Рожистое воспаление буллезная форма история болезни

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Первичная, рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести»

I. Паспортная часть.

1. Дата заболевания – 28.09.12г.
2. Дата поступления в стационар – 02.10.12 г.
3. Ф.И.О. – _____________
4. Возраст – 61 год (21.05.1951 г.р.)
5. Место жительства – _________________
6. Место работы – пенсионерка.
7. Диагноз при поступлении – рожистое воспаление левой голени, средней степени тяжести, эритематозно-буллезная форма.
8. Сопутствующие патологии – АГ 2ст. риск 3, ожирение 3 степени.

II. Жалобы больного.

Жалобы на умеренную болезненность, отек, уплотнение и покраснение кожи левой голени.

III. Анамнез заболевания.

Пациентка считает себя больной с 28.09.2012. Вечером, после утренней прогулки в парке, заметила укус насекомого на левой голени, подвергла его расчесыванию, тем самым повредив кожу. Через несколько часов почувствовала недомогание, головную боль, озноб, слабость, ломоту в суставах. Температура тела 39. Пациентка за мед.помощью не обращалась, приняла парацетамол. На второй день 29.09.2012 почувствовала жжение, зуд, умеренную болезненность левой голени, боль в области паховых лимфоузлов при движении. Последующие 3 дня нарастал отек, гиперемия. На коже левой голени появилось яркое пятно гиперемии, кожа уплотнилась, появились пузыри наполненные прозрачным содержимым. 01.10.2012 Температура тела 40С, озноб, спутанность сознания. Пациентка обратилась за скорой медицинской помощью, была направлена на стационарное лечение. В ___________ поступила 02.10.2012.

IV. Эпидемиологический анамнез.
По словам пациентки 28.09. гуляла в парке, была укушена насекомым, в последствие подвергла область укуса расчесыванию, что привело к травматизации кожи левой голени. Предрасполагающие факторы для развития заболевания: АГ 2ст. риск 3, ожирение 3 степени.

V. Анамнез жизни.

Пациентка рост 158см, вес 90 кг. ИМТ равен 36,1. Родилась 21.05. 2012, росла и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В детстве болела ветряной оспой, корью, паротитом. Оперативные вмешательства: в 1986 году аппендэктомия, в 1989 экстирпация матки и придатков. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье не было. Наследственность отягощена. У матери АГ2ст.риск3. Медикаментозная аллергия на анальгетики.

VI. Настоящее состояние пациента.

Состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 37С. Сознание ясное. Пациентка общительна и доброжелательна, ориентирована во времени. Положение активное. Конституционный тип – нормостенический. Телосложение правильное. Деформации костей нет. Лимфатические узлы не увеличены. Ограничение движения в левом голеностопном суставе за счет отека. Кожные покровы бледно-розовые. Наличие эритемы с четко очерченными краями на левой голени, болезненность при движении и пальпации. Отек левой голени.

Дыхательная система.
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 96 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 140/100 мм.рт.ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, мягкий. Напряжения мышц – нет. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.

Локальный статус.
Паховые лимфатические узлы слева увеличены и болезненны при пальпации. На левой голени имеется эритема с четкими неровными краями, отек, наличие корочек на месте лопнувших пузырей, вены не расширены, кожа уплотнена, флюктуации нет, наблюдается незначительное шелушение.
VII. Обоснование предположительного диагноза.

На основании жалоб пациентки (болезненность, отек, гиперемия с четкими, неровными краями), анамнеза заболевания (острое начало, Т40С, озноб, наличие признаков интоксикации (головная боль, головокружение, вялость, слабость), а так же наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появились пузыри наполненные прозрачным содержимым, симптомы интоксикации), эпидемического анамнеза (расчесывание место укуса насекомого, вследствие образование микротравм кожи голени) можно выставить диагноз: рожистое воспаление левой голени.

VIII. План обследования и лечения.

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.

Данные лабораторного исследования.

