Рок группа воспаление мозга
Сколько еще продлится пандемия нового коронавируса — не знает никто. Равно как и то, удастся ли нам избавиться от вируса раз и навсегда или только выгнать его за порог, откуда он будет каждую зиму стучаться в окно. Но эта проблема может оказаться намного более личной — уже тысячи людей столкнулись с тем, что болезнь не отступает за положенные две-три недели и, хотя основные симптомы исчезли, они все равно не чувствуют себя здоровыми. Как это возможно? Что за осадок остается в организме после того, как вирус уходит — и уходит ли он насовсем?
Ежедневные коронавирусные новости — это три числа: те, кого подхватила очередная волна инфекции, те, кто выздоровел, и те, кто нет. Сводки будто обещают: встреча с вирусом обязательно закончится, хорошо или плохо. Но иногда — это надолго.
В англоязычных facebook-группах уже от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч людей с «затяжным ковидом» (по-английски их называют long-haulers). В аналогичной русской группе «нетипичный коронавирус (пост-ковид)» — почти 13,5 тысяч участников. Сколько их всего — остается только гадать.
Исследователи из США насчитали 35 процентов людей, которые не пришли в норму через 2-3 недели после того, как получили положительный коронавирусный тест. И это еще относительно легкий случай: данные в этой работе собирали по телефону, в том числе и среди тех, кто переболел вирусом дома. Когда же речь заходит о пациентах, которых коронавирус довел до больницы, доля «затяжных больных» оказывается куда выше. Так, по британским данным, у 74 процента пациентов сохранились те или иные симптомы инфекции через 2-3 месяца после госпитализации, по итальянским — у 87,4 процента.
Результаты теста на SARS-CoV-2 у пациентов с «затяжным ковидом»
Источник: patientresearchcovid19.com
Постковидный «хвост» бывает довольно тяжелым: это и одышка, и проблемы с памятью, и внезапные боли, которые далеко не всегда проходят со временем. «Коллеги на работе критикуют меня, — жалуется профессор-инфекционист из Ливерпуля Пол Гарнер, — потому что я не могу объяснить [что происходит]: «Реши уже наконец! Тебе становится лучше или нет?»». А представитель группы поддержки для больных ковидом Ханна Дэвис, отмечая 7 месяцев своей жизни то ли «с», то ли «после» вируса, хвастается тем, что наконец-то может пройти 30-40 минут без перерывов — если, конечно, как следует отдохнет потом.
Большинство «затяжных больных» — которых даже по самым оптимистичным прогнозам в мире могут быть уже миллионы — остаются со своей бедой один на один, дрейфуют посреди постковидных симптомов, как выживший после кораблекрушения, которого никто не спешит спасать. Им не ставят диагноз и не назначают лекарств. Им приходится, наоборот, самим убеждать врачей в том, что их состояние связано с коронавирусом, а симптомы реальны.
Самые распространенные симптомы «затяжного ковида»
Источник: patientresearchcovid19.com
Поэтому полугодичный юбилей своей жизни с коронавирусом Ханна Дэвис отметила докладом на заседании ВОЗ. Говоря от лица пациентов с «долгим ковидом», она потребовала, чтобы их включили в программу исследований и признали это состояние проблемой, которая требует решения — поскольку уже сейчас ясно: «хвост», который оставляет после себя коронавирусная волна, доставляет не меньше страданий, чем сама инфекция.
Ложечки и осадок
О том, что последствия встречи с заразой могут растянуться на неопределенный срок, врачи знали давно. Еще во время пандемии гриппа-«испанки» — которую сейчас часто вспоминают как прообраз пандемии коронавирусной — они заметили, что далеко не все пациенты успевают выздороветь за положенные 14 дней. Из каждой тысячи заболевших 200 человек и после двух недель болезни мучились воспалением легких. Из этих двух сотен 80 пациентам удавалось отделаться мягким течением пневмонии, а остальные 120 болели всерьез. 60-80 из них вскоре умирали.
