Опухоли кишки с воспалением

Опухоли толстого кишечника – это группа новообразований злокачественного либо доброкачественного характера, локализующихся в разных отделах толстой кишки. Симптомы зависят от вида и расположения неоплазии. Основные проявления – боли в животе, проблемы со стулом, метеоризм, кровотечения, анемия. Диагностируют патологию с помощью аноскопии, ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии с двойным контрастированием. Дополнительные методы – УЗИ органов брюшной полости, КТ, анализ на опухолевые маркеры. Лечение хирургическое, при злокачественных неоперабельных опухолях проводят паллиативную терапию.

Общие сведения

Опухоли толстого кишечника – это доброкачественные либо злокачественные новообразования разной этиологии, которые развиваются из эпителиальной или другой ткани стенок толстой кишки и могут поражать любые ее отделы. Доброкачественные опухоли довольно распространены, по разным данным они выявляются у 16-40% населения. Во многих случаях доброкачественный процесс со временем переходит в злокачественный. Раковые опухоли толстого кишечника занимают третье место среди другой злокачественной патологии пищеварительной системы (после рака желудка и опухолей пищевода).

Среди всей онкопатологии злокачественные опухоли толстого кишечника по частоте уступают только раку легких, раковым новообразованиям в желудке и раку молочной железы. По статистике, в Британии каждый год от этой патологии умирает около 16 000 тысяч больных, а в США – 50 000 пациентов. У мужчин заболевания данной группы, особенно злокачественные, выявляют несколько чаще, нежели у женщин. Актуальность опухолей толстого кишечника возрастает с каждым годом, преимущественно в развитых странах северного полушария. Доброкачественные процессы так же опасны, как и злокачественные, поскольку имеют склонность к малигнизации.

Опухоли толстого кишечника

Причины

Причины, которые приводят к возникновению опухолей толстого кишечника, изучаются давно, но к единому мнению ученые, клинические онкологи и проктологи так и не пришли. Все сходятся во мнении, что данная группа заболеваний является полиэтиологичной. Основные этиофакторы:

Особенности питания. Большое значение имеет диета, богатая животными белками, жирами и бедная клетчаткой. Такой рацион ведет к частым запорам, дисбалансу кишечной флоры. Содержимое кишечника с высоким содержанием желчных кислот и фенолов, обладающих канцерогенными свойствами, дольше контактирует со стенками, что повышает возможность развития опухолей толстого кишечника. Именно с этим связывают большее распространение опухолей толстого кишечника в развитых странах. Также имеют значение канцерогены, которые содержатся в промышленных консервантах, копченых продуктах.
Воспалительные заболевания кишечника. При длительном течении (5 лет и больше) они могут осложняться раком. Наиболее опасным в этом плане является неспецифический язвенный колит: почти у половины пациентов, которые болеют больше 30 лет, диагностируют злокачественные опухоли. Несколько меньший процент малигнизации отмечается у пациентов с болезнью Крона.Вирусная теория возникновения доброкачественных полипов кишечника пока окончательно не подтверждена.
Наследственность и возраст. Генетическая предрасположенность полностью доказана в случае таких заболеваний, как диффузный полипоз кишечника, частично доказана при колоректальном раке. Риск формирования патологии повышается с возрастом.

Классификация

Виды опухолей

Опухоли толстого кишечника делят на доброкачественные и злокачественные, а также на опухоли эпителиального и неэпителиального происхождения. По международной морфологической классификации выделяют следующие новообразования:

Эпителиальные опухоли кишечника: тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматоз.Эпителиальные опухоли самые распространенные, они составляют около 92% всех новообразований, имеют большую склонность к злокачественному перерождению.
Неэпителиальных опухоли кишечника : липома, лейомиома, лейомиосаркома, ангиосаркома и саркома Капоши.

