Новокаин при воспалении суставов

Аутоиммунный артрит – это заболевание, которое появляется в результате нарушений, происходящих в иммунной системе, когда собственные ткани воспринимаются как чужеродные. Иммунные клетки против них начинают вырабатывать особые белки, которые вызывают воспалительный процесс в оболочке суставов, хрящах и сосудах. Существует несколько форм артрита, причем многие из них обладают аутоиммунной природой.

Причины болезни

Воспаление суставов опорно-двигательного аппарата является актуальной проблемой для современных людей. Ревматоидным артритом, который является разновидностью аутоиммунного недуга, в основном страдают люди работоспособного возраста после сорока лет, причем у женщин он встречается чаще, чем у мужчин, в пять раз. Основными причинами заболевания суставов принято считать:

Генетическую предрасположенность, связанную с неправильным строением хромосом. Кровные родственники в четыре раза чаще болеют ревматоидным артритом.
Инфекции – вирусные болезни: краснуха, герпес, ретровирус, Эпштейна-Барра. Все они являются фактором, способствующим развитию воспалительного процесса в суставах.
Неблагоприятные условия окружающей среды: радиоактивные излучения, постоянное воздействие низких температур, химические загрязнения.
Систематические стрессовые ситуации, эмоциональные перегрузки. Аутоиммунный артрит у женской половины населения нередко возникает в период беременности, после родов, абортов, в период климакса.
Быстрое увеличение массы тела.
Алкогольную и табачную зависимость.

Все перечисленные выше факторы способствуют развитию воспалительного процесса прежде всего в хрящевой ткани суставов.

Симптомы

На ранних стадиях заболевание чаще всего носит относительно легкий характер, поэтому пациенты не сразу обращаются за медицинской помощью. Симптомы аутоиммунного артрита формируются постепенно, а развитие полной клинической картины болезни занимает несколько лет. Чаще всего в самом начале возникновения недуга у взрослых поражаются мелкие суставы, особенно кистей рук, а у детей наоборот – крупные. В этот период у пациента присутствуют только общие симптомы. К ним относится:

слабость;
недомогание;
потеря аппетита;
снижение массы тела;
субфебрильная температура.

Основными признаками недомогания являются:

Утренняя болезненность и скованность суставов в течение часа и дольше.
Болезненные ощущения и припухлость.
Характерно симметричное поражение суставов правой и левой стороны.
Ограничение функций в связи с опуханием суставов.

По мере развития аутоиммунного артрита возникают характерные признаки следующего характера:

Типичная деформация кистей рук и стоп.
Возникновение мышечного разрушения.
Распад поврежденных суставов, сдавление волокон.

На заключительных этапах болезни возможны:

Появление ревматоидных узелков, не вызывающих боли.
Увеличение лимфатических узлов.
Воспаление кровеносных сосудов.
Патологические процессы в почках, легких.
Проблемы с сердцем.
Остеопороз.
Болезни ЖКТ.
Невропатия.
Поражения глаз.

Аутоиммунное заболевание (артрит) приводит к поражению всех органов и порче мелких суставов конечностей. Из-за того что длительный период времени человек может не испытывать типичных суставных болей, он приходит на прием к врачу, когда в хрящах и суставах произошли уже значительные изменения, что очень осложняет лечение.

Диагностика

Вначале обострения появляются в виде минутных приступов, а порой продолжаются несколько дней. Но аномальные изменения иммунной системы начинают происходить задолго до явных признаков недуга. Очень важно при возникновении начальных симптомов болезни не пропустить их и вовремя посетить поликлинику. Нередко пациенты спрашивают – болят суставы, к какому врачу обратиться? Если вы не знаете, какого доктора посетить, то всегда можно спросить об этом в регистратуре или пойти на прием к терапевту, который осмотрит вас и даст направление к необходимым специалистам: неврологу, ревматологу, ортопеду и хирургу. Своевременное выявление заболевания дает возможность замедлить его развитие и улучшить качество жизни пациента. При посещении врача с больным проводится:

беседа, в ходе которой выясняются жалобы, длительность и особенности болезни;
делается внешний осмотр и пальпация;
собирается полный анамнез.

