Реактивное воспаление после операции

Комментарии

Cвистушкин В.М., Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н.
(кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова
зав. кафедрой член- корр. РАМН, профессор Овчинников Ю.М.)

Как известно, воспаление, возникающее в слизистой оболочке дыхательных путей в результате воздействия различных повреждающих факторов, в том числе на фоне инфекционного процесса, хирургической травмы и т.д., является нормальной защитной реакцией, что обычно приводит к уничтожению инфекционного агента, активации процессов регенерации и восстановлению тканей. Однако в целом ряде случаев воспаление выходит за рамки физиологического процесса, возникает неконтролируемое повреждение. В таких ситуациях воспаление и инфекция усиливают друг друга, что приводит к порочному кругу, способствует развитию хронического процесса, суперинфекции [1].

Особое значение данные постулаты имеют в ситуациях, когда речь идет о различных операциях в полости носа и околоносовых пазухах. На фоне хронического воспаления существенно выражена функциональная несостоятельность мукоцилиарного транспорта. Хирургическая травма в значительной степени угнетает и без того нарушенный местный защитный барьер.

При этом на фоне повреждения слизистой оболочки полости носа и пазух происходит выброс огромного количества биологически активных веществ – медиаторов воспаления, в первую очередь так называемых эйкозаноидов – простагландинов и лейкотриенов. Как следствие, отек слизистого и подслизистого слоев, нарушение микроциркуляции, повышенная секреция вязкой слизи [1]. Все это приводит при повышенной кровоточивости, образовании кровяных сгустков к активации микробной флоры, усугублению воспаления, замедлению процессов регенерации.

Таким образом, воспаление, возникающее в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазухах после различных хирургических вмешательств на данных органах, в целом ряде случаев требует регулирования. Управление воспалительным процессом необходимо для уменьшения послеоперационных реактивных явлений, улучшения качества жизни больных в период реабилитации, снижения риска развития осложнений.

В связи с этим неоспоримым является использование различных препаратов, с одной стороны регулирующих течение воспалительного процесса после операций в полости носа и околоносовых пазухах, с другой – подавляющих инфекционный фактор.

Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М. Сеченова уже многие годы является сторонником и активным проводником идей применения местного антибактериального, противовоспалительного и симптоматического лечения при различной патологии верхних дыхательных путей. В частности на кафедре выполнен целый ряд работ, показывающих целесообразность использования местных препаратов у больных после различных операций в полости носа и околоносовых пазухах.

Особенности течения послеоперационного периода у таких больных диктуют необходимость проведения именно местного лечения. Преимуществами местной терапии являются: непосредственное воздействие на послеоперационную область, возможность создания оптимальной концентрации препарата в очаге, отсутствие системного действия за счет крайне низкой их системной абсорбции.

Учитывая особенности конкретного заболевания и конкретную операцию, выбор того или иного препарата в послеоперационном периоде также конкретен и разнообразен. В частности, после операций требующих подавление микробного фактора и достижения выраженного противовоспалительного эффекта нами с успехом применялись такие препараты как полидекса с фенилэфрином и изофра.

Для уменьшения постхирургического отека слизистой оболочки целесообразно применение топических интраназальных стероидов в раннем послеоперационном периоде, особенно у больных с отягощенным аллергологическим фоном. С этой целью мы применяли такие препараты как фликсоназе, назонекс, насобек.

Муколититческий эффект при обильном вязком секрете возможен при использовании такого препарата как ринофлуимуцил.

С целью увлажнения слизистой оболочки, уменьшения тягостных для больных ощущений дискомфорта, размягчения корок применяли препараты салин, аква- марис, физиомер.

Естественным было сочетание и очередность использования различных препаратов на разных этапах послеоперационного периода.

По нашему мнению, заслуживают внимания препараты, обладающие комплексным действием, объединяющие свойства нескольких медикаментозных средств, влияющие на разные патогенетические звенья воспаления в послеоперационном периоде. Примером такого препарата является полидекса с фенилэфрином.

