Симпатическое воспаление и симпатическое раздражение
Симпатическое воспаление глаза – это заболевание, получившее свое название в связи с тем, что при раневых глубоких поражениях одного глаза, в другом здоровом глазу возникают патологические процессы, как бы симпатизирующие больному органу и выражающие солидарность с ним.
Симпатическое воспаление глаза носит вялотекущий тяжелый характер фибринозно-пластического иридоциклита – воспаления радужной оболочки переднего отдела глазного яблока и представляет значительные трудности в лечении.
Признаки симпатического воспаления глаза
Первые признаки заболевания проявляются в период от 14 до 20 дней от момента травмирования соседнего глаза. Более поздние симптомы могут появиться и спустя несколько месяцев или даже лет после травмы.
Признаки симпатического воспаления глаза, прежде всего, выражаются светобоязнью, небольшой болезненностью, расширениям передних ресничных сосудов, определяемых только при офтальмологическом обследовании.
Более позднее проявление воспаления указывают на возникновение на задней стенке роговицы преципитатов (скопления лейкоцитов и волокон фибрина), изменение четкости радужного рисунка, сужение зрачка. Возникают явления сращивания и заращения зрачка – синехии. Понижается глазное давление и происходит субатрофия глазного яблока, часто развивается катаракта, вторичная глаукома. Все это способствует значительному снижению зрения и иногда приводит к полной слепоте.
Причины симпатического воспаления глаза
Как уже говорилось, основной причиной симпатического воспаления глаза является передний уевит – воспаление сосудистой оболочки глаза, в результате глубокой прободной раны или осложнение после операции на глазах. В редких случаях причиной заболевания могут быть опасные глазные контузии и разложение внутриглазной опухоли.
Диагностика симпатического воспаления глаза
При диагностике заболевания необходимо дифференцировать его от симпатического раздражением глаза, при котором наблюдается невроз или рефлекторная реакция на какой-либо раздражитель – ячмень, глаукома и иных патологических процессов в глазу. Симпатическое раздражение не дает объективных признаков симпатического воспаления и при ликвидации причины раздражения быстро проходит. Несмотря на существующую разность, нужно иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать симпатическому воспалению.
Симптоматические проявления могут быть выражены комбинированным воспалением сетчатки и зрительного нерва – нейроретинитом, или воспалением сосудистой оболочки глаза – хориоидитом, кроме того возможно отслоение сетчатки.
При раннем проявлении симптомов, т.е. в течение нескольких дней после травмы соседнего глаза, диагностика не затруднительна. Более поздние проявления симпатического воспаления глаза диагностируются с учетом состояния или отсутствия поврежденного глаза.
Лечение симпатического воспаления глаза
В лечении заболевания решающую роль играет состояние поврежденного глаза. В зависимости от присутствия в нем зрительных функций, врач принимает решение о его лечении или удалении. Кроме того, диагностированный симптоматический процесс влияет на принятие этого решения. Если в течение полумесяца процесс не стихает, то ставиться вопрос об удалении поврежденного глаза. Решение очень серьезное, особенно если в травмированном глазу остается определенный процент зрения.
Симпатическое воспаление глаза очень тяжелое заболевание с неблагоприятным прогнозом, поэтому иногда поврежденный глаз остается зрячим, а «симпатический» слепнет.
Лечение воспаления проводят консервативно с назначением стероидных препаратов внутрь и местное использование в виде инстилляции. Применяется электрофорез преднизолоном. Непременным условием в эффективности лечения является обязательное применение расширяющих капель для глаз – мидриатиков.
Длительность лечения и дозировка медикаментов зависят от конкретной клиники болезни глаза. В общей основе курс терапии рассчитан на 75 – 80 дней. Во избежание рецидива используются нестероидные противовоспалительные средства – ибупрофен, индометацин. Местное лечение проводят 12 месяцев. В последующем в течение года проводится поддерживающая терапия иммуностимуляторами – алоэ, пирогенал, декарис и др.
Ранее прекращение лечения провоцирует хронический процесс и способствует развитию рецидива. При поражении симпатическим воспалением всего сосудистого тракта лечение стероидами продолжается 1-2 года. Выбор стероида зависит от клиники болезни и содержания в плазме кортикостероидов.
Наблюдение офтальмолога необходимо на протяжении всей жизни. Естественно, что при данной патологии контактные линзы противопоказаны. Любые оперативные вмешательства в сфере глаз можно производить только в периоде стойкой ремиссии, т.е. не раньше 6-12 месяцев после очередного обострения.
Источник
Офтальмология
Амбулаторное лечение
Лимфотропная терапия
Диагностические исследования
Симпатическое воспаление , или симпатическая офтальмия, – типично
офтальмологический феномен, не встречающийся в практике других специалистов-медиков.
