Послеоперационная воспаление легких

Ведущие специалисты в области хирургии

Профессор Круглов Сергей Владимирович – хирург

Прочитать о докторе подробнее

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Прочитать о докторе подробнее

Алубаев Сергей Александрович – кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Бова Сергей Иванович – врач хирург-уролог высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Чаще всего заболевание возникает на 2-5-е сутки после операции и является типичным примером бронхопневмонии в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета, активацией аутофлоры при наличии исходных нагноительных процессов в легких. В генезе послеоперационной пневмонии определенную роль играют нарушения крово- и лимфообращения, связанные с непосредственным вмешательством на легких и снижением продукции сурфактанта. Не исключен гематогенный путь заноса инфекции.

Различают пневмонию ателектатическую, аспирационную, гипостатическую, инфарктную и интеркуррентную.

Послеоперационная ателектатическая пневмония проявляется симптомами ателектаза и присоединившегося к нему воспаления, характеризуется повышением температуры тела до 39-40 °С, появлением кашля, одышки, цианоза, приступов удушья, выделением гнойной мокроты, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом. При аускультации выслушиваются сухие и влажные хрипы. При перкуссии определяется притупление над зоной воспале

Рис. 1.2. Ателектаз верхней доли легкого, разрешившийся после бронхоскопии, у того же больного.

Послеоперационная пневмония

ния. Рентгенологически обнаруживается очаг затемнения, как при сливной пневмонии.

Для аспирационной пневмонии характерны симптомы выраженного бронхита, бронхиолоспазма, одышки, кашля, болей за грудиной, повышение температуры тела, лейкоцитоза. Аускультативно выявляются ослабление дыхания в зоне воспаления, прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы (рис. 1.4).

Гипостатическая пневмония возникает в более поздние сроки, развивается постепенно на фоне общего тяжелого состояния больного и является результатом гиподинамии, гиповентиляции, нарушения кровообращения в малом круге, сердечной недостаточности и снижения иммунологической реактивности. Она локализуется обычно в нижних отделах легких. У больного возникает кашель, повышается температура тела, появляются влажные хрипы и притупление перкуторного звука.

Инфаркт-пневмонии свойственны острое начало, ощущение резкой боли в области боковой поверхности грудной клетки, кашель с выделением кровянистой мокроты,

Рис. 1.3. Послеоперационная аспирационная пневмония в левом легком.

Послеоперационная пневмония

повышение температуры тела, асимметрия грудной клетки, укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, лейкоцитоз.

Рентгенологически определяется гомогенное затемнение с очерченными границами и участками облаковидных теней вокруг, что свидетельствует о появлении воспалительного процесса.

При мономикробной пневмонии (пневмококк, палочка Пфейффера – Афанасьева) выявляются мелкоочаговые поражения легочной ткани, при стрептококковой и стафилококковой пневмонии – рассеянные очаги, часто некротизирующиеся с образованием абсцессов. При наличии палочки Фридлендера часто происходит прогрессирование процесса с массивным сливным поражением ткани. Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, возникает у ослабленных больных, приобретает затяжной характер с обструкцией бронхов, ателектазированием, гипоксемией.

Для профилактики послеоперационной пневмонии большое значение имеет ряд мероприятий: 1) санация полости рта, зева, верхних дыхательных путей, особенно при нагноительных заболеваниях легких до операции;

2) адекватная общая анестезия с ограничением фармакологических средств, угнетающих дыхание и функцию мерцательного эпителия; 3) предупреждение рвоты, ре-

Рис. 1.4. Пневмония после удаления нижней доли легкого (инфаркт-пневмония) .

Послеоперационная пневмония

гургитации и аспирации, бережная интубация и атравматичная санация трахеобронхиального дерева во время операции; 4) восполнение операционной кровопотери и устранение гиповолемии; 5) адекватная ИВЛ в период анестезии; 6) полноценный уход за больным в ближайшем послеоперационном периоде; 7) ранняя активизация больного и повышение иммунореактивных сил организма.

Интенсивная терапия послеоперационной пневмонии включает: 1) комплекс дыхательных упражнений; 2) оксигенотерапию подогретым и увлажненным кислородом через носовой катетер; 3) введение средств, улучшающих дренажную функцию бронхов и разжижающих мокроту;

4) применение антигистаминных, бронхолитических и кортикостероидных препаратов и средств аэрозольной ингаляционной терапии; 5) стимуляция кашля, баночный, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки; 6) инфузионная терапия с целью поддержания баланса жидкости, применение сердечных гликозидов, кокарбоксилазы, витаминов; 7) при прогрессирующей пневмонии и дыхательной недостаточности перевод больного на ИВЛ в режиме положительного давления в конце вдоха (ПДКВ) в комплексе с патогенетической и симптоматической терапией.