Рисунок из медицинской статьи 1919 года — изображено лицо больного «испанкой» в ранней фазе
Adolphe Abrahams et al. / The Lancet, 1919
Больной с синюшным цветом лица (цианоз). Прогноз неутешителен
Adolphe Abrahams et al. / The Lancet, 1919
Другой тип цианоза — губы и уши особенно синие. Прогноз — 12 часов
Adolphe Abrahams et al. / The Lancet, 1919
Сто лет назад исследователи списали этот феномен на бактериальную инфекцию. В то время еще считалось, что грипп вызывает бактерия — гемофильная палочка (Haemophilus influenzae, которую раньше называли Bacillus influenzae). И ученые предположили, что первый микроб расчищает дорогу для второго, из рода стрептококков — который и вызывает затяжную болезнь.
Тем не менее, далеко не у всех «долгих больных» врачам удалось найти стрептококков в легких. Кроме того, оказалось, что не все симптомы затяжного гриппа можно объяснить инфекцией: на память о перенесенной болезни многим пациентам оставалось постоянное чувство бессилия и усталости — и в первые годы после пандемии таких людей встречалось в разы больше, чем до нашествия «испанки».
Но чтобы заставить научное сообщество заинтересоваться этим синдромом всерьез, понадобилась вспышка, причем такая, в которой было бы сложно обвинить попавшегося под руку микроба.
Она случилась в 1934 году, когда заболели одновременно 198 сотрудников больницы в Лос-Анджелесе: температура, головная боль, тошнота, мышечная слабость и ворох других симптомов. Поскольку это произошло на фоне эпидемии полиомиелита, врачи поначалу решили, что их коллег подкосил полиовирус. Однако довольно быстро стало ясно, что если это и полиомиелит, то довольно необычный. Он никого не убивал и не доводил до полного паралича — даже те, кого он приковал к постели, могли шевелиться в облегченных условиях, например, в бассейне. Зато болезнь оказалась заразнее, чем обычный полиомиелит, и почему-то атаковала только взрослых — в то время как от полиовируса страдали в основном дети.
1934 год. Медсестры лос-анджелесской больницы, болеющие «атипичным полиомиелитом»
CC0
В некоторых случаях пациентам удалось вспомнить, что какое-то время назад они испытывали слабые симптомы, которые были отдаленно похожи на полиовирусную инфекцию. Тогда врачи заключали, что это они просто не распознали полиомиелит вовремя. Но как быть с остальными случаями? Болезнь не уходила: некоторые люди месяцами оставались в постели, другие казались здоровыми, но продолжали жаловаться на слабость и боли. 15 лет спустя другие врачи обнаружили, что многие пострадавшие от лос-анджелесской вспышки все еще испытывают отдельные симптомы болезни — причем иногда они возвращаются после нескольких лет ремиссии.
Болезнь, которая вызвала переполох в больнице Лос-Анджелеса, назвали «атипичным полиомиелитом». Это было не первое из ее имен: до этого необъяснимую слабость и усталость называли, например, неврастенией, и считали нервным расстройством. С тех пор подобных вспышек было по меньшей мере 75 в разных странах мира, и практически каждый раз диагноз переименовывали: «несостоявшийся полиомиелит», энцефалит, миалгия, нейромиастения, плевродиния, исландская болезнь, инфекционный венулит — и множество других способов описать одни и те же симптомы.
Вместе с именем менялись и предположительные виновники болезни: вспышки постепенно стали связывать и с другими вирусами (например, с энтеровирусами или вирусом Коксаки), потом с бактериями (спирохетами и хламидиями), пестицидами и даже отравлением ртутью. Чем шире получалась коллекция, тем яснее становилось, что с этой проблемой мы столкнемся еще раз. И действительно, похожие симптомы настигли и тех, кто переболел в другие, более поздние эпидемии — атипичной пневмонией (SARS), MERS или свиным гриппом, а теперь и COVID-19. Получается, что триггером для таинственной болезни может стать почти что угодно, и проблема не в том, кто именно нападает на организм, а в том, что за осадок после этого остается.
Невыносимая тяжесть бытия
Осадок этот бывает очень разным: боли в мышцах, тошнота, диарея, одышка и нерегулярное сердцебиение, проблемы со сном и спутанность сознания. Но главным отличительным симптомом такой затянувшейся болезни сейчас считают усталость — такую, которая возникает после любой физической или умственной нагрузки, не проходит по полгода и не укладывается ни в один другой диагноз. Именно поэтому сейчас мы знаем это состояние как синдром хронической усталости.