Сам термин “симпатический” является отражением факта, что развивающееся
воспалительное заболевание второго здорового глаза обусловлено исключительно
страданием поврежденного, которому “симпатизирует” нетравмированный глаз.
От симпатического воспаления следует отличать симпатическое раздражение здорового
глаза. Здесь тоже, как и при воспалении, имеет место “симпатия” здорового глаза по
отношению к больному. Однако эта “симпатия” выражается не в объективных симптомах
воспаления, а в своеобразном неврозе, рефлекторной реакции, которая вызывается любым
воспалительным процессом – от ячменя до увеита или приступа глаукомы. Симпатическое
раздражение сопровождается массой жалоб и полным отсутствием каких бы то ни было
объективных симптомов воспаления. Но как только причина, вызвавшая симпатическое
раздражение, устраняется (удаляется, например, инородное тело роговицы), так
раздражение здорового глаза ликвидируется. Таким образом, между симпатическим
воспалением и раздражением существует принципиальная разница. Вместе с тем нужно
иметь в виду, что в ряде случаев симпатическое раздражение может предшествовать
симпатическому воспалению.
Причина симпатической офтальмии – травматический иридоциклит, вызванный прободным
ранением (а иногда операцией) глазного яблока. Описаны, правда, наблюдения за
развитием симпатического воспаления на фоне тяжелых контузий глаза и распада
внутриглазной опухоли, но эти случаи следует отнести к казуистике. Основная же
причина – тяжелый передний увеит поврежденного глаза, получивший название
симпатизирующего.
Развивается симпатическое воспаление (в нетравмированном глазу) в разные сроки после
ранения: по литературным данным – от 5 дней до 50 лет, однако, как правило, не ранее
чем через две, а чаще 3-8 недель после повреждения.
Выражается симпатическая офтальмия преимущественно в фибринозно-пластическом
иридоциклите со всей присущей ему гаммой симптомов. Воспаление протекает обычно
исключительно тяжело, плохо поддается лечению, применяемому при увеитах,
характеризуясь значительной экссудацией, сращением и заращением зрачка, развитием
катаракты, вторичной глаукомой и, наоборот, – гипотонией с последующим сморщиванием
глазного яблока. Процесс часто заканчивается резким снижением зрения и слепотой,
которая, по разным данным, встречается в 30-50 и даже 75-80% наблюдений.
Сравнительно редко симпатическая офтальмия протекает в виде нейроретинита: в здоровом
глазу появляются стушеванность границ диска зрительного нерва, перипапиллярный отек,
могущий распространяться на область желтого пятна, значительное снижение зрения. Тем
не менее нейроретинит представляет собой более благоприятный вариант симпатического
воспаления.
Симпатическую офтальмию легче предупредить, нежели вылечить. Для этого нужно
своевременно (т.е. в основном в срок до 3-4 недель) удалить поврежденный глаз. Это –
единственно надежная профилактическая мера. Между тем симпатическое воспаление
встречается не так часто: в 0,5-2% наблюдений у взрослых и примерно в полтора раза
чаще у детей. Следовательно, если удалять все глаза с прободными ранениями, то – даже
при условии максимально частого развития симпатической офтальмии – у 97% детей
энуклеация окажется не оправданной.
Приведенная статистика безусловно вселяет оптимизм в офтальмопедиатра, но, к
сожалению, не в состоянии помочь в каждом конкретном случае, когда нужно решать
вопрос о сохранении или удалении именно данного, а не “средне-статистического” глаза.
Между тем никаких бесспорных клинических симптомов со стороны раненого глаза, которые
бы точно сигнализировали врачу об опасности симпатической офтальмии, нет. Существуют
лишь морфологические признаки симпатизирующего воспаления в виде специфической
гранулемы, но ее можно обнаружить лишь после энуклеации раненого глаза.
К счастью, на практике необоснованное удаление глаз (как и сохранение – что еще хуже
– потенциально опасных) встречается нечасто, что во многом зависит от клинической
квалификации офтальмолога. Косвенные признаки травматического увеита дают в
большинстве случаев основание для диагноза симпатизирующей офтальмии, в дальнейшем,
как правило, подтверждаемой морфологически.
В последние годы появились некоторые иммунологические методики, способствующие
диагностике симпатизирующего воспаления. Ставятся реакции между сывороткой крови
больного и хрусталиковым и увеальным антигенами кадаверного глаза. Положительная
реакция с хрусталиковым антигеном свидетельствует о факогенном характере воспаления,
а с антигеном из сосудистой оболочки – о симпатизирующем.
Что касается диагноза симпатической офтальмии, то он, обыкновенно не представляет
затруднений. Если на фоне приведенной клиники воспаления или спустя несколько недель
после травмы, когда поврежденный глаз все-таки относительно успокоился, возникают
“беспричинная” светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, преципитаты в
здоровом глазу, то не приходится сомневаться, что началось симпатическое воспаление.
