Препараты при воспалении пищевода в период обострения
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) приобрела в XXI веке характер массовой эпидемии. Каждый третий житель развитых стран имел несчастье испытать на себе симптомы воспаления пищевода. Врачи считают, что разработка новых эффективных препаратов для лечения рефлюкс-эзофагита является первоочередной задачей современной фармакологии.
Цели и методы консервативного лечения
Медикаментозное лечение рефлюксного воспаления пищевода направлено на устранение причины заболевания, снижение тяжести внешних проявлений, выздоровление больного.
Для успешного лечения ГЭРБ медикаментами необходимо:
- повысить запирательную способность кардиального сфинктера;
- устранить моторные нарушения пищевода и желудка;
- привести к норме кислотность желудочного сока;
- восстановить баланс между защитными механизмами и агрессивными факторами слизистой оболочки пищевода.
Лечение рефлюкса медикаментами проходит на фоне смены пищевых привычек, отказа от курения и спиртных напитков, соблюдения режима труда и отдыха.
Лекарства при ГЭРБ распределяются на несколько основных групп:
- обволакивающие средства;
- антацидные препараты;
- ингибиторы протонного насоса (помпы) или сокращённо ИПП;
- блокаторы гистаминовых рецепторов;
- прокинетики;
- антибиотики;
- ферменты;
- заживляющие средства.
Комбинации препаратов подбираются в соответствии с основным заболеванием, которое стало причиной гастроэзофагеального рефлюкса.
Обволакивающие средства
Слизистая пищевода испытывает постоянное раздражение, воспаляется. Глубина поражения стенок пищеводного канала зависит от степени агрессивности желудочных и кишечных ферментов. Защитить слизистую пищевода способны альгинаты и антациды. Альгинаты имеют в составе гелеобразное вещество, создающее барьер для проникновения в пищевод соляной кислоты.
Биогель Ламиналь произведён из обработанной морской капусты, содержит альгиновую кислоту, йод, селен, цинк. Выводит токсины, ускоряет заживление слизистой, снимает болевой синдром, обогащает рацион минералами. Применяют от ГЭРБ для детей с 6-летнего возраста по столовой ложке 2 раза в день за 30 минут до еды. Взрослым рекомендуется две столовые ложки. Курс лечения – 2 недели.
Антацидные средства
Противокислотные препараты при эзофагите нейтрализуют соляную кислоту в желудке, вступая с ней в реакцию. Гели, суспензии, жевательные таблетки имеют в составе соли алюминия, магния, кальция. Средства нового поколения осаждают HCI до нерастворимых солей, выводящихся из организма в неизменном виде. Самые эффективные препараты сочетают алюминий и магний.
К ним относятся:
- Маалокс;
- Гевискон;
- Алмагель;
- Рутацид;
- Гастал;
- Ренни.
Кроме антацидного эффекта, соли алюминия создают защитную плёнку, впитывают желчные ферменты, повышают тонус кардиального сфинктера. Соли магния увеличивают секрецию защитной слизи.
Принимают симптоматически от приступов изжоги, не превышая указанную дозировку. Действие препаратов наступает через 5-10 минут и длится до 3-х часов.
Ингибиторы протонного насоса
Лечение эзофагита невозможно представить без ингибиторов протонного насоса. Антациды из данной группы лекарств нарушают синтез соляной кислоты на ионном уровне, снижая тем самым кислотность желудка. Все протонные блокаторы кислотности являются производными бензимедазола.
Основные действующие вещества представлены:
- Омепразол – препараты Омез, Промез, Лосек.
- Пантопрозол – торговые названия Пантап, Нольпаза, Улсепан.
- Лансопразол – в продаже имеется под наименованием Лантарол.
- Рабепразол – содержится в лекарствах Берета, Разо, Париет, Рабепразол.
- Эзомепразол – считается наиболее эффективным ИПП, поступает в аптечную сеть как Эманера, Нексиум, Эзокар, Нео-Зекст.
Востребованные ингибиторные препараты для лечения рефлюкс-эзофагита у взрослых действуют 24 часа. Принимают один раз в сутки до завтрака или после еды. Продолжают терапию до 2- х месяцев. Совместно с антибиотиками способны вылечить гастрит, язву желудка – изначальные причины рефлюкса.
