Причины инфекционного воспаления почек
Инфекционное воспаление почек в медицине называют пиелонефритом. При данном воспалении поражаются ткани лоханки и почки.
Пиелонефрит является достаточно распространенным заболеванием, которое встречается как у взрослых, так и у детей. Чаще всего инфекционным воспалением почек, или пиелонефритом, страдают молодые девушки, что обусловлено особенностями строения мочеиспускательного канала у женщин. Дело в том, что мочеиспускательный канал у женщин расположен возле влагалища, из-за чего в нем скапливаются бактерии и микробы. Отсюда инфекции легко проникают в мочевой пузырь и почки, вызывая воспаление.
У мужчин риск заболевания возрастает при наличии простатита и аденомы простаты, а также при камнях в почках и сужении мочеиспускательного канала.
Причины пиелонефрита
Пиелонефрит может провоцироваться любыми микроорганизмами. Нередко причиной инфекционного воспаления почек являются кишечные палочки, протей, стафилококк, энтерококк, стрептококк и другие бактерии. При длительном течении пиелонефрита к этим возбудителям могут присоединяться грибковые инфекции (кандиды).
Причины пиелонефрита врачи делят на две группы:
– Внутренняя (эндогенная) инфекция вызывается микроорганизмами, постоянно обитающими в организме человека;
– Внешняя (экзогенная) инфекция провоцируется бактериями, проникающими в органы мочеполовой системы из внешней среды.
Инфекции могут попадать в почки следующими способами:
– Гематогенный путь. Бактерии проникают через кровь, при этом очаг воспаления находится в другом органе. Гематогенным путем инфекции попадают в мочевую систему при кариесе, тонзиллите, отите, бронхите и других заболеваниях. Но инфекция вызывает пиелонефрит только при наличии факторов риска.
– Уриногенный путь (восходящий). Инфекция проникает в почки по нижележащим мочевым путям (например, при уретрите или цистите). При данном способе у пациента обнаруживается нарушение динамики движения мочи, обусловленное мочекаменной болезнью, гидронефрозом, удвоением почки и другими причинами.
Кроме того, специалисты выделяют общие и местные факторы, способствующие развитию воспаления почек (пиелонефрита). К общим факторам относят снижение иммунитета и наличие сахарного диабета. К местным факторам – нарушения оттока мочи из почки, камни в почках и мочеточнике, аномалии строения мочевой системы, травмы, простатит и аденома простаты.
Симптомы пиелонефрита (воспаления почек)
Пиелонефрит проявляется внезапным повышением температуры, также отмечается общая слабость, озноб и ноющая боль всем теле. С развитием воспаления к симптомам общей интоксикации добавляется боль в пояснице, паху и верхней части живота.
Пиелонефрит бывает двух типов:
– Острое инфекционное воспаление почек;
– Хроническое воспаление почек.
Хронический пиелонефрит развивается вследствие недолеченного острого воспаления. Хронический пиелонефрит может периодически обостряться. К симптомам хронической формы пиелонефрита относят тупую боль в области поясницы, быструю утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, сухость во рту, бледность кожи и так далее.
Острый пиелонефрит начинается резко и сопровождается таким симптомами, как боль в пояснице, нарушения мочеиспускания, лихорадка, озноб, общая слабость, недомогание, тошнота и рвота.
Диагностика пиелонефрита (инфекционного воспаления почек)
Диагностика пиелонефрита начинается со сбора анамнеза. Далее уролог назначает УЗИ почек и клинический анализ мочи. При необходимости может проводиться рентгенологическое исследование. Крайне редко для диагностики пиелонефрита урологи прибегают к биопсии почек.
Лечение пиелонефрита
Лечение пиелонефрита назначается только после проведения тщательной диагностики. В качестве методов лечения пиелонефрита уролог использует:
– Антибактериальную и противовоспалительную терапию;
– Катетеризацию мочеточника для восстановления оттока мочи;
– Хирургическое лечение при гнойных формах пиелонефрита;
– Диетотерапию;
– Фитотерапию.
Выбор того или иного метода лечения пиелонефрита зависит от стадии и формы заболевания. Пройти диагностику и лечение воспаления почек можно в нашем медицинском центре.
Главная » Статьи » Инфекционное воспаление почек: в чем искать причину?