Назальный спрей ПОЛИДЕКСА с фенилэфрином оказывает влияние на все патогенетические звенья послеоперационного воспаления: сочетание двух антибиотиков вызывает бактериальную элиминацию целого ряда клинически значимых микроорганизмов, способных вызвать бактериальную агрессию в послеоперационном периоде; очень важен дексаметазон, который оказывается незаменимым как мощный противовоспалительный и гипосенсибилизирующий фактор. Мягкое сосудосуживающее действие фенилэфрина значительно снижает тягостные для больных симптомы послеоперационной обструкции и ринореи.

Такое сочетание представляется оптимальным и может быть использовано после практически любой операции в полости носа и околоносовых пазухах, что нами и осуществлялось на практике.

В частности, Полидекса с фелинэфрином назначалась после: радикальной операции на верхне- челюстной пазухе по поводу хронического гнойного или полипозно- гнойного гайморита, гайморотомии по поводу кист верхне- челюстных пазух, этмоидотомии, операций в полости носа и околоносовых пазухах по поводу переходно – клеточной и инвертированной папиллом, подслизистой резекции перегородки носа и септопластики сразу после удаления тампонов из полости носа, полипотомии носа при полипозном синусите, после операций на носовых раковинах (УЗД, подслизистой вазотомии, подслизистой частичной резекции раковин и т.д.) по поводу различных форм хронического ринита, после аденотомии, иссечения синехий полости носа. Наконец, данный препарат мы применяли после эндоскопических функциональных операций в полости носа и пазухах – полисинусотомии.

Нами был проанализирован результат применения препарата полидекса в послеоперационном периоде у 50 больных. Из них 15 больным выполнена подслизистая резекция перегородки носа и септопластика. У 15 пациентов проводились те тли иные оперативные вмешательства на носовых раковинах и у 20 человек выполнено хирургическое лечение различных форм синуситов. Под нашим наблюдением находилась также аналогичная по количественному и качественному составу контрольная группа, получавшая в послеоперационном периоде традиционное лечение, заключавшееся в ингаляциях с ротоканом и масляными аппликациями на слизистую оболочку полости носа.

Наряду с обычным оториноларингологическим осмотром всем больным проводили рентгенологическое исследование околоносовых пазух носа, ринопневмоманометрию (0 и 14 день), исследование мукоцилиарного клиренса посредством сахаринового теста (0 и 14 день), общеклиничекий анализ крови. Результаты исследования регистрировали в специально разработанной карте.

У большинства пациентов исследуемой группы наблюдалось более выраженное уменьшение ринореи и отёка слизистой оболочки в сравнении с традиционными методами лечения. Данная тенденция прослеживалась на продолжении всего периода лечения. Кроме того, на фоне приема препарата больные отмечали быстрое уменьшение затруднения носового дыхания, головной боли, нарушения обоняния. Динамика клинических проявлений оценивалась по специально разработанной системе балов.

Диаграмма № 1.
Динамика уменьшения клинических проявлений в исследуемой и в контрольной группах при традиционном хирургическом подходе.

Исторически сложилось, что клинике значительная часть научных исследований посвящена применению хирургических лазеров. В настоящее время в клинике успешно применяются 4 вида хирургических лазеров: старейшие наши лазеры – СО2 – и YAG-Nd лазер, YAG-Но лазер и самый последний и весьма перспективный хирургический полупроводниковый волоконный лазер – лазерный скальпель (ЛС-1,56) на эрбий активированном волокне (длина волны 1,56 мкм), разработанный отечественными инженерами. У каждого из этих лазеров имеются свои преимущества, показания и области применения. Например, волоконный лазер имеет ограниченную глубину проникновения, высокую точность воздействия, и как следствие, щадящее отношение к окружающим тканям.

Однако после лазерных воздействий в связи с выраженным воспалением также требуется медикаментозное лечение, преследующее различные цели. Оптимально, если препарат обладает комплексным действием, имеет протективный антибактериальный и противовоспалительный эффект, противоотечное действие, что способствует уменьшению тягостных для больного симптомов и улучшение качества жизни в раннем послеоперационном периоде,

Эффективно проводить послеоперационное лечение можно при помощи препарата, о котором речь шла выше – Полидекса с фенилэфрином.

