Осложнения грыж ущемление копростаз воспаление
Ущемление это опасное осложнение грыжи. Развитие его может быть внезапным или постепенным. Под ущемлением грыжи понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.
Возникает при повышении давления в брюшной полости вследствие необычных физических нагру. зок во время работы, спортивных упражнений и даже при кашле, чихании и т. д. Однако оно может развиться вследствие перекрута, перегиба петли тонкой кишки или другого органа в грыжевом мешке, при переполнении участка кишки, находящегося в грыжевом мешке, каловыми массами.
Невправимая грыжа. Невправимой называют грыжу, содержимое которой невозможно вправить в брюшную полость. Невправимой грыжа становится в результате образования сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком. Невправимость может быть полной или частичной. Довольно часто невправимые грыжи бывают многокамерными. В отличие от ущемления грыжевое выпячивание при невправимости обычно остается неизмененным по величине и форме, но при натуживании может увеличиваться в объеме. При пальпации невправимая грыжа безболезненна или слабо болезненна, при перкуссии дает тупой звук. Общее состояние больного удовлетворительное.
Копростаз. Копростаз (каловый застой) в грыжевом мешке наблюдается обычно у пожилых и старых больных, склонных к запорам. Способствующими факторами являются ожирение, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Явления копростаза развиваются медленно и сопровождаются упорными запорами, болями, тошнотой, общим недомоганием. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается, оно почти безболезненно (в отличие от ущемленной грыжи), тестообразной консистенции. Симптом кашлевого толчка определяется, что также свидетельствует об отсутствии ущемления грыжи.
Лечение при копростазе консервативное. Оно заключается в освобождении толстой кишки от содержимого. Это достигается с помощью легкого массажа грыжевого выпячивания, повторных клизм с вазелиновым маслом или с глицерином, опорожнения желудка с помощью зонда. Применение слабительных средств противопоказано, так как возникающее при этом переполнение приводящей петли способствует переходу копростаза в каловую форму ущемления.
Воспаление грыжи. Это осложнение возникает вследствие инфицирования грыжевого мешка. Воспалительный процесс, как правило, начинается со стороны грыжевого содержимого. Однако проникновение инфекции в грыжевой мешок возможно и с кожных покровов, и из брюшной полости. Воспаление грыжи протекает обычно в острой форме и может быть серозным, серознофибринозным, гнойным и гнилостным. Реже наблюдается хроническое воспаление (туберкулез грыжи).
Клиническая картина воспаления грыжи характеризуется тем, что процесс возникает остро, сопровождается резкими болями, рвотой, повышением температуры, напряжением и болезненностью в области грыжевого выпячивания, чем напоминает клинику ущемления грыжи. При дифференциальной диагностике этих осложнений грыжи, необходимо иметь в виду, что ущемлению обычно предшествует внезапное повышение внутрибрюшного давления с последующим быстрым нарастанием клинических проявлений острой кишечной непроходимости. При воспалении же грыжи имеются более выраженные воспалительные изменения со стороны крови и в области грыжевого выпячивания.
Лечение воспаления грыжи, если оно вызвано инфицированием со стороны грыжевого содержимого, заключается в срочной операции с удалением источника инфицирования. Если причиной инфицирования грыжи являются воспалительные процессы на кожных покровах, то проводится консервативное лечение.
Источник
К
осложнениям грыж относят: ущемление,
невправимость, копростаз, воспаление.
Ущемление
– это внезапно возникшее сдавление
грыжевого содержимого в грыжевых
воротах. Различают два типа ущемления
– эластическое и каловое.
При
эластическом ущемлении происходит
внезапное выхождение большого количества
брюшных внутренностей через узкие
грыжевые ворота под воздействием резкого
повышения внутрибрюшного давления.
После быстрого уменьшения внутрибрюшного
давления вышедшие органы не успевают
самостоятельно вправиться в брюшную
полость и ущемляются в грыжевых воротах.
Вследствие сдавления (странгуляции) в
узком кольце грыжевых ворот возникает
ишемия ущемленных органов, что приводит
к выраженному болевому синдрому. В свою
очередь боль приводит к возникновению
стойкого мышечного спазма вокруг
грыжевых ворот, что еще более усугубляет
ущемление. При каловом ущемлении
происходит сдавление грыжевого
содержимого, которое возникает в
результате резкого переполнения
приводящего отдела кишечной петли,
находящейся в грыжевом мешке. Отводящий
отдел этой петли резко уплощается и
сдавливается в грыжевых воротах вместе
с прилежащей брыжейкой. Каловое ущемление
может возникнуть и при широких грыжевых
воротах, роль резкого повышения
внутрибрюшного давления здесь так же
невелика. Гораздо большее значение
имеет нарушение кишечной моторики,
замедление перистальтики, что часто
встречается в пожилом и старческом
возрасте.
