Перечислите общие реакции организма при остром воспалении

Воспаление (лат. inflammatio) – это сложный процесс реакции организма на внешний или внутренний повреждающий (болезненный) фактор. Воспаление направлено на устранение этого фактора, восстановление поврежденных тканей и защиту от развития заболеваний.

Таким образом, воспаление выполняет защитную функцию в организме, но только тогда, когда оно острое. Хроническое воспаление перестает быть физиологическим фактором и становится патогеном, ведущим к аутоиммунным заболеваниям и раку.

Воспаление – это естественный процесс, который происходит на определенных этапах. Без воспалительной реакции, которая активирует иммунную систему для борьбы с патогеном, например, вирусом, бактериями, травмированными участками, мы не смогли бы пережить даже самую маленькую инфекцию.

Сложность воспалительного процесса отражается в часто используемых терминах – состояние, процесс или воспалительная реакция.

Симптомы воспаления

Симптомы острого воспаления были впервые описаны римским ученым и энциклопедистом Аврелием Цельсом (25 г. до н.э. – 50 г. н.э.). в единственной работе «Медицина», которая сохранилась до наших дней, он описал четыре основных симптома острого воспаления, которые иногда называют тетрадой Цельса:

боль (лат. dolor);
повышенная температура (лат. calor);
покраснение (лат. rubor);
отек (лат. tumor).

Пятый признак воспаления – потеря функции и повреждение органов (лат. Functiolaesa) был добавлен немного позже, возможно, греческим врачом и философом Галеном (129-200 н.э).

Покраснение кожи является результатом увеличения кровотока в области, пораженной патогенными микроорганизмами, отек – это результат проникновения белка и клеток из сосудов в ткани – все это вызывает боль. Температура также является следствием увеличения кровотока. В свою очередь, «потеря функции» означает, что орган не функционирует должным образом.

В развитии воспалительной реакции участвуют многие физиологические механизмы, связанные как с клетками – гранулоцитами, моноцитами, тромбоцитами, лимфоцитами Т и В, тучными клетками, эндотелиальными клетками кровеносных сосудов, макрофагами, фибробластами, так и с веществами, выделяемыми ими – медиаторами воспаления. Со временем могут быть поражены целые органы и могут возникнуть системные симптомы – повышение температуры тела, потеря веса, мышечная атрофия, чувство общей слабости.

Воспаление при ларингите

Как возникает воспаление?

Чаще всего повреждающий фактор, который инициирует воспалительный процесс, приходит извне. Это может быть:

физическое повреждение – химическое, тепло или холод, механическая травма;
биологический агент – бактерии, вирус, чужеродный белок.

Также бывает, что причиной воспаления является процесс, происходящий внутри организма – эмболия артерии, сердечный приступ или развитие рака.

Изменения в кровеносных сосудах всегда являются корнем воспалительной реакции. Сосуды расширяются, и их проницаемость увеличивается. Это приводит к проникновению медиаторов и воспалительных клеток в окружающие ткани.

Составляющие воспаления

Острое воспаление выполняет важную защитную функцию – оно удаляет возбудителя и восстанавливает нормальную функцию органа. Переход острой фазы в хроническую фазу часто связан с потерей контроля организма над воспалительными механизмами и, следовательно, с функциональными нарушениями и даже повреждением пораженной ткани. Этот процесс можно сравнить с превращением острой боли (защитной функции) в хроническую боль, которая становится самой болезнью.

Патогенез воспалительного процесса

Воспалительная реакция неразрывно связана с иммунным ответом. Начинается с контакта патогена со специализированными клетками иммунной системы, так называемыми антигенпрезентирующие клетки. Когда клетки стимулируются, они продуцируют и высвобождают медиаторы воспаления, которые имеют решающее значение для инициации и поддержания воспалительного процесса.

Медиаторы оказывают про-и противовоспалительное действие на клетки-мишени, модулируя течение воспаления. Со временем адаптивная иммунная система (специфическая реакция) также участвует в борьбе с повреждающим фактором. Работа этой системы чрезвычайно точна – взаимодействие лимфоцитов Т и В приводит к выработке специфических антител, которые селективно нейтрализуют возбудителя.

Правильно функционирующая иммунная система эффективно распознает патогены и эффективно уничтожает их, не повреждая свои собственные клетки и ткани. Однако в определенных ситуациях иммунорегуляторные механизмы могут работать с дефектом – возникает воспалительная реакция на аутоантигены.

Это состояние встречается при многих аутоиммунных заболеваниях (диабет 1 типа, ревматоидный артрит, красная волчанка, целиакия, болезнь Хашимото).

Источник

Ответ острой фазы – это комплекс последовательных реакций, инициируемых физическими, химическими, биологическими повреждающими воздействиями или опухолевым процессом.

Принято считать, что через 3-15 часов после первичной альтерации на фоне нейтрофилии повышается количество и активность моноцитов, а затем и лимфоцитов (возникает первичный иммунный ответ), что и является началом ООФ, достигающего максимума через 1-2 суток, затем медленно ослабевающего и заканчивающегося (в зависимости от характера и выраженности как первичной, так и вторичной альтерации) через 1-3 недели.

Субъективными проявлениями ответа острой фазы являются: сонливость, потеря аппетита (анорексия), безразличие к окружающему (апатия), боли в мышцах (миалгии), боли в суставах (артралгии).

Объективные проявления ответа острой фазы:

1.Изменения со стороны крови:

1.1.нейтрофильный лейкоцитоз с регенеративным сдвигом влево

1.2. увеличение СОЭ за счет снижения поверхностного заряда эритроцитов, который снижается из-за оседания глобулинов и фибриногена на поверхности эритроцитов, а также Н+ нейтрализуют отрицательный заряд эритроцитов, происходит их агрегация, снижение СОЭ.