Длительная бесконтрольная терапия ИПП чревата осложнениями – тошнота, головная боль, полипы желудка, бессонница, почечная недостаточность.
Блокаторы гистаминовых рецепторов
Н-2 гистаминовые блокаторы угнетают действие гистамина. Секреция HCI происходит в париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Расположены секреторные клетки преимущественно в фундальном отделе. Гистамин является посредником в реакции синтеза и выделения соляной кислоты. Вещества в составе гистаминовых блокаторов похожи по строению на гистамин. Они связываются с чувствительными к гистамину рецепторами, выключая их на время.
Лекарственные средства из группы блокаторов гистамина:
- Лафутидин;
- Циметидин – аналоги Беломет, Симесан, Гистодил, Примамет;
- Роксатидин – продаётся как Роксан;
- Ранитидин – содержится в препаратах Ацилок, Гистак, Зантак, Ранисан;
- Фамотидин – можно найти под названиями Гастероген, Квамател, Ульфамид, Фамотел.
Выпуск лекарств от эзофагита налажен в растворах для инъекций и в таблетках. Ранитидин входит в перечень жизненно важных лекарственных средств, которые снимают аллергические проявления на оболочке пищевода, способствуют заживлению неглубоких повреждений слизистой.
Прокинетики
Препараты прокинетиков и блокаторов кислотности играют важную роль в лечении эзофагита. Действие прокинетиков направлено на стимуляцию перистальтики антрального отдела. Ускоряется процесс эвакуации содержимого желудка в кишечник, устраняются застойные явления, повышается тонус пищеводных сфинктеров. Кардиальный сфинктер находится в месте перехода пищевода в желудок. От тонуса его мышц зависит интенсивность и частота изжоги.
Показаниями к приёму лекарств прокинетиков служат тошнота после еды, тяжесть в желудке, метеоризм, отрыжка, изжога. Все известные торговые наименования прокинетиков созданы на основе вещества домперидон.
Аптечные сети предлагают лекарства:
- Домет;
- Мотилиум;
- Домстал;
- Домридон;
- Мотинорм;
- Пассажикс.
Применяют у детей с 5 лет, беременных и кормящих с осторожностью. Возможные побочные действия – сухость во рту, жажда, расстройства стула, нарушения месячного цикла у женщин.
Антибиотики
С конца 80-х годов прошлого века лидирующие позиции в лечении гастритов, язв и их последствий в виде эрозивного рефлюкс-эзофагита принадлежат антибиотикам. Они борются с причиной эрозивного поражения слизистой – Helicobacter pylori.
Устранение бактериальной инфекции осуществляется комбинированным воздействием пенициллинов и макролидов. Кислотоустойчивые антибиотики при воспалении желудка и пищевода – амоксициллин и кларитромицин. Применяют 2 раза в день. Дозировка рассчитывается индивидуально, учитывая возраст, вес, сопутствующие заболевания. Лечить рефлюкс предпочтительно одновременным использованием ИПП с антибиотиками. Снижение кислотности желудка ускоряет заживление язв и эрозий на любой стадии поражения тканей.
Кандидозное грибковое поражение пищевода лечится Нистатином, Кетоконазолом, Флуконазолом, Клотримазолом, Миконазолом. Возникает кандидоз у ослабленных, пожилых людей, страдающих аутоиммунными заболеваниями.
Приём антимикробных средств может привести к антибиотик-ассоциированной диарее. Нарушение стула возникает от гибели полезной микрофлоры в кишечнике и заселения его патогенными микробами – клостридиями. Предотвращают дисбаланс симбиотической флоры профилактическим применением пробиотиков. Наиболее распространённые пробиотики – Линекс, Эубикор, Аципол, Энтерол, Бифиформ. Заменяют аптечные препараты продукты с пробиотиками – ацидофилин, бифилюкс, кефир, ряженка, квашеная капуста.
Ферментные препараты
Снижение ферментной активности желудочного сока приводит к ухудшению пищеварительной функции желудка. В этом случае наблюдаются застойные явления, изжога, отрыжка с неприятным запахом. Для переваривания пищи назначают ферментные лекарства, содержащие пепсин, панкреатин, липазу, амилазу, химотрипсин.