Вероятно, это не самое удачное название из всех, которые сменила эта болезнь с 1934 года. Оно настолько не похоже на медицинский термин, что такой диагноз, казалось бы, можно поставить любому человеку, который много трудится и мало спит. Тем не менее, как раз работать многие пациенты и не могут — по данным объединения пациентов с хронической усталостью MeAction, до 75 процентов людей с таким диагнозом нетрудоспособны. Всего в мире диагностированных случаев хронической усталости MeAction насчитала до 30 миллионов — почти столько же, сколько уже успели сейчас переболеть ковидом.
Насколько термин «хроническая усталость» справедлив с биологической точки зрения, до сих пор не вполне понятно. С одной стороны, люди с таким синдромом страдают именно от нехватки энергии, а не от паралича. И в некоторых исследованиях действительно оказалось, что у них хуже работают митохондрии в клетках, поэтому им физически не хватает энергетической валюты для сокращения мышц — отсюда и ощущение усталости. С другой стороны, у них иногда находят повреждения и в самой нервной системе — а это уже роднит хроническую усталость с нейродегенеративными болезнями вроде рассеянного склероза.
Так или иначе, по словам самих больных, «усталость — не главная и не самая тяжелая проблема людей с синдромом хронической усталости». Гораздо тяжелее оказывается справиться с болями и «туманом в голове». И поскольку от болезни страдают самые разные органы, многие ученые считают, что проблема эта системная.
Часто, например, в синдроме хронической усталости обвиняют чрезмерно активный иммунитет. Вирус, бактерия или токсин, согласно этой гипотезе, играют роль триггера, который подстегивает работу клеток врожденного иммунного ответа. Они развивают воспаление, которое постепенно доходит до центральной нервной системы, где в процесс включается микроглия — клетки внутримозгового иммунитета — и воспаление продолжается уже в пределах нервной ткани. В ответ на это гипоталамус и гипофиз выделяют гормоны, которым удается утихомирить разгулявшийся иммунитет, и наступает ремиссия — но только до того времени, пока внезапная физическая или умственная нагрузка не добавит стресса и не сломает систему вновь.
По такому принципу, вероятно, развивается синдром хронической усталости
Luis Nacul et al. / Frontiers in Neurology, 2020
Лекарства от синдрома хронической усталости все еще не существует — только поведенческая терапия, умеренные упражнения и покой. Сообщества пациентов продолжают свою борьбу, но пока добились только переименования: теперь хроническую усталость все чаще называют более наукообразным термином «миалгический энцефаломиелит» (в переводе — воспаление оболочек нейронов головного мозга, которое приводит к мышечным болям).
Это, конечно, не решает проблему, но хотя бы дает надежду на то, что ученые и врачи начнут заниматься болезнью всерьез.
Жизнь после
Опыт предыдущих эпидемий подсказывал с самого начала, что и новая коронавирусная инфекция может не сдаться так быстро, как нам бы этого хотелось. Вопрос был только в том, как много случаев ковида окажутся долгими. После эпидемии SARS в 2003 году у 27 процентов тех, кто пережил болезнь, нашли классические симптомы хронической усталости: боль в мышцах, слабость и нарушения сна. Вирусы Эпштейна-Барр, Росс-Ривер и ку-лихорадка обошлись со своими жертвами мягче и оставили после себя «хвосты» только у 11 процентов переболевших. А вот после Эболы, по словам некоторых врачей, долгоиграющие симптомы остаются почти у всех.
Судя по тому, что мы знаем сейчас, ковид оказался не так жесток, как Эбола, но покруче других своих предшественников. И пока исследователи бьются со статистикой, пытаясь их сосчитать, «затяжные больные», как и их предшественники с хронической усталостью, борются за признание, внимание и достойное имя.
В научных и популярных статьях уже появилось немало способов назвать это состояние: хронический ковид, постковид, постковидный синдром и так далее — но сами его жертвы считают наиболее удачным вариант «долгий ковид» (long covid). По их словам, он, с одной стороны, отражает тот факт, что мы ничего пока не знаем о его причине, а, с другой стороны, не дает лишних обещаний: например, что симптомы являются продолжением болезни и останутся в организме насовсем или, наоборот, пройдут сами собой.