1.3.Диспротеинемия: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, появление в крови белков ответа острой фазы (БОФ),

1.4. снижение содержания железа (гипосидеремия), цинка и увеличение концентрации меди в сыворотке крови

1.5. активация системы комплемента, активация системы свертывания крови

2.лихорадка,

3.Развитие общего адаптационного синдрома

4.активация клеток иммунной системы

С биологических позиций ООФ следует рассматривать как естественную эволюционно сформированную реакцию организма, цель которой заключается в предотвращении тканевого повреждения, изоляции и разрушении повреждающего агента, а также в активации репаративных процессов, необходимых для восстановления нормальных жизненных функций. В ответ на первичную альтерацию в развитии воспалительного процесса наиболее быстро (уже в течение 1-2 ч) активизируются и эмигрируют из крови в очаг воспаления нейтрофилы. Они осуществляют выраженное местное защитное действие, проявляющееся в пиноцитозе веществ, фагоцитозе микроорганизмов, продуктов распада тканей, токсинов, а также в высвобождении и активации гидролаз, свободных радикалов кислорода, перекисей, катионных белков и других антимикробных и антитоксических веществ. Через 3-15 ч после первичной альтерации в очаге воспаления на фоне нейтрофилии сначала повышается количество и активность моноцитов, а затем и лимфоцитов (раньше Т-, позже В-лимфоцитов), т.е. возникает так называемый первичный иммунный ответ. Фактически это и есть начало ответа ООФ, достигающего максимума через 1-2 сут, затем медленно ослабевающего и заканчивающегося (в зависимости от характера и выраженности как первичной, так и вторичной альтерации) через 1-3 нед. Через выделение различных цитокинов сначала нейтрофилы, а позже эндотелиоциты, моноциты, гистиоциты, лимфоциты и фибробласты начинают участвовать не только в местных, но и в системных реакциях, в том числе в активизации различных звеньев и всей системы иммунитета, а также гипофиза, надпочечников и других различных как регуляторных, так и исполнительных систем.

При воспалении в крови изменяется содержание белков ответа острой фазы (БОФ). Выделяют две группы БОФ:

1) негативная группа – концентрация БОФ снижается (альбумин,трансферрин);

Читайте также: Мед при воспалении шеи

2) позитивная группа – концентрация БОФ нарастает в 2-10 раз (альфа-1-антитрипсин, альфа-1- антихимотрипсин, фибриноген, гаптаглобин); менее чем в 2 раза (церулоплазмин, Сз компонент комплемента, инактиватор С1компонента комплемента) и более, чем в 1000 раз (С – реактивный белок (СРБ),сывороточный амилоидный протеин А(САП-А)).

Белки ООФ при остром экссудативно-деструктивном воспалении (Д.Н. Маянский, 2008)

Тип белка	Функции
С1, С2, С3, С4, С5	Опсонизация, хемотаксис, индукция дегрануляции тучных клеток
Калликреин Кининоген	Повышение сосудистой проницаемости
Плазминоген	Активация комплемента, фибринолиз
С-реактивный белок (СРБ)	Регуляция иммунитета, опсонизация, нейтрализация О2
Церулоплазмин	Нейтрализация О2
а1-кислый гликопротеин	Регуляция иммунитета
а1- антитрипсин	Тормозит активность эластазы, коллагеназы
а 1- антихимотрипсин	Тормозит активность катепсина G
а 2- макроглобулин	Тормозит активность нейтральных протеаз
Гаптоглобин
Сывороточный амилоидный белок

СРБ – наиболее популярен из всех БОФ, однако интерпретация титров этого белка сложна, так как его количество может не отражать интенсивности воспалительного процесса. В норме концентрация его составляет от 0,1 до 8,0 мг/л. Уровень СРБ достигает максимума на 2-3-й день воспалительного процесса и постепенно возвращается к исходному значению на 12-15-е сутки.

При затяжном и хроническом воспалении содержание СРБ сохраняется на высоком уровне.

К наиболее чувствительным БОФ относятся САП-А. Затем, по убыванию располагаются СРБ, а-1-химотрипсин, церулоплазмин, а-1-кислый гликопротеид. Определение гаптаглобина или фибриногена малоинформативно. При тяжелых формах воспаления, особенно гепатитах, синтез БОФ снижается. В этом случае их титр не будет соответствовать активности воспалительного процесса.

В учебниках и руководствах по патологии подробно рассматривается структурные, метаболические и функциональные изменения в очаге воспаления и мало уделяется внимания на причины и патогенез системных изменений.

Патогенез системной реакции организма при воспалении (по Ю.С. Свердлову, 2000)

Повреждение тканей (инфекция, травма, распад опухоли, некроз, комплекс антиген-антитело и др.)

Воспаление (освобождение ИЛ – 1, ИЛ – 6, ИЛ – 8, ФНО -а, ИНФ-у)

Системные реакции

Нервная Эндокринная Печень Костный Активация система система мозг лимфоцитов

(активация

Гипоталамус Гипофиз БОФ Лейкоцитоз, иммунитета)

ретикулоцитоз

Лихорадка АКТГ

В настоящее время принято считать, что реализацию системных изменений в организме при воспалении осуществляют: интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей, интерфероны, фактор ингибирования лейкемии, онкостатин М, цилиарный нейтрофический фактор, трансформирующий фактор роста в, а так же глюкокортикоиды.