Для подтверждения вышеизложенного нами проведено исследовании 2 х рандомизированных групп больных, подвергавшихся лазерной эндоназальной хирургии. В исследуемой группе (20 человек) в послеоперационном периоде использовали препарат полидекса с фенилэфрином, в контрольной группе применяли орошение препаратом Салин. Обследование больных, регистрация и анализ результатов лечения проводились по изложенной выше схеме.

Ниже приведены результаты исследования больных в послеоперационном периоде при лазерной и традиционной ринохирургии.

ТАБЛИЦА№ 1
Динамика клинических симптомов в послеоперационном периоде в исследуемой и в контрольной группах (оценка по сумме балов).

*параметры*	День 0		День 2		День4		День6		День8		День 10
и	к	и	к	и	к	и	к	и	к	и	к
Затруднение* носового дыхания	120	110	100	120	80	100	60	90	20	40	10
Сухость в полости носа*
Выделения из носа*	200	180	160	180	120	170	80	80	40	50	10
Отек слизистой оболочки носа**	140	145	120	155	60	90	55	76	35	58	15	19
Гиперемия слизистой Оболочки носа **	140	136	140	140	80	90	20	25	7	7

И- исследуемая группа К- контрольная группа
* – заполняется больным **заполняется врачом

График 1.
Динамика затруднения носового дыхания

График 2.
Динамика количества выделений из носа

График 3.
Динамика изменений слизистой оболочки носа

Диаграмма № 1.
Динамика уменьшения клинических проявлений в исследуемой и в контрольной группах после лазерных эндоназальных операций

Приведенные выше данные указывают крайне благоприятное течение постоперационного периода под влиянием препарата Полидекса с фенилэфрином не зависимо от характера хирургического вмешательства.

Отдельно хотелось бы остановиться на вопросе медикаментозного лечения больных, которым проведено иссечение синехий полости носа. Хорошо известно, что после подобных операций требуется длительный уход за полостью носа, установка протекторов для предотвращения рецидивов.

Данную операцию мы в настоящее время проводим в основном при помощи различных хирургических лазеров. Великолепно подходит для этого лазерный скальпель ЛС-1,56 на эрбий активированном волокне– волоконный лазер.

Однако даже после лазерного иссечения синехий требуется длительное ношение протекторов, не говоря уже об обычных способах операций. Мы используем чаще всего пластины или пленки из различных полимерных материалов. Длительное пребывание пленок, которые фактически представляют собой инородное тело, требуют медикаментозного прикрытия.

Оптимальными средствами являются опять же препараты комплексного действия, подавляющие активность микробного фактора при таком длительном послеоперационном периоде, уменьшающие тягостные для больных симптомы. Тем самым подобные препараты позволяют не только избежать местных и общих осложнений, но и существенно улучшают качество жизни больных во время восстановительного периода.

За последние полгода в нашей клинике под наблюдением находились 7 больных с синехиями полости носа. У всех синехии возникли в результате травмы носа- бытовой, спортивной хирургической, причем у 2 больных носовое дыхание полностью отсутствовало более 20 лет. Ни у одного пациента на протяжении 10 –14 дней ношения протектора и применения препарата Полидекса с фенилэфрином не возникли побочные эффекты, не было оснований для преждевременного удаления пластин. У всех больных отмечено полное восстановление носового дыхания. Ни в одном случае не было рецидива.

Таким образом, необходимость протективного медикаментозного лечения после операций в полости носа и околоносовых пазухах является бесспорным. Другое дело, как и с какой эффективностью? По нашему мнению, оптимально использование местной терапии именно комплексными препаратами, воздействующими на различные звенья послеоперационного воспаления, улучшающие качество жизни больных. Тем самым достигается клинический эффект и экономическая выгода.

Литература:
1.Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. Санкт – Петербург. Нормед- издат,1998: 687

Осложнения в виде местных инфекционных и нагноительных процессов после операций на спине в общей структуре всех вмешательств занимают от 1% до 8%. Среди хирургических манипуляций на позвоночнике, связанных с установкой имплантатов, металлоконструкций, частота подобного рода воспалительных реакций существенно выше (6%-20%). Инфекционно-гнойный постхирургический патогенез способен негативно сказаться на окончательном исходе примененной тактики хирургической коррекции позвоночника, даже если она была выполнена безукоризненно.

Хороший спокойный шов после операции.

Несмотря на огромные достижения спинальной нейрохирургии в сфере интра-, постоперационного инфекционного контроля, инфекции и гнойные воспаления все еще остаются лидерами среди всех возможных осложнений. К развитию неблагополучного патогенеза могут подтолкнуть разные факторы: от специфики организма пациента до предоперационных, операционных и послеоперационных нарушений.

Инфекции, воспаления гнойного характера в проекции хирургического поля могут быть поверхностными и глубокими, ранними и поздними. При этом каждый тип требует экстренной медицинской помощи, направленной на усиленное искоренение патогенной среды. Интенсивные лечебные меры необходимы не только для увеличения вероятности наступления позитивного функционального исхода в отношении прооперированного отдела спины. Их ценность заключается также в недопущении развития и распространения сепсиса по организму, который ставит под большую угрозу жизнь человека.

Чем обширнее вмешательство, тем выше вероятность осложнений.

Инфекционное осложнение (ИО) – проблема достаточно серьезная, не всегда легко решаемая, поэтому о ней должен быть ознакомлен каждый пациент, независимо от того, есть она у него или нет. Как говорится: предупрежден – вооружен. Далее подробно проинформируем об осложнениях инфекционного, гнойного характера после операций на спине: после удаления грыжи, протезирования диска, резекции новообразований, вмешательств с использованием металлоконструкций, др. Обязательно ознакомим и с тем, как в такой ситуации специалисты лечат пациентов.

Симптомы и признаки осложнения

Инфекционные и гнойные реакции в области хирургического вмешательства принято классифицировать на 2 основных вида:

поверхностные (надфасциальные) – инфицирование затрагивает исключительно кожные поверхности и подкожно-жировой слой в месте разреза;
глубокие – инфекция проникает глубже, поражая фасциальные, мышечные структуры (запущенные случаи приводят к инфицированию костных тканей).

Поверхностное инфицирование раневого участка образуется не позже первого месяца с момента проведенной операции, возбудителем обычно является стафилококк. Глубинное развитие пагубной микрофлоры больше ассоциировано с отдаленными сроками, и, как правило, появляется в течение 3 или более месяцев после сеанса хирургии.

Один из примеров открывшегося шва.

Первыми специфическими проявлениями диссеминации патогенных микроорганизмов в пределах операционного поля являются:

покраснение тканей вокруг шва;
уплотнение;
болезненные ощущения.

Независимо от вида патогенного агента, об активизированном воспалительном процессе в зоне, имеющей причастность к оперативному вмешательству, можно судить также по наличию одного или нескольких симптомов:

выделение серозной, серозно-гнойной жидкости из поверхностных тканей разреза;
ограниченная тканевая отечность;
локализированная болезненность, которая имеет тенденцию к нарастанию;
локальная гиперемия кожных покровов с повышением местной температуры;
гнойное отделяемое из глубины операционной раны, наличие фистул;
самопроизвольное расхождение шва с разъединением краев раны, если добавочно присутствуют болевой синдром и/или гипертермия организма (общая температура тела до 38 или более градусов).

Воспаление на спине в месте хирургического доступа и вокруг него не всегда свидетельствует об инфекционном осложнении. Отечность, болевые признаки, покраснение практически всегда проявляются сразу после операции как естественная реакция организма на операционную агрессию. И такая симптоматика может быть вариантом нормы, но с условием, что через 3-5 дней эти три признака после миниинвазивной хирургии (без применения имплантов) ликвидировались. Когда речь идет об обширной открытой операции с фиксацией металлоконструкций или протезов, нормальным считается динамичное сокращение выраженности воспаления травмированных тканей в ранний период, окончательное избавление от него максимум на 7-10 сутки.

Причины инфекции

Согласно рекомендательным предупреждениям специалистов по хирургическому лечению патологий позвоночника, факторы риска инфекционно-гнойных последствий классифицируют на несколько условных групп.

Последствия, обусловленные состоянием пациента

Изначально по основному диагнозу тяжелое клиническое состояние больного, поступившего в стационар.