Сложнее, но возможно, диагностировать симпатическую офтальмию через длительный период
после травмы, в том числе при отсутствии (вследствие запоздалой энуклеации) ранее
поврежденного глаза. Во всяком случае, о возможности позднего развития симпатической
офтальмии не следует забывать. Провоцирующим моментом для ее возникновения может
служить травма (часто тупая) ранее поврежденного, но не удаленного глаза.
При подозрении на симпатизирующее воспаление, когда встает вопрос о необходимости
энуклеации поврежденного глаза, последний может быть слепым и видящим. Когда глаз
ослеп или практически слеп, задача решается достаточно определенно: необходимо
убедить родителей дать согласие на энуклеацию глаза ребенку. При видящем глазе
энуклеация предлагается лишь в случае убежденности врача в диагнозе, в частности при
подтверждении его подозрений иммунологическими данными. Хотя в любом случае врач не
застрахован от ошибки.
Лечение симпатической офтальмии должно быть прежде всего иммуносупрессивным, вернее,
иммунокорригирующим (с возможным использованием иммуностимулирующих средств для
коррекции вторичной иммунологической недостаточности), однако последнее требует
систематического иммуноконтроля, что доступно немногим офтальмологическим
учреждениям. Из иммуносупрессоров назначаются внутрь и местно кортикостероидные
препараты, антилимфоцитарная сыворотка, цитостатики, антиметаболиты. Наряду с ними
обязательно патогенетическое и симптоматическое (как общее, так и местное) лечение
увеита, изложенное в разделе заболеваний сосудистого тракта глаза; особенно важны
мидриатики.
Применение в клинике указанного лечения приводит к длительным ремиссиям и позволяет
долго сохранять высокую остроту зренияя у 87% больных.
Приходится применять и хирургическое лечение, направленное на нормализацию
офтальмотонуса и восстановление зрения (при развитии увеальной катаракты и пр.).
Вмешательства производятся на фоне интенсивной противовоспалительной и
дезаллергической терапии.
B. Г. Aбpaмoв
Заболевания глаз у детей, подробнее…
Источник
Симпатическая офтальмия – это бинокулярное поражение органа зрения, развивающееся после повреждения увеального тракта с последующим вовлечением в патологический процесс второго интактного глазного яблока. Наиболее распространенными симптомами являются гиперемия, слезотечение, фотофобия, «мушки» перед глазами, снижение остроты зрения. Диагностика симпатической офтальмии сводится к сбору анамнеза, проведению наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, ОКТ. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения может включать в себя глюкокортикостероиды для системного и местного применения, иммуносупрессоры, НПВС.
Общие сведения
Симпатическая офтальмия – это полиэтиологическая патология органа зрения в офтальмологии, которая протекает по типу гранулематозного увеита. Термин «симпатическая офтальмия» впервые был предложен в 1835 году шотландским офтальмологом В. Макензи. Согласно статистическим данным, в 0,2-0,4% случаев заболевание возникает на фоне проникающих ранений глазного яблока. В 0,01-0,06% причиной развития являются интраорбитальные хирургические вмешательства. Симпатическая офтальмия может диагностироваться в любом возрасте, но, как правило, патология наиболее часто обнаруживается в 25-50 лет. Мужчины болеют чаще женщин, что связано с большей распространенностью травм органа зрения среди представителей мужского пола.
Симпатическая офтальмия
Причины симпатической офтальмии
Зачастую симпатическая офтальмия развивается на фоне иридоциклита, вызванного прободным ранением органа зрения, прободением язвы роговицы, подконъюнктивальным разрывом склеры, внутриорбитальными новообразованиями. Реже триггером является ятрогения. Ключевую роль в патогенезе заболевания играет аутоиммунное поражение структур глазного яблока. При этом вырабатываются антитела к S-антигенам сетчатки, пигментного эпителия и увеального тракта. Экспериментальным путем доказано, что развитие симпатической офтальмии может быть обусловлено иммуногенетической взаимосвязью с антигенами HLA II класса. Иммуноморфологические особенности воспалительного процесса протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа с вовлечением Т-лимфоцитов Th 1-го типа. Эту теорию патогенеза подтверждает обнаружение сенсибилизированных Т-клеток и специфических антител к антигенам увеального тракта, а также положительная динамика регрессии патологии при применении иммуносупрессоров.
Этиологическими факторами развития симпатической офтальмии могут выступать эндогенные эндотоксины, образующиеся после апоптоза клеток увеального тракта. Токсемия провоцирует вовлечение в патологический процесс интактного глаза. Также триггерами могут становиться такие ферменты, как трипсин и зимаза. Инфицирование структур глазного яблока вирусом герпеса может приводить к развитию клинической картины симпатической офтальмии, которая сменяется клиникой эндофтальмита.