В настоящее время показано, что инсулин действует как ингибитор цитокиновой индукции некоторых БОФ.

Интерлейкин-1 представлен двумя полипептидами ИЛ-1-а и ИЛ-1-в, последний у человека преобладает. Стимуляторами выделения ИЛ-1 являются компоненты клеточных стенок бактерий (липополисахарид) и медиаторы воспаления, выделяемые активированными клетками. Больше всего ИЛ-1 вырабатывают макрофаги. На всех клетках организма имеются рецепторы к ИЛ-1, и это обуславливает его разнообразные эффекты на организм. Обладая снотворным действием, этот цитокин вызывает снижение работоспособности, гиподинамию; стимулирует продукцию кортикотропина и кортикостероидов, подавляет гипоталамическую секрецию соматолиберина и стимулирует выработку соматостатина, что вызывает ослабление анаболизма, протеолиз и освобождение аминокислот из скелетных мышц, усиление секреции синовиальной жидкости и резорбтивные изменения в костях и хрящах, что проявляется костно-мышечно-суставными болями, а также снижение продукции инсулина.

Фактор некроза опухолей, образуется в виде двух фракций. ФНО-а (кахектин) вырабатывается макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками и микроглией. ФНО-в (лимфокин) образуется лимфоцитами. Кахектин является мощным пирогеном, тормозит активность центра голода и стимулирует центр насыщения в гипоталамусе, что ведет к потере веса, обладает сильным контринсулярным эффектом, стимулирует синтез белков острой фазы печени, индуцирует апоптоз гепатоцитов и клеток желудочно-кишечного тракта.

ФНО и ИЛ-1 особенно токсичны при совместном действии, они способны блокировать мембранное пищеварение и перистальтику кишечника, провоцировать рвоту, понос, вызывать дисфункцию гепатоцитов, гиперкалиемию и ацидоз, а при массированном освобождении приводить к летальности, способствуя развитию ДВС-синдрома. Они стимулируют эндотелий к продукции прокоагулянтов, окиси азота и миокардиального депрессорного фактора, который вызывает снижение сократимости миокарда.

ИЛ-6 – важнейший индуктор синтеза белков острой фазы. Мишенью его действия служат гепатоциты, тимоциты и лимфоциты. Он также стимулирует гемопоэз, вызывая продукцию гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

ИЛ-8 – это семейство пептидов, которые вырабатываются макрофагами и клетками кожи по сигналу ИЛ-6. Он усиливает хемотаксис и краевое стояние лейкоцитов, стимулирует освобождение дефензинов из нейтрофилов.

В ряде случаев системных проявлений острого воспалительного процесса может не быть, хотя различные органы организма реагируют на повреждение. Это наблюдается при достаточно быстрой активизации антимедиаторной системы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Y‰*ž§äÞÀCŒh½Úd-xst$²(vÛNö5O´¨þZ™m¨Íó”Î’Ù]UÙÙÈÛÓøƒµwÌ$p LÄ®ŒcsRÐ-Lk’ÂSÑ”Ý-žÏfŽ]±”˜)pSka·¸wp=ÖÕË±Œ¾ÛO§`™Ž?’š²’}VâëDêÚ‰Í7R’¢sûˆ6ê§-tiµUV!jC‡ÈÁ¨&îïAõÀÃÀC2ZlN7zé’|£79ñ#vf|Æš´Á.êÏ ƒ0ÁÀŸ1+óCëaeÜÖ*Ñ«xhÑÇ®ð¶š´u?½MÈV/™ç§;¯Œ?.0i{q±éWÈÓ&O”Yà-ªØÊcÞ%²~?GeÓ‰ZœÿvÏúxw’IÞ€âøîÇ|¶_˜·«o,r(>…¾ÂS™gõµFE‡m-Ç²FYEÌH×4ÊD¼ã)i«Pv¦O¬aœƒ©cÕšc-½ƒ `q HDB·XYX†‹€FÄ”rè•eôl#!ŠXgOº=Â,”Ó QmzÜè|Íx)Öÿs0DHû6g§š±&ñ3rSaÆÇxÄµœ”îžC eífd_…‹*›üÒ`#»ñìgûžÚ=½€Ë‹BkÒ(µ)Ï-‘Y¼˜C¢Ã¦ecf¯l¼Â”€s¸v:ô!´Í½C˜x‡’Tµr}Ã;`ºÞ’}ÍñæT¤ŒèeÇd7″¥7o(- ÆqŽÑð©ÖÕîáee^Và’£¼ÁÊñNöLs!`+ “ÆÐ-A»=¼¸Yt©´O>åS¼(©ìtFhœ³™bÔ8óä¦Øril˜ÅÁR’)Ÿ°Ú·Yœ¢£Ž…? q `¶œô´{Óq9]›w›ÒÄ~÷tmvÑÙ§7Ìfkç«;&ÞÝf’ª!áp%5ìze}¥¸7ëlIY`½ÍÏ`Q,ÜQsù+ˆ>ÃûÔ‹[Jh|ßÓõ¦-9¡À5ÕxúÑEŒþÍ8ñ’s6G$‡G‹ª(-ö£qŒ’?T,ÚÓVp~^&æÆîÕ¥Œ1-Â3ü¹Dû!†qÉ’RÒÅ”Š[ð}YãÇ¸ŽSèdÂJL Ù)=Me ¾O5¬íq’ØŒ-ë-©•I.ã‹¡µKàè3‹¡OÎæÖb,ø[/·@¸¹ª*ˆ ¾ÊÆ”G17ð¦»¯(ŽG>shJ2¬ˆVÀ+”NÇ®!B,½sÚcõ@‡’0Ë ¨Á¤u”h Ö³yxÏNÔIäCÇ€Kò©Ýqç6œ¯%Ä%ƒÛ¤îòÕ*eæxÊ;EI´=Eæ ê0žH$áF!²’D…žñ4vì¯ÕKUªºÍ*a'” #$)9q{B= Ï`«- ©ÌD¦¡€ŽÛ¦kH ¶;4š·²¥†¬G’l´«ë¨.Gãtp( Ö/DN@!›äÎB:iGÎ²l{ójâê£EŒ²l œñ…·°H˜56Ë¡ÙÌØM4v>övNëc†ƒÝ†ÂecpË½Ìá’Ô ˆe9d”{7*g ‘a Û…)«)ýw”Q )Í:Ô-Gí®ûÂAR¼®g€õ¬Iöaõ ?xôºU†Ù]@ÑÃØó¹Éf\¼Ô$œ2áežæ‰ ß`Ž.ßÚFÚzN»¶+H6‡þZžèSb{Õ¸vÈQ¢uu©ìYl› ÷ô±*!4üìFÒÚÇ˜§Y¾âl÷‰Ûƒ|×¼Çv•ãBbªÙ-f^”Üc,.ûvù>Ã£+ò”¶i”M¼§MNëVÕŽV’ª&··°Õða’å7.!Õ‰$ÇLy½Ù%S·æÄÉ’áÚ j~ÆpmDÐÎÝ3Ün’T®pþVrDuÛ¶-Ý>l™î«-3’q*šŽzEÉqeƒ&ûŠ!†™’WJ¤rPŸg´ÄµŒwQ€ˆÐ.e¸£éYÎe/Áó¤×‰Ì…JÊÄ”‘! šïò@3ÔC¥¤K½Ž”¡ªžøx(Y)2Ê¼gty›ÖÃ•˜B’ÓµÝÃµ :Òhy™WÓÐaâ¹:®¥r £ëÏYŽøÅ‡>+7ê…Ú;1F³ŸÅ¸zeïÍ€ÔëÖ7Ýl”º¥’ÀŒ”$é(Hò›-Ÿâ 6TyÍ@õç£PÀ€]3ù’ŽtçÔ;ØØw -nÉBp9’ÚQZ”,TyL¦¶×”¾”a6)î¯¶!ßá’J«¡)š”¢Î¨bøÌŽ_ULBÿTh†]Q1=h~mFÍ{%dâùpÇŽ1U¶8ËäÂÆl¥…PKX=š ìÞðh`?#]LNÇu-‘ÒžÎyD ¡=šªJÖú”p2º}ûë5´Wæ4Ì-C)w’aº’}¥ÍfÃ Ã QÊjõ·ŠK&@¿2iYe ÕYsÊ5NgOI/R”ïÕDŸI³À¥!æP0¥éÇ´1òæ´4 m±ãÙþ8Î?XÏç³XÄŠ ¾Ûá|ÆNkß!”Îu…•req3Ï3:Ü3‹™£¡þý©…Ñ½rÚ¥LóÆt7 ö~O`±§²™’Ã§ 7£dÂst™ì+î á¨°y;4á9ŽŠ~ÄM¹¢m·mÃ®ºÈ˜èåŒb³#ñÒpv6Ôœ% ÜY Ñ²pFbè¡Ûý¡wX©îÑgú:Š¿±?`ºû”ûz«Ð‰(o:íB’!e¡ÍÙ¾=’ ÚàÓ¤3öLÁi³ÔR5âXì ° A¤1‡‹Ò’Ä×Çl›‹|YyšàŽ:(srQUì?Å^CÆ'”?°”qX4.

¹^=fièÎ%8²:³C,&Œ´a~¬òvH:mrŠøY4‹Eõwœ’N’õºò¶L÷s°‹Ô¸OíN¬É¢Òí t›úD’B‰™Þ{6ªA!/¹‰é’0Ïàô THÈo¥XfOrY2†D²ÿœO‰ÜMX+-¦åž¦)”hXöûM›w,7ï¿Ñ±·äàdØeÉÙNp¸ÎñAÏC#yÄãú¤«oÉV£á-K¼šBiSâ]HEž1tõnQ¬Õgä-ÅB$DKx#Bd’oý~tdÊa2÷Žâ¬¶ë #]íÙÉw…`Ú[§I÷¥’óÊð¬¢&†LTƒz‹»§0Æ°ÍQY¬…!µŸ£Š°B¯ž$Fw¤e-2VÍ,ùùîØ+ºÝaEPähNFL¯ ‘: GÂ›EãZ¥¤ÅPæm8ÊÐ-Þ´ XãW¹W¸òF}ç˜Õ¸K9]ìiù#ô§Ûï!«krqn:d¶¸|ŽÓ¦# Ó•›¢ñ*m½ 9¥?C¶iÃ1r¸»F!è éá¡ñ•c!R>Î¡Ï#&¸Èª~§Ç[Š_>Iod¨Ì&9åíÛsÀCƒ,ð0w ‘¡å{ÓIèäås_Œ½Þ4’]³,¹[NºéàÊG%}#;t”ö^O§Ï:ò¡r`zéÚa¸ÿVØf®VqTu…@?÷}¶¦ù½æU;ÛÅ{‡µÐ) î;…›å§/ÇŒq›mf”CK½W™^†àeÊÙq®A¬šRëIßŽPÒÈ•iAZMr[[›ÐØFA”æã«]-˜Ï×$!Cêx‡ÄU”i‡Eã† »[FÔ ;Î™¥fS& ù ƒ€M~Ò’Ö NoCìt5!=²$ÖBR1¶q § Ï&³-‘Ñé)cR»§À¹ÇÈÑÓHø˜J'”‰Ÿ™’å½ë¥…)Jy6ôÊ•òk¤ˆ oDŠˆ,²n^P*žôº®;r½òdÒé¢Šçåí üA9É±¨I¯n:±ÁæµxºB¦)f

