспирация, бронхоскопия с забором мокроты, бронхоальвеолярный лаваж, плевральная пункция. Также используется РИФ, ИФА диагностика.

Лечение

Прогрессирующее ухудшение состояния при атипичной пневмонии, вызываемой легионеллой, часто диктует необходимость перевода пациента на ИВЛ. Клиническое улучшение, как правило, появляется на 4-5 сутки после начала интенсивного применения антибиотиков (эритромицина, рифампицина, доксициклина, ципрофлоксацина). Лихорадка при атипичной легионеллезной пневмонии в среднем продолжается около 2-х недель; разрешение инфильтратов в легочной ткани занимает до 1 мес. В некоторых случаях после атипичной пневмонии остаются участки ограниченного пневмосклероза в легких. Реконвалесценция протекает медленно, длительно сохраняется слабость и утомляемость.

Атипичная пневмония (тяжелый острый респираторный синдром)

Симптомы

Атипичная пневмония – малоизвестная форма острой респираторной инфекции, поражающей нижние дыхательные пути. Известно, что возбудителями атипичной пневмонии является ТОРС (SARS)-коронавирус, входящий в семейство Сoroiridae. В настоящее время продолжается эпидемиологическое, лабораторное и клиническое изучение ТОРС-коронавируса. Большинство заболевших атипичной пневмонией в 2002-2003 г.г. составили лица 25-70 лет; отмечены единичные случаи заболеваемости детей до 15 лет. Основной механизм передачи коронавируса – воздушно-капельный, однако выявление возбудителя в моче и фекалиях не исключает возможности фекально-орального заражения.

Инкубационный период при атипичной пневмонии составляет 2-7, в отдельных случаях – 10 дней. Вначале симптомы атипичной пневмонии малоспецифичные: заболевание манифестирует с высокой лихорадки (выше 38°С), которая сопровождается ознобами, потливостью, головными болями, миалгией. В ряде случаев на высоте лихорадочного состояния отмечается рвота и диарея.

На 3-7 сутки атипичной пневмонии развивается сухой кашель, одышка, прогрессирующая гипоксемия. Нарастающая гипоксия сопровождается цианозом носогубного треугольника, тахикардией, глухостью сердечных тонов, гипотонией. В последующие 6-7 суток у части пациентов наблюдается улучшение самочувствие и стихание симптоматики; в других случаях – развивается респираторный дистресс-синдром, требующий перехода к ИВЛ. В последней группе пациентов отмечается высокая летальность от токсико-инфекционного шока, острой дыхательной и сердечной недостаточности, сопутствующих осложнений.

Диагностика

Отсутствие достоверных диагностических тест-систем тяжелого острого респираторного синдрома и сложность дифференциальной диагностики заболевания в начальном периоде, диктует необходимость предполагать атипичную пневмонию у пациентов, посещавших в течение 10 дней эпидемически неблагополучные районы, а также лиц, страдающих лихорадочным состоянием с симптомами респираторного поражения.

Аускультативно при атипичной пневмонии определяется ослабление дыхания, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы. При перкуссии выявляется притупление легочного звука. Рентгенологически в разгар атипичной пневмонии обнаруживаются двусторонние внутритканевые инфильтраты на периферии легочных полей. В лабораторных тестах крови выявляется лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня печеночных ферментов, изменение газового состава крови (снижение насыщения крови О2). Для идентификации возбудителя атипичной пневмонии используются ИФА, РИФ, молекулярные тесты.

Лечение

Поскольку атипичная пневмония является новым и малоизученным заболеванием, эффективной этиологической терапии пока не разработано. Согласно рекомендациям ВОЗ, при атипичной пневмонии необходимо включение в схему лечения нескольких противомикробных препаратов (фторхинолонов, ß-лактамов, цефалоспоринов, тетрациклинов). Данные меры позволяют предупредить наслоение бактериальной инфекции.

Основу противовирусной терапии атипичной пневмонии составляет использование рибавирина, обладающего активностью в отношении коронавирусов. В дальнейшем к терапии добавляются кортикостероиды. Имеются сообщения гонконгских пульмонологов об успешном опыте лечения атипичной пневмонии с помощью переливания плазмы крови пациентов, перенесших SARS. При атипичной пневмонии обязательно проведение кислородотерапии, инфузионной терапии для снятия интоксикации, назначение диуретиков для профилактики отека легких, симптоматической терапии противокашлевыми и отхаркивающими средствами.