Общий анализ крови. 03.10.
Эритроциты 4,38 * 109/л;
Гемоглобин 133 г/л;
Цветной показатель 0,91;
Тромбоциты 328 х 109/л;
Лейкоциты 10,0 * 109/л;
Б – 1%, Э – 1%, П – 2%, С – 72%;
Лимфоциты 19%;
Моноциты 6%;
СОЭ 37 мм/час;
Заключение : умеренный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи 03.10.
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1010;
Белок: отсутствует;
Глюкоза: отсутствует;
Плоский эпителий: 1-2.
Лейкоциты: 2-3 в поле зрения.
Заключение: норма.

Биохимический анализ крови 03.10.
Общий белок 65,7 г/л
Альбумины 38,4
Глобулины 27,3
Мочевина 4,48ммоль/л
Глюкоза 6,0 ммоль/л
Холестерин 4,24 ммоль/л
АсАТ 21,3 Ед
АлАТ 20,8 Ед
Заключение: показатели в пределах нормы.

Лечение
1) Стол б.
2) Режим палатный.
3) Медикаментозное лечение.
Антибиотикотерапия. Пенициллин 6,0 млн ЕД в/м 3 раза в день, в течение 7 дней.
Местно: наложение повязки с фурацилином на предварительно надрезанные пузыри. Перевязка 1 раз в сутки.
Инфузии: Ацесоль 400,0 с пентоксифилином 5,0 в/в капельно

IX. Динамическое наблюдение.
04.10.2012.
Жалобы на умеренную болезненность и отечность левой голени.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, пациентка общительна. Температура 36.8. повязка на голени сухая. Кожа гиперемирована, эритема с четкими, не ровными краями. Наблюдается незначительное шелушение. Стул и диурез в норме. Отрицательной динамики нет.

05.10.2012
Жалобы на отечность левой голени. Состояние удовлетворительное. Температура 36.7. Пациентка в хорошем настроении. Положение активное, сознание ясное. Повязка на голени сухая. Незначительное уменьшение отека. Стул и диурез в норме. Отмечается положительная динамика.

X. Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб пациентки(болезненность, отек, гиперемия с четкими краями), а так же анамнеза заболевания(острое начало, Т40С, озноб, наличие признаков интоксикации(головная боль, головокружение, вялость, слабость), наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появились пузыри наполненные прозрачным содержимым, симптомы интоксикации), а также на основании эпидемиологического анамнеза(микротравмы кожи левой голени (расчесы места укуса насекомого)), а так же данных состояния при поступлении (осмотр врача) и лабораторной диагностики (ОАК: умеренный лейкоцитоз, ускорение соэ), можно выставить диагноз рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести.

XI. Эпикриз.

Пациентка, __________, 61 год, поступила в __________ 02.10.2012 с диагнозом рожистое воспаление левой голени. На основании жалоб (боль, гиперемия,отек, утолщение кожи левой голени), анамнеза заболевания(острое начало, Т40С, озноб, наличие эритемы с фестончатым краем и на ее фоне появление пузырей наполненных прозрачным содержимым, симптомы интоксикации), данных эпидемиологического анамнеза (расчесывание место укуса насекомого, вследствие образование микротравм кожи голени), данных лабораторного исследования (ОАК: умеренный лейкоцитоз, повышение соэ), а так же данных осмотра врачом при поступлении был выставлен диагноз: рожа левой голени, эритематозно-буллезная форма, средней степени тяжести. В период нахождения в стационаре пациентка получала лечение: Антибиотик Пенициллин, Ацесоль с пентоксифилином, повязки с фурацилином. Состояние пациентки значительно улучшилось. Продолжает находится на стационарном лечении.

Источник

Скачать историю болезни [10,3 Кб] Информация о работе

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Кафедра инфекционных болезней лечебных факультетов

история болезни

Преподаватель:

Москва,1998 г

Ф.И.О.:x

Возраст: 78 лет

Место жительства: г.Москва

Место работы: пенсионерка

Дата поступления: 13.02.98 г.

Жалобы при поступлении: боль, покраснение и отек в нижней трети голени, общая слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 40

Диагноз при поступлении: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.