Приём ферментов улучшает усвояемость белков, жиров, углеводов. Получают препараты из поджелудочных желез животных. Назначают Панкреатин, Мезим, Фестал, Креон, Пензитал после еды по 2 таблетки.
Заживляющие средства
Неатрофический поверхностный гастрит имеет хроническое течение, воспаление затрагивает верхний слой слизистой. Снять отёк и покраснение слизистой при обострении заболевания можно народными препаратами. Отвары лекарственных трав мягко, но эффективно восстановят целостность слизистой оболочки. Ускорят регенерацию тканей, заживляя эрозии и язвы. Лучшие фитосредства в лечении рефлюкс-эзофагита – ромашка, шалфей, календула, кора дуба, льняное семя. Столовую ложку сухого сырья заваривают 300 мл кипятка в термосе, настаивают 30 минут. Тёплый процеженный отвар принимают по 100 мл три раза в день за 20 минут до еды. Курс фитотерапии – 2 недели.
Питание и образ жизни при рефлюкс-эзофагите
Лечение воспаления пищевода медикаментами проходит на фоне строгой диеты. Правила питания, которых необходимо придерживаться:
- способы приготовления еды – варка, тушение на воде, запекание без масла;
- температура блюд от 30 до 50°С;
- консистенция еды – пюре, суфле, паштеты, протёртые супы, разваренные каши;
- мясо – курица, кролик, индейка, говядина;
- рыба – треска, хек, судак, терпуг, горбуша;
- крупы – манная, рисовая, овсяная, гречневая;
- овощи – картофель, тыква, кабачок, морковь;
- фрукты – бананы, яблоки, груши;
- молоко – кипячёное нежирное, кефир некислый, творог;
- хлеб – без дрожжей, белый вчерашний, подсушенный;
- печенье – сухое, несдобное, без добавок;
- напитки – травяной чай, отвар шиповника, компот из сухофруктов, минеральная столовая вода без газа, кисели.
Режим питания – равномерное распределение дневного рациона на 5-6 скромных приёмов еды. Желательно есть в одно и то же время. Недопустимо курение и употребление алкоголя. Исключаются жареные, острые, жирные, солёные, маринованные продукты, газированные напитки.
Слизистую пищевода и желудка максимально ограждают от термических, химических, механических повреждений. После еды нельзя наклоняться, ложиться в течение часа. Спать следует на приподнятом изголовье.
Рефлюкс-эзофагит лечится снижением кислотности, устранением воспаления, регуляцией моторики желудка. Препараты сочетаются для достижения оптимального лечебного действия. Эффективность медикаментов повышается диетой и отказом от вредных пристрастий. Иммунитет укрепляется народными растительными средствами, соблюдением режима труда и отдыха.
Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!
Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.
Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.
Задайте вопрос врачу
Источник
Обострение эзофагита дает о себе знать неприятными симптомами, среди которых могут быть нарушения, касающиеся не только пищеварительных симптомов, но и сердечно-сосудистой, легочной системы, зубочелюстной, может развиться общее недомогание и приступы отоларингологических органов. Рефлюкс-эзофагит, обострение которого может иметь различную степень выраженности, подвергается диагностике, лечение также назначается специалистом. Сегодня мы поговорим о том, как проявляется обострение эзофагита, как его лечить и как питаться при данном состоянии. Читайте следующую статью на страницах журнала gastritinform.ru.
Обострение эзофагита
При обострении рефлюкс-эзофагита наблюдается воспаление стенок пищевода и возникновение болей при приеме пищи и жидкости. Пациенты жалуются на общее ухудшение самочувствия, повышение температуры, загрудинные боли. Дополнительно симптоматика включает в себя изжогу, обильное слюноотделение, нарушение функций глотания.
Осторожно! Частые и продолжительные обострения рефлюкс-эзофагита приводят к переходу болезни в хроническую форму и появлению опасных осложнений.
На начальных этапах возникает общее недомогание и повышение температуры тела. У больного возникает дискомфорт в загрудинной области, который усиливается после приема пищи или употребления жидкости. Дополнительные признаки – появление изжоги, икоты и тяжести в желудке. Реже возникает рвота. В редких случаях патология протекает в скрытой форме. Иногда возникают нехарактерные симптомы, проявляющиеся болью в горле, ощущением комка, кислой отрыжкой и тошнотой.
При обострении рефлюкс-эзофагита наблюдается воспаление стенок пищевода и возникновение болей при приеме пищи и жидкости
Примерно через час после употребления пищи пациент испытывает острую боль в пищеводе. Возникает жжение в грудной клетке, возможно появление одышки. Такие симптомы указывают на обострение. Признаки заболевания зависят от стадии и типа поражения, включая:
- Легочный синдром, который проявляется кислой отрыжкой и изжогой. Возникает сужение просвета бронхов в ответ на раздражение. У пациента появляется надсадный кашель. Другие признаки – нехватка воздуха и ночная асфиксия. Если не бороться с признаками заболевания, может возникнуть астма.
- Кардиальная патология. Этот тип признаков проявляется симптомами, связанными с сердечно-сосудистым приступом. Симптомы напоминают ишемию или стенокардию, так как нервные окончания расположены близко к крупным сосудам сердца. Дискомфорт возникает после употребления жирной или жареной пищи, кислых блюд. Кардиальная патология проявляется давящими ощущениями в области сердца и болью в грудной клетке.
- Отоларингологические приступы. У пациента в период обострения возникает не только изжога или отрыжка. Больной мучается болью в горле и першением. Реже возникает заложенность носа и насморк.
- Стоматологическая форма – редкий тип проявлений. У некоторых больных может внезапно возникнуть кариес. Состояние связано с попаданием желудочного сока на зубную эмаль. Кислоты разъедают ее постепенно, поэтому зуб становится легкодоступным для кариозных бактерий.
Обострение эзофагита типы
В зависимости от видов обострения, признаки также отличаются:
- При катаральном типе больной ощущает трудности с проглатыванием еды. После приема пищи через некоторое время пациент ощущает дискомфорт в грудной клетке, появляется отрыжка слизью и сильная изжога. Боль отдает в шею, челюсть, лопатку. Также проявляется усиленное выделение слюны. С годами рецидивирующие приступы рефлюкс-эзофагита изматывают организм, становясь невыносимыми. Не вылеченные боли не дают спать по ночам, а больной испытывает трудности с употреблением пищи.
- Эксфолиативный тип обострения характеризуется нарастающей болью в межлопаточной зоне при глотании воды и на вдохе. Характерные лабораторные признаки – диагностика анемии и повышение лейкоцитов. Снижение уровня гемоглобина вероятно связано с хроническими кровопотерями.
- Отечная форма. Часто возникает на фоне катаральной. Характеризуется появлением отечности в пищеводе. Больному трудно глотать и дышать.
- Эрозивный эзофагит рефлюкс. Возникают «гуляющие» боли по всей длине пищевода. Дискомфорт преимущественно проявляется во время употребления еды. В груди жжет, появляется отрыжка с примесью крови. Также выходит желудочное содержимое в пищевод у взрослых. В результате появляется хроническая усталость, анемия и обморочное состояние. При инфицировании эрозий появляются серьезные осложнения, которые могут спровоцировать онкологию.
- Псевдомембранозный. Появляются проблемы с глотанием. Также нарастают боли в грудной клетке. Возникает кровавый кашель. Если больной начинают отхаркивать фибринозную пленку, значит он выздоравливает.
- Некротическая форма эзофагит-рефлюкса. У пациента возникают сильные боли в пищеводе, дисфагия и частая рвота с выделением слизистой ткани. Осложнение характеризуется появлением кровотечения. Возможные осложнения воспаления – гнойный абсцесс, сепсис.
- Флегмонозная форма. Возникает сильная боль при глотании еды, его лихорадит, также появляются признаки дисфагии. Повышаются показатели лейкоцитов. При повороте шеи в сторону боль усиливается. Если провести пальпацию живота, пациент ощутит выраженный дискомфорт. Флегмонозная форма опасна тем, что способна перерасти в гнойный абсцесс. У больного появляется кровавая рвота, озноб и гипертермия.
Реже возникает геморрагическая форма эрозивного эзофагита. Болезнь сопровождается обильным кровотечением. У пациента много крови в рвоте, возникает мелена (кровь в каловых массах).
Обострение эзофагита диагностика
Перед тем, как лечить рефлюкс-эзофагит, доктор должен подтвердить диагноз и определить степень заболевания. Сделать это можно только с помощью дополнительной диагностики. Лабораторные методы практически неинформативны для этой цели – они позволяют только оценить состояние организма пациента и заподозрить наличие осложнений. При обращении человека, ему обязательно выполняют три анализа: общие анализы мочи, кала и крови. На фоне эзофагита, изменения могут отмечаться только в последнем исследовании.
| Возможные изменения в крови при обострении рефлюкс-эзофагита | О чем свидетельствует? |
Небольшое увеличение СОЭ:
Снижение количества эритроцитов:
Уменьшение количества гемоглобина:
| Увеличение СОЭ является признаком любого воспалительного процесса. Снижение концентрации гемоглобина и эритроцитов свидетельствует об анемии – дефиците клеток-переносчиков кислорода. |
Обострение эзофагита как лечится
Выбор методов лечения напрямую зависит от стадии патологии, наличия сопутствующих болезней и осложнений. Избавиться от начальной катаральной стадии заболевания можно при помощи лечебного питания и приема симптоматических препаратов в виде антацидов, помогающих успокоить изжогу. Однако пренебрежительное отношение пациентов к рекомендациям медиков приводит к новым обострениям патологии и к более сложному лечению.
Выбор методов лечения напрямую зависит от стадии патологии, наличия сопутствующих болезней и осложнений
При обострениях рефлюкс-эзофагита терапия медикаментами проводится не менее месяца. Длительность терапевтических мероприятий может быть значительно увеличена. При необходимости и отсутствии результатов медиками проводится корректировка курса терапии.
Правильное питание не излечит заболевание, оно должно дополнять основную терапию
При эрозивной форме рефлюкс-эзофагита вылечить заболевание при помощи только лишь корректировки питания нереально. В этих случаях требуется комплексная терапия, состоящая из:
- лечебного питания;
- базисной терапии;
- симптоматического лечения;
- физиотерапевтических процедур;
- поведенческих мероприятий.
Но и при комплексном подходе к терапии невозможно вылечить эзофагит до конца без соблюдения пациентом профилактических мер. Рецидивы патологии случаются в 80% случаев. И только при наличии серьезных осложнений и отсутствия результатов от консервативной терапии приходится прибегать к хирургическим методам терапии. Проведенная операция не исключает реабилитационной и поддерживающей терапии, особой диеты. Обострения после оперативного вмешательства можно встретить у 15% прооперированных пациентов.
Эзофагит в стадии обострения медикаменты
В первом случае могут назначаться следующие медикаменты:
- антациды;
- блокаторы протонной помпы;
- прокинетики;
- антибиотики;
- холиномиметики;
- противогрибковые лекарства;
- противовирусные препараты.
Острый рефлюкс-эзофагит не пройдет, если не снизить кислотность желудка. Для этого применяются блокаторы протонной помпы. В их состав входят омепразол, рабепразол и лансопразол. Эти медикаменты снижают синтез соляной кислоты париетальными клетками желудка. При невозможности применения ингибиторов протонного насоса показан прием блокаторов гистаминовых рецепторов. Для защиты слизистой пищевода от кислоты используются антациды.
Они помогают устранить изжогу и боль, что очень важно в период обострения. К антацидам относятся «Ренни», «Алмагель», «Гевискон» и «Фосфалюгель».
Эти лекарства могут приниматься взрослыми и детьми. Острый и хронический рефлюкс эзофагит, классификация которого известна каждому опытному гастроэнтерологу, нередко имеет инфекционную природу. Таким больным проводится курс антибиотикотерапии. В случае развития дисфагии назначаются прокинетики. Они улучшают моторную функцию органа. Важной составляющей лечения хронического эзофагита является изменение образа жизни.
Лечить симптомы рефлюкс-эзофагита следует медикаментозно. Для снятия болевого синдрома следует принимать каждый день таблетки, которые снижают кислотность
Рефлюкс эзофагит с эрозивным обострением лечение
Лечить симптомы рефлюкс-эзофагита следует медикаментозно. Для снятия болевого синдрома следует принимать каждый день таблетки, которые снижают кислотность. При эзофагите лекарства подбираются врачом, исходя из степени запущенности эрозивной формы эзофагита.