После этого для диагностики аутоиммунного артрита проводят следующие лабораторные исследования:

Клинический анализ крови – характерной особенностью является повышенная скорость оседания эритроцитов, с развитием болезни происходит снижение гемоглобина.
Биохимический анализ крови – выявляются азотистые шлаки, происходит оценка функционирования печени, поджелудочной железы, углеводного обмена, проверяется свертываемость крови.
Анализ крови на антитела – выявляется их наличие и концентрация.
C-реактивный белок указывает на развитие воспалительного процесса.

Кроме этого, для постановки точного диагноза аутоиммунного артрита назначаются следующие аппаратные исследования:

Рентгенография – один из важных методов диагностирования: определяет наличие повреждений при травмах; изменения, связанные с воспалением; деформацию суставов; разрастания костной ткани; изменения в полости сустава.

УЗИ – чаще используют для установления изменений в крупных суставах.
КТ – позволяет увидеть состояние мягких тканей.
МРТ – широко используется для наблюдения за изменением связок, межпозвоночных дисков, структур мышц.
Сцинтиграфия – этот метод часто используется для диагностики артрита (по МКБ-10 код М05-М99) и способен выявить болезнь на ранних стадиях.
Артроскопия – часто применяется для коленного сустава.
Пункция – проводится для взятия синовиальной жидкости с целью последующего ее изучения.

После готовности результатов всех исследований, консультаций с узкими специалистами выставляется точный диагноз и назначается соответствующее лечение.

Методы терапии

Самыми важными задачами в терапии артритов являются:

Уменьшение воспалительного процесса в синовиальной области, чтобы поддержать и нормализовать динамическую возможность сочленений.
Предотвращение развития разрушительного процесса.

Методы лечения аутоиммунного артрита включают целый комплекс разнообразных мероприятий:

Снятие симптомов – чаще всего приходится бороться с болезненными ощущениями. Они хорошо снимаются препаратами НПВС.
Базисная терапия – ее начинают сразу после выявления заболевания. При правильном назначении препаратов удается снять воспаление и достичь ремиссии на длительный период. Особенно эффективны препараты первого ряда, например, «Метотрексат», лекарственные средства второго ряда менее действенны и используются при непереносимости первых.
Местное лечение – применяются растирания с использованием мазей и иные средства, например, компрессы для суставов с «Димексидом».
Физиотерапевтические процедуры – устраняют воспаление, уменьшают болевые ощущения. Применяются на различных стадиях болезни.
Хирургическое вмешательство – используется крайне редко при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Народные средства – применяются только после консультации с врачом. Очень часто народные целители рекомендуют лопух и лавровый лист.
Диетическое питание – это неизменное условие успешной борьбы с артритами.

Медикаментозная терапия

Для лечения суставных нарушений аутоиммунного характера применяются следующие группы лекарственных средств:

Основные – способствуют замедлению деструктивных и воспалительных процессов в суставах: «Хлорбутин», «Циклофосфан», «Плаквенил». Для подавления аутоиммунного сбоя препараты подбирает врач-иммунолог. Они содействуют восстановлению иммунных процессов.
Местные – медицинские средства, используемые для наружного применения. Они снимают воспаление, отечность, уменьшают боль в пораженном суставе. Для этого назначаются компрессы с «Димексидом» для суставов, пораженных артритом, а также «Гидрокортизон», «Новокаин».
Симптоматические – нестероидные препараты, оказывающие противовоспалительный и обезболивающий эффект. К ним относятся: «Ибупрофен», «Вольтарен», «Кетонал».

Для лечения требуется длительный прием препаратов, которые имеют серьезные побочные эффекты. Поэтому необходим постоянный лабораторный контроль за их воздействием и своевременным выявлением побочных явлений. Чтобы достичь успеха, очень важно соблюдать все рекомендации лечащего врача и доверительно к нему относиться.