История заболевания

Считает себя больной с 6.02.98 г., когда на фоне повышения температуры до 39С появилась общая слабость, головокружение. Через сутки в нижней трети голени появилось покраснение и небольшой отек, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения. 9.02.98.температура повысилась до 40С,больная вызвала «скорую»,но от госпитализации отказалась. 10.02.98.увеличилась,достигнув колена, эритема, на фоне которой появились мелкие пузыри, при этом нарастала боль в правой ноге. Температура не снижалась, появилось отвращение к пище, больная повторно вызвала «скорую» и была госпитализирована с предварительным диагнозом: буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности.

Больная страдает лимфо-венозной недостаточностью нижних конечностей с 30 лет

Больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы после ванны.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: детские инфекции. В 1957 г.-анафилактический шок на пенициллин .С 1983 г. ежегодно весной – рожа 6 раз с той же локализацией. В 1991 г. – перелом 2-х позвонков(инвалид 1 группы).

Сопутствующие заболевания: Лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей.

Микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: непереносимость антибиотиков группы пенициллина.

Вредные привычки отрицает.

Настоящее состояние больного.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное.

Телосложение гиперстеническое.

Кожные покровы бледные. Грибковое поражение стоп.

Периферические отеки: систематически отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: увеличены и болезненны при пальпации паховые лимфоузлы.

Суставы не изменены.

Дыхательная система.

Форма грудной клетки коническая. При перкуссии над всей поверхностью – звук ясный, легочный. Нижние границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД – 16 в мин

Сердечно-сосудистая система.

Верхушечный толчок не определяется из-за подкожно-жирового слоя. При перкуссии границы сердца в норме. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 72 в мин, АД – 130/70 мм рт.ст.

Пищеварительная система.

Аппетит снижен, глотание не нарушено, стул отсутствует около 5 дней. Язык обложен беловато-серым налетом. Живот при пальпации мягкий, слегка вздут, безболезненный.

Печень не увеличена.Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Олигурия в период заболевания. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Сон не нарушен, больная контактна. Память сохранена.

Statuslocalis

Правая голень отечна. Бледно-розовая эритема, циркулярно охватывающая правую голень, теплая на ощупь, с четкими, неправильной формы очертаниями, с множественными геморрагиями. На задней поверхности голени – вскрывшиеся буллы с постоянной экссудацией, содержащей фибрин. Под вскрывшимися буллами – некротизированных участки. Паховый лимфаденит.

План обследования.

1) Общий анализ крови. Признаки воспаления(лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)

2) Общий анализ мочи (олигурия, протеинурия, в осадке-лейкоциты, эритроциты, цилиндры)

3) Биохимический анализ крови (сахар – исключить диабет)

4) ЭКГ (выявление сопутствующих заболеваний)

5) УЗИ (выявление сопутствующих заболеваний)

6) Рентгенография грудной клетки (выявление сопутствующих заболеваний)

Общий анализ крови(13.02.98)

Hb 21,2 г%

Лейкоциты 15,3х109/л

ПЯ 26%

СЯ 68%

Эозинофилы –

Базофилы –

Лимфоциты 4%

Моноциты 2%

СОЭ 17 мм/ч

Биохимический анализ крови(17.02.98)

Сахар 7,1

Протромбиновый индекс 95

Общий анализ мочи(16.02.98)

Цвет с/ж

Отн. плотность 1014

Реакция кислая

Белок abs

Глюкоза отр.

Билирубин отр.

Эпителий переходный большое количество

Лейкоциты 10-14 в п/зр

Эритроциты ед.в пр-те

Соли ураты

Электрокардиография

Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 65 в мин Горизонтальное положение ЭОС.

Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.

Клинический диагноз: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая(6 поздний рецидив).Сопутствующие заболевания: лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей, микоз стоп. ИБС, кардиосклероз. Атеросклероз.