Однако название «долгий ковид» настолько же плохо отражает происходящее в организме, как и «хроническая усталость» (механизмы которой совсем на обычную усталость непохожи). Но если в случае с усталостью дело было в слишком тривиальной формулировке, с ковидом ситуация сложнее. Судя по тому, насколько разные симптомы описывают «долгие больные» — у кого-то, например, остаются приступы одышки или боли в горле, а кто-то мучается с тахикардией или спутанностью сознания — «долгий ковид» может оказаться не одной болезнью, а сразу четырьмя.
Bruno Foret, longcovidsos.com
Варианты здесь могут быть такие:
1) Это хронический ковид. Вирус не ушел с выздоровлением, а поселился внутри каких-нибудь относительно долго живущих клеток и время от времени снова размножается и атакует — ровно так, как это делает, например, герпес. За подобным поведением (его называют латентностью) коронавирусы пока не были замечены, однако уже известно, что SARS-CoV-2 может поселиться внутри макрофагов, иммунных клеток-пожирателей. Впрочем, тот факт, что он способен начать внутри них размножаться и снова выйти на свободу, предстоит еще доказать.
2) Это осложнения самого ковида. Тем, кто перенес болезнь в тяжелой форме, на память могут остаться шрамы — например, на легочной ткани или сердечной мышце. В таком случае неудивительно, что человеку сложно дышать или активно двигаться еще какое-то время после выздоровления. А учитывая, что SARS-CoV-2 бьет по множеству мишеней, кроме легких и сердца — например, еще и по почкам, а в редких случаях и по нервной системе, такие осложнения могут быть самыми разными. Впрочем, по опыту предыдущего SARS-CoV мы уже знаем, что по крайней мере в легких повреждения со временем заживают и пропадают с КТ-сканов.
Признаки «постковидного миелита» — воспаления спинного мозга у пациентки после COVID-19
Seyed Mohammad Baghbanian & Farzaneh Namazi / Acta Neurologica Belgica, 2020
3) Это последствия лечения ковида — постреанимационные симптомы. У тех, кому пережить ковид помогали реаниматологи и искусственная вентиляция легких, осложнения могут быть еще тяжелее — к усталости могут добавиться, например, пролежни, депрессия и потеря памяти.
4) Это воспаление, которое осталось после того, как вирус исчез из организма. Оно может быть вызвано отдельными частями вируса, которые продолжают плавать в крови и тканевой жидкости или же может существовать и независимо от вируса — если ему удалось перед уходом сместить равновесие в иммунной системе. В таком случае иммунные клетки остаются агрессивными даже в отсутствие прямого врага, и отыгрываются на собственных клетках организма. Отсюда новые повреждения, боли и симптомы воспаления — типичная картина хронической усталости.
И если первый из трех вариантов пока не доказан, а во втором и третьем случае мы хотя бы примерно представляем себе причину и варианты лечения, то четвертый пока остается совершенно непонятным. Точный механизм до сих пор не раскрыт, как лечить последствия — неизвестно, и, возможно, не станет известно, пока мы не разобьем больных «долгим ковидом» на группы и не начнем работать с каждой из них в отдельности.
В 1934 году атипичный полиомиелит и последовавшие за ним 74 похожие вспышки сработали как увеличительное стекло. Если до этого людей с синдромом хронической усталости описывали как единичные случаи и считали всему причиной нервы и переутомление, то после 1934-го пришлось посмотреть на эту болезнь под новым углом. Одновременно появилась большая выборка пациентов со схожими симптомами — идеальные условия для хорошей исследовательской работы.
Теперь, в 2020-м, пандемия снова увеличивает масштаб проблемы. Затяжные больные, которых о которых раньше быстро забывали после очередной вспышки, стали гораздо заметнее, когда счет пошел на тысячи. Стало видно, что за 85 лет изучения «атипичного полиомиелита» мы успели разве что переименовать его в «миалгический энцефаломиелит», но так и не смогли придумать, что с ним делать дальше. Перед нами новое, куда более широкое поле, на котором уже вовсю идет эксперимент. Вопрос только в том, сумеем ли мы вовремя пожать его плоды и сделать долгожданные выводы.