Сопутствующие болезни и состояния, которые понижают сопротивляемость организма к патогенам или мешают нормальной регенерации ран:

сахарный диабет;
иммунодепрессия;
ожирение;
дерматозы;
онкология;
пожилой возраст;
младенческий возраст.
Наличие активного инфекционно-бактериального, гноеродного очага в совершенно любой части организма (кариес зубов, инфекции мочеполовой системы, горла/носа, пр.).

Дооперационные факторы риска

Продолжительный срок госпитализации до операции на спине. Установлено, что чем больше больной находится в больничных условиях, тем выше риски возникновения нозокомиальной (внутрибольничной) инфекции.
Отсутствие антибиотикотерапии или неадекватная ее схема назначения на этапе предоперационной подготовки пациента, особенно у ослабленных пациентов.
Некачественная дезинфекция кожных покровов антисептическими средствами перед началом хирургической процедуры.

Интраоперационные причины

Низкая степень «чистоты» операционной раны. На практике, «чистые» операции гораздо реже провоцируют осложнение, чем условно «чистые» или «грязные». Наиболее рискованными вмешательствами на позвоночнике являются те, которые изначально выполнялись по поводу абсцессов, например, вследствие спондилита.
Нарушение реализации технических приемов выбранного оперативного вмешательства.
Несоблюдение норм асептики и антисептики в операционной.
Обширная травматизация мягких тканей (вынужденная или случайная), технически многосложная и длительная операция.
Грубые ранения сосудов, мышечных волокон хирургическим инструментом, возникшая необходимость в переливании крови.
Операционный дренаж, он может поспособствовать миграции патогенных бактерий из кожи в рану. Во многих случаях без него обойтись нельзя. Поэтому дренирование должно проводиться строго ограниченно по времени, а дренажные системы (предпочтительнее закрытого всасывающего типа) требуют очень аккуратного обращения.
Дренирование раны.
Несоблюдение условий для обеспечения нормального гемостаза, повлиявшего на объемную интраоперационную кровопотерю, кровоточивость раны после операции, образование гематом, др.
Некачественно произведенное ушивание раны – несоблюдение технологии наложения шовной нити, неверно выбранная методика и/или материалы.

Послеоперационные причины

Ненадлежащий уход за послеоперационной раной

недостаточное количество или, наоборот, слишком частое проведение бактерицидной обработки раны, процедур перевязки;
низкокачественное обеспечение очистки раневых зон, замены тампонов и дренажей;
несоблюдение норм асептики в ходе перевязочных манипуляций (слабая дезинфекция оборудования, использование нестерильных салфеток/бинтов, невыполнение техники мытья рук и применения одноразовых перчаток со стороны медработника, медработник является носителем штамма инфекции MRSA и т. п.);
несоблюдение правил содержания раны в сухости и повязочной защите (пациент раньше срока мочит водой рану водой и/или обнажает ее, вопреки озвученному врачами запрету);
некорректная техника перевязки в домашних условиях, выполняемой пациентом самостоятельно.

Погрешности или пренебрежение принципами реабилитационного режима и лечебных мероприятий:

некорректность рекомендованного пациенту курса лечения антибиотиком (вида, кратности, дозы, срока применения препарата), пропуски или полное отсутствие обязательной антибиотикотерапии после любой спинальной операции;
несоблюдение пациентом послеоперационного режима физической активности, что тоже может увеличивать риски ИО (ранний отказ от физического покоя, недопустимо высокая нагрузка на прооперированную область, самовольное назначение себе упражнений, игнорирование ношения ортопедических корсетов, др.).

Лечение инфекционного (гнойного) очага

Базисный принцип лечения, одинаково распространяющийся на всех больных с подобным осложнением, основывается на фундаментальной санации раны и интенсивной антибиотикотерапии. Однако шаблонов в приемах оказания медицинской помощи здесь не может быть, лечебная программа разрабатывается индивидуально и только на основании характера, тяжести послеоперационного последствия. После диагностической оценки пораженной области могут быть применены разные стратегические подходы с возможной компоновкой:

хирургическое вскрытие гнойного очага с эвакуацией патологического содержимого раны и удалением очагов некроза;
очистка от гноеродного компонента, промывание раны струей антибактериального раствора, внутрираневое введение антибиотика;
использование ультразвуковой/лазерной кавитации гнойной полости;
применение способов VAC-терапии на базе вакуум-систем;
рыхлый марлево-антисептический тампонаж и проточно-промывное дренирование раны;
установка специальных систем всасывающего и/или ирригационного типа;
в случае глубокой инфекции чаще рекомендовано снятие вживленных имплантов диска, металлических конструкций, эндофиксаторов, чтобы произвести максимально полную санацию и эррадикацию очагов инфекции. В единичных случаях сразу допускается замена извлеченного инструментария/имплантов на новые изделия.

