Операция на сердце воспаление легких

Воспаление легких после операции или пневмония, является одним из наиболее опасных осложнений. Развитие болезни после вмешательства чаще всего происходит в пожилом возрасте, так как иммунная система людей может быть ослаблена. Врачи к числу основных причин данного явления относят жизнедеятельность возбудителей инфекций, которые попадают в дыхательные пути. Возникновение болезни также связывают с другими факторами:

гиповентиляция легких;
длительная вентиляция легких;
оперативные вмешательства на бронхах;
длительное нахождение пациента в горизонтальном положении;
застой крови.

Пневмония после операции часто возникает вследствие образования тромбов, даже тромбы небольшого размера могут стать причиной развития заболевания. Инсульты, имеющиеся в анамнезе у пациента, и различные травмы легких при операции существенно увеличивают риск развития пневмонии.

Клиника терапии Юсуповской больницы располагает современным медицинским оборудованием, позволяющим выявлять заболевания дыхательной системы. Опытные пульмонологи и терапевты ежедневно помогают пациентам, у которых после операции развилась пневмония.

Послеоперационная пневмония: симптомы заболевания

При диагностике пневмонии нередко возникают трудности, связанные с тяжелым состоянием больного после операции. Воспаление легких, причиной которого является операция, в большинстве случаев сопровождается повышением температуры тела. Данный симптом может быть связан также и с другими процессами: скоплением жидкости в области вмешательства или послеоперационной раной. После операции пациента и врача должны насторожить другие симптомы: одышка, боли в груди, хрипы и снижение дыхательной функции.

У многих пациентов после операции отмечается ухудшение самочувствия, связанное со вмешательством. При появлении первых симптомов заболевания, нехарактерных для послеоперационного периода, следует сообщить о них врачу. Воспаление легких после операции является распространенным осложнением, поэтому специалисты принимают меры, чтобы его предотвратить. В клинике терапии врачи и медицинский персонал регулярно следят за состоянием пациента, поэтому при возникновении нарушений проводят диагностику и выявляют их причину.

Диагностика воспаления легких после операции

Если у пациента после операции проявляются симптомы пневмонии или у врача есть подозрения, что развивается патологический процесс, пациента тщательно прослушивают и направляют на обследование. Пневмония после операции диагностируется с использованием основных методов:

рентгеновское исследование позволяет врачу рассмотреть на снимке состояние легких и выявить место локализации очага воспаления;
анализ мокроты проводится с помощью посева на питательной среде. Врач рассматривает материал и определяет, какой вид микроорганизмов стал причиной пневмонии, на основании полученных данных подбираются антибиотики;
анализ крови дает возможность выявить наличие воспалительного процесса, при котором заметно увеличивается число лейкоцитов и возрастает скорость оседания эритроцитов.

Дополнительная диагностика проводится в исключительных случаях, когда результаты основных методов не позволяют поставить точный диагноз. К числу вспомогательных диагностических мероприятий относят УЗИ плевральной полости и бронхоскопию.

Диагностика заболеваний является важным направлением работы Юсуповской больницы, так как данные, полученные при исследованиях, позволяют специалистам выбрать верную тактику лечения. Если у пациента выявляется послеоперационная пневмония, пульмонологи клиники незамедлительно начинают терапевтические мероприятия.

Пневмония после операции: лечение в Юсуповской больнице

Воспаление легких, если операция стала причиной его развития, требует подходящей терапии. В послеоперационный период у пациента ослаблена иммунная система, организму сложно сопротивляться инфекциям, поэтому у врача-пульмонолога может возникнуть проблема с выбором подходящего эффективного препарата.

Послеоперационная пневмония требует лечения, основанного на следующих принципах:

при выборе антибиотика учитывается вид микроорганизма – возбудителя заболевания, а также состояние пациента. Корректировка антибиотиков должна выполняться на протяжении всего курса лечения. Способ введения препарата и его дозировка определяются индивидуальными показателями и видом пневмонии. Зачастую лечение начинается с внутривенного введения препаратов, после чего могут быть назначены таблетки;
при пневмонии лечение должно быть комплексным, включающим противовоспалительные и противомикробные средства;
в целях профилактики образования тромбов пациенту назначается гепарин;
послеоперационная пневмония может характеризоваться острой симптоматикой, однако после улучшения самочувствия пациента могут применяться ингаляции;
больному может назначаться специальный массаж, направленный на улучшение кровотока и снижение интоксикации организма;
муколитики способствуют быстрому выведению мокроты. Прием отхаркивающих препаратов необходим при длительном нахождении человека в лежачем состоянии.