Обоснование диагноза:

1) Наличие предрасполагающих заболеваний(лимфо-венозная недостаточность нижних конечностей с 30 лет, грибковое поражение стоп).

2) В анамнезе – 6 случаев заболевания рожей в течение 6 лет(ежегодно весной).

3) При анализе данного заболевания важно отметить:

-острое начало заболевания с признаками интоксикации(повышение температуры до 400С,общая слабость, снижение аппетита),

-динамика местных изменений(появление четко отграниченной эритемы, отека, сопровождающиеся болевыми ощущениями и чувством жжения, появление пузырей и геморрагий на фоне эритемы),

4)При оценке настоящего состояния больной обращает на себя внимание следующее:

-грибковое поражение стоп

-систематические отеки нижних конечностей

-болезненные при пальпации паховые лимфоузлы

-приглушенные тоны сердца

-сниженный аппетит, нарушен стул

-олигурия в период заболевания

5)При осмотре пораженной конечности выявлены типичные для буллезно-геморрагической рожи изменения:

-отек правой голени

-четко отграниченная, неправильной формы эритема, теплая на ощупь

-множественные геморрагии на фоне эритемы

-вскрывшиеся пузыри на задней поверхности голени, под ними некрозы

-паховый лимфаденит

6)Лабораторные данные:

-в общем анализе крови – признаки воспаления(лейкоцитоз, повышение СОЭ)

-в общем анализе мочи – лейкоциты(10-14 в п/зр)

7)По данным ЭКГ – ИБС, кардиосклероз.

Дифференциальный диагноз:

1. Простой острый дерматит. В отличие от рожи воспалительный очаг по площади строго соответствует месту воздействия раздражителя (данная больная связывает заболевание с тщательным вытиранием пальцев стопы). Острому дерматиту, как правило, не предшествуют явления интоксикации, свойственна быстрая инволюция поражения после устранения раздражителя.

2. Аллергический дерматит. Наличие контакта с аллергеном, положительные аллергические пробы.

3) Экзема. Для экземы характерны нечеткие границы, симметричность поражения, чаще лицо и конечности с чередованием участков здоровой и пораженной кожи(«архипелаг островков»),при этом отсутствуют симптомы интоксикации.

4) Абсцесс. Характерна флюктуация в центре плотной инфильтрированной зоны.

5) Флегмона. Местно-резкая боль, гиперемия, флюктуация.

6) Тромбофлебит поверхностных вен. Практически всегда возникает на фоне варикозного расширения вен. По ходу расширенной вены-болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, температура субфебрильная.

7) Эризипелоид. При кожной и кожно-суставной формах симптомы интоксикации выражены нерезко, при генерализованной форме эритематозная сыпь на различных участках туловища, гепатоспленомегалия.

Лечение

1.Антибиотикотерапия.

Эритромицин по 0.3г 4р.в день

Цефазолин по 1,5г 3р.в день(предотвращение развития флегмоны, входными воротами которой могут стать вскрывшиеся пузыри)

2.Антигистаминные ср-ва(профилактика аллергической реакции на антибактериальные препараты, у больной в анамнезе анафилактический шок на пенициллин)

Супрастин по 1 т.3 р.в день

3.Неспецифическая стимулирующая терапия.

Витамины группы В, аскорутин.

4.Физиотерапия.

Ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, УВЧ с последующим применением озокерита и радоновых ванн.

5.Местное лечение.

Повязка с фурациллином(1:5000) или с левомеколем на вскрывшиеся буллы.

6.Лечение ИБС(длительно действующие нитраты в сочетании с бета-адреноблокаторами).

7.Лечение микоза стоп(противогрибковые препараты).

8.Терапия лимфо-венозной недостаточности.