Ущемлению
могут подвергаться различные органы.
Чаще всего ущемляется тонкая кишка и
большой сальник. В момент ущемления в
грыжевом мешке образуется замкнутая
полость, содержащая органы, в которых
нарушено кровообращение. На месте сжатия
кишечной петли образуется так называемая
странгуляционная борозда, которая
остается хорошо заметной даже после
ликвидации ущемления. Ущемленная петля
довольно быстро, в течение нескольких
часов, подвергается некрозу, который
начинается со слизистой оболочки. В
грыжевом мешке накапливается транссудат,
который вначале прозрачный, а затем
приобретает бурую окраску за счет
пропотевания форменных элементов крови
из ущемленного органа. Некротизированная
петля кишки служит слабым препятствием
для выхождения микробной флоры за ее
пределы, вследствие этого экссудат
приобретает гнойный характер с
колибацеллярным запахом. При ущемлении
страдает не только часть кишки, находящаяся
в грыжевом мешке, но и ее приводящий
отдел, находящийся в брюшной полости.
При этом в результате развития кишечной
непроходимости в этом отделе скапливается
кишечное содержимое, которое растягивает
кишку и стенка ее резко истончается.
В
качестве особых видов ущемления различают
ретроградное и пристеночное ущемление.
Ретроградное ущемление характеризуется
тем, что при нем в грыжевом мешке находится
четное количество кишечных петель в
относительно благополучном состоянии,
а наибольшие изменения претерпевает
промежуточная петля, которая находится
в брюшной полости. При этом виде ущемления
необходимо не забывать обязательно
осмотреть эту петлю.
Пристеночное
(Рихтеровское) ущемление развивается
в том случае, когда кишка сдавливается
не на всю ширину просвета, а лишь частично.
При этом не возникает механической
кишечной непроходимости, но имеется
опасность частичного некроза кишечной
стенки с развитием перитонита.
В
клинике выделяют четыре признака,
которые наблюдаются при ущемлении любой
грыжи: 1- резкая боль, 2- невправимость
грыжи, 3- напряжение грыжевого выпячивания,
4- отсутствие кашлевого толчка.
Боль
является главным симптомом ущемления.
Боль настолько сильная, что больному
становится трудно удержаться от стонов
и крика. Поведение больного беспокойно,
кожные покровы бледнеют, нередко
развивается картина настоящего болевого
шока с тахикардией и снижением
артериального давления. Боли чаще всего
иррадиируют по ходу грыжевого выпячивания,
при ущемлении брыжейки кишки наблюдается
иррадиация в центр живота и эпигастральную
область.
Невправимость
грыжи – признак, при котором больные
отмечают, что ранее у них грыжевое
выпячивание вправлялось, но с момента
появления болей вправление грыжи
оказалось невозможным.
Напряжение
грыжевого выпячивания и некоторое
увеличение его размеров сопутствуют
ущемлению как вправимой, так и невправимой
грыжи. Обычно выпячивание становится
не только напряженным, но и резко
болезненным.
Отсутствие
передачи кашлевого толчка в области
грыжевого выпячивания является важным
признаком ущемления. Объясняется этот
признак тем, что в момент ущемления
грыжевой мешок разобщается со свободной
брюшной полостью и становится как бы
изолированным образованием.
Ущемление
грыжи нередко сопровождается рвотой.
При ущемлении кишечника, исключая грыжу
Рихтера, развиваются явления кишечной
непроходимости. В случае ущемления
тонкой кишки имеются признаки высокой
непроходимости, а в случае ущемления
толстой кишки – соответственно признаки
низкой кишечной непроходимости. Для
тонкокишечной непроходимости характерны
резко выраженный болевой синдром, ранняя
многократная рвота, наличие колбовидного
вздутия кишки выше места препятствия
(симптом Валя), отсутствие выраженного
метиоризма. При толстокишечной
непроходимости слабее выражен болевой
синдром и рвота, имеется резко выраженный
метиоризм и асимметрия живота.
Ущемленная
грыжа подлежит немедленному оперативному
лечению вне зависимости от сроков,
разновидности и локализации грыжи.
Любая попытка вправления грыжи является
совершенно недопустимой. При насильственном
вправлении ущемленной грыжи может
возникнуть состояние так называемого
мнимого вправления, при котором ущемляющее
кольцо может оторваться от остальных
отделов грыжевого мешка и переместиться
в брюшную полость вместе с ущемленным
органом.
При
самостоятельном вправлении ущемленной
грыжи следует придерживаться следующей
тактики: больной госпитализируется для
динамического наблюдения. Если в
последующие 24-48 часов состояние больного
ухудшается и развиваются явления
перитонита, то производят лапаротомию
и резецируют орган, подвергшийся
ущемлению. Если состояние больного в
ближайшие дни не вызывает тревоги –
выполняют плановое грыжесечение.
Операция
при ущемленной грыже имеет свои
особенности. При длительном ущемлении
и тяжелом состоянии больного, необходима
краткосрочная предоперационная
подготовка, прежде всего – инфузионная
терапия для коррекции гиповолемии и
дезинтоксикации. При грыжесечении,
после вскрытия грыжевого мешка, необходимо
фиксировать ущемленный орган для
предупреждения его ускользания в брюшную
полость. После этого рассекается
ущемляющее кольцо, ущемленный орган
выводится в рану и оценивается его
жизнеспособность. Длительность оценки
составляет 10-15 минут. За это время
ущемленная кишка согревается теплым
физиологическим раствором, в брыжейку
вводится 10 – 20 мл 0,5% раствора новокаина.
Признаки жизнеспособности следующие:
1) восстановление нормального розового
цвета, 2) восстановление перистальтики,
3) восстановление пульсации сосудов
брыжейки. Если отсутствует хотя бы один
из признаков, жизнеспособность кишки
подвергается сомнению и выполняется
ее резекция в пределах – 30-40 см от
странгуляционной борозды в сторону
приводящего отдела и 10-15 см – в сторону
отводящего отдела. После резекции тонкой
кишки накладывается анастомоз, чаще
всего – “бок в бок”. После резекции
толстой кишки, из-за высокой опасности
развития несостоятельности, анастомоз
не накладывается, а концы кишки выводятся
на переднюю брюшную стенку в виде
колостомы.
Невправимость
грыжи
обусловлена сращением внутренних
органов между собой и с грыжевым мешком.
Обычно невправимыми бывают старые
большие грыжи, чаще послеоперационные.
Развитию невправимости способствует
ношение бандажа. Клинически больных
могут беспокоить постоянные тупые боли
в области выпячивания, запоры. Вследствие
развития спаек и множественных камер
в грыжевом мешке невправимая грыжа
часто ущемляется, кроме того, при
невправимости может развиться спаечная
обтурационная кишечная непроходимость.
Сама по себе невправимость не является
показанием для экстренной операции, но
если есть сомнения в том, нет ли здесь
ущемления – в этом случае операция должна
быть проведена незамедлительно.
Копростаз
наблюдается при невправимых грыжах у
больных, склонных к запорам. Явления
копростаза развиваются медленно и
сопровождаются запорами, тупыми болями,
общим недомоганием. При пальпации
грыжевого содержимого удается определить
образование, представляющее собой
каловые массы в просвете толстой кишки.
Лечение копростаза консервативное –
массаж грыжевого выпячивания, клизмы
с вазелиновым маслом. Применение
слабительных недопустимо. В запущенных
случаях показано оперативное лечение.
Воспаление
грыжи
может возникнуть из-за проникновения
инфекции в грыжевой мешок с кожных
покровов, грыжевого содержимого, или
из брюшной полости. Местные проявления
воспаления – боль, припухлость, отечность,
покраснение. Воспаление может быть
серозным, фибринозным, гнойным, гнилостным.
При гнойном воспалении грыжевое
выпячивание становится резко болезненным,
отечным, горячим. Лечение начинается с
консервативных мероприятий, но при
гнойном воспалении грыжевых оболочек
показано их широкое рассечение и
дренирование. При ущемлении может
развиться флегмона грыжевого мешка
-гнойное расплавление грыжевого мешка
и его содержимого. При этом осложнении
оперативное лечение начинают со срединной
лапаротомии. Производят выключение
ущемленной петли кишки путем пересечения
приводящего и отводящего отделов в
пределах здоровых тканей, а затем
накладывают между ними анастомоз. Концы
кишки, подлежащей удалению, зашивают
наглухо. Лапаротомная рана ушивается.
После
этого, из разреза над грыжевым выпячиванием
вскрывается флегмона. Ущемленная петля
кишки удаляется, брюшина ушивается, а
рана остается открытой и дренируется.
Герниопластика не выполняется, а
производится спустя некоторое время
после санации гнойной раны.
Источник
- Невправимые грыжи
При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются условия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.
В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.
Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с нарушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в грыжевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.
- Копростаз
Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.
Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует свободному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыжевом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.
- Воспаление грыжи
Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок
при:
воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);
- воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфаденит, кожные заболевания).
- Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содержимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной противовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.
- При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.
Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —
Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.
4.Ущемленная грыжа
Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной операции. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемлений). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.
По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в грыжевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемлению. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.
Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:
- наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
- ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления брыжейки.
Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретроградное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нарушения.
Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъективных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В дальнейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непроходимость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.
Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.
У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).
Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.
Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, перистальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходимости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.
После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резекция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.
При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.
При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое , или ложное, вправление, когда грыжевое выпячивание вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.
Источник