Главным звеном интенсивной терапии послеоперационной пневмонии является антибактериальная терапия с учетом характера возбудителя. Она эффективна при своевременном начале и подборе оптимальной суточной и курсовой доз лекарственных средств.

Часто причиной пневмонии является смешанная флора. В этих условиях клиническая картина может быть стертой, а бактериальный контроль задержан. Экспресс- диагностика бактериальной флоры мокроты путем обычной микроскопии дает лишь приблизительную ориентацию. В этих условиях показаны антибиотики широкого спектра действия. Однако необходимо помнить, что сочетание нескольких сильных антибиотиков представляет опасность из-за возможности развития тяжелого дисбактериоза и токсического повреждения мозга.

При микоплазменной пневмонии хороший эффект дает прием внутрь тетрациклина или эритромицина в дозе 100 000 ЕД. Пневмококковая пневмония легко купируется назначением бензилпенициллина по 200 000 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно. Если возбудителем пневмонии является стафилококк, то следует в первые же часы болезни вводить внутримышечно метициллин, оксациллин или ампициллин в дозе от 250 000 до 1 000 000 ЕД. В более тяжелых случаях показано применение цепорина по 100 000 ЕД 4 раза в сутки, который можно вводить внутримышечно или внутривенно в зависимости от тяжести состояния больного. При недостаточном эффекте терапии лечение может быть дополнено внутривенной капельной инфузией пенициллина в больших дозах (до 40 000 000 ЕД в сутки). Фридлендеровскую пневмонию следует лечить антибиотиками, действующими на грамо- трицательную флору: тетрациклином по 100 000 ЕД 4 раза в сутки и ампициллином по 500 000 ЕД 4 раза в сутки. В зависимости от формы выпуска эти препараты могут быть введены внутрь, внутримышечно или внутривенно: карбенициллином или цепорином по 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно или внутривенно.

При наличии синегнойной палочки наиболее эффективна комбинация 80 мг бруламицина и 2 г карбеницил- лина. Эти антибиотики (указаны разовые дозы) следует назначать от 3 до 6 раз в сутки. Лечение антибиотиками

необходимо сочетать с назначением нистатина или лево рина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.

В.ОК. 16.04.2016г.

ОПТ.ОК. 16.04.2016г.

Источник

Каждое хирургическое вмешательство сопряжено с риском осложнений разного характера. Одна из самых распространенных – послеоперационная пневмония.

Причины его следующие: примерно в 40% случаев пневмония возникает в результате аспирации, ателектаза, гиповентиляции или эмболии, а в 60% – первичного инфицирования легочной ткани бактериями.

Причины послеоперационного воспаления легких

Проведенная операция значительно снижает защитные силы организма, пациент становится восприимчивым к инфекционным и воспалительным заболеваниям, и пневмония – не исключение. Он способствует развитию заболевания легких, провоцируя ряд факторов: экзогенных (внешних) и эндогенных (внутренних).

На основании данных факторов риска различают пневмонию:

• гипостатический;
• ателектатический;
• стремление;
• токсикосептический;
• инфаркт легких (эмболия).

Когда создаются благоприятные условия для бактерий и у организма отсутствует адекватный иммунитет, их количество начинает неуклонно увеличиваться, и в легочной ткани возникает воспаление. Бактериальная пневмония, развивающаяся после операции в стационаре, называется нозокомиальной пневмонией или нозокомиальной пневмонией. В этом случае в его развитии играют роль как некоторые госпитальные штаммы, так и условно-патогенная микрофлора пациента.

В зависимости от специфики лечения и основного заболевания пациента выделяют наиболее вероятные возбудители пневмонии:

• У пациентов с хронической респираторной патологией наиболее вероятными идентифицируемыми возбудителями являются:
  • S. pneumoniae;
  • Haemophilus influenzae.
• у пациентов с ожогами или раневыми инфекциями – золотистый стафилококк;
• у людей с ослабленным иммунитетом – грибы:
  • Candida spp;
  • Aspergillus fumigatus;
  • Legionella pneumophila;
  • Pneumocystis carinii.
• После предыдущей антибактериальной терапии:
  • Синегнойная палочка;
  • S. aureus (MSRA);
  • Klebsiella spp;
  • Кишечная палочка;
  • возможно BLRS (+);
  • Acinetobacter spp;
• для аспирации – анаэробная микрофлора;
• У пациентов, находящихся в ОРИТ, спектр возбудителей достаточно широк:
  • P. aeruginosa;
  • S. aureus;
  • Enterobacter spp;
  • S. epidermidis;
  • Acinetobacter spp;
  • Pseudomonas spp;
  • другие, в том числе грибы.

В то же время эти патогены почти всегда обладают высокой лекарственной устойчивостью.