Скачать историю болезни [10,3 Кб] Информация о работе

Источник

Скачать бесплатно историю болезни:
«Рожистое воспаление левой голени и бедра, буллезная форма»

Ф.И.О.: ____________
Возраст: 50 лет (1948 г.р.).
Пол: женский.
Место жительства: ________________________
Семейное положение: замужем.
Профессия, специальность: инженер-экспедитор.
Место работы: завод им. Малышева.
Дата и час поступления в клинику: 7 декабря 1997 г., 11:00.
Дата выписки: —
Количество койко-дней: —
Диагноз направившего учреждения: Острый тромбофлебит левой голени.
Диагноз при поступлении: Рожистое воспаление левой голени и бедра, буллезная форма.
Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, диффузный бронхит, ДН 2ст.
Операции: —
Обезболивание:—
Группа крови, резус-принадлежность: A(2), Rh+(положительный)
Исход болезни: —
Трудоспособность: —

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на боль, гиперемию, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 380С, общую слабость.

1. Боль ноющего характера, средней интенсивности, постоянная, неиррадиирующая, усиливающаяся при ходьбе.
2. Гиперемия и отечность локализуется в области левой голени и бедра, интенсивная, постоянная, с резкой неровной границей, сопровождается зудом.
3. Зуд постоянный, средней интенсивности, усиливающийся к вечеру.
Общее состояние

Больная отмечает общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 380С, потливость.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Дыхательная система

Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости, запах и отделения из носа больной отрицает. Насморки, носовые кровотечения, изменения голоса не отмечает.
Больной жалуется на одышку, появляющуюся при сильной физической нагрузке, смешанного характера, прекращающуюся самостоятельно в состоянии покоя. Приступы удушья, боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье не отмечает.

Сердечно-сосудистая система

Больная жалуется на боли в области сердца,
локализованные за грудиной. Боли давящие, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают при физической нагрузке, длятся 30-40 минут, купируются самостоятельно в покое. Сердцебиения, перебоев в деятельности сердца больная не ощущает. Отеки не наблюдались.

Пищеварительная система

На болезненность десен, языка, кровоточивость десен больная жалоб не предъявляет. Аппетит сохранен, жажда не отмечается. Дисфагических явлений, отрыжки, тошноты, рвоты не наблюдается. Иногда после приема ржаного хлеба возникает изжога, проходящая самостоятельно. Болей в области живота больная не отмечает. Дефекация свободная, безболезненная. Стул оформленный, обычной консистенции, цвета, без крови и слизи, регулярный – один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное и безболезненное, 4-5 раз в сутки. Суточный диурез ~ 1500 ml. Моча обычной прозрачности, цвета, без примесей крови и слизи. Боли в пояснице при мочеиспускании больную не беспокоят.

Опорно-двигательная система

Больная отмечает болезненность движений в левом коленном и голеностопном суставе. В остальных суставах движения свободные и безболезненные, в полном объеме, изменений в конфигурации суставов, отечности, гиперемии нет. Боли в костях, суставах, мышцах, мышечную слабость больная не отмечает.

Центральная нервная система

Больная предъявляет жалобы на головную боль, локализованную в височных областях. Боль постоянная, неиррадиирующая, давящая. Длится около 2 часов. Не сопровождается шумом в ушах, рвотой, тошнотой и исчезает в покое самостоятельно. Головокружения и обмороки отрицает. Больная отмечает снижение трудоспособности. Память и внимание сохранены. Зрение, обоняние, осязание, слух и вкус сохранены. Сон спокойный.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 19 марта 1998 года, когда в 11:00 внезапно поднялась температура до 400С без видимой причины. В этот же день больная была выписана из стационара, где лечилась по поводу крупозной пневмонии. Больная принимала аспирин, парацетамол, однако температура не снижалась.
20 марта в 18:00 была вызвана скорая помощь, действия которой не смогли улучшить состояние больной. Утром 21 марта появилось интенсивное покраснение кожи в области левой голени и бедра с четкими неровными границами. Вечером в области голеностопного сустава, спереди появился пузырь средних размеров с гнойным содержимым. 22 марта появились боли, жар в области воспаления. К вечеру начались отделения из пораженной кожи, зуд. Характер отделяемого обильный, серозный, желтоватого цвета. Тогда же температура снизилась до 380С. Мероприятия больная сама не проводила. 23 марта в 10:00 был вызван участковый врач, который направил больную в 17 гор. больницу.