Также среди доброкачественных процессов выделяют опухолеподобные поражения толстой кишки (гамартомы): полип Пейтца-Егерса, ювенильный полип. Среди опухолей толстого кишечника встречаются гетеротопии: гиперпластический или метапластический полип, доброкачественный лимфоидный, воспалительный и глубокий кистозный полип. По распространенности различают одиночные, множественные (сгруппированные и расположенные рассеяно) полипы, диффузный полипоз.

Злокачественные опухоли толстого кишечника по характеру роста разделяют на четыре типа:

экзофитно-полиповидные опухоли, которые растут в просвет кишки;
эндофитно-язвенные опухоли, распространяющиеся в стенке кишки, часто дают изъязвления;
диффузно-инфильтративные опухоли (злокачественные клетки имеют диффузное распространение внутри стенок органа);
аннулярные опухоли – растут по окружности кишки.

В двух последних случаях трудно определяются гистологические границы опухолевого процесса, клетки могут проникать в участки, которые на первый взгляд выглядят здоровыми.

Стадирование опухолей

При классификации злокачественных опухолей толстого кишечника большое значение имеет стадия процесса. Стадийность определяют с помощью международной общепринятой классификации TNM, где T – это степень прорастания опухоли в ткани, N – наличие или отсутствие метастазирования в регионарные лимфатические узлы, M – отдаленное метастазирование.

T0 – нет признаков опухолевого роста
Tx – невозможна оценка достоверная первичной опухоли
Tis – carcinoma in situ, или рак «на месте», не прорастает слизистую
T1 – распространение опухоли на подслизистый слой
T2 – прорастание опухолью мышечного слоя
T3 – распространение опухоли на мышечный слой и проникновение в ткани вокруг толстого кишечника, не покрытые брюшиной.
Т4 – прорастание опухолью висцеральной брюшины либо распространение на органы и ткани, расположенные по соседству.

Nx – невозможно оценить состояние регионарных лимфатических узлов. N0 – метастазов в регионарных лимфоузлах нет. N1 – метастазы в 1-3 лимфоузлах, находящихся вокруг толстого кишечника. N2 – метастазы в четырех и более лимфоузлах, расположенных вокруг толстого кишечника. N3 – метастазы в лимфоузлах, которые находятся вдоль сосудов. Мx- удаленные метастазы невозможно определить. М0 – метастазов нет. М1 – есть метастазы в отдаленных органах.

Соответственно классификации TNM выделяют четыре стадии раковых опухолей толстого кишечника. Нулевая стадия – TisN0M0. Первая стадия – T1N0M0 или T2N0M0. Вторая стадия – T3N0M или T4N0M0. Третья стадия – любые показатели Т и N1M0, любые показатели T и N2M0 либо любые показатели T и N3M0. Четвертая стадия – любые показатели Т и N, М1.

Наряду с данной классификацией, во многих Европейских странах и странах Северной Америки используют классификацию опухолей С. Е. Dukes, предложенную еще в 1932 году. Опухоли толстого кишечника также разделяют на четыре стадии, обозначенные латинскими буквами. Стадия А – опухолевый процесс распространяется в пределах слизистого и подслизистого слоя (T1N0M0 и T2N0M0). Стадия В – опухоль прорастает во все слои стенок кишечника (T3N0M и T4N0M0). Стадия С – опухоль может быть любого размера, но есть метастазы в регионарные лимфоузлы. Стадия D – есть отдаленные метастазы.

Симптомы опухолей кишечника

Доброкачественные новообразования

Доброкачественные опухоли толстого кишечника часто протекают бессимптомно и выявляются случайно. Иногда у больных появляется дискомфорт в животе, неустойчивый стул или кровь в кале. Большого размера ворсинчатые опухоли из-за гиперпродукции слизи могут вызывать нарушение водно-электролитного баланса, изменения белкового состава крови, анемию. Также крупные доброкачественные опухоли иногда приводят к непроходимости кишечника, провоцируют инвагинации. Симптоматика при множественном или диффузном полипозе может быть более ярко выражена.