sé|R¢D;ÔV={×!-ÏAÀ%ƒÞ.æŸÕÈ_éÐ»-ûHTàÀý¼ÿ;oß‡Ôxµ4²þ•³õ*Hñ«;^¸’£TéH&![°3 ÷ö(Î(»DYcïƒ¶ô³’·m$xþ6ËìIÚ¼¦-ÒÿË`Ôü‡Ó‰J^‰ªáƒÇç9ÏôP#Ù~NK©’Òê€›,éÑÙ0†·½wOè³Û¨};•,‹*ÿš_¯*HãvrŽ/g?›È²çÜñæ’kó…~e®j ê½±/ëï¿ÕÜòðåí7}.>rT¬Þ§»Äšºrõj®ûsFwèrPãñU)u©±û°e€÷ÓJ ë)fïñ[Jú*5–õ’rlë™ã,n:/¬ËÓ;¾l•uU?w¤Ürwp=P©’Ž‡ãJ×QæIÂu:lêmKÆ×ë-ì[iª8`oŒ7¡µÌRãÃHj·¸Pî¥:R°k°š²³âŸŠÚtr²‡þP}’+$ò¶©]Ñë«>ÖU½ªî¦·*du½òÅfE#Ñõ¼‡:üW}_{G´Õ¸ºçhÊ:µö˜Q~K¬”+sGƒÄ-“·¼´ü´w®%‰zmž”XÙ»$*yJC¢e”ŠYŒ’Ü·-å™O™-.(¦h8£¾™tþþh§)rAW9ã|óºµ»”ePÑq>ê%oÁ}9/béÁ÷g-ªQ””)ðƒGU -]ä÷ó{š_ÏîÌ-,Àü¸i]e:z(1ƒþ›_ -06«Éu|œ¦ÿí|÷:Y†³=Q{svË¢ ^e-‹Ò©ºÐšV°ê¿Î´_U~§©b‰zÁö”¾Ï¢Ì§rÓsþ¸)ˆ¹}ÚDULïXÇÐÕáº…ô2¶Cœ;-80õyBèŽ$C‡†ÑTÏê§ôó÷-“]¼òAÈFe68 ¸k¾ši1$òîyß‡zu8{l6E ¿ŸÒY_^STQZ’ú[ÜÌ›®»7@6]Ôeí‹¿Ï2=›wd;R3¥‡[ærç}œ6$´±L. tï7øÄ¨’Ä™ V ¸Ú=?ùJÐ²Ø¤²PÈñVUžø-ñ¨l” tP7ÇedŽÏÄi¼aw Ú˜Ž”‘ÃýðtãkÝÎaG>^(†w©pé¡ÎÈ”nØø{3ŸdˆŸ£þ¿Æ^fá¥ºÃs]ñ-vü$&Ñ/ujDw¨›·N >oŸÌê-Ÿèb ö¶$ _ßçó»ðVg_OG¬CÍÂTxþ)rÝàm4Š1Š²âÿÐ7öÀÊ×v¼d ?ÊÇîŽmµ-Í4¹AøW}¦o®c6@ScgŸîÖ”ofb(?>BGŠÑ/bÏsûZT÷ÿz|imT¶üúCÙÄµ’ Ÿ†”¬ÄLÄ¯#ËWñ0q 3v0″ÕÔÆa&7®ÑÂs»ØºúŸsNEìÅíÓ,m~ZáôÇo£ÍOŽìÄÙTQ¢MÉq7úÚNövÂùññÝóýýOBü~î9’* Z0d¤xNç›gÏ”ëùøéš”¤º˜›µ;ßL M-YÐ'{9ŸÉX õ…SL†$ì’s”;Ùëñí’ž.™Oj©’5¼¿óÂ†z’úÀ E:=²2′[±Bþ¢z-=ž½]y•PÊ”¹Z}ø=ãÓœ=+> §ÁÚÄàiuøÙó”Y>ƒ _Js¢D3Ï~îµ46#¿X‹CôÞkë(éøíŽ¦PõTS ¼oé7cØŸü^œôšPNöe¬fé`ÚžPÇÕØ,ÎóA õU-Æ¤ƒµñr¥ç¬Íðt3y€_é¦´ÿ¯”C