Полина Лосева
Оригинал
Читайте также:
Специальная теория относительности помогла компьютеру предсказать будущее
Биопластик по токсичности не уступил пластику
Болезнь Альцгеймера связали с липким мутантным белком
Источник
До недавнего времени вопрос о том, поражает ли вирус SARS-CoV-2 структуры нервной системы, оставался открытым. С момента начала пандемии COVID-19 у заболевших отмечались отдельные неврологические симптомы, а с начала апреля в зарубежных источниках начали появляться отчеты о первых подтвержденных случаях поражения центральной нервной системы и периферических нервов. В данном материале мы приводим описания этих случаев. Отдельная благодарность за помощь в переводе описаний клинических случаев — Артуру Арсеньеву.
Некоторые специалисты предполагают, что SARS-CoV-2 не только воздействует на респираторный тракт, но и проникает в центральную нервную систему, вызывая неврологические расстройства. Механизмы возможного вовлечения центральной нервной системы различны, и авторы выделяют три наиболее вероятных варианта.
Во-первых, не исключается, что развитие дыхательной недостаточности, сопровождающей новую коронавирусную инфекцию, связано с вовлечением в патологический процесс не только нижних дыхательных путей, но и дыхательного центра в стволе головного мозга. Эпидемиологические исследования показывают, что при развитии коронавирусной инфекции среднее время от появления первых симптомов до развития дыхательной недостаточности составляет 5 дней. За это время вирус может проникнуть через гематоэнцефалический барьер через кровь или транссинаптическим путем и воздействовать на нейроны ствола головного мозга, нарушив тем самым работу дыхательного центра.
Во-вторых, нейроинвазивный потенциал COVID-19 исследуется на примере близких к нему по строению коронавирусов. SARS-CoV-1 обнаруживался в головном мозге пациентов и экспериментальных животных — значит, не исключено, что проникновение в ЦНС возможно и для SARS-CoV-2. Для инвазии в клетки COVID-19 использует ангиотензинпревращающий фермент 2 типа (АПФ2) в качестве рецептора, который обнаруживается на поверхности нейронов и глиальных клеток в головном мозге. Взаимодействие коронавируса с этими рецепторами может приводить к прямому повреждению нейронов без развития воспаления. Аналогичная картина была продемонстрирована в серии клинических случаев заражения SARS-CoV-1.
Рассматриваются и другие механизмы поражения нервной системы при новой коронавирусной инфекции. Особое внимание уделяется иммунным механизмам, не исключается вероятность аутоиммунных воздействий. Развитие цитокинового шторма при коронавирусной инфекции повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера, делая возможным бесконтрольное проникновение вирусов, бактерий, иммунных клеток, токсичных метаболитов и воспалительных агентов в структуры ЦНС. Воздействие этих факторов на ткань головного мозга и его оболочки может привести к развитию неврологических симптомов без непосредственного проникновения SARS-CoV2, однако данные состояния все равно можно считать ассоциированными с этой инфекцией.
Источники:
- The neuroinvasive potential of SARS-CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID-19 patients
- Evidence of the COVID-19 Virus Targeting the CNS: Tissue Distribution, Host–Virus Interaction, and Proposed Neurotropic Mechanisms
В актуальных исследованиях показано, что около 8 % пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 жаловались на головную боль, 1 % — на тошноту и рвоту. Исследование 214 пациентов подтверждает, что 88 % больных в тяжелом состоянии (78 из 88 в исследуемой группе) демонстрируют такие неврологические симптомы, как острые цереброваскулярные состояния и нарушения сознания. По данным этого же исследования, у некоторых пациентов характерные симптомы коронавирусной инфекции появляются лишь спустя некоторое время после развития первых неврологических проявлений. По данным патологоанатомических исследований, у пациентов, умерших от последствий инфекции COVID-19, были выявлены признаки отека мозга.
Таким образом, специалисты сферы здравоохранения, работающие с COVID-19, должны быть насторожены в отношении возможного нейроинвазивного потенциала вируса. Далее будет описано несколько случаев поражения нервной системы у больных с COVID-19.