Физиотерапия

Физиопроцедуры являются неотъемлемой частью комплексного лечения при заболевании артритами (МКБ-10 код М05-М99) суставов. Одни из них используются в острый период болезни. Процедуры, которые делаются на воспаленные суставы:

электрофорез с глюкокортикоидами;
ультрафиолетовое излучение.

Они снимают воспаление и болевые ощущения.

В другие стадии болезни назначают:

магнитотерапию;
лазерное облучение;
светолечение с использованием ламп;
массаж и самомассаж;
грязевые ванны;
водолечение.

Очень большое значение при поврежденных суставах имеет лечебная гимнастика. Она способствует улучшению их подвижности, предупреждает образование спаек. Больному надо выполнять упражнения ежедневно с самого начала постановки диагноза, исключая время обострения заболевания. Кроме этого, пациенты с артритом, имеющим аутоиммунный характер, ежегодно должны получать курс санаторно-курортного лечения, причем прием основных лекарственных средств при этом не отменяется.

Диета при артрите

Очень важно соблюдать при аутоиммунных нарушениях ограниченное питание не только в период обострения болезни, но и при ремиссии. Диетическое питание предполагает исключить из рациона жирные и жареные продукты из мяса и рыбы, крепкие бульоны, консервы и полуфабрикаты. Необходимо сократить употребление соли и сахара. Нежелательно есть кукурузу, цельные молочные продукты, пшеничную кашу и ржаной хлеб. Полезны при артритах блюда, состоящие из продуктов растительного происхождения, нежирная морская и речная рыба, постное мясо птицы, кролика и теленка. Для питья использовать настои из шиповника и трав, морсы из ягод, зеленый чай, слабо минеральную воду без газа.

Хирургическое лечение

К оперативному вмешательству при артрите специалисты прибегают лишь в том случае, когда испробованы все методы консервативной терапии. При хирургическом вмешательстве наибольшее значение имеют применение двух приемов:

синовэктомия – удаление суставной синовиальной оболочки;
полная замена сустава на эндопротез.

Решение о замене сустава принимает ортопед совместно с ревматологом. Операцию проводят, когда сустав очень деформирован и потерял двигательную способность. А самым главным является желание больного сделать операцию. В этом случае послеоперационный период проходит намного успешнее. Искусственный протез может прослужить от 5 до 15 лет. Больному необходимо бережно относиться к новому суставу и ограничивать его подвижность.

Хроническое заболевание суставных тканей, которое впоследствии захватывает хрящевые и костные структуры, является очень серьезным недугом. При отсутствии правильной терапии оно постоянно прогрессирует и приводит к инвалидности. Только комплексное лечение и соблюдение больным всех рекомендаций врача приводит к ремиссии.

Не затягивайте визит к доктору . Самолечение, как и самовольная отмена препаратов, при этой болезни недопустимо. Они обернутся ухудшением состояния здоровья и прогрессированием недуга.

Записаться на прием в клинику “Канон” можно на сайте и по телефону +7 (351) 217-52-62

Источник

В рамках комплексного лечения артроза и остеоартроза врачи-ортопеды часто назначают согревающие компрессы. Метод лишь дополняет терапию и не может полностью излечить от заболевания. Однако при правильном подходе процедуры оказывают мощный обезболивающий эффект – порой даже более сильный, чем мази и другие средства местного применения. Как правильно делать компрессы и что рекомендуют использовать для этих целей в первую очередь?

Главное – подобрать для компресса правильные гипоаллергенные ингредиенты

4 эффекта от компрессов при артрозе

Стимулирование кроветворных процессов и активизация кровообращения в проблемной зоне.
Повышение мышечного тонуса.
Насыщение суставов полезными микроэлементами.
Моментальное местное действие на поврежденный участок.

Ингредиенты

1. Бишофит.

Этот натуральный минерал включает в себя множество микроэлементов, полезных для суставов. Перед прикладыванием область необходимо разогреть синей лампой или помассировать до прогревания. После втирания зону накрывают теплым одеялом. Компресс рекомендуют прикладывать к колену раз в три дня. Для достижения эффекта необходимо пройти два курса по 15 процедур.