åKê>-Ÿ™o)4wK/Kúà¯ºôÆGÍIŸp:Ä|Ü ™P-ÿT’có-lÐ¼ÀÙQ»ÀPE§&Ÿr›Ö61œ½Dm¥)/øðƒ.pç¸PôÙ…ørShTêWŽŠcÐOîÿx §àðT.àl¯_/b@Öam”ý ?¤Øñöhx[v§óÏÁ@C(WÖÝ…ÔùÇ_ˆ®Q§AúÀ*JüŒ÷ ð÷§Ë#›éýjÀ£OÜÏ#ÕÒ$Í!µ™-A›”±·9Uv‡ž:Æ)‹)3+ ,,š/ŒŸ}UÕ®¥þìÈç¨hß(Næžˆ§éÚFípn™3þÙŽ.Ã8©J£:æh2¬lÌœW€ÏZ”ë³¥ýûÛ9w®ˆ½«/Dik$7Ô;×K/ 1ÏíÂõ¾gÐ.â>°4’¾lòz8-@ì’¼¦ìQÓGÙ-Âðºo%ç_Ã-t%Àq‡$Ú6åsYk¼ÛÑ@å’²co:š£Ž¬ÅAym÷Ò¤Ï ³)ßuMe-,žd_>NÏv‹X×‡P††ï§ÍW¤ýPœÐ#ÌØ#)?¬ó/´´w»GÏã¨GK³§ÏWÞäÑ8′>WcmVaßüíIY™¿ ×Ñ+q¸§¥÷[öàá’Kø?WgS endstream endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj [ 9 0 R] endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj [ 18 0 R] endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj > endobj 23 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>> endobj 24 0 obj > stream xœµI7-¾ÐÈcéQÜ dfU5f€hßÜ}Ð¨Ýmkà-óï‡;ß{$#˜²’PU™Þú½…|¾þúõ§~úüõôñãóõë×OŸÿû‡œ¾¾}ùúõËÏþîÿç‡ç¿|úñ§_>}ýéË/-Ëéör?Ý¾{ÿîùŸ8_˜:}÷Ï÷ïø‰¹ü$6½H{ÒbQÆ}ó³{îOúôã¿ß¿c§ãŸ&ýù§÷ï¾þ~úî?ß¿{ucúqóH’±eÝàHß?Ïj{‘[ç™ÓëŸï§Óó_üæþ|ÿ-C’.Ðêµ]¤9ÙÕ,þ?ÜG&ÌêþßÝ”~¿¦ŸŒ ývé¯ˆ3»ØµÊ^ÎÊÿñ§{Ýý`L-Âïú5ÌÂ8÷”žß]6×fÑh®}*p@@BkÅÂÖ™”£Q¯‹®{Wo~”‰Œiÿ-_*”¹Åêr-‰HérÞüÇ¯.üÇWðèýr^3«®ñ3«»Ä” ñì8VûtþpLóU.Vá×¨xv$Œ;&’×üZmÜƒŒ{ˆ¡ÃÖ% ˆ¾F]+ÜK÷ð°2-~Z¿Š²ŸŒ$’ íáx×øñ1¤Ô‹²CÊ•¾æWµE œ™Üð…ëÇ’7Š¾$)KW¢h;µ>ÅÙ¢·‡×§¸¤¯å€|ÓÙNáŸY›Þ½>¾6#èkDœÒz,Jï,ÙñZ4S‡k©ÏZçÆÏ6KLžR~œ‰Ô”É”lÙ =ä-Y%Q4»F¿4øêQCÈ7ÿËÍ[Ž8N~”-á Ï¦om’ÿ•ƒåIêÁ&Y¯Š-³þX†UsÃÞãHæÿÁ`K¥»AZÏØk©œ™×è#áàÇ¶¾¶Ö:ÓÐ¿O2^X/œ¥¿õKµæž~ÆÁUÎÜÖgª/ÜÒ³i Ï«8ÇËE²˜Þb0š0†B;SÍÌ£äKZÁíÂ«c@#86©I°¼õO®Ï;ƒâ”ªm±&’8Ónm