У интубированных пациентов мокрота или слизь выделяются из трахеальной трубки:

• При ранней пневмонии:
  • S. pneumoniae;
  • H. influenzae;
  • Moraxella catarrhalis;
  • S. aureus;
  • Грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Escherichia coli).
• При поздней пневмонии:
  • P. aeruginosa;
  • Acinetobacter spp;
  • Enterobacter spp;
  • Klebsiella spp;
  • другие грамотрицательные бактерии, грибки.

Нарушение правил санитарно-противоэпидемического режима в части погрешностей в уходе за интубационной трубкой, полостью рта пациента приводит к госпитальному инфицированию дыхательных путей и пневмонии. Нередко содержимое желудка попадает в дыхательные пути, что приводит к воспалению дыхательных путей из-за аспирации.

Также бывают периоды, когда повышен риск развития послеоперационной пневмонии. Январь, апрель и октябрь – эпидемиологически неблагоприятные периоды для острых респираторных заболеваний, особенно гриппа.

Гипостатическая пневмония развивается при длительном компульсивном постельном режиме, когда вентиляция нижних долей легких недостаточна. На фоне параллельного снижения иммунитета условно-патогенной флоры полости рта верхние дыхательные пути проникают в нижние доли и образуют воспалительные очаги.

Поскольку застойная пневмония связана со снижением количества кислорода в тканях, возможность размножения достигается в основном за счет анаэробной и факультативной анаэробной флоры (Haemophilus influenzae, Acinetobacter, Moraxella, стафилококки, стрептококки).

Эмболическая пневмония возникает в результате закупорки мелких сосудов, по которым кровь поступает в легкие. Нарушения кровотока возникают в результате закупорки различными эмбрионами.персонаж:

• жир (в костной хирургии);
• кусочки некротической ткани, удаленные во время операции;
• мелкие пузырьки воздуха.

Тромбоз приводит к образованию микроинфарктов в области легких, в результате чего образуются очаги некроза – некроза тканей. Воспаление может быть асептическим – без бактерий, что имеет лучший прогноз, но в случае инфицирования часто развивается деструктивная пневмония, осложненная сепсисом. После заживления на месте некроза образуются рубцы.

Ателектаза (втягивание воздушных мешков в легких) может развиваться при различных типах пневмонии.

Симптомы

Конкретные микроорганизмы и состояние пациента существенно влияют на специфику клинических симптомов послеоперационной пневмонии. Первые симптомы появляются на 3-4-й послеоперационный день, аспирационная пневмония протекает быстро, и первые симптомы отмечаются в первый послеоперационный день.

• Симптомы эмболической пневмонии описываются:
• усиливающаяся одышка;
• нарушение сердечного ритма;
• падение артериального давления;
• цианоз;

тахикардия.

Инфекция сопровождается повышением температуры тела и отравлением.

Гипостатический вариант воспаления характеризуется постепенным ухудшением симптомов, низкой температурой и одышкой.

Лечение

Послеоперационная пневмония – это собирательный термин, состоящий из множества факторов и причин, но есть один общий момент – предыдущая операция. Клиника пневмонии во многом определяется пусковым фактором.

• Основными элементами лечения являются:
• Антибактериальная терапия в зависимости от времени начала воспаления (раннее или позднее) и предполагаемого возбудителя;
• внутривенное введение лекарств;
• адекватная оценка состояния пациента и своевременное устранение симптомов со стороны других органов и систем;
• при ухудшении – перевод в реанимацию и полную респираторную поддержку;
• детоксикация и патогенетическая терапия;

Профилактика

оптимальное питание, исключающее аспирацию и обеспечивающее полное восполнение белков, жиров и углеводов.

• Для предотвращения осложнений в послеоперационном периоде необходимо:
• Правильная подготовка пациента к процедуре снижает риск пневмонии. Если в максимально возможной степени устранить декомпенсацию сопутствующих соматических патологий и провести лечебную подготовку, то можно добиться благоприятного послеоперационного периода без осложнений.
• Обеспечение оптимального ухода за пациентом и недопущение контакта с патогенной или условно-патогенной микрофлорой. Вмешательства включают уход за трахеальной трубкой и ротовой полостью, а также использование дезинфицированных и стерильных материалов.
• Минимальное воздействие вентиляции.
• Изголовье кровати приподнято.
• Ограничение использования миорелаксантов.
• Профилактическое применение антибиотиков.
• Обеспечьте пациенту хотя бы минимальное количество движений, например, меняйте положение в постели с помощниками каждые 2 часа. Благодаря этому пациент будет защищен от гипостатической пневмонии.
• Чтобы предотвратить аспирацию, не следует есть пищу в течение первых 24-48 часов, а пациенту следует давать умеренное количество воды. Обеспечьте парентеральное питание пациентам без сознания или на искусственной вентиляции легких.

Справочные материалы (скачать)

Из-за высокого риска тромбоза следует использовать антикоагулянты с постоянным контролем AFTV и INR или другими более точными измерениями. Также можно использовать перевязку на нижние конечности.

Заключение

412 КБ

Источник