Аппликации бишофитом противопоказаны пожилым, детям, беременным и людям с заболеваниями сердца

2. Раствор димексида.

20 г димексида смешивают со стаканом воды, прикладывают к коленному суставу и утепляют. Держать такой компресс можно не более часа. Курс лечения – каждый день в течение 20 дней. Противопоказания к такой физиотерапии – стенокардия, катаракта, печеночные и почечные недуги.

Недорогой аптечный димексид народные целители советуют использовать для обезболивания в суставах и в сочетании с другими компонентами, например с новокаином:

3. Нутряной свиной жир.

На кожу наносят слой смальца и утепляют. В идеале такую повязку хорошо носить в течение нескольких дней. Если обстоятельства не позволяют, компрессы делают на ночь.

4. Водочный.

Этот компресс не имеет ничего общего с опасным для кожи растиранием сустава спиртом. Ткань смачивают в спирте, размещают на пораженную зону, сверху обматывают слоем бумаги и укутывают шерстяным шарфом. Компресс может быть как горячим, так и холодным.

5. Желатин.

Две чайные ложки желатина заливают 2 стаканами воды и оставляют настояться на ночь. Желатиновым раствором пропитывают ткань и прикладывают к колену на 20 минут, накрыв сверху компрессной бумагой или тканью. Выполнять желатиновые аппликации необходимо в течение месяца.

Желатин в компрессе укрепляет ткань сочленений и улучшает работу суставов

Натуральные продукты для компрессов при артрозе

В качестве ингредиента для компресса можно использовать овсянку. Пять ложек овсяных хлопьев заваривают 5 минут в кипятке без соли. Массу остужают до 30 °С и наносят на кожу, накрыв сверху полиэтиленом и шерстью. Продолжительность аппликации – 30 минут, после чего область необходимо промыть чистой водой и укутать. Чтобы достичь положительного эффекта, кашу каждый раз нужно заваривать новую, так как в течение суток в крупе разрушаются полезные свойства.

Снизить динамику воспаления помогают также нежирный кефир и мел. С помощью густой кефирно-меловой массы удается успешно бороться с отечностью и болью. Накладывать на больной сустав можно и листья папоротника или капусту, укутав колено теплым слоем ткани.

Народная медицина также рекомендует делать компрессы с такими фитокомпонентами: лопух – для устранения спазмов, хрен, натертый на терку, и т. д. Прежде чем воспользоваться такими советами, убедитесь, что у вас нет аллергии на природные ингредиенты, а также посоветуйтесь с лечащим врачом о безопасности выбранного метода.

Бесконтрольные фитокомпрессы могут нанести вред

Даже если вам прописали согревающие компрессы, не стоит бросать все силы на этот метод и отказываться от остальных. Физиотерапия при артрозе и другое местное воздействие на суставы только тогда приносит пользу, когда лечение комплексное и направлено на восстановление хрящевой ткани и синовиальной жидкости.

Гораздо большую эффективность компрессы принесут, если выполнять и остальные рекомендации специалиста, например, пройти курс внутрисуставных инъекций «Нолтрекс». Жидкий эндопротез восстановит естественную вязкость и количество синовиальной жидкости, раздвинет хрящи, прекратив их трение, а значит, и эффект от остальных мероприятий будет более сильным.

Источник

Действующее вещество:ПрокаинПрокаин

Лекарственная форма: &nbspраствор для инъекций Состав:

Действующие вещества:
Прокаина гидрохлорид (новокаин) –	0,25% – 2,5 г
0,5% – 5,0 г
Вспомогательные вещества:
Вода для инъекций	до 1,0 л
Хлористоводородной кислоты 0,1 М раствор	до pH 3,8 – 4,5

Описание:

Прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа:Местноанестезирующее средство АТХ: &nbsp

Прокаин

Фармакодинамика:

Местноанестезирующее средство с умеренной анестезирующей активностью и большой широтой терапевтического действия. Являясь слабым основанием, блокирует натриевые каналы, препятствует генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Изменяет потенциал действия в мембранах нервных клеток без выраженного влияния на потенциал покоя. Подавляет проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности.