Злокачественные новообразования

Раковые опухоли толстого кишечника развиваются достаточно медленно и в самом начале могут клинически не проявляться. Одними из первых симптомов заболевания являются кровотечения и анемия. При опухолях ректума и дистального отдела сигмовидной кишки кровь алая, не смешивается со слизью. Если патологический процесс затрагивает нисходящую ободочную кишку – кровь темная, равномерно перемешанная со слизью и калом. Кровотечения при злокачественном процессе в проксимальных отделах очень часто бывают скрытыми и проявляются только анемией.

Кроме кровотечений, при раковых опухолях толстого кишечника у пациентов могут появиться боли в животе, тенезмы, проблемы со стулом. Запоры возникают на поздних стадиях процесса, в запущенных случаях часто развивается кишечная непроходимость. Раковые поражения прямой кишки вызывают у больных ощущение неполного опорожнения, тенезмы. Пациенты жалуются на общую слабость, потерю аппетита, отмечают резкую потерю веса. С прогрессированием болезни увеличивается печень, появляются признаки асцита.

Диагностика

Для диагностики опухолей толстого кишечника используют целый ряд методик: эндоскопических, рентгеновских

Эндоскопия кишечника. При аноскопии и ректороманоскопии обнаруживают опухоли и полипы в прямой кишке, дистальном участке сигмовидной кишки.Следующий этап исследования – проведение колоноскопии, которая позволяет выявить небольшие по размеру опухоли толстого кишечника, осмотреть его на всем протяжении. Также с помощью этого метода можно взять биоптат и удалить небольшого размера полипы.

Колоноскопия. Доброкачественное образование (тубулярная аденома) толстой кишки.

Рентген кишечника. Ирригоскопию с двойным контрастированием путем введения в кишечник воздуха и бариевой взвеси. Методика позволяет выявить опухоли толстого кишечника разного размера; трудности в диагностике могут возникнуть, если процесс локализирован в слепой кишке. КТ имеет большую чувствительность по сравнению с ирригоскопией, но наиболее достоверные результаты можно получить при выполнении виртуальной колоноскопии.

КТ ОБП. Опухоль поперечной ободочной кишки, прорастающая в переднюю брюшную стенку. (фото Вишняков В.Н.)

Для выявления метастазов при злокачественных опухолях толстого кишечника используют УЗИ органов брюшной полости, компьютерную томографию, сканирование костной системы, при наличии неврологических симптомов – КТ головного мозга. Опухолевые маркеры имеют скорее прогностическое, чем диагностическое значение. При низкодифференцированных новообразованиях повышается раково-эмбриональный антиген, хотя он не специфичен для этого типа опухолей. Самыми информативными маркерами при выявлении первичных опухолей толстого кишечника считаются маркеры СА-19-9 и СА-50, но при рецидивах они могут и не определяться.

Лечение опухолей толстого кишечника

Единственный действенный метод лечения опухолей толстого кишечника в современной онкологии – хирургический. При небольших доброкачественных процессах без признаков малигнизации проводят удаление новообразования, при множественном поражении – часть толстого кишечника Оперативные вмешательства при опухолях прямой кишки проводят путем трансректального доступа.

При злокачественных опухолях толстого кишечника объем операции более радикальный – расширяется до гемиколэктомии, тотальной колэктомии. Удаляют не только новообразование, но и региональные лимфатические узлы, даже если в них не выявлены метастазы. По возможности во время хирургических вмешательств стараются сохранить естественный путь пассажа кишечного содержимого. Если такой возможности нет, выводят колостому на переднюю брюшную стенку. Кроме оперативного лечения, назначают химиотерапию 5-фторурацилом, фторофуром, лучевую терапию.

Прогноз и профилактика

Прогноз при опухолях толстого кишечника не всегда благоприятный. Даже доброкачественные эпителиальные опухоли или полипы имеют высокую склонность к злокачественному перерождению. Во многом выживаемость больных зависит от своевременной диагностики и адекватно проведенной хирургической операции.

Профилактика опухолей толстого кишечника состоит, прежде всего, в правильном питании. Необходимо меньше употреблять копченых и консервированных продуктов, мяса и животных жиров. При выборе продуктов нужно отдавать предпочтение тем, которые содержат большое количество клетчатки. Следует пересмотреть образ жизни: низкая двигательная активность благоприятствует возникновению опухолей толстого кишечника. Необходимо вовремя выявлять и лечить различные воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Источник

Опухоли прямой кишки – это новообразования ректального отдела кишечника злокачественной или доброкачественной природы. Симптомами неоплазий данной локализации служат неприятные ощущения в области анального канала, запоры, слизистые и кровянистые выделения из заднего прохода, а также нарушения общего состояния. Для диагностики используются клинические анализы, эндоскопия кишечника с биопсией, компьютерная томография и рентгенологические исследования. Лечебные мероприятия предусматривают радикальные хирургические вмешательства, медикаментозную и лучевую терапию.

Общие сведения

Опухоли прямой кишки представляют собой гетерогенную группу новообразований, различных по гистоструктуре, темпам роста и клиническому течению, развивающихся в дистальном сегменте толстого кишечника. Наиболее серьезной проблемой считается рак прямой кишки, уровень смертности при котором один из самых критических в мире. В последнее время заболеваемость раком прямой кишки выросла в несколько раз. Распространенность опухолей ректального отдела составляет около 35-40% от всех новообразований кишечника. Патология чаще выявляется у возрастных пациентов, в основном болеют жители высокоразвитых стран Северной Америки, Западной Европы, Австралии, России. Изучением особенностей развития опухолевых процессов прямой кишки занимаются специалисты в сфере клинической онкологии и проктологии.

Опухоли прямой кишки

Причины

Основными причинами развития опухолей прямой кишки являются предраковые заболевания, единичные и множественные полипы кишечника, хронические запоры, пролежни и язвы прямой кишки, нарушения иммунной системы, негативное влияние канцерогенов и генетические факторы. У большинства больных раком данной локализации наблюдается иммунный дисбаланс, при котором клетки противоопухолевого иммунитета перестают функционировать должным образом. В результате происходит образование и дальнейшее размножение опухолевых клеток. Иммунный механизм развития опухолей прямой кишки, как правило, сочетается с другими механизмами канцерогенеза. В частности, большую роль в формировании онкологического процесса играет хроническое воспаление кишечника.

К предраковой патологии кишечника относят такие распространенные болезни, как проктит, геморрой, анальная трещина, парапроктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Важную роль в развитии опухолей играют канцерогены, такие как нитриты, промышленные яды, химикаты, радиация, насыщенные жиры, различные вирусы и так далее. Одним из важнейших факторов появления опухолей прямой кишки является наследственная предрасположенность: повышенный риск заболеваемости отмечается у людей, ближайшие родственники которых имеют колоректальный рак.

Классификация

Опухоли прямой кишки могут иметь доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественные новообразования включают эпителиальные, неэпителиальные опухоли и карциноид. Эпителиальные новообразования представлены полипами, ворсинчатыми опухолями и семейным диффузным полипозом толстого кишечника. Выделяют следующие виды полипов прямой кишки: железистые и ворсинчато-железистые (аденопапилломы, аденомы); милиарные (гиперпластические); фиброзные; ювенильные (кистозно-гранулирующие). За полип может быть принята подслизистая карциноидная опухоль прямой кишки. Ворсинчатая опухоль характеризуется множественными сосочковыми разрастаниями ректального эпителия, представленными либо отдельным узлом на ножке, либо достаточно обширным участком неоплазии, поражающим значительную часть прямой кишки. Такая опухоль имеет очень высокий потенциал малигнизации и поэтому подлежит радикальному удалению в кратчайшие сроки после выявления.

Неэпителиальные новообразования прямой кишки встречаются крайне редко, они развиваются из мышечной, жировой, нервной и соединительной ткани, сосудов системы крово- и лимфообращения. Эти новообразования обычно локализуются в подслизистом или мышечном слое, под серозной оболочкой, а в тех участках, где она отсутствует – распространяются на окружающую параректальную клетчатку. Среди доброкачественных опухолей прямой кишки неэпителиальной природы чаще всего диагностируют фибромы, миомы, липомы, кавернозные ангиомы, нейрофибромы, лимфангиомы.

Карциноид представляет собой нейроэндокринное новообразование, продуцирующее гормоноподобные вещества (серотонин, простагландины, гистамин и другие). Клиника определяется веществом, которое выделяет опухоль, и его концентрацией. Карциноид требует оперативного лечения.

Злокачественные опухоли прямой кишки также разделяются на эпителиальные (рак: железистый – аденокарцинома, плоскоклеточный, перстневидно-клеточный, солидный, скирр, смешанный; меланома, меланобластома) и неэпителиальные (лейомиосаркома, лимфома, ангиосаркома, неврилеммома, рабдомиома и неклассифицируемые опухоли). Около 70% опухолей прямой кишки представлены раком. По характеру роста опухолевого узла выделяют эндофитные, экзофитные, диффузные опухоли и плоскоклеточный рак кожи анального отверстия и заднего прохода. В 85% случаев рак локализуется в ампулярной части прямой кишки.

Симптомы опухолей

Доброкачественные опухоли прямой кишки зачастую протекают бессимптомно, особенно при их небольших размерах. Если новообразование имеет крупные размеры, то оно манифестирует кишечной непроходимостью и незначительными кровянистыми выделениями из анального отверстия. Доброкачественные новообразования обычно не нарушают общего состояния больного и не сопровождаются обильными выделениями из прямой кишки, хотя развитие воспалительного процесса на фоне множественного полипоза может приводить к появлению хронических кровотечений, поносов с выделением большого количества окрашенной кровью слизи, анемизации пациента, нарастанию общей слабости и истощения. Полипы, расположенные в области анального сфинктера, могут выпадать наружу и ущемляться.

Злокачественные опухоли прямой кишки на ранних стадиях развития могут никак не проявляться. Ситуация усложняется еще и тем, что многие больные зачастую не придают должного внимания симптомам. У большинства пациентов, у которых диагностируется рак прямой кишки, имеется хроническая проктологическая патология, например, геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки или парапроктит. Данные заболевания имеют схожую с опухолями клиническую симптоматику. Поэтому пациенты могут воспринимать клинику рака прямой кишки как очередные проявления своей хронической болезни. В основном люди обращаются в больницу только при наличии серьезных симптомов.

Опухоли прямой кишки проявляются выделениями из анального отверстия, симптомами раздражения кишечника, нарушением проходимости каловых масс и признаками ухудшения общего состояния. Выделения могут быть слизистыми или кровянистыми. При низкой локализации опухоли выделения имеют вид алой крови. Если новообразование находится в ампулярном, среднем и верхнем сегменте прямой кишки или в ректосигме, то характерны слизисто-кровянистые выделения во время дефекации. Симптомом раздражения ректального отдела кишечника является приступообразная боль. Также больных может беспокоить дискомфорт внизу живота и ощущение сдавливания кишечника. Пациенты отмечают появление ложных позывов на дефекацию.

Вначале заболевание может проявляться расстройством стула, за которым следует кишечная непроходимость. Опухоли прямой кишки крупных размеров, напротив, манифестируют преимущественно запорами. Болезнь часто сопровождается такими симптомами, как вздутие кишечника и болезненное урчание. Если у больного развилось нарушение проходимости кишки, его беспокоит задержка стула и отхождения газов, интенсивные боли по ходу кишечника, рвота и др. При прогрессировании рак прямой кишки проявляется общими симптомами, такими как немотивированная общая слабость, бледность кожных покровов, снижение работоспособности, уменьшение массы тела вплоть до кахексии, снижение аппетита. Также при этом заболевании часто наблюдается длительно персистирующая субфебрильная температура.