Прогноз и профилактикаи

Прогноз атипичной пневмонии зависит от формы заболевания: при микоплазменной и хламидийной пневмонии он, как правило, благоприятный для жизни; при легионеллезной и особенно ТОРС-инфекции – очень серьезный. С целью профилактики заражения и распространения атипичной пневмонии ВОЗ рекомендует воздерживаться от посещения эпидемически неблагоприятных регионов; установить строгий эпидконтроль лиц, прибывающих из данных районов; проводить дезинфекцию транспортных средств; использовать индивидуальные маски однократного применения при необходимости контакта с пациентами, подозрительными в отношении инфекции. В настоящее время работа по созданию эффективной вакцины и специфических тестов ранней диагностики атипичных пневмоний продолжается.

Источник

Атипичная пневмония – это группа разных по происхождению и механизму развития острых инфекционных заболеваний неспецифической этиологии, для которых характерно очаговое поражение респираторных отделов легких.

Впервые об атипичной пневмонии заговорили в середине прошлого века. Атипичными считались пневмонии с необычными клиническими проявлениями. После того, как в 2003 году в Юго-Восточной Азии наблюдалась вспышка нового вирусного заболевания, вызывающего не характерные симптомы пневмонии и получившего название “тяжелый острый респираторный синдром” (ТОРС, более известный, как SARS), атипичными пневмониями стали называть воспаления легких, вызываемые разными микроорганизмами.

Сегодня атипичные пневмонии, вызванные коронавирусом SARS и COVID-19, называют пневмониями-убийцами.

Классификация

Пневмония, в зависимости от условий возникновения, может быть:

• внебольничной;
• больничной (нозокомиальной);
• аспирационной.

Часто пневмония развивается у лиц с тяжелым дефектом иммунитета.

Наиболее частой причиной развития внебольничных пневмоний являются атипичные возбудители.

В зависимости от возбудителя, вызвавшего воспаление легких, выделяют:

• микоплазменные пневмонии;
• хламидийные пневмонии;
• легионеллезные пневмонии;
• коронавирусные пневмонии и др.

Этиология заболевания

Воспалительные процессы в легких вызывают многочисленные возбудители – бактерии, вирусы, простейшие организмы. Основные причины атипичной пневмонии – микроорганизмы Mycoplasma pneumoniae (микоплазмы), Legionella pneumophila (легионелла), Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (хламидии). Также, заболевание могут вызвать: пневмококки, гемофильная палочка, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки, эшерихии, вирус тяжелого острого респираторного синдрома, респираторный синцитиальный вирус человека (РСВ) и др.

Читайте также:  Бронхит пневмония воспаление легких отличия

Наиболее тяжелую атипичную пневмонию вызывает коронавирус SARS и COVID-19.

Пути заражения

Источником пневмонии является больной человек или носитель возбудителя. Атипичная пневмония распространяется аэрогенным путем. Однако, не исключается и контактно-бытовой путь через предметы, на которые попали капли слюны, мокроты и т.д. с возбудителем. При этом, переносчиками возбудителя могут выступать даже насекомые, обитающие в канализации и легко проникающие в жилые помещения.

Клинические проявления

Атипичная пневмония характеризуется относительно небольшим инкубационным периодом, который составляет от 2 до 7 дней, но иногда может длиться до 10 дней.

Обычно, заболевание начинается с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом. Иногда наблюдаются внелегочные проявления в виде сыпи и суставной боли.

Наиболее характерные признаки атипичной пневмонии:

• очень высокая температура (выше 38,5 градусов);
• першение в горле и сухой непродуктивный кашель;
• мышечная и головная боль;
• выделение мокроты;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• интоксикация.

Редкими симптомами атипичной пневмонии являются диарея, тошнота и рвота, которые могут сохраняться на протяжении нескольких дней. Возможно кратковременное улучшение состояния больного с нормализацией температуры тела.

Прогрессирование атипичной пневмонии сопровождается нарастанием лихорадки, интоксикации, больной испытывает чувство “нехватки воздуха”, появляются одышка с затруднением дыхания, психомоторное возбуждение, тахикардия. При особенно тяжелом течении атипичной пневмонии наблюдается картина инфекционно-токсического шока.