Симптомы рефлюкс-эзофагита лечатся такими комбинациями таблеток:
- ингибиторы протонного насоса (ИПН) с антацидами или альгинатами;
- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов с альгинатами или антацидами.
Ингибиторы протонной помпы – препараты, часто назначаемые для лечения эзофагита. Относятся к лекарствам первой линии выбора, так как помогают привести слизистую оболочку в репаративное состояние. При курсовом использовании подавляется выработка соляной кислоты в избыточном количестве, что позволяет вылечить эрозивное воспаление и снять негативную симптоматику. Для прекращения развития эрозий в большинстве случаев достаточно 6-8 недельного курса приема.
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – препараты, используемые для снижения продукции соляной кислоты у взрослых. Средства блокируют рецепторы в желудке, влияющие на секрецию желудочного сока. Относятся к лекарствам бюджетного сегмента, если их сравнивать с ИПН.
Сравнивая виды медикаментов, ингибиторы протонной помпы более предпочтительны в терапии. Почему их следует выбирать:
- Активнее подавляют выработку соляной кислоты, примерно на 30% эффективнее действуют, по сравнению с Н2 блокаторами.
- Реже вызывают побочные эффекты после отмены.
- Станут более удобными в использовании. Н2 блокаторы нужно применять несколько раз в сутки, когда ИПН пьют раз в день.
Учитывая важные нюансы, по этой причине нельзя назначать медикаменты самостоятельно. В зависимости от тяжести ситуации, доктор подбирает индивидуальную схему лечения. Рекомендуем прислушиваться к мнению специалиста. Хорошие гастроэнтерологи принимают в клиниках Москвы. Следует выбирать учреждения с положительной репутацией.
Эзофагит диета при обострении
Даже грамотно подобранный курс терапии не способен вылечить эзофагит без изменения пищевых привычек. Поэтому независимо от стадии патологии, лечение начинают с назначения лечебного диетического питания.
Дробность рациона и правильное питание — одно из главных условий лечения эзофагита при обострении
При обострении воспалительного процесса и при наличии серьезных осложнений пациенту рекомендуют первое время перейти на протертую пищу. Если патологический процесс зашел настолько далеко, что требуется исключить контакт пищи со слизистой, прибегают к введению специальных смесей через зонд. Длительность строгой диеты определяется результатами терапии и состоянием пищевода. Для пациентов с хроническими формами эзофагита рекомендовано длительное лечебное питание, которое не отменяют и на время отсутствия обострений.
При лечении питание должно быть частыми и с небольшими порциями.
К основным принципам лечебного питания относится:
- Дробность рациона, предусматривающего не менее шести трапез в сутки.
- Употребление пищи, имеющей нейтральную температуру.
- Специальная обработка продуктов в виде отваривания, приготовления на пару.
- Измельчение или протирание пищи.
- Исключение ночных и поздних трапез.
Из рациона полностью исключают продукты питания, которые раздражают слизистую, провоцируют газообразование, метеоризм, способствуют секреции желудочной кислоты. Основой питания таких пациентов должны стать каши, нежирное мясо, некислые овощи. Для предотвращения рефлюксов после трапез запрещено принимать горизонтальное положение и заниматься любыми видами спорта. Желательно отказаться от ношения обтягивающей одежды.
Обострение эзофагита рекомендации
Хотя консервативное лечение рефлюкс-эзофагита достаточно успешно, любое нарушение диеты может вызвать обострение. Каждый пациент должен помнить: после курса медикаментозной терапии, обычно длящегося 2 недели, рефлюксная болезнь не устраняется!
Только лечение регулярные медикаментозные курсы, пожизненное соблюдение диеты и исключение провоцирующих факторов может предотвратить развитие рецидивов болезни и ее осложнений в виде прободения язвенных участков и кровотечений, спаек.
Источники
https://nebolitzhivot.ru/ostryiy-i-hronicheskiy-ezofagit.html
https://gernioplast ika.ru/reflyuks-ehzofagit
https://zdravotvet.ru/reflyuks-ezofagit-lechenie-simptomy-stepeni/
https://doctor-365.net/reflyuks-ezofagit/
https://gernioplastika.ru/reflyuks-ehzofagit
Post Views:
272
Навигация по записям
Источник