Сумамед в гинекологии при воспалении

Статьи

Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003, т. 2, №3, с. 81-84

Д.Д.Белоцерковцева1, П.В.Буданов2

1 Сургутский Государственный университет;

2 Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Одной из актуальнейших проблем современной клинической медицины являются инфекции с внутриклеточной персистенцией возбудителя. Несмотря на широкое изучение хламидийной инфекции, высокая частота осложнений, рецидивирования и неэффективности терапии, диктует необходимость разработки новых подходов к лечению данной патологии.

Предложены многочисленные варианты эмпирических схем лечения хламидиоза, основанные на чувствительности микроорганизма. Для выбора оптимального варианта терапии необходимо учитывать патогенез урогенитальной хламидийной инфекции. Хламидии – мелкие грамотрицательные облигатно паразитирующие бактерии, не обладающие подвижностью. В современной таксономии бактериальных агентов выделен порядок Chlamydiales, включающий хламидии и подобные им по циклу развития микроорганизмы. Выделение четырех семейств, родов и видов хламидии основано на гомологичности состава нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК.

Представители рода Chlamydia, к которому относится единственный патогенный для человека вид – Chlamydia trachomatis, содержат сходные по ультраструктуре экстрахромосомные элементы. Элементарные тельца представителей этого рода, внедрившись в живую клетку, обладают тенденцией к слиянию в одно общее включение, что приводит к обмену генетической информацией и обусловливает большую генетическую вариабельность возбудителя.

Как и для N. gonorrhoeae для С. trachomatis характерен тропизм к цилиндрическому эпителию.

Элементарные тельца (ЭТ) хламидии имеют овальную форму при размерах 250-500 нм. Они обладают инфекционными, антигенными свойствами, способны проникать в чувствительную клетку. Уникальный цикл развития хламидии происходит только внутри связанных с мембраной клетки вакуолей цитоплазмы, где элементарные тельца превращаются в более крупные ретикулярные тельца, претерпевающие деление.

Ретикулярные тельца (РТ) обладают полиморфизмом (округлой, овальной, полулунной, коккобациллярной формы), не имеют постоянного размера и структуры, а величина их колеблется от 300 до 1000 нм. Ретикулярные тельца не обладают инфекционными свойствами, не имеют нуклеотида, относятся к вегетативным («незрелым») формам возбудителя.

Первым этапом инфекционного процесса является адсорбция ЭТ хламидии на клеточной мембране чувствительной клетки организма хозяина под действием электростатических сил. С. trachomatis имеет тропизм к поражению цилиндрического эпителия (редко, в особых условиях – мезотелия брюшины и многослойного плоского неороговевающего эпителия). Зная локализацию цилиндрического эпителия в органах мочеполовой системы можно предполагать наиболее частые топические локализации хламидиоза: цервицит, уретрит, цистит, эндометрит, сальпингит, бартолинит, поражение аноректальной области.

Затем происходит внедрение хламидии в клетку путем инвагинации участков плазмалеммы и образования фагоцитарных вакуолей (эндоцитоз). Данный этап продолжается от 7 до 10 ч.

Трансформация вирулентных ЭТ в метаболически активные вегетирующие внутриклеточные формы – РТ происходит в течение 6-8 ч. В процессе роста и деления РТ образуют микроколонии, которые называют хламидийными включениями – «тельцами Гальберштадтера-Провачека». В микроколониях может содержаться от 100 до 500 хламидии.

Процесс трансформации РТ в ЭТ занимает 36-42 ч. На данном этапе обнаруживаются переходные (промежуточные) тельца хламидий.

Заканчивается жизненный цикл хламидий выходом ЭТ из эндосомы и разрушением инфицированной клетки. Однако возможно сохранение жизнеспособности инфицированной клетки при выходе ЭТ путем экзоцитоза. Это наблюдается при бессимптомном течении хламидийной инфекции. Через 48-72 ч освободившиеся ЭТ проникают в новые клетки-мишени.

Наиболее важным моментом является то, что при первичной инвазии возбудителя полный цикл развития хламидий занимает около 100 ч (4 сут). Однако при возникновении неблагоприятных биохимических условий(например, в условиях проводимой антибиотикотерапии) продолжительность жизненного цикла развития хламидий может значительно увеличиваться, достигая нескольких недель. При этом существует форма латентной инфекции с периодическим реци-дивированием и хронический хламидиоз.

Вторым важным аспектом патогенеза хламидийной инфекции является влияние хламидий на процессы иммунитета. Ведущая роль в защите от хламидийной инфекции принадлежит Т-хелперам, активирующих фагоцитарную активность макрофагов. В то же время поликлональная активация В-лимфоцитов приводит к повышению выработки иммуноглобулинов классов М, А и G.

Поглощение хламидий моноцитами периферической крови ведет к их диссеминации по всему организму. Моноциты, оседая в тканях суставов, сосудов, сердца, превращаются в тканевые макрофаги, которые сохраняют жизнеспособность в течение нескольких месяцев. Локальная антигенная стимуляция приводит к формированию фиброзных гранулем в здоровой ткани. Высвобождение хламидий приводит к образованию специфических антител, даже при отсутствии хламидийного антигена в области входных ворот инфекции.