Если воспаление легких после операции протекает в сложной форме, то пациенту может быть необходим дренаж легких, а также последующая искусственная вентиляция. При своевременном лечении можно избавиться от заболевания.

При заболеваниях органов дыхания обратитесь в клинику терапии Юсуповской больницы. Если у пациента диагностирована пневмония после операции или другие болезни, врач-пульмонолог подберет схему лечения с учетом особенностей заболевания и состояния пациента. Запишитесь на прием к врачу-терапевту или пульмонологу по телефону.

Источник

Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей, значительно увеличивает длительность и стоимость стационарного лечения, а также летальность. Последний показатель, в случае НП, составляет, по данным разных авторов, от 20 до 50% [2, 4, 5, 16]. Согласно исследованиям, проведенным J.Y. Fagon et al. (1993), у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НП развивается в 5-10 раз чаще, чем у больных, находящихся в отделениях общей хирургии; в среднем частота НП в ОРИТ составляет 25%.

Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается НП, возникающая через 48 и более часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствии признаков пневмонии в момент интубации [13]. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [5]. Серьезные последствия ВАП, в особенности у хирургических пациентов, связаны с тем, что легочная инфекция представляет собой осложнение, развившееся на фоне уже имеющегося у больного критического состояния, потребовавшего замещения функции дыхания.

Очевидно, что оптимизация профилактики НП может существенно улучшить прогноз у тяжелых больных, длительно находящихся на ИВЛ.

В связи с вышеизложенным, целью данной работы является демонстрация эффективности превентивного применения амброксола в отношении развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных с развившимися осложнениями, нуждающихся в проведении длительной ИВЛ, после операций шунтирования коронарных артерий в условиях искусственного кровообращения (ИК).

В исследовании приняли участие 53 пациента, прооперированных по поводу имеющейся у них ИБС. Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения.

У всех больных сразу после перевода из операционной в ОРИТ и на протяжении всего послеоперационного периода осуществлялся стандартный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы, кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Искусственная вентиляция легких осуществлялась микропроцессорным вентилятором «Puritan Bennet 7200a» фирмы Puritan Bennet, США.

В данное исследование вошли только те больные, тяжесть состояния которых не соответствовала стандартным критериям экстубации, вследствие чего потребовалось проведение ИВЛ в течение более 48 ч. Все пациенты были разделены на две группы. Первую из них составили 32 пациента; схема профилактики развития нозокомиальной пневмонии в этой группе была общепринятой для отделений реанимации и интенсивной терапии. Во вторую группу вошел 21 пациент, в протокол профилактических мероприятий был включен амброксол (амбробене ампулы, Ratiopharm) в дозе по 15 мг внутривенно 3 раза в сутки.

Достоверных различий между двумя группами выявлено не было (табл.1).

В связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью пациентам проводилась инфузия катехоламинов в различных комбинациях (из них 10 больным первой группы и 9 больным второй группы – в сочетании с внутриаортальной баллонной контрапульсацией).

Основными причинами длительной ИВЛ были острая сердечная недостаточность, цереброваскулярные осложнения, легочные осложнения.

У большей части больных после операций коронарного шунтирования экстубация удается в течение нескольких часов, и по истечении 7-10 дней они могут быть выписаны из клиники. В то же время увеличивается число исходно тяжелых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, терапия таких больных в послеоперационном периоде требует проведения длительной ИВЛ.

Причины продленной механической вентиляции разнообразные: гематологические, респираторные, неврологические, сердечно-сосудистые (см. табл. 2). Кроме того, у конкретного пациента причина через какое-то время может измениться. Например, больному не смогли провести экстубацию сначала из-за повышенного поступления крови по дренажам; позже вторичными причинами могут быть гемодинамическая нестабильность, кардиогенный отек легких, некардиогенный отек легких вследствие массивной гемотрансфузии, повторный наркоз при необходимости проведения реторокотомии. Дыхательная недостаточность как компонент полиорганной недостаточности в структуре послеоперационных осложнений у коронарных больных имеет большое клиническое значение и сопряжена с высоким риском смертности.

В результате проведенного анализа установлено, что в первой группе больных частота развития ВАП составила 31% (10 больных). С момента применения в практике лечения осложнений у больных, длительно находящихся на ИВЛ, превентивного введения амброксола частота развития ВАП у этой категории больных снизилась и составила 9,5% (2 больных).

Проблема ВАП интенсивно изучалась 20 лет. Доказано, что именно интубация трахеи является причиной развития данного вида пневмонии [3, 11]. Факторами риска развития ВАП считаются хронические обструктивные заболевания легких, ИВЛ продолжительностью более 48 ч, повторная интубация и аспирация, положение пациента на спине без приподнятого положения головы, применение антибиотиков, возраст старше 60 лет, полиорганная недостаточность (три компонента и более), энтеральное питание и кома, аэрозольная терапия, мужской пол, трахеостомия, транспортировка больного вне ОРИТ [3, 9].

Проблема ВАП остается актуальной до тех пор, пока в медицине применяется инвазивная ИВЛ с необходимостью интубации пациента, так как сама интубация трахеи создает условия для возникновения пневмонии [3, 9, 11].

Низкозатратные методы профилактики пневмонии (соблюдение противоэпидемического режима, обработка рук персонала, правильный уход за пациентом) достоверно снижают риск развития пневмонии, но не способны предотвратить ее полностью [9].

Профилактика ВАП должна быть основана на четком осознании факторов риска, а также механизмов патогенеза.

Противоинфекционная защита нижних дыхательных путей осуществляется благодаря механическим факторам (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточным гуморальным механизмам неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность доз микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, в той или иной степени обусловливающих развитие пневмонии: аспирация секрета ротоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных очагов [9].

Однако необходимо отметить, что из этих механизмов основной – аспирация микроорганизмов. Инструментальные исследования дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания и ИВЛ существенно увеличивают вероятность аспирации. Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития пневмонии. Колонизация ротоглотки пациентов в стационаре грамотрицательной флорой является фактором, предрасполагающим к НП. Колонизация существенно увеличивается при назначении антибиотиков, при коме, у пациентов с гипотензией, ацидозом, азотемией, диабетом, хроническими заболеваниями легких, эндотрахеальной и назогастральной интубацией. Существенное влияние на интенсивность и продолжительность колонизации оказывает вирулентность микроорганизмов и нарушение резистентности макроорганизма [9]. В нормальных условиях ряд микроорганизмов может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Например, наличие интубационной трубки в трахее, назогастрального зонда, рефлекторной гиперсаливации приводят в конечном счете к появлению вязкого секрета в просвете трахеи и крупных бронхов, создающего условия для обструкции бронхов. Контаминация этого содержимого ведет к трахеобронхиту и бронхопневмонии.

Мы разработали предупреждающую терапию, доказательством эффективности которой является достоверное снижение частоты развития нозокомиальной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ более 48 ч. Пациентам с осложнениями в послеоперационном периоде, вследствие этого длительно находящимся на ИВЛ, назначали с профилактической целью амбробене (амброксол). Таким образом, благодаря назначению амбробене только у двух пациентов развилась пневмония, что составило 9,5% по отношению к столь же тяжелому контингенту больных ОРИТ, находящихся на ИВЛ до 45 сут. В противном случае, пневмония как грозное инфекционное осложнение развивалась у 31% больных.

Амброксол стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками. Важной является способность препарата восстанавливать мукоцилиарный клиренс путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия [8]. Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект.

При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность [12, 14].

Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противовоспалительными [1, 5] и антиоксидантными [7] свойствами, которые можно объяснить его влиянием на высвобождение кислородных радикалов и вмешательством в метаболизм арахидоновой кислоты в очаге воспаления.

Но наиболее значимым достоинством препарата является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению синтеза, секреции сурфактанта [18]. Препарат способен блокировать его распад под действием неблагоприятных факторов. Будучи одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов. Сурфактант также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к эффективному очищению дыхательных путей, помогает больному как следует откашливаться.

В работе R. R. Wauer et al. [17] удалось показать, что назначение амброксола достоверно снижает риск развития пневмонии у детей с РДС, а также улучшает показатели легочной механики. Наше исследование также продемонстрировало, что назначение амброксола больным, длительно находящимся на ИВЛ после кардиохирургических операций, влияет на несколько звеньев патогенеза пневмонии и способствует предотвращению развития ВАП.

Оптимальным в условиях ОРИТ является парентеральное назначение амброксола. С этой точки зрения наиболее удобными являются препараты, выпускаемые в различных формах. В нашем отделении использовался препарат амбробене (Ratiopharm), который выпускается в таблетках, капсулах, растворе для приема внутрь и ингаляций и в ампулах для парентерального введения.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что разработанная методика профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии достоверно снижает частоту развития этого инфекционного осложнения у больных после операций на открытом сердце, находящихся на ИВЛ более 48 ч.