Для раннего выявления рака прямой кишки очень важно знать все возможные клинические проявления болезни. Ранние признаки злокачественных опухолей прямой кишки в основном неспецифичны. Они могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Однако длительное сохранение таких симптомов, как общая слабость, субфебрилитет, запоры и дискомфорт в прямой кишке, должно насторожить пациента и доктора. Выделение крови при дефекации и признаки кишечной непроходимости свидетельствуют о поздних стадиях заболевания.

Осложнения

Злокачественная опухоль прямой кишки нередко осложняется такими угрожающими для жизни состояниями, как прорастание новообразования в окружающую клетчатку и соседние органы, перфорация опухоли с развитием парапроктита, флегмоны малого таза либо пельвиоперитонита, профузное кровотечение и обтурационная кишечная непроходимость.

Диагностика

Несмотря на доступность опухолей прямой кишки для визуализации, их диагностика на сегодняшний день чаще всего является запоздалой. Комплексное обследование пациента с подозрением на данную патологию заключается в сборе клинических данных (жалобы, семейные анамнез, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах), проведении инструментальных и различных лабораторных методов исследования.

Из инструментальных методик наибольшее значение имеют ректороманоскопия с биопсией, патогистологическим и цитологическим исследованием тканей; УЗИ и КТ для оценки распространенности процесса, визуализации метастазов; обзорная рентгенография ОБП, ирригоскопия; лапароскопия для визуализации и удаления внутрибрюшинных метастазов. Лабораторная диагностика включает общеклинические анализы крови, кала, мочи, биохимический скрининг, пробы на скрытую кровь.

Лечение опухолей прямой кишки

Выбор тактики ведения пациентов с новообразованиями данной локализации является прерогативой хирурга-онколога и проктолога. Для лечения опухолей прямой кишки используются хирургические, лучевые и медикаментозные методики. Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки заключается в резекции новообразования. При этой группе заболеваний химиотерапия и лучевая терапия не назначается.

Основной метод лечения злокачественных опухолей прямой кишки – оперативное вмешательство, в ходе которого с опухолью удаляются все близлежащие лимфоузлы. Принцип оперативного вмешательства определяют с учетом степени прогрессирования процесса. Если патологический процесс перешел на близлежащие ткани и органы, то хирурги используют комбинированные оперативные техники. Хирургические операции при опухолях прямой кишки должны быть радикальными.

Важную роль в лечении злокачественных опухолей прямой кишки играет лучевая терапия. Ее используют в том случае, если новообразование прорастает в мышечную оболочку кишечника или же метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лучевую терапию можно проводить непосредственно перед операцией для профилактики рецидивов опухолевого процесса. Максимальная очаговая доза облучения при раке прямой кишки составляет 45 Гр.

Химиотерапия используется при незначительном прогрессировании болезни. Она проводится либо до вмешательства для уменьшения размеров образования (неоадъювантное лечение), либо после операции для снижения риска возникновения послеоперационных рецидивов (адъювантное лечение). Для терапии злокачественных форм применяется 5-фторурацил в сочетании с оксалиплатином или фолиновой кислотой. В ряде случае химиотерапию комбинируют с лучевой терапией для получения лучшего результата в достижении ремиссии.

Прогноз и профилактика

На прогноз выживаемости при злокачественных опухолях прямой кишки в основном влияет уровень распространенности онкологического процесса. На начальных стадиях рака 5-летняя выживаемость больных составляет 95-100%. Однако, на 4-й стадии болезни в течение года выживает только 10% пациентов. Если у пациента обнаружены отдаленные метастазы, то средняя продолжительность его жизни составляет 10 месяцев. Признаком хорошего прогноза при раке кишечника является отсутствие рецидивов на протяжении 4 лет после проведенного оперативного лечения. При доброкачественных новообразованиях прямой кишки прогноз, как правило, благоприятный.

Профилактика опухолей прямой кишки предполагает отказ от приема алкоголя и курения, а также соблюдение правильного питания, которое включает большое количество овощей и фруктов, а также своевременное лечение предопухолевых состояний. Лицам, относящимся к группе риска, показано регулярное прохождение медосмотра с выполнением эндоскопии кишечника и исследованием кала на скрытую кровь.

Источник