ÂWž¬ÆŸQ:_.’»Móš8NQf½f¢z}L» ŒÅ+ò[¼÷’ì/5¯”?²TÌM”ËI‹)Ù¢ÃHá%I”Ht¿ÅÇU¬ÞóµþÊ‰C¼+á¼’-ÖVë‰ü0¹ÈŠ#m…:Ä#&½E&YvA~r= ›×‰jöŠ:¥õŸ}}ÃlÝ)f»Ð: Á_Ð»9ÞÐ™Én°l^ÇqD#)ÃŠy.!óÐ|QNò¯q +†o÷¼ÔZhš‡óC0;n«A¹²(Õ¬Ø .Ã´kqo0 ×0ú’Ø˜Õa›jvDUÿ»F±Ö` ;D¢èHi”AMÖò3ªÃ:´ïñÏù˜ÎA,Ž¦ÞÇ’ºpŒÕ” ÇpèÚL `ÒÉ(»¬¦â£$^£å[¢’ðG¶+qñÁ%·”sêTRù’yzÒàÈ®’•rß…Çe²ÔÊ±EÝâëá9Ô(^Wdmsü«]6‰¶´Ožu@_©¼c`›É]8° DUE¿ˆÂÂ5êµÿ[´æKk¾O&!èýØêÈŽÑÓ=mjf‹&Þ˜2[ð³Š0¬ký*x†®X”!aêÙ°y³:â]«ÎjM¾ÄÎRrÖ-wJßõïyVåuà5æ mÝ…C”1 ²À˜¹O è ÛÊÌb‹˜é;Ê[e/Åh¡yE}‰C¦-Ÿ0ø”Â¨ê½2ó¿rëþ;™àñ”àjY5ÜR’žhÔMðuY9&ãN¤¸OÜ]3û’+xÉ†?£Šä.l¤¶ûÎøÌ½:è€YÅ;ù”¡ëoß”Ã5ÌÏ?A2Å¹ÁöHVÕ>î’N%?u-¥îêwÕî( vCÅ²c†¢VLÄÃ½j‡>…ytÚ=.¨žègE'{ª§7QcQvÝbL}iÒßhƒ1BxËŒ êØ¤°yŒGÌ5Úy¶×i)·´èàdKjâ¢+>†¦Ú’†æ A{ ¸öŒÙó›m”}¦-ÍBê>ýíi7‰Î:]²`à(¿þö__~Ý¨-Ž-Ò,ô·»£àœ|’kÂ|º¸_#ûpÃgaø†¥±#!N,”‘Îæ-¥/V¤Ž˜OíŠp ®á rŠº>ÄÁfV¾pƒ ÿõ·gÎŸ~>`c@+ÇFýí>•c£²°qÝg£rlÔŠ²ñV@@f#ÚT,Kô:mÖÎ¿0mS‹`šè©ÚÖE¢]ýkŸe¢[Ò×ƒæY&4O»1Ï2q yZ ‘ÕñN,DŸ£qD¨n ‹ÝR¢Îé§ cFÌº;fO”Œ‹™BƒæEl×ÝíN`öÅh”‹‹vÀ‡bd;+ÞŒ‹åð(ÿør$CXÁÖ&ŽžM€go‡»L¹^ww¾íKwÒ`[*TCp¼M>Hí£ZHˆýñemôÂäÔb&ºÕš{ëWÂ[] ë9DQò%eiK%¢€C-áðÍ½£DVåa ¶pæ™ðÀáTüðz×Àúùs ¿†i}°r’d%7yGÙ]˜Ã®eÃ»’VOÕ˜zà³ª•ç?è…A^kì¹¤ï¸®šk0″…ùÿXKÄÒÇóP !t@%!±|û»æŠNB¤V¤-pÍ”ÌDÍZ:O Â×$¶åaÂµŒÄ¢ƒ”‘3äLy`e¯FÊY(£aÞ~ûåóýôõ§gùôewÈž¯áÊx‹GÜ7 =çÂÕFù×§þýiw s`ª(q)™hRÂnÇ>Àm|uå’M¯zã‹|hÀm`¢Ü1S&ZM5Oiî 0ÑWœ×JzìI*/åDN›UÔê±=h˜ô‰ù©hT²æìÔ¨& ¤³éœîsPÊæ¤óâjøœ×ìRè+þaØ×ZY¬óÒŒG‰ç¶°²-êIÄþ VÙêT…™Œ©¼˜Ya U¥IOŽ Ð)´”Ó¾æV9œðÐ˜ôƒBY«jF$ëG¬’LÄÊkr€¿S‹µàaçyv¿ñ”^aÒå-?l+ÑS~¹Ã•AëAp¶@ìÒÔ9»l/”žÈ”Œª}hgU’‹¦Õ*(V-š¶œ¥S>h?twŸ±_/€D‡¹ _©Â·URÏÐU+aW×šNP°PbšôiLËòG4’½¥k¡,7É¹kš: Ãú;Ó[8þ®>w ùÊGÌ:pŒƒèG™uQs®uª¡ViåÅµæ-ŒâbL”¢JWj·rôHÐF/Ü’`¥Fì^;Œ¢ Ç ˆA,5’C^9ëN#EE¶¢µ¦èÒ‹¤*A‰‰’‹È$ÚÓL”_¬}-µÞé¬HÙ®ÔŠü+îlÈŸæ(&Ô{fÚYË×/ÍF_#îäV¼¢òdéÔ-íRî’Iaûrè,©Üí’s}«[È©=J_•!¯%QÍÓ9UÅ{rA¡ùv‡[qºˆ£U#= º³[>áFGÓÉ±W})õE‡J ÀfôâE…fµ˜d#g¡7âÁð^àC}5YÐ-žöHhÛ¬²J,œâö…‡ÝíðÑ~’É%{ªOà²ª£Œ¿’>½¹:”€RÆ.LŒDk;hRÒ5çLT•¶Ba!b~‹Á’Èû†XC4Æ6 .=ON9ŒY6ŠaðPôP@ÂOV`Ðƒ-Äq$hc¸!}‡r’;Oº°½L^¬~™ôS#kîÏVReÁdÙ=Îºý˜Ò˜×ÁEŒKˆªÙ mÙªðÓõÍ>dÍFÀbAœûr¤²+]SÇßPL¾]Jƒý=¤9³CeÖîAG)¨c-eˆ†2Û¶˜ mjÆI&£Zur `ŠÒ6q:’†¦Z«+jüH0,¥0h×-I9×œù~ƒ”†Ì{ÆÛ%àÉ4Ží %»þ¨hM%3¤çÁ ™’ûÉ2‡sôµ$´;‹áx5ÇvÉ ÷:vß²sößÇ®7[íÆ¹ei®qjÉMÅõ•~¥oëUÇ=O±WZá†ãV˜’VÕôF’rà’è‹ƒ5æ”î¼CˆßŸ{˜YÝ@oC98ç¡äª3UòSS¢¤?R úQMRaÿ-~zõÆêQ¶Û…gŸ·Œ]cA”ÌLcW9Œ]»… _›Ùk’uU9[«TYxËŸg>m£Y[ôu=œý82c´F4œ;-ª”ô†gl0•rìµ&˜²~&c_Ï¦G§g¶CÇDÜgÙÖQ”€{L³Ñ˜=,õ(ù’ÊèuXpK´¬²ñKkA±i³9p;”Â³EÐF:vÆYtf’`ëÂ%ÚÉ1œ^J-bÎ™)s$™G$ÍÍÒ‡6gb6úDÈháÜrJ…ßSBá |N¨Óò¿ã2‡D#Ä•B;’QR”8 ðVgøþd©mê ¸ñÙ(H¹)Ã¢¤=ÁËryÚ>@ &8ð®wYøò(™M