Е. С. Никитин, доктор медицинских наук

М. М. Жадин, кандидат медицинских наук

Г. В. Лобачева, кандидат медицинских наук

Е. П. Елисеева, Е. Николаева, И. М. Макрушин

НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, Москва

Источник

Оперативное вмешательство на легких считается травматичным и рискованным мероприятием. Операции на легких назначают больным в самых тяжелых случаях, когда медикаментозное консервативное лечение не приносит пациенту положительных результатов.

Легкие – один из важнейших парных органов дыхательной системы человека, они находятся в плевральных полостях. Основная их функция заключается в доставке кислорода и выводе углекислого газа. Жизнь без легких невозможна, серьезные нарушения в их функционировании могут привести к смерти больного.

Кому показано вмешательство

Легкие часто подвержены различным недугам, которые с успехом лечатся при своевременном обращении к врачу. На территории Российской Федерации более 5 миллионов человек болеют бронхолегочными патологиями. Среди них первое место занимает рак, который быстро распространяется и захватывает соседние органы.

Процедуру проводят после тщательного диагностирования всего организма. Диагностические процедуры могут длиться до 1-1,5 месяца.

Операция на легких назначается при опасности летального исхода больного. Оперативное вмешательство – рискованная манипуляция для пациента. Она проводится 5 часов и затрагивает грудину и группу мышц. Поэтому показания для их рассечения и проведения операции на легких довольно серьезные:

Онкология: доброкачественные опухоли (гемангиомы, фибромы, аденомы), злокачественные новообразования (рак, саркома, лимфома).
Врожденные патологические процессы организма пациента.
Инфекционные (туберкулез легких) и паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз) заболевания.
Острый или хронический плеврит.
Абсцесс легкого.
Бронхиальный свищ.
Кистозное образование.
Огнестрельные раны и ножевые ранения, при которых разрываются крупные кровеносные сосуды.
Ателектаз у больного (неполное расправление или точечное опадение паренхимы в легком).
Симптомы бронхоэктатической патологии.
Запущенная форма пневмонии.

Возможные ограничения

К противопоказаниям операции на легочной ткани относятся:

почечная и печеночная ущербность, которые усугублены интоксикацией;
существенное изменение малого круга кровообращения (артериальное давление ниже 50 мм рт. ст.);
амилоидоз (нарушение белкового обмена);
некоторые необратимые заболевания сердечно-сосудистой системы (зависит от индивидуальных особенностей организма);
пожилой возраст.

Разновидности операций

Оперативное вмешательство предполагает внушительный проход к пораженному участку. При больших очагах, массивном новообразовании, рассеянной форме туберкулеза врачу необходимо широко раскрыть грудную клетку пациенту металлическими скобами. Открытые и длительные операции проводят, когда надо удалить полностью легкое или большой фрагмент органа, сделать пересадку.

Современные технологии позволяют больному пациенту проводить малоинвазивную торакоскопическую процедуру. Она несет минимальный риск для организма. Через маленькие разрезы, длиной 3 см, изымается пораженная ткань с помощью специальной оптической аппаратуры – торакоскопа. Камера и источник освещения вставляется в сечение, и через компьютерный экран хирург следит за оперативным процессом. Методика малокровная, предполагает быстрый восстановительный послеоперационный период.

Эндохирургическая пульмонология разделяет хирургические операции на две категории:

Пульмонэктомическая или пневмонэктомическая. Это крайняя мера, где у больного полностью изымается легкое. Она назначается при больших злокачественных опухолях, туберкулезе и серьезных поражениях органа.
Резекция – вскрытие и отрезание части легкого.

Удаление делают несколькими методами:

редуктивным – воздействуют на легкое, пораженное эмфиземой, оно уменьшается в объеме;
билобэктомическим – принцип хирургического вмешательства предполагает удаление сразу 2 долей легкого;
лобэктомическим – иссекается одна доля, если патологический процесс не переходит на ближайшие ткани. Хирургическое вмешательство показано для пациентов с онкологией, кистами;
сегментарным – врач вырезает у больного пациента определенный воспаленный сегмент вместе с бронхом. Оперативное вторжение назначается пациентам с опухолью, очагами туберкулеза, воспалениями, которые не выходят за рамки сегмента;
краевым или атипичным – операция проводится на части легкого, находящегося на периферии.

Период реабилитации

После оперативного вмешательства пациента переводят в реабилитационное отделение. Восстановительный процесс происходит у всех различно, он обусловлен несколькими факторами:

сложностью операционного процесса;
возрастной категорией пациента;
индивидуальным строением организма.