Особенности заболевания у детей

Как правило, у детей атипичная пневмония протекает несколько легче, чем у взрослых. Начало чаще всего постепенное, старшие дети могут жаловаться на мышечные боли, пульс не соответствует температуре, одышка наблюдается редко. Относительно не тяжелое состояние при упорном кашле ведет к позднему обращению к врачу (на 9-10 дней).

Постановке диагноза помогают сухие катаральные явления, мелкопузырчатые хрипы, покраснение конъюнктивы век.

Осложнения

Чаще всего, последствия атипичной пневмонии носят крайне неблагоприятный характер и проявляются в виде развития тяжелых заболеваний и состояний.

Осложнения атипичной пневмонии:

• Экссудативный плеврит
• Эмпиема
• Деструкция / абсцедирование легочной ткани
• Острый респираторный дистресс-синдром
• Острая дыхательная недостаточность
• Септический шок
• Вторичная бактериемия
• Сепсис
• Перикардит
• Миокардит
• Нефрит
• Менингит и др.

Наиболее тяжелым осложнением атипичной пневмонии является высокая летальность, особенно у лиц старше 65 лет. Уровень смертности превышает 10%. Это ставит атипичную пневмонию в один ряд с такими заболеваниями как: японский энцефалит, желтая лихорадка, сибирская язва, холера и лихорадка Ласса.

Диагностика

Первичная диагностика атипичной пневмонии заключается в детальном сборе анамнеза, анализе клинической картины и физикальном обследовании. Подтвердить диагноз помогают лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные методы диагностики:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• исследование мокроты по Граму;
• бактериологическая диагностика;
• микробиологическое исследование;
• иммуноцитологическое исследование;
• серологическое исследование (определение специфических антител) – методы иммунофлюоресценции (РНИФ) и связывания комплемента (РСК);
• иммуноферментный анализ (определение бактериальных антигенов);
• ПЦР-диагностика.

Лечение

При разработке схемы лечения атипичной пневмонии, учитывается тяжесть заболевания, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Лечение атипичной пневмонии основано на следующих принципах:

• этиотропное лечение (противобактериальные, противовирусные препараты и др.);
• строгий постельный режим;
• обильное питье;
• дезинтоксикационная терапия;
• восстановление бронхиальной проходимости;
• нормализация иммунологической реактивности;
• кислородотерапия;
• витаминотерапия;
• предупреждение возникновения и развития осложнений.

Антибактериальную терапию начинают как можно раньше. Первичный выбор антибактериального препарата врач-пульмонолог проводит, как правило, эмпирически. При этом, обязательно учитываются возраст больного, характер течения заболевания, потенциальные возбудители, эффективность предшествующей антибактериальной терапии.

В особо тяжелых случаях атипичной пневмонии лечение включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Профилактика и вакцинация

Специфических мер профилактики атипичной пневмонии от всех возможных возбудителей сегодня нет.

Разработаны вакцины, предупреждающие развитие пневмонии стрептококками и гемофильными палочками.

От пневмонии прививают:

• детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет;
• лиц, входящих в группы риска;
• пожилых людей;
• лиц, имеющих хронические заболевания сердца, печени, легких, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Если в семье появился больной с нетипичным воспалением легких, необходимо использовать индивидуальные средства защиты, тщательно и часто мыть руки, регулярно обрабатывать дезинфицирующими средствами поверхности в доме.

Укрепление иммунитета с помощью закаливания, физических упражнений, здорового образа жизни, поможет предотвратить заражение и развитие пневмонии.

Автор статьи:

Заведующая терапевтическим отделением на Оболони, врач-терапевт высшей категории, пульмонолог первой категории

Эксперт по направлению:

Врач-пульмонолог, аллерголог высшей категории, кандидат медицинских наук

Какой врач лечит атипичную пневмонию?

Лечением всех видов пневмоний занимается пульмонолог. Заметили симптомы атипичной пневмонии? Не занимайтесь самолечением! Звоните по телефонам, указанным на сайте, и вы сможете пройти достоверную диагностику и эффективное лечение атипичной пневмонии в Киеве в клиниках МЕДИКОМ на Оболони и Печерске!

Гришило Антон Павлович

Врач-пульмонолог, аллерголог высшей категории, кандидат медицинских наук

Лысак Юлия Владимировна

Заведующая терапевтическим отделением на Оболони, врач-терапевт высшей категории, пульмонолог первой категории

Источник