Источники:
- The neuroinvasive potential of SARS‐CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID‐19 patients
- Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses
31 марта в журнале Radiology был описан случай COVID-19-ассоциированной острой некротизирующей геморрагической энцефалопатии. Данное состояние встречается редко и может быть ассоциировано с вирусными инфекциями, однако его связь с COVID-19 была установлена впервые. Первой пациенткой, демонстрирующей развитие энцефалопатии, стала женщина около шестидесяти лет с жалобами на кашель, лихорадку и помутнение сознания в течение трех дней. Диагноз новой коронавирусной инфекции был подтвержден методом ПЦР при исследовании мазка из полости носа. В цереброспинальной жидкости не было обнаружено ни бактериального роста, ни наличия вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса ветряной оспы и возбудителя лихорадки Западного Нила. Провести исследование цереброспинальной жидкости на предмет наличия SARS-CoV-2 не удалось. Компьютерная томография головы без введения контраста показала наличие симметричных участков просветления в медиальных отделах таламуса, а также нормальные данные ангиографии и венографии. На МРТ головного мозга были заметны участки усиления сигнала в таламусе, медиальных отделах височных долей и субинсулярных областях, свидетельствующие о геморрагии.
.
Рисунок 1
А. Изображение КТ головы без контраста показывает симметричные участки гипоаттенуации в медиальном таламусе (стрелки). В. Аксиальная венограмма демонстрирует нормальную проходимость венозной сосудистой сети, включая внутренние церебральные вены (стрелки). С. Ангиограмма в корональной плоскости показывает нормальное расположение базилярных артерий и проксимальных участков задних церебральных артерий.
Рисунок 2
МРТ демонстрирует гиперинтенсивный сигнал в режиме T2-FLAIR в медиальных участках височных долей и в таламусе (А, В, E, F) с признаками кровоизлияния, проявляющимися снижением интенсивности сигнала на изображениях, взвешенных по магнитной восприимчивости (C, G), и усилением контуров на постконтрастных изображениях (D, H).
Полученные данные инструментальных исследований свидетельствуют о наличии острой некротизирующей энцефалопатии. Это редкое осложнение вирусных инфекций связано с развитием цитокинового шторма, который приводит к нарушению целостности гематоэнцефалического барьера. При этом не наблюдается инвазии вируса в головной мозг или демиелинизации. Данное состояние чаще описывают в педиатрической практике, но не исключено его развитие и у взрослых.
Источники:
- COVID-19–associated Acute Hemorrhagic Necrotizing Encephalopathy: CT and MRI Features
Позже в International Journal of Infectious Diseases был описан первый случай менингита и энцефалита, ассоциированных с COVID-19. Пациент 24 лет в конце февраля обратился к врачу с жалобами на слабость, головную боль и лихорадку. Врач предположил развитие гриппа и назначил ланинамивир и антипиретики. На пятый день заболевания пациент обратился в другую клинику в связи с ухудшением состояния, прошел рентгеновское исследование грудной клетки и анализ крови на наличие коронавирусной инфекции, анализ крови оказался отрицательным. На девятый день заболевания мужчина был найден в собственном доме в бессознательном состоянии, лежащим в собственных рвотных массах. По пути в стационар у пациента развились генерализованные судороги, продолжавшиеся одну минуту. Была заметна отечность в области шеи. По прибытию в стационар нарушение сознания пациента было оценено в 6 баллов по шкале комы Глазго (E4 V1 M1) с гемодинамической стабильностью. Анализ крови показал нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, высокий уровень С-реактивного белка. В бесцветной, прозрачной цереброспинальной жидкости были обнаружены мононуклеары и полиморфонуклеарные клетки, а методом ПЦР было выявлено наличие РНК SARS-CoV-2, анализ мазка из носоглотки при этом был отрицательным. В сыворотке крови не были обнаружены антитела типа IgM против вируса простого герпеса 1 типа и вируса ветряной оспы. Системная КТ не выявила отека мозга. КТ органов грудной клетки показала участки «матового стекла» в правой верхней доле и в обеих нижних долях. МРТ головного мозга показала гиперинтенсивные участки по стенке правого бокового желудочка и изменения сигнала в правой медиальной височной доле и гиппокампе, что предполагает возможность развития COVID-19-ассоциированного менингита и энцефалита.
.