Источник
Почки – это важный орган мочевыделительной системы, который расположен в брюшной полости. Его главной функцией является выведение из организма отработанных продуктов жизнедеятельности и распада в виде жидкости.
Не все знают, но они участвуют и в других немаловажных процессах, а именно: регуляции артериального давления, водного и электролитного баланса, метоболизме, способности вырабатывать и выделять в кровь важные для организма вещества, и т.д.
Учитывая ежедневную нагрузку на почки, любое нарушение в их работе, вызывает ухудшение общего состояния организма, поскольку необходимое очищение невозможно. Наиболее часто встречаемым заболеванием является – нефрит, т.е. воспаление почек.
Причины развития и патогенез
Возникновение воспаления могут спровоцировать многочисленные факторы, поскольку болезнь может являться самостоятельной, либо быть следствием осложнения.
Например, постоянное пребывание в помещениях с высокой влажностью и сыростью является провокатором.
Нефрит – это общепринятое название любого воспаления почек.
Все существующие нефриты условно подразделяются на первичные и вторичные. Чаще всего – у 80% больных — диагностируют первый вариант, который является следствием предыдущих болезней органа — нефроптоза, амилоидоза.
Фоном для вторичного варианта воспаления служит:
- отправление или частый контакт с тяжелыми металлами или ядовитыми химикатами;
- чрезмерное потребление алкогольной продукции;
- заболевания аутоиммунного характера, например, красной волчанки;
- вирус или бактерия – стафилококк, энтерококк и другие.
При последней, бактериальной причине, чаще всего выявляется патогенная микрофлора из нескольких возбудителей, а не какого-то одного.
Выделяют несколько основных видов воспаления, которые различаются как причинами возникновения, так и самим течением:
- Пиелонефрит – самый распространенный вариант, причиной которого выступает инфекция.
- Гломерулонефрит – когда воспалением поражаются почечные клубочки, его причина кроется в аутоиммунных заболеваниях.
- Интерстициальный – является результатом отравления медикаментами, токсинами или инфекциями.
- Шунтовый – отложение бактерий и антител в области почечных клубочков.
В соответствии с поставленным диагнозом различается и схема лечения.
Общие проявления болезни
Признаки заболевания могут несколько отличаться у представителей разного пола и возраста в силу особенностей анатомического строения органов. При острой фазе они возникают очень резко и проявляются ярко.
В хронической стадии симптомы воспаления почек, периодически обостряются, затем наступает облегчение. Если такое положение остается достаточно долго, то может развиться опасная почечная недостаточность.
Женская симптоматика
Если сравнивать с мужчинами, то симптомы «женского» воспаления выражены ярче. Это обусловлено строением мочевыделительной системы, где уретра достаточно коротка.
Именно поэтому инфекция достаточно быстро проходит сначала в мочевой пузырь, а оттуда в сами почки.
Нефрит в острой фазе выражается у представителей обоих полов следующим образом:
- усиление потоотделения, озноб, отеки;
- сильная боль в спине и пояснице, усиливающаяся при «простукивании»;
- боли тянущего характера в области живота;
- признаки интоксикации;
- повышение уровня АД;
- повышение температуры тела вплоть до 40ᵒС;
- могут беспокоить головные боли и головокружения;
- болезненность во время мочеиспускания, его учащенность, являются признаками инфекции в мочевом пузыре и в его каналах;
- в анализе находят белок, эритроциты и лейкоциты, хлопья которых иногда видно невооруженным глазом.
Хроническая стадия характеризуется:
- усиленным потоотделением ночью;
- повышенной температурой;
- снижением аппетита;
- плохим самочувствием и низкой работоспособностью;
- повышением давления вплоть до тошноты и рвоты;
- кожные покровы становятся сухими и приобретают желтоватый оттенок.
Цистит, который часто бывает у женщин, зачастую становится причиной или провокатором нефрита почек.
Клиническая картина у мужчины
Помимо этого, у мужчин могут отмечаться следующие признаки недомогания:
- резкий запах и изменение цвета мочи;
- обнаружение кровяных «ниточек» в моче;
- длительный период задержки мочеиспускания и отсутствие регулярности позывов.
У мужчин, особенно в возрасте, частым провокатором выступает аденома простаты, которая негативно сказывается на состоянии почек.
Признаки у детей
Особенно важна своевременная диагностика болезни у детей, поскольку они не всегда могут пожаловаться или правильно оценить свое состояние. Поэтому нередки случаи протекания скрытой формы нефритов. Особое внимание нужно обратить на следующие признаки:
- высокая температура;
- боль при мочеиспускании, которая может вызвать даже плач у малыша;
- боль внизу живота или спине, в районе поясницы;
- изменение регулярности мочеиспускания – длительные задержки или недержание;
- моча может стать темной и иметь примеси;
- может начаться тошнота и рвота.
При обнаружении подобных тревожных симптомов и плохое самочувствие ребенка нужно вызвать скорую помощь, и до ее приезда не заниматься самолечением. Чаще всего для постановки предварительного диагноза достаточно педиатра, который назначает ряд анализов и обследований.
Методы диагностики
Исследование для постановки диагноза состоит из нескольких методов, из которых обязательные:
- общий анализ крови, в котором обнаруживают повышенное содержание лейкоцитов и СОЭ;
- биохимия крови показывает наличие продуктов распада белка, которые больные почки не способны вывести;
- общий анализ мочи – в его составе находят эритроциты и белок, эпителий, микрофлору бактериального характера.
При необходимости для уточнения диагноза назначают: УЗИ, нефросцинтиграфию, МРТ, КТ и другие виды обследования.
Способы терапии
Лечение острой стадии воспаления почек, проходит только в стационаре. Схема назначается только после уточнения диагноза. Обязательными методами врачевания являются:
- диета;
- щадящий или постельный режим;
- терапия с помощью медикаментов;
- фитотерапия.
Бывают случаи, когда проводится операция — если воспаление вызвано мочекаменной болезнью и другими подобными заболеваниями.
Диета — обязательное условие для скорейшего выздоровления, так как она помогает уменьшить нагрузку на воспаленный орган.
Основными составляющими лечебного питания являются крупы, овощи и фрукты. Лучшим вариантом будет отваривать продукты или использовать для приготовления пар.
В обязательном порядке исключается все жареное, соленое, острое и мясо. Если отеков и проблем с мочеиспусканием нет – необходимо много пить. Чрезвычайно эффективны морсы из клюквы или брусники, которые обладают противовоспалительным действием.
Традиционный медикаментозный
Поскольку отсутствие должного лечения может обернуться тяжелыми последствиями, применяют достаточно большое количество препаратов, а именно:
- антибиотики – в разной форме;
- глюкокортикостероиды – Метилпреднизолон и Преднизолон;
- диуретики;
- антигистамины;
- препараты, содержащие кальций;
- цитостатики – Циклоспорин, Циклофосфамид;
- препараты для нормализации кровообращение в органе;
- гипотензивные средства;
- иммуностимулирующие препараты и витамины.
Так как нефрит почек имеет бактериальную причину, во всех случаях назначаются антибиотики, а в помощь им – уросептики. Помимо этого, при необходимости применяют симптоматическое лечение. В очень тяжелых случаях при развитии нефротического криза, требуется плазмаферез, чтобы вывести из крови токсины и продукты распада.
Проведя все анализы и выявив патогенную бактерию, назначают определенный вид антибиотика. Если же, выявляется смешанная патогенная микрофлора, то применяют антибиотики широкого спектра действия. Таким образом, используют:
- Ципрофлоксацин;
- Норфлоксацин;
- Фурагин и т.д.
Из уросептиков эффективны:
- Нитроксолин;
- Фуразидин;
- Эрцефурил и т.д.
Чаще всего лечение антибиотиками занимает порядка 10 дней, но в тяжелых случаев этот срок может быть значительно увеличен.
Народная медицина
Сразу стоит оговориться, что народные способы лечения не окажут результата без приема медикаментов. Их разрешено использовать только в качестве дополнения к основному лечению, назначенному врачом.
Перед применением тех или иных натуральных средств необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
В основном используют растения и травы, которые обладают мочегонным, противовоспалительным и гипотензивным действием. Среди таких выделяют: листья шалфея и толокнянки, березовые почки, траву пикульника и хвоща полевого, цветки ромашки, липы и василька синего, шиповник и можжевельник.
Их употребляют в виде настоев и отваров. Лечение ими можно продолжаться достаточно длительное время после излечения, что оказывает хороший поддерживающий эффект ослабевшему органу и продлевает период ремиссии.
Возможные последствия и осложнения
Развитие хронического процесса может закончиться инвалидностью, а возможными осложнениями выступают:
- паранефрит – распространение инфекции из пораженного органа в окружающие ткани;
- образование очага гноя в органе;
- уросепсис – распространение заражения из больной почки по организму по кровеносной системе;
- бактериотоксический шок;
- острая почечная недостаточность.
Одним из самых серьезных и частых осложнений является развитие острой почечной недостаточности, которая способна привести к самым трагичным последствиям.
Предупреждение недуга
К мерам по профилактике относятся достаточно простые действия:
- правильное питание, которое выражается в отказе, либо сведению к минимуму, алкоголя – поскольку вывод продуктов его распада затрачивает много воды, что приводит к обезвоживанию;
- меньше потреблять соль и сахар, которые нарушает водно-солевой баланс;
- контролировать белок, который оказывает большую нагрузку на почки;
- правильно питаться, малыми порциями, но часто;
- своевременное мочеиспускание – 4-6 раз в сутки;
- ликвидация запоров;
- избежание чрезмерной усталости и эмоциональных нагрузок, хронических заболеваний особенно в области малого таза, а также переохлаждения.
Соблюдение этих нехитрых рекомендаций поможет избежать серьезных проблем с почками.
Но, зачастую, столкнувшись один раз с каким-либо нефритом, почки пациента становятся потенциальными объектами для постоянных проблем. Поэтому лучше не допускать подобных заболеваний жизненно-важных органов вовсе.
Источник
Микроорганизмы часто становятся причиной различных заболеваний. Бактерии, вирусы могут вызвать нарушения в работе многих органов. Пиелонефрит — распространённая патология среди взрослых и детей. Воспаление почек — серьёзная болезнь, которая требует пристального внимания врача и адекватного лечения. Залогом благоприятного исхода во всех случаях является верное определение причины заболевания и предрасполагающих факторов, способствовавших его развитию.
Основные особенности пиелонефрита
Почки — парный орган, расположенный в поясничной области. Основная роль этих анатомических образований — освобождение крови от токсических веществ, образующихся в процессе жизнедеятельности органов и тканей. Почки тщательно контролируют количество воды в организме и препятствуют повышению уровня токсинов и других химических соединений.
Пиелонефрит — заболевание почек, основу которого составляет воспалительный процесс.
Патологические изменения при этом затрагивают начальные отделы мочевыделительной системы — чашки и лоханки, из которых моча попадает в мочеточники и впоследствии в мочевой пузырь.
Заболевание может протекать в различных формах. Часто встречается острый вариант пиелонефрита, при котором наблюдаются яркие негативные изменения в тканях и выраженные клинические признаки. Хроническая форма в некоторых случаях является следствием первоначального воспаления, которое с течением времени приобретает вялотекущий характер с чередой обострения и стихания патологического процесса.
Особенности пиелонефрита — видео
Микроорганизмы, вызывающие воспаление почек
Причина возникновения пиелонефрита — болезнетворные микробы. Человек с рождения живёт в тесном взаимодействии с различными бактериями и вирусами, которые являются самыми древними формами жизни. Однако большинство из них не оказывает какого-либо отрицательного влияния. Только определённая группа микроорганизмов относится к патогенным, способным вызвать у человека воспаление чашек и лоханок почек.
Бактерии — самая частая причина пиелонефрита. Не всегда они гости, попавшие в организм извне. В большинстве случаев человек живёт с ними в тесном соседстве. Бактерии в норме обитают в ротовой полости, на поверхности кожи, населяют кишечник. Все они находятся под тщательным контролем иммунной системы, которая не допускает их проникновения за определённые пределы.
Такое равновесие приносит пользу и микроскопическим обитателям, и большому человеческому организму. Бактерии, составляющие нормальную микрофлору, обеспечены питанием и постоянным местом жительства. Они ежедневно тренируют иммунную систему распознавать своих и чужих, не допускают проникновения болезнетворных микроорганизмов и помогают пищеварению в кишечнике. Однако среди безусловно полезных бактерий скрываются виды, являющиеся условно-патогенными. При любом ослаблении иммунного контроля они могут вызвать развитие заболевания.
Бактерии представляют собой единственную клетку, в которой происходят процессы питания, размножения, обмена веществ. Эти микроорганизмы, как правило, не уничтожают ткани почек, однако отравляют их выделяемыми в большом количестве токсинами. Бактерии могут отличаться по форме, способу питания и химическим превращениям, составляющим основу обмена веществ. Эти свойства позволяют делить микроорганизмы на виды.
Палочкообразные бактерии
Основным возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка, которая в норме населяет пищеварительный тракт человека. Эта бактерия принадлежит к условно-патогенным видам и нуждается в постоянном контроле со стороны иммунной системы организма.
Клебсиелла — бактерия, имеющая палочкообразную форму. Обитает в основном в дыхательных путях — глотке, трахее, бронхах и лёгких. Однако в ряде случаев она вызывает воспаление в почках. Ещё одним видом палочек является протей. Он может обитать в кишечнике человека, однако причиной пиелонефрита становится редко.
Синегнойная палочка — возбудитель, который в большинстве случаев становится причиной инфекционных заболеваний, развившихся в больничных стенах. Пиелонефрит при этом не является исключением. Эти бактерии обладают массовой устойчивостью к действию антибиотиков, поэтому с ними чрезвычайно трудно бороться.
Кокки
Ещё одной причиной пиелонефрита являются кокки. Некоторые их виды абсолютно полезны и беспрепятственно существуют в составе нормальной микрофлоры. Однако два представителя вызывают резкие негативные изменения при попадании в ткань почек — стрептококки и стафилококки. Они под микроскопом напоминают шары, собранные в цепочки или скопления в виде виноградной грозди. Эти бактерии активно выделяют токсины, вызывающие развитие симптомов пиелонефрита.
Пневмококк — разновидность стрептококка, которая часто становится причиной не только воспаления лёгких, но и развития пиелонефрита. Заболевание почек может вызываться золотистым стафилококком. Кроме того, в этом случае воспаление носит гнойных характер (апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит).
Внутриклеточные формы
Среди бактерий имеется ряд видов, ведущих довольно экстравагантное существование. Они проникают внутрь клетки, освобождаются от наружной оболочки и становятся недоступными для действия антимикробных препаратов. К подобным микроорганизмам относятся возбудители мочеполовых инфекций — хламидии и микоплазмы.
Вирусы
Вирусы — особая форма существования жизни. Они не умеют самостоятельно питаться и размножаться. Свою жизнедеятельность они начинают при попадании в человеческий организм. Вирус проникает внутрь клетки и заставляет её выполнять всего одну задачу — воспроизводить себе подобных. Этот процесс чаще всего приводит к гибели тканей организма. С вирусами чрезвычайно трудно бороться, поскольку антибиотики на них не действуют. Единственный шанс организма — защита при помощи белка интерферона, который уничтожает инфекционный агент внутри клетки. Пиелонефрит могут вызвать вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, риновирусы, аденовирусы.
Пути проникновения инфекции в почки
Микроорганизмы проникают в чашки и лоханки почек несколькими путями.
Восходящий путь
Самый частый из них — восходящий. В этом случае бактерии обитают в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале или кишечнике. Проникая в мочу, инфекционный агент движется по направлению к почкам, где вызывает развитие пиелонефрита. В этом случае поражению органов предшествуют другие заболевания — воспаление мочевого пузыря (цистит) или мочеиспускательного канала (уретрит). Часто причиной последних становятся инфекции, передающиеся половым путём (хламидиоз микоплазмоз).
Гематогенный путь
Бактерии могут проникать в лоханки почек вместе с движением крови по сосудам (гематогенно) из другого патологического очага. Частой причиной становится инфекция, облюбовавшая нёбные миндалины и вызывающая развитие хронического воспаления — тонзиллита (ангины). В кариозных зубах, нуждающихся в лечении, в большом количестве обитают микроорганизмы, питающихся разрушенными тканями — эмалью и дентином. Хроническое воспаление придаточных пазух носа — гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит, пансинусит — также может стать источником инфекции при развитии пиелонефрита.
Бактериальное или вирусное воспаление лёгких — пневмония — часто становится источником инфекции, вызвавшей пиелонефрит. В этом очаге обычно обитают пневмококки, стафилококки, клебсиелла. Кроме того, пиелонефрит развивается на фоне существования в организме любого гнойного процесса. Последний может локализоваться в коже (флегмона), костях (остеомиелит), суставах (артрит).
Вирусный пиелонефрит чаще всего является итогом инфекции, первоначально появившейся в носоглотке, гортани, трахее и бронхах. К таким заболеваниям относятся грипп и все острые респираторные патологии, вызванные риновирусом, аденовирусом, вирусом парагриппа.
Источники инфекции при пиелонефрите — фотогалерея
Инвазивные медицинские процедуры
Бактерии и вирусы могут проникать в почки при проведении медицинских манипуляций. При этом они используют инструменты как стартовую площадку. К таким процедурам относятся:
- дробление камней в мочевыделительной системе контактным способом (контактная литотрипсия);
- осмотр мочевого пузыря при помощи специального приспособления, оснащённого видеокамерой (цистоскопия);
- восстановление оттока мочи при помощи специальных силиконовых трубок — катетеров или нефростом;
- операции на мочеполовых органах, производимые при помощи цистоскопа.
Инвазивные урологические процедуры — фотогалерея
Пиелонефрит не является заразным заболеванием. Однако его источником могут стать очаги воспаления, в которые инфекция попала от другого человека (миндалины, придаточные пазухи носа, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал).
Факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита
Воспаление почек чаще всего развивается не на пустом месте. К моменту появления болезни в мочевыводящей системе обычно уже имеются какие-либо проблемы.
Аномалии строения
Аномалии строения затрагивают почки и мочевыводящие пути чаще всего. В процессе внутриутробного развития плода происходит сбой, в результате чего ребёнок появляется на свет с некоторыми анатомическими отклонениями от нормы. Они зачастую сами по себе не несут вреда, однако становятся предрасполагающим фактором развития воспаления. К подобным аномалиям относятся:
- удвоение почки;
- удвоение чашечно-лоханочной системы;
- удвоение мочеточников;
- подковообразная почка;
- уменьшение почки в размерах (гипоплазия);
- дополнительная почечная артерия.
Аномалии анатомического строения почек могут возникать спонтанно или являться составной частью наследственных заболеваний.
Обструкция мочевыводящих путей
Очень часто пиелонефрит протекает на фоне изменённого характера оттока мочи из почек. В этом случае он носит название обструктивного. Любое препятствие (обструкция) на пути следования мочи неизбежно приведёт к риску развития воспаления чашек и лоханок почки:
- сужение мочеточника, в том числе опухолью;
- сужение мочеиспускательного канала (стриктура уретры);
- наличие конкрементов в мочевыводящей системе;
- разрастание ткани предстательной железы (гиперплазия простаты);
- сдавление мочеточника увеличенной маткой при беременности.
Нарушение оттока мочи, существующее длительно, неизбежно приведёт к растяжению лоханок. В итоге формируется состояние под названием гидронефроз. Огромных размеров лоханка приводит к сморщиванию коркового вещества почки и серьёзному нарушению работы органа.
Снижение иммунитета
Иммунитет — главный защитник организма от непрошенных гостей, контролирующий состав нормальной микрофлоры. Пиелонефрит часто протекает на фоне снижения активности барьерных механизмов. Это ситуация может происходить по разным причинам:
- врождённая слабость иммунитета;
- приобретённые болезни иммунной системы, в том числе патологии кроветворения;
- снижение иммунитета на фоне ВИЧ-инфекции;
- несбалансированное питание;
- отсутствие регулярной физической нагрузки;
- тяжёлые общие заболевания, в том числе онкологические, сахарный диабет, болезни сердца и сосудов.
Пиелонефрит — заболевание почек, нуждающееся в своевременной постановке диагноза и назначении лечения. Точное определение вида возбудителя, вызвавшего воспаление, поможет врачу подобрать антимикробные препараты. Устранение предрасполагающих факторов способствует ускорению процесса выздоровления и препятствует переходу болезни в хроническую форму.
- Автор: Елена Тимофеева
- Распечатать
Имею высшее медицинское образование и опыт работы
Оцените статью:
Источник