При всасывании и непосредственном сосудистом введении в ток крови снижает возбудимость периферических холинергических систем, уменьшает образование и высвобождение ацетилхолина из преганглионарных окончаний (обладает некоторым ганглиоблокирующим действием), устраняет спазм гладкой мускулатуры, уменьшает возбудимость миокарда и моторных зон коры головного мозга. Устраняет нисходящие тормозные влияния ретикулярной формации ствола мозга. Угнетает полисинаптические рефлексы. В больших дозах может вызывать судороги. Обладает короткой анестезирующей активностью (продолжительность инфильтрационной анестезии составляет 0,5- 1 ч).

Фармакокинетика:

Подвергается полной системной абсорбции. Степень абсорбции зависит от места и пути введения (особенно от васкуляризации и скорости кровотока в области введении) и итоговой дозы (количества и концентрации). Быстро гидролизуется эстеразами плазмы и печени с образованием 2 основных фармакологически активных метаболитов: диэтиламиноэтанола (обладает умеренным сосудорасширяющим действием) и пара-аминобензойной кислоты (является конкурентным антагонистом сульфаниламидных препаратов и может ослабить их противомикробное действие). Период полувыведения (Т1/2) – 30-50 сек, в неонатальном периоде – 54-114 сек. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, в неизмененном виде выводится не более 2%.

Показания:

Инфильтрационная (в том числе внутрикостная) анестезия; вагосимпатическая шейная, паранефральная, циркулярная и паравертебральная блокады.

Противопоказания:

Гиперчувствительность (в том числе к пара-аминобензойной кислоте и другим местным анестетикам);

детский возраст до 12 лет;

выраженные фиброзные изменения в тканях (для анестезии методом ползучего инфильтрата).

С осторожностью:

Экстренные операции, сопровождающиеся острой кровопотерей; состояния, сопровождающиеся снижением печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени); прогрессирование сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока); воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции; дефицит псевдохолинэстеразы; почечная недостаточность; детский возраст (от 12 до 18 лет); пожилые пациенты (старше 65 лет); ослабленные больные.

Беременность и лактация:

При беременности и в период грудного вскармливания безопасность и эффективность препарата не установлена.

Применение препарата при беременности и в период грудного вскармливания возможно только по назначению врача, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка. Способ применения и дозы:

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % и 0,5 % растворы; для анастезии по методу Вишневского (тугая ползучая инфильтрация) – 0,125 % и 0,25 % растворы. Для уменьшения всасывания и удлинения действия при местной анестезии, дополнительно вводят 0,1 % раствор эпинефрина – по 1 капле на 2-5-10 мл раствора прокаина.

При паранефральной блокаде (по А. В. Вишневскому) в околопочечную клетчатку вводят по 50 – 80 мл 0,5 % раствора или 100 – 150 мл 0,25 %, а при вагосимпатической блокаде – 30-100 мл 0,25 % раствора.

Для циркуляторной и паравертебральной блокад внутрикожно вводят 0,25 % или 0,5% раствор.

Высшие дозы для инфильтрационной анестезии я взрослых: первая разовая доза в начале операции – не более 500 мл 0,25 % раствора и 150 мл 0,5 % раствора.

Максимальная доза для применения у детей старше 12 лет – 15 мг/кг.

Побочные эффекты:

Со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость, слабость, тризм, тремор, нистагм, стойкая анестезия, двигательное беспокойство, потеря сознания, судороги, зрительные и слуховые нарушения.

Со стороны сердечнососудистой системы: повышение или снижение артериального давления, коллапс, периферическая вазодилатация, брадикардия, аритмия, боль в грудной клетке, изменения распространения возбуждения в сердце, которые появляются на ЭКГ в виде плоского зубца Т или укорочения сегмента SТ.

Со стороны дыхательной системы: спазмы дыхательных путей или затруднение дыхания.

Со стороны мочевыделительной системы: непроизвольное мочеиспускание. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.