Рисунок 3 | МРТ головного мозга, проведенная спустя 20 часов после поступления пациента в стационар
А. Диффузионно-взвешенные изображения демонстрируют гиперинтенсивность по стенке нижнего рога правого бокового желудочка. В, С. Изображения в режиме FLAIR показывают изменения гиперинтенсивного сигнала в правой височной доле и гиппокампе с легкой гиппокампальной атрофией. Эти находки указывают на правый боковой вентрикулит и энцефалит в основном в правом мезиальном отделе височной доли и в гиппокампе. D. Т2-взвешенные изображения показывают пан-параназальный синусит.
В связи с обнаружением COVID-19 в цереброспинальной жидкости в данном случае можно говорить как о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, так и о нейроинвазивном потенциале возбудителя коронавирусной инфекции.
Источники:
- A first case of meningitis/encephalitis associated with SARS-Coronavirus-2
Одним из характерных клинических симптомов новой коронавирусной инфекции является аносмия, иногда — в сочетании с гипогевзией. Причиной развития аносмии в случае вирусной инфекции принято считать застойные явления в слизистой оболочке полости носа, ведущие к обструкции носовых ходов и временной потере чувствительности. Однако у некоторых пациентов аносмия становится перманентной, что может быть связано с необратимым вирусным повреждением нейронов. Важно отметить, что АПФ2 — рецепторы, необходимые для инвазии SARS-CoV-2, — экспрессируются в обонятельном эпителии.
Особенности строения обонятельных областей исследуют методом МРТ. Основные находки на МРТ при аносмии, вторичной по отношению к инфекциям верхних дыхательных путей, — это снижение уровня сигнала, что говорит об уменьшении плотности нейронов, которая коррелирует с обонятельной функцией.
13 апреля в журнале Academic Radiology был представлен случай изолированной аносмии у пациента с новой коронавирусной инфекцией, подтвержденной методом ПЦР. Сообщается, что на МРТ обонятельных областей данного пациента интенсивность сигнала была нормальной, отсутствовали признаки застоя. Это говорит об отсутствии анатомических изменений, которые мог бы вызывать вирус SARS-CoV-2, а значит, нарушения обоняния обусловлены скорее функциональными изменениями, связанными с действием вируса.
.
Рисунок 4
Нативные Т2-взвешенные изображения в коронарной плоскости МРТ 27-летнего мужчины с изолированной внезапно начавшейся аносмией и положительным ПЦР-исследованием на SARS-CoV-2 в острой фазе заболевания демонстрируют нормальные уровень и интенсивность сигнала от обонятельных луковиц без признаков заложенности носа (стрелки).
Для получения более подробных данных об этих изменениях авторами было предложено проводить комбинированные исследования, например, сочетание однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с МРТ.
Источники:
- Olfactory Bulb Magnetic Resonance Imaging in SARS-CoV-2-Induced Anosmia: The First Report
1 апреля в журнале Lancet был описан первый случай синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с COVID-19. В конце февраля 61-летняя женщина обратилась к врачу с жалобами на остро возникшую слабость в обеих ногах. Она вернулась из Уханя в конце января, но отрицала развитие у нее таких симптомов, как лихорадка, кашель, боль в груди и диарея. Функциональные показатели работы ее дыхательной системы были в норме, аускультация легких не выявила признаков патологии. Неврологическое исследование показало симметричную слабость (4/5 по шкале оценки мышечной силы MRC) и арефлексию в нижних конечностях. Симптомы прогрессировали: через три дня сила мышц составляла 4/5 для рук и 3/5 для ног. В дистальных отделах конечностей начала снижаться чувствительность к прикосновениям и уколам иглой. Исследование цереброспинальной жидкости на четвертый день после обращения показало нормальное количество клеточных элементов и высокий уровень белка. Проведенная на пятый день ЭНМГ показала задержку проводимости в дистальных отделах верхних и нижних конечностей и отсутствие F-волн, что свидетельствовало о наличии демиелинизирующей нейропатии. Женщине был поставлен диагноз: синдром Гийена-Барре.
На восьмой день у пациентки развились сухой кашель и лихорадка. КТ органов грудной клетки показала участки «матового стекла» в обоих легких. В мазках слизи из полости носа методом ПЦР была обнаружена РНК SARS-CoV-2. После проведенного курса лечения лопинавиром и ритонавиром состояние пациентки улучшилось. На 30 день с момента обращения восстановилась нормальная мышечная сила в руках и ногах, появились сухожильные рефлексы. У родственников, контактировавших с больной новой коронавирусной инфекцией, неврологических симптомов отмечено не было.