È¼¼¼ÄÏÀøã2°!Èú;UyhG RÝOwñý*6ô.·=|2ÌU£JæHq«è(²êú |ÓË»••¤Ù@ÃŠ ³e ˜2Wb>B$¼¦²ÈôÝy©½[ŸÆ¡‡×ÕÄºE@’Pïÿ=°ƒ!Ü™”o”Ï·#’ä&é‰è`ÊL];uNÖ¨…lÜtz¡î%EÔÔû ƒ=ÿCèv¾{@û`†sÐ˜'”LÅh6ezýAc`zm2ˆ×Ñ”ÅEÌYßTŽO·»£š™ø²ûÙ=·?¸’Ëºèß‡ø’´V¨ ¯á´SMNK´¤«¥¸FU|µRƒŸ-|OÔ”ëdl%ØÂùÃk-bõWÜô(½×RÈ_gZB5üáù`B7Ô¤Yœ®)ÑÕ€áê}ŠA¥6UÀ‹SÍÇÍR0õDêµ9m&ÄŽW¢#v”¬M©æM’4Èå I1n rhSMTâÐ?ß‰`7;Kv@ê-Ú:œ)ÁPîŒ5‡4é%”Ävõi-Õ°Þ2ÒË”¦ÛìÐïM=®’š|A®vöÆ§æ• ¸-=ÂÑ‰!ÜqsT’K…p‡ÂÉÌ¢Dktí¿nÜ/2Ü˜¹šb£Ç?¾B*K”V`VV{eä½íÃÒ©äv’ôiim`Ç˜Ë`Ìá{û `Ð”È7áXÎŒ0Õ”Èíê”áoU¹Ç[Uäk¼F%©2}‹×õoº€Å·›Dë9Øß æÅ-²s#¨™óE€{O¯9kÊE&ërôAæ,3:¹KÒ[‡yÒ²˜ô-¥^H²ŽmR‰šñ|KnoìñÞ”ƒ.cq%û•ûnVrŸ’h³íe_5c>:.ÅÇàb€Æj(-´Ñ2zŒ7æ™H4CÅä¶¯nÝs¦ÎŽÀy§®Éõ÷(üÚÌ5¹þvºI´Âp˜±|k`ÏÃfO4ð°?º`!”?5Z1¦nö/*MðRé f-‘*5ã,Œée©;óÊ·‡É!]ø¶é†ÄG£ìOBƒ¼òVÕK¸6}Yöƒ2æDúÆ_Ú»>¼oÍ7ÝÕÎÔkÚÕ5¢×þ8À^»qÐìÜ™Rt¤ÃÙ&Óý ãG³`«ŒT¯BQ2Ï…ýäÒ$|Œ`’Ý+uš™%ŒÊ%Šk•ŒÞUgÃ£ÒÕµÆNÍ9õ0-Òº)Ü”Ù:åÞêÄáí±XÐ+Ü×piP’´bákÃ~påŠÛT¡ríôáÌÉðÖŸ^»Ä ¶uÆ”)úÚ7%èÎ¸©¶6üfŽý›~Ü£)KðÍ-ôÄéïþF[|þ°êBé¥=7’Xó%^ÒšNÈüJï žæº½R éapÁkZ:¸Â5ß³«óÍ™S²·™pH±½àf¹- •P9»|±ÑÔ9ÕÅ…D hÛ&Qµo[ œé°,ÅD9q¥ó{¶/k´£h’é ¦ñf…®}ß•Ê8ˆAŽ$b.«-aGÉÁOçC;oêûÈíšpD˜¾2¸£™’5Ò¼Ý¬€_Ôë¦£Šä,©ö[zG}ŽÁÒpáaðè®Ù5XñÁÿ¾îÉ~ endstream endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj > endobj 27 0 obj > endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj [ 31 0 R] endobj 31 0 obj > endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj >/ExtGe>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 35 0 obj > stream xœ½]K·¾Ð˜£s˜^¾É”fgw’ ` ÊIÈApÇ‡ØA¢Kþ}šïª”ÙÍY)mìîL”MÖó«é§ë¿¾üü·Ï?|9}øðtýòåóÿñ¯§OOÏ¿~ùòë?þòôñ?ÿüñéûÏ?ýüËç/?ÿúËårz~¹ž?¾÷tç’Î¦Nÿöþ?±í~«^¤=i±(³}óí¹ßþIèÓOÿ~ÿŽ~Ššôçoß¿ûôüÍ_NÿþÝë6§Ÿ7Ï$[Ü gúôÝið¬¶’¹vž9½þñv:=}ï7÷ÇÛï^Nm@œ¸@«×v’ædYü~ºL(Ã”¾oÿ½2aÄå,¶Ïôõ¢¶æÿ4nûïÊ”ÕŒ1y9aýC·ôÍóÅø‡ÖËY±ÚO{‘þW¿ñ³ûŸvÍÓ¬`œŸN¿^Îœù^.Òÿ´7×Ëyß‹ð½K«Ì«}¾tÞr +;kÿ;O¥umÛÆt}¨âîÀvò{Ôå,Á†ÍeÀi’©!ÙOlaæôñ‡Oáámý¡j’óhh-6¡/küSãu{R>-Ë´o® e(‘×ÈfÀtsOÄwQb”MÆ;H”gÅ”«ÈKÎ¶þ|«[´RtÂ¼m5yk0″Ãûdå®[‹XÄAùí’ßÐ%ÁàW·0NWi`ìŽæ·xkPÖóÌ&0’/ýzñÂO§ÙöÇ”yŽ4ËêËÙ-IàÀ$£;âE> zNzâ*q’qÐXR«õ”¦7=!ˆz”,ˆí2KÒ”^m²Ê¤-z¡oqÿé)¢

Источник