Со стороны крови: метгемоглобинемия.

Аллергические реакции: аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Прочие: возвращение боли, стойкая анестезия, гипотермия, дрожь, отек губ, лица, рта, языка и горла.

Передозировка:

При использовании в высоких дозах возможно избыточное всасывание.

Симптомы: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, головокружение, тошнота, рвота, “холодный” пот, учащение дыхания, тахикардия, снижение артериального давления вплоть до коллапса, апноэ, метгемоглобинемия. Действие на центральную нервную систему проявляется чувством страха, галлюцинациями, судорогами, двигательным возбуждением.

Лечение: поддержание адекватной легочной вентиляции, дезинтоксикационная симптоматическая терапия.

Взаимодействие:

Усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему средств для общей анестезии, снотворных и седативных препаратов, наркотических анальгетиков и транквилизаторов.

Антикоагулянты (ардепарин натрия, далтепарин натрия, данапароид натрия, эноксапарин натрия, гепарин, варфарин) повышают риск развития кровотечений.

При обработке места инъекции местного анестетика дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.

Одновременное применение с ингибиторами моноаминоксидазы (фуразолидон, прокарбазин, селегилин) повышает риск развития гипотензии. Усиливает и удлиняет действие миорелаксантов.

При применении прокаина совместно с наркотическими анальгетиками отмечается аддитивный эффект, что используется при проведении спинальной и эпидуральной анестезии, при этом усиливается угнетение дыхания.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилэфрин) удлиняют местноанестезирующее действие.

Прокаин снижает антимиастеническое действие лекарственных средств, особенно при применении его в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении.

Ингибиторы холинэстеразы (антимиастенические лекарственные средства, циклофосфамид, демекария бромид, экотиопата йодид, тиотепа) снижают метаболизм прокаина.

Метаболит прокаина (пара-аминобензойная кислота) является антогонистом сульфаниламидов.

При применении местноанестезирующих средств для эпидуральной анестезии с гуанадрелом, с гуанетидином, мекамиламином, триметафана камзилатом повышается риск развития резкого снижения артериального давления и брадикардии.

Особые указания:

Анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующим образом оборудованном помещении при доступности готовых к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения кардиомониторинга и реанимационных мероприятий. Для предотвращения случайного внутрисосудистого введения, рекомендуется проводить аспирационную пробу (в два этапа).

Пациентам требуется контроль за функциями сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем. Применение ингибиторов моноаминоксидазы по меньшей мере за 10 дней до введения местного анестетика противопоказано. Перед применением обязательное проведение проб на индивидуальную чувствительность к препарату.

Необходимо учитывать, что при проведении местной анестезии при применении одной и той же общей дозы, токсичность прокаина тем выше, чем более концентрированный раствор применяется.

Препарат следует хранить во вторичной упаковке.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска/дозировка:Новокаин, раствор для инъекций 0,25% или 0,5%. Упаковка:

По 100, 200, 400 мл в стеклянных бутылках вместимостью 100,250 или 450 мл.

1 бутылка с инструкцией по медицинскому применению в пачке из картона. Для стационаров: 36 бутылок вместимостью 100 мл, 15, 28 бутылок вместимостью 250 мл или 15 бутылок вместимостью 450 мл вместе с инструкциями по медицинскому применению в количестве, соответствующем количеству бутылок, помещают в ящик из картона. Условия хранения:

В защищенном от света месте при температуре не выше 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несмачиваемость внутренней поверхности бутылок не является противопоказанием к применению препарата.

В случае изменения окраски препарата или появления взвеси, раствор не пригоден к употреблению.

Срок годности:

3 года. Не использовать по истечении срока указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек:По рецепту Регистрационный номер:ЛП-003521 Дата регистрации:23.03.2016 Дата окончания действия:23.03.2021 Владелец Регистрационного удостоверения:МОСФАРМ, ОООМОСФАРМ, ООО Производитель: &nbsp Дата обновления информации: &nbsp25.06.2018 Иллюстрированные инструкции Инструкции

Источник