Anamnesis vitae

Больная родилась в г. Харькове в 1948 г. Детство и юность прошли в удовлетворительных условиях. В 1965 окончила среднюю школу. В дальнейшем 5 лет училась в ХАИ, после чего была направлена в Челябинск, где работала инженером-конструктором в КБ. В 1971 г. вышла замуж и переехала в Харьков, где стала работать на заводе им. Малышева инженером-экспедитором. Менструальный цикл протекал нормально ( начало – 14л., конец – 48л. ). Две беременности, двое родов, без осложнений. Климакс 48лет, без особенностей. Дети: две дочки, 16л., 13л., здоровы. Больная не курит, алкоголем не злоупотребляет. Перенесенные заболевания и операции: 1958г. – болезнь Боткина, 1961г. – аппендэктомия, 1968г. – венэктомия, 1992г. – инсульт. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. В 1982г. во время родов перенесла гемотрансфузию, без осложнений. Наследственные заболевания больная отрицает. Аллергические реакции на лекарственные препараты не отмечает.

Объективное исследование

Общее состояние средней тяжести. Телосложение среднее. Рост 170см. Вес 80 кг. Положение в постели активное. Хромает на левую ногу. Сознание полное. Выражение лица обычное. Умеренный блеск в глазах.
Цвет кожи бледный, без сыпи. В правой подвздошной области имеется рубец ( по поводу аппендэктомии ), который имеет косое направление, длиной 7-8см, заживший первичным натяжением. Элластичность снижена. Кожа умеренно влажная. Толщина кожной складки 5-6см. Оволосение по женскому типу. Ногти без особенностей. Видимые слизистые розового цвета, без особенностей.
Подкожно-жировая клетчатка развита сильно. Отечность не отмечается.
Лимфатические узлы ( затылочные, шейные, околоушные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные ) не пальпируются, безболезненны.
Степень развития мышц средняя. Тонус и сила мышц сохранены. Атрофий, болезненности и судорог нет.
Кости не деформированы. Длина нижних конечностей 100см. Суставы симметричны, обычной конфигурации и размеров. Активные и пассивные движения в левом коленном и голеностопном суставе болезненны. В остальных суставах движения свободные и безболезненные, выполняются в полном объеме.
Окружность шеи 45см. Щитовидная железа при глотании не смещается, обычной формы и консистенции, поверхность железы гладкая, безболезненна при пальпации, пульсация отсутствует, не увеличена.
Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций при статическом и динамическом осмотре. Окружность на уровне сосков 130см. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 20мин-1. Отмечается экспираторная одышка без участия вспомогательной мускулатуры.

При пальпации грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой на симметричные участки грудной клетки. Крепитации и отечности подкожно-жировой клетчатки не отмечается. Молочные железы обычной формы, симметричны, соски и ареолы без особенностей. Уплотнений и болезненности не отмечается. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно определяется ясный легочной звук.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния спереди 2см над ключицей 2см
верхушек: сзади на уровне остистого отростка C7
Нижние границы легких:
Linea parasternalis 5 межреберье —— Linea medioclavicularis 6 межреберье ——
Linea axillaris anterior 7 межреберье 7 межреберье
Linea axillaris mediana 8 межреберье 8 межреберье
Linea axillaris posterior 9 межреберье 9 межреберье
Linea scapularis 10 межреберье 10 межреберье
Linea paravertebralis уровень остистого отростка Th11
Подвижность нижних краев легких по Linea axillaris mediana 8см.
Аускультация легких:
Над всей поверхностью легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы.

Пульс симметричен на обеих лучевых артериях; ритм правильный, равномерный; частота пульса – 72уд/мин; пульс достаточного наполнения и умеренного напряжения. Пульсация бедренной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы есть.
Артериальное давление:
систолическое – 140мм.рт.ст. (нормально)
диастолическое – 90мм.рт.ст. (нормально)

При осмотре области сердца “сердечного горба” видимой пульсации не обнаружено.
‘Кошачье мурлыканье’ не отмечается. В области верхушки сердца
( 5-е м/р на 1см кнутри от linea medioclavicularis sinistra) пальпаторно определяется верхушечный толчок, локализованный, высокий, умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – 4-е м/р на 2см кнаружи от правого края грудины.
верхняя – 3-е м/р linea parasternalis sinistra.
левая – 5-е м/р на 1см кнутри от linea medioclavicularis sinistra.
Аускультация сердца:
Деятельность сердца ритмична, тоны глухие. Расщепления тонов, шумов не отмечаются.
Вены не расширены. Уплотнения и болезненность отсутствуют.

Полость рта санирована. Язык влажный, без налета. Зев и миндалины розового цвета, чистые, без изменений. Живот округлой формы, равномерно увеличен, симметричен, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Подкожные вены не видны, пигментаций, отека подкожно-жировой клетчатки нет. Пупок запавший. Расстояние от меча до пупка 25см. При поверхностной пальпации живот мягкий, ненапряженный, безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Расхождения мышц живота и выпячивания не отмечаются. При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско опухоли брюшной полости не обнаружены. Перкуторно симптом флюктуации отрицательный. В связи с чрезмерным развитием подкожно-жировой клетчатки сигмовидную, слепую, поперечно-ободочную кишки пропальпировать не удалось. Край печени расположен на 1.5см ниже реберной дуги, округлый, безболезненный. При перкуссии по Курлову: 161410см. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Склярова, Кивуля отрицательные. Селезенка не пальпируется. Состояние кожи области заднего прохода удовлетворительное, без изменений. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен, болезненность не отмечается, опухоли, внутренние геммороидальные узлы, воспалительные инфильтраты не обнаруживаются.
При осмотре мочеполовые органы без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Locus morbi

Патологический процесс локализован на нижней конечности. Активные и пассивные движения в ней болезненны. Верхние 2/3 бедра розового цвета, слегка отечны. Нижняя треть бедра и голень резко гиперемирована, отечна. Гиперемия с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту. При пальпации отмечается местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат.
В области голеностопного сустава, на передней поверхности голени обнаруживается пузырь с размерами 55см с гнойным содержимым.

План обследования

1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Биохимия крови.
4. Сахар крови.
5. Коагулограмма.
6. Группа крови.
7. ЭКГ, консультация терапевта.
8. Рентгеноскопия органов грудной клетки.
9. Рентгеноскопия органов брюшной полости.
10. Консультация эндокринолога.

Результаты анализов

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ
02.04.98
Гемоглобин 95г/л
Эритроциты 3.031012 л-1
ЦП 0.75
Лейкоциты 12.7109 л-1
СОЭ 55мм/ч
Миелоциты —–
Метамиелоциты —
Палочкоядерные 8
Сегментоядерные 45
Эозинофилы 1
Лимфоциты 22
Моноциты 7
Базофилы —-
Заключение: Гипохромная анемия. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ
02.04.98
Количество 150ml
Цвет светло желтый
Реакция слабо-кислая
Плотность 1020
Прозрачность умеренная
Белок 0.045г/л
Сахар не обнаружен
Микроскопия осадка
Эпителий: плоский —-
почечный —-
переходный —-
Лейкоциты 4-5 в поле зрения
Эритроциты —-
Слизь в умеренном количестве
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения
Заключение: Умеренная протеинурия, цилиндрурия.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больной (боль, гиперемия, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 380С, общая слабость ); анамнеза заболевания ( внезапное повышение температуры до 400С, интенсивное покраснение кожи в области левой голени и бедра с четкими неровными границами, образование пузыря средних размеров с гнойным содержимым в области голеностопного сустава, спереди, последующего появления болей, жара, отделений из пораженной кожи, зуд в области воспаления ); анамнеза жизни ( частые ОРЗ, пневмонии ); данных объективного исследования( общее состояние средней тяжести, лихорадка, болезненность активных и пассивных движений в левом коленном и голеностопном суставе); данных locus morbi (отечность, резкая гиперемия нижней трети бедра и голени с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту, местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат при пальпации, пузырь с размерами 55см с гнойным содержимым в области голеностопного сустава, на передней поверхности голени );
данных лабораторных исследований ( выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, умеренная протеинурия, цилиндрурия) можно поставить предварительный диагноз:
Рожистое воспаление левой голени и бедра, флегмона, буллёзная форма дерматита.