Местное лечение с использованием выше перечисленных методик, как правило, включает иммобилизацию пациента. Локально мероприятия продолжаются обычно от 5 дней до 14 суток. Однако при генерализированном патогенном процессе, незначительном прогрессе лечения их могут продлить на месяц или дольше.

Бактериальный посев на выявление роста колоний.

Следующая обязательная лечебная мера – общее антибактериальное медикаментозное пособие. Оно подбирается с учетом результатов выполненного бактериологического посева и чувствительности конкретного возбудителя к антибиотикам. Общая антибактериальная терапия (в основном инъекционная) в среднем назначается на 6-8 недель. К пероральному приему антибиотиков при данном последствии медики настроены скептически, не считая такой способ надежным.

В комплексе с антибиотикотерапией неотъемлемо должны присутствовать детоксикационные, иммунокорректирующие, симптоматические методы лечения. Грамотно разработанный алгоритм борьбы с развившейся инфекционно-воспалительной, гноеродной средой позволяет в подавляющем количестве случаев прийти к положительному прогнозу.

Профилактика, минимизация рисков развития раневой инфекции на спине

Профилактические меры нацелены на выявление и учет всех возможных провокационных факторов, которые могут вызвать осложнение. Исходя из этого, на протяжении всего периоперационного периода должны в полном объеме обеспечиваться адекватные действия со стороны медперсонала и пациента. Только так реально исключить или максимально обезопасить человека от местной инфекционной атаки. Перечислим ведущие принципы профилактики ИО в хирургии позвоночного столба.

Предоперационная комплексная (расширенная) диагностика организма, включая бактериологические обследования мочи, крови. Важно также пройти стоматологический осмотр, обследования у ЛОРа, сдать БАК-посев ротовой полости. При обнаружении высоких диагностических титров инфекций в организме перед операцией нужно пройти специфическое целенаправленное лечение.
На дооперационном этапе обеспечение должной терапии всех декомпенсированных хронических заболеваний, являющихся потенциальными «усилителями» незаживления и инфицирования операционных ран. Особенного внимания требуют диабетики и больные с аутоиммунными нарушениями в течение всего периоперационного срока! Оперировать разрешено только при достижении стойкой компенсации хронической болезни.
Прохождение вмешательства исключительно в клиниках высокого уровня, где четко следуют всем нейрохирургическим канонам – от подготовки пациента, четкого соблюдения технологии операций и антисептических норм до безупречного обеспечения реабилитационного ухода.
Профилактическое использование внутривенных антибиотиков при всех видах операции, будь то резекция межпозвоночной грыжи, новообразования или устранение нестабильности, искривления позвоночника посредством имплантатов или трансплантатов (накануне, интраоперационно, в послеоперационный период).
По возвращении домой безукоризненное соблюдение предоставленных врачом рекомендаций по уходу, обработке области послеоперационного разреза.
Неукоснительно придерживаться всех схем лечебного, физического режима после операции.
При первых симптомах болезненного дискомфорта в районе операционного доступа (боли, жжения, отечности, покраснения, гипертермии и т. п.) незамедлительно показаться лечащему врачу.

Запомните, что инфекционные осложнения на начальной стадии легче остановить и устранить, чем запущенные его формы, причем в ряде случаев безоперационно. И, безусловно, не допустить отторжения имплантов, расшатывания, смещения, поломки, миграции по анатомическим просторам чужеродного тела. Ранняя диагностика, своевременное лечение ИО – основополагающие критерии благополучного исхода, менее тяжелого и длительного восстановления после перенесенной спинальной хирургии.

Источник