Симптомы симпатической офтальмии
Как правило, симпатическая офтальмия развивается спустя 10-12 дней после травматического повреждения глаза или оперативного вмешательства. Вовлечение в патологический процесс второго интактного глаза может происходить через 8-10 недель после появления клинических симптомов на стороне первичного поражения. Заболевание в большинстве случаев протекает в форме переднего серозного, пластического или генерализованного увеита, реже – заднего увеита или нейроретинита. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести симптоматической офтальмии. При развитии симптоматики переднего серозного воспаления увеального тракта больные предъявляют жалобы на фотофобию, гиперемию глаз и слезотечение.
Пластический увеит характеризуется тяжелым течением. Пациенты отмечают снижение остроты зрения, появление «мушек» или «тумана» перед глазами, головную боль, общую слабость. Особенностью генерализованного увеита является склонность к частым рецидивам. Данная форма симпатической офтальмии часто осложняется экссудативной отслойкой сетчатки и невритом зрительного нерва. Больные жалуются на быстро прогрессирующее снижение остроты зрения. Развитие заднего увеита или нейроретинита длительное время имеет латентное течение и проявляется в форме выраженного снижения зрительных функций и появления «пелены» перед глазами. Наиболее распространенные осложнения симпатической офтальмии – вторичная катаракта и офтальмогипертензия.
Диагностика симпатической офтальмии
Диагностика симпатической офтальмии основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвукового исследования в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Пациенты отмечают взаимосвязь между развитием заболевания и травмой глазного яблока или проведением интраокулярных хирургических вмешательств. При наружном осмотре выявляется умеренная инъекция сосудов глаз.
При переднем серозном увеите методом биомикроскопии определяется небольшое количество мелких преципитатов. Острота зрения и внутриглазное давление (ВГД) при данной форме симпатической офтальмии в пределах возрастной нормы. Биомикроскопия при пластическом увеите позволяет выявить большое количество преципитатов, перикорнеальную инъекцию сосудов. Методом гониоскопии визуализируется экссудат в передней камере глаза. Также при данной форме симпатической офтальмии образуется множество задних синехий. При проведении визиометрии отмечается снижение остроты зрения. Офтальмотонус соответствует норме.
При генерализованной форме симпатической офтальмии методом гониоскопии в передней камере обнаруживаются гранулематозные очаги Далена-Фукса. Их также можно выявить при помощи УЗИ в В-режиме в передних отделах стекловидного тела. Проведение офтальмоскопии позволяет подтвердить отек сетчатки, ее экссудативное отслоение, признаки неврита зрительного нерва. При этой форме заболевания острота зрения значительно снижена и варьирует от 0,01 до 0,02 дптр. Задний увеит и нейроретинит можно диагностировать при помощи ОКТ. Наблюдается большое количество задних синехий и окклюзия зрачка. УЗИ глаза при этих формах симпатической офтальмии указывает на нарушение прозрачности зрачка из-за образования большого количества преципитатов.
Лечение симпатической офтальмии
Тактика лечения симпатической офтальмии зависит от формы и степени тяжести заболевания. При переднем серозном увеите показано локальное применение кортикостероидов в виде капель или парабульбарных инъекций. Продолжительность курса консервативной терапии составляет 6 месяцев. После проведения лечебных мероприятий рецидивов, как правило, не наблюдается. Развитие пластического увеита является показанием к назначению курса местной и системной глюкокортикостероидной терапии. Длительность применения глюкокортикостероидов – 5-6 месяцев. После их отмены на протяжении 3-4 недель необходимо принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Развитие генерализованной формы симпатической офтальмии требует системного назначения пульс-терапии кортикостероидами в высоких дозировках на протяжении 3-4 дней и иммунодепрессантами в стандартной дозе. Далее дозировки препаратов постепенно снижаются. Показанием к отмене курса лечения является стойкая ремиссия симпатической офтальмии. Хирургическое вмешательство показано при развитии вторичной катаракты. При этом проводится факоэмульсификация катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. Устранить клинические проявления офтальмогипертензии при окклюзии зрачка и вовлечении в патологический процесс радужки можно путем лазерной мембранотомии.
Прогноз и профилактика симпатической офтальмии
Специфическая профилактика симпатической офтальмии отсутствует. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению техники безопасности (ношение защитных очков и каски) на производстве, профилактике вирусных заболеваний, своевременному лечению эрозивных повреждений органа зрения. Пациенты с симпатической офтальмией должны находиться под динамическим наблюдением у лечащего офтальмолога. Своевременная диагностика и лечение обеспечивают полное восстановление зрительных функций. Тем не менее, при тяжелой форме заболевания с бинокулярным поражением существует высокий риск полной потери зрения и последующей инвалидизации пациента. Прогноз для жизни и трудоспособности зависит от тяжести течения и эффективности проводимой терапии.
Источник