Авторы предполагают, что за развитие синдрома Гийена-Барре у данной пациентки ответственен именно COVID-19. Это вносит в перечень возможных механизмов поражений нервной системы еще один — аутоиммунные воздействия при инфицировании новым коронавирусом.
Таким образом, на данный момент в литературе уже были представлены случаи поражения структур нервной системы при инфицировании COVID-19 по трем основным механизмам: цитокиновый шторм, прямое повреждающее действие и аутоиммунное воздействие. Публикации новых клинических случаев позволят пролить свет на особенности этих механизмов. Уже сейчас становится ясно, что каждый специалист, работающий с COVID-19, должен быть насторожен в отношении возможного развития неврологических симптомов и вовремя их диагностировать.
Источники:
- Guillain-Barré syndrome associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence?
Развитие эпилепсии в этом случае не совсем верно считать ассоциированным с COVID-19 — пациентка имела постэнцефалитическую эпилепсию после другого вирусного заболевания и успешно контролировала возникновение эпилептических припадков в течение двух лет. Однако изменение течения заболевания после инфицирования коронавирусом заставляет задуматься о возможном влиянии новой вирусной инфекции на течение контролируемой эпилепсии.
78-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с продолжающимися миоклоническими судорогами правой половины лица и тела. В анамнезе — артериальная гипертензия и постэнцефалитическая эпилепсия. В возрасте 76 лет женщина перенесла герпесвирусный энцефалит, который манифестировал с повторяющихся оральных автоматизмов и афазии в течение 6 часов. На ЭЭГ наблюдались перемежающиеся эпилептиформные разряды над левой височной долей, формирующие бессудорожный эпилептический статус. Эпистатус был успешно купирован, после чего сохранялась слабо выраженная афазия и небольшая слабость конечностей. С целью профилактики приступов пациентка принимала вальпроевую кислоту и леветирацетам, ввиду чего эпилептические приступы не проявляли себя в течение двух лет.
Утром 12 марта 2020 года у пациентки развился фокальный эпилептический статус без продромальных симптомов. Температура на момент госпитализации составляла 36,1 °C. Неврологический осмотр выявил легкую афазию, паралич правой половины лица, пронацию правой руки и спастическое отведение правой ноги. Пациентка демонстрировала продолжающиеся миоклонические судороги век правого глаза и верхней губы в течение двух часов. Терапия проводилась при помощи вальпроевой кислоты и мидазолама внутривенно. На ЭЭГ фиксировалась нерегулярная, высокоамплитудная дельта-активность, в основном локализованная в лобно-центрально-височной области слева.
.
Рисунок 5
15 секунд (В) и 30 секунд (С) иктальной ЭЭГ (исследование проведено во время приступа). Отмечаются полуритмичные нерегулярные высокоамплитудные дельта-волны, в основном локализованные над левыми лобно-центрально-височными участками, сочетающиеся с ритмичными артефактами от мышечных сокращений, более заметными в правой лобно-височной проекции.
Противоэпилептическая терапия привела к регрессу эпистатуса. КТ головного мозга не выявила острой патологии, на МРТ головного мозга описывались очаги глиоза и атрофии височной и теменной долей слева, отсутствие новых патологических изменений и накоплений контрастного вещества. Рентген грудной клетки — без особенностей. Из лабораторных данных обращают на себя внимание лимфоцитопения и тромбоцитопения.
.
Рисунок 6
А. Аксиальные диффузионно-взвешенные изображения МРТ. В. Аксиальные изображения с измеряемым коэффициентом диффузии. С. Аксиальные Т1-взвешенные изображения после введения гадолиния. D. Т2-взвешенные изображения в коронарной плоскости. Изображения МРТ демонстрируют распространенный глиоз и атрофию, вовлекающую левую височно-теменную долю, и отсутствие новых повреждений ткани мозга.
12 часов спустя у пациентки развилась лихорадка без типичных для коронавирусной инфекции респираторных проявлений. Сатурация была в норме. Анализ крови демонстрировал дальнейшее снижение уровней лейкоцитов и тромбоцитов. C-реактивный белок находился на уровне 29,7 мг/л, прокал?