Дифференциальный диагноз

Сходными по клинической картине заболеваниями являются флегмона и буллёзная форма дерматита. Для флегмоны характерны следующие симптомы:
 внезапное повышение температуры до 40С;
 болезненная припухлость;
 разлитое покраснение кожи;
 боли и нарушение функций пораженной части тела;
 нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Такие симптомы характерны и для рожистого воспаления.
Симптомами буллёзной формы дерматита являются:
 ограниченная эритема;
 незначительная отёчность кожи, сопровождающаяся чувством жжения и болезненности.
Однако патогномоничным симптомом рожистого воспаления является чёткий зазубренный край в виде “географической карты”. Для флегмоны не характерно наличие пузырей на поражённом участке. Для дерматита не характерно внезапное резкое повышение температуры, которое характерно для рожистого воспаления.

Окончательный диагноз

На основании жалоб больной (боль, гиперемия, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 380С, общая слабость ); анамнеза заболевания ( внезапное повышение температуры до 400С, интенсивное покраснение кожи в области левой голени и бедра с четкими неровными границами, образование пузыря средних размеров с гнойным содержимым в области голеностопного сустава, спереди, последующего появления болей, жара, отделений из пораженной кожи, зуд в области воспаления ); анамнеза жизни ( частые ОРЗ, пневмонии ); данных объективного исследования( общее состояние средней тяжести, лихорадка, болезненность активных и пассивных движений в левом коленном и голеностопном суставе); данных locus morbi (отечность, резкая гиперемия нижней трети бедра и голени с четкими неровными возвышающимися границами, напоминающая географическую карту, местное повышение температуры, болезненность, плотный инфильтрат при пальпации, пузырь с размерами 55см с гнойным содержимым в области голеностопного сустава, на передней поверхности голени );
данных лабораторных исследований ( выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, умеренная протеинурия, цилиндрурия); дифференциального диагноза (чёткий зазубренный край в виде “географической карты”, а разлитое покраснение кожи, характерное для флегмоны, наличие пузырей на поражённом участке , что также не характерно для флегмоны; внезапное, резкое повышение температуры, что не характерно для дерматита, а характерно для рожистого воспаления ) можно поставить окончательный диагноз:
Рожистое воспаление левой голени и бедра. Буллёзная форма. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Диффузный бронхит. ДН I степени.

Лечение

Режим – постельный.
Стол №1.
Медикаментозное лечение:
 бензилпенициллиннатриевая соль в/м 500000ЕД/6р.;
 присыпка с белым стрептоцидом;
 реополиглюкин 200мл в/в;
 гемодез 300мл в/в;
 феррумлек 1таб. 3 раза в день.

Дневник

Дата Течение заболевания Назначения
10.04.98г. Состояние средней тяжести с некоторой положительной динамикой. Боли в голени, умеренная температура 37С. ФВД и гемодинамика компенсированы. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Локально: отек на левой голени и бедре, на передней поверхности нижней трети голени и стопы имеется гнойная рана (5/5см.). По краям раны отмечается краевая эпителизация. Туалет раны. Повязка с левомеколевой мазью.
14.05.98г. Состояние средней тяжести. Жалобы на боли в области левой голени. Локально: отек на левой нижней конечности средних размеров. Рана на голени с гнойным отделяемым, неприятным запахом, появились единичные грануляции. Туалет раны. Повязка на рану с сорбентом.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный.
Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Эпикриз

Больная поступила в клинику 23.03.98г. в 1100 с жалобами на боль, отёчность, гиперемию, зуд левой го