Продолжительность постоянного наблюдения врачом больного составляет 10-20 суток. Пациенту назначается длительное восстановительное лечение, ведь первое время больной после тяжелого хирургического вмешательства испытывает серьезные проблемы, признаками которых становятся:

сильные болевые ощущения в груди;
появляются одышка и слабость;
ему не хватает воздуха для нормального дыхания;
могут возникнуть патологии сердца;
после иссечения или изъятия легкого образуется пустая зона, которая плохо сказывается на самочувствии пациента. Желудок, кишечник, пищевод, сердце, аорта перемещаются, что влечет за собой нарушения в работе организма. Изменяются функции кровообращения, происходит сбой в работе ЦНС, натяжение сосудистых пучков;
появляются послеоперационные спайки. Они не дают растягиваться и сжиматься оставшимся частям легкого, приводят к уменьшению объема дыхания;
интоксикация организма. Патогенные микроорганизмы и их продукты деятельности подлежат выводу из организма.

Процедуры, необходимые для улучшения качества жизни пациента:

больного подключают к аппарату искусственной вентиляции, длительность процедуры зависит от состояния раскрытия легкого;
устанавливают дренажные трубки в грудь пациента для оттока излишней жидкости, через 3-4 суток их снимают после уменьшения выделений.

Врач и анестезиолог проводят медикаментозную терапию:

Назначают антикоагулянты с 3 дня после хирургического вмешательства для предотвращения появления тромбоза. Наилучший результат дают препараты: Неодикумарин, Пелентан.
Для улучшения работы сердца при низком артериальном давлении и учащенном пульсе пациенту внутривенно вводится 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,15-0,25 мг Строфантина или 0,3 мг Коргликона.
По результатам анализов больного, взятых на чувствительность организма к антибиотикам, врач прописывает антибактериальную терапию группы аминогликозидов. К ним относятся препараты: Амикацин, Изепамицин, Гентамицин, Тобрамицин, Нетилмицин, Сизомицин, Канамицин.
Во время операции больной теряет 100-200 мл крови. Назначают переливание – в течение суток вливают гепаринизированную кровь. Пациенту запрещено принимать жидкость, и для ее пополнения делаются капельницы с физраствором хлористого натрия и глюкозы.
С первых суток после оперативного вмешательства для уменьшения боли проводят инъекции Промедола. На четвертый день наркотическое лекарство отменяют.
Хирург назначает жаропонижающие медикаменты, чтобы снизить высокую температуру.

Спустя несколько часов после выхода взрослого пациента из-под наркоза, врач назначает упражнения. Дыхательная гимнастика после операции на легких нужна:

чтобы избежать воспаления, образования рубцов;
приносит пользу больному в работе мышечной ткани, кишечника;
помогает нормально дышать (раскрывает легкие), способствует скорейшему заживлению швов;
не дает образовываться тромбам и спайкам;
стимулирует ход работы организма, чтобы он полностью восстановился.

Для лечебной гимнастики необходимо расположиться на кровати. При этом надо часто переворачиваться с одного бока на другой и на живот. Подушка при этом убирается совсем. Такие манипуляции побуждают организм к откашливанию мокроты.

Физическая нагрузка посредством РЕР-бутылки помогает работать легким после оперативного вмешательства. Суть тренажера состоит в том, что больной делает вдох носом, выдох воздуха производит через вставленную в емкость трубку.

Лечебная гимнастика может длиться несколько месяцев амбулаторно. Если нет врачебных противопоказаний, то назначают тренировки с утяжелением.

Полноценно жить в постреабилитационный период поможет соблюдение общих рекомендаций:

необходимо отказаться от алкогольной продукции и сигарет. Спирт и табачный дым раздражающе действуют на слизистую легких, угнетают функцию дыхания;
избегать общественных мест с загазованностью, вредными примесями в воздухе. Больному пациенту необходимо купить и установить в квартире увлажнители, ионизаторы;
соблюдать диету. Привести свой вес в нормальное состояние, лишние килограммы мешают правильной работе сердечной и дыхательной систем;
добавить в рацион питания фрукты и овощи, богатые витаминами, питательными веществами и клетчаткой. Включить в пищу морепродукты;
ограничить употребление соли;
больше пить чистую воду и соки.

Врачи дают благоприятный прогноз для полноценного выздоровления после операции на легких. В некоторых случаях назначают инвалидность из-за потери трудоспособности.

Какие бывают осложнения

Последствия после резекции бывают частыми и опасными для жизни больного:

послеоперационный шок;
плевральное нагноение;
бронхиальный свищ.

Для получения полноценного лечения в Москве необходимо выбрать клинику по приемлемым ценам. Запись осуществляется по телефону, где консультанты предоставят подробную информацию о стоимости операции на легких.

Источник