При урогенитальном хламидиозе отсутствуют патогномоничные клинические проявления и выраженная симптоматика заболевания. У 50-70% женщин инфекция протекает бессимптомно. Отсутствие клинических симптомов заболевания лишь указывает на временное равновесие между паразитом и хозяином в условиях ограничивающих, но не препятствующих размножению патогенного внутриклеточного микроорганизма. Хламидийная инфекция с клинически бессимптомным течением является не менее опасной, чем ее манифестные формы, требует проведения лечебных и профилактических мероприятий, воздействующих на возбудитель и повышающих защитные силы организма.

По клиническому течению выделяют свежий урогенитальный хламидиоз (давность заболевания менее 2 мес) и хронический (более 2 мес). Свежий урогенитальный хламидиоз подразделяется на острую, подострую и торпидную стадии.

Первичное инфицирование Chlamydia trachomatis выявить практически не удается. В связи с этим деление хламидийной инфекции на острую, хроническую и торпидную формы весьма условно.

Клиническая манифестация заболевания, как правило, имеется при наличии смешанной инфекции или на фоне снижения местной или общей реактивности организма. При этом именно ассоциированные возбудители обусловливают клинические проявления заболевания.

Формирование клинического диагноза может основываться только на результатах комплексного клинического и лабораторного обследования. Обязательным является выделение возбудителей (этиология), определение топики поражения и ассоциированных осложнений.

Таким образом, особенности инфекционного процесса, малосимптомность клинических проявлений, возможность персистенции хламидий в жизнеспособных клетках, сложности контроля за излеченностью инфекции, диктуют необходимость подбора схем этиотропного лечения заболевания, обладающих высокой микробиологической эффективностью, удовлетворительным комплаенсом и высокой биодоступностью.

Одним из препаратов выбора для лечения хламидийной урогенитальной инфекции у женщин является азитромицин (Сумамед). В то же время, возникающие на фоне хламидиоза дефекты иммунного ответа, требуют комбинации антибиотика с иммунокорригирующими препаратами.

Имеющиеся в настоящее время иммунокорректоры не обладают специфическим действием на активацию локального иммунитета. Их необоснованное применение (отсутствие клинических признаков иммунодефицита, персистенции инфекции) может спровоцировать гипериммунную реакцию, что приведет к углублению уже имеющихся нарушений, так как сосудистое русло и ткани органов репродукции обладают повышенной чувствительностью к иммунным комплексам, продуктам воспаления.

Избыточная стимуляция T-лимфоцитов провоцирует аутоиммунные процессы. Гиперактивация В-лимфоцитов стимулирует повышенную выработку иммуноглобулинов, повышение концентрации комплексов антиген-антитело, что приводит к блокированию фагоцитов, повреждению микрокапилляров. Чрезмерная стимуляция макрофагов и нейтрофилов может реализоваться в повышении выделения интерлейкинов, моноаминов, фактора некроза опухоли, что инициирует повреждение клеток и снижает возможности фагоцитов в инактивации иммунных комплексов.

В этом случае активированное состояние иммунной системы может быть опасным для организма, а применение высокоактивных иммуномодулирующих препаратов нанесет вред.

Таким образом, активная иммуностимулирующая терапия показана только больным с клиническими проявлениями иммунодефицита и длительно персистирующей генитальной инфекцией.

Вместе с тем в последние годы широко применяются препараты рекомбинантного интерферона а-2b (виферон, кипферон, реальдирон, интрон-А). Следует отметить, что отечественный препарат Виферон предназначен для ректального введения (или местного использования). Интерфероны обладают неспецифическим действием, препятствующим внутриклеточной сборке чужеродных белков.

В настоящем исследовании принимали участие 143 женщины со свежим неосложненным хламидиозом и 189 пациенток с давностью заболевания более 4 мес. У всех женщин были исключены другие инфекции, передаваемые половым путем.

Применение азитромицина (Сумамеда) для лечения хламидийной инфекции в гинекологической практике

Обнаружение абсолютно патогенных микроорганизмов хламидий во всех случаях требует проведения специфической терапии. В связи с этим, даже при так называемой персистенции инфекции и отсутствии клинических проявлений заболевания, лечение необходимо. Каждая группа обследованных была разделена на две подгруппы в зависимости от варианта проводимого лечения.

При свежем неосложненном урогенитальном хламидиозе 92 женщины получали 1,0 г азитромицина (Сумамеда) перорально однократно (2 табл по 500 мг). 51 пациентке назначали Сумамед по 500 мг (1 табл) в день на протяжении 3 дней. Одновременно с антибиотикотерапией проводили интерферонотерапию в виде ректальных свечей, содержащих 150 000 ME интерферона-a по 3 раза в течение суток на протяжении 10 дней.

При наличии хронического хламидиоза (персистенции инфекции) проводили сравнение непрерывного приема (46 пациенток) и «пульс-терапии» (143 пациентки) азитромицином (Сумамедом) в сочетании с препаратом интерферона (по 500 000 ME 2 раза в сут per rectum в течение 5 дней – 3 курса с интервалом 5 дней). Курс лечения включал прием 1,0 г (2 табл по 500 мг) азитромицина (Сумамеда) перорально на 1-7-14-й день лечения или 500 мг (1 табл) препарата 1 раз в день на протяжении 3 дней трижды с интервалом 5 дней.

Аналогичное лечение проводилось половым партнерам женщин, входивших в исследование.

Ни один из современных методов диагностики хламидиоза не обеспечивает 100% надежности. Поэтому лабораторная диагностика должна основываться на сочетании минимум двух методов, одним из которых должен являться культуральный. Диагностику хламидийной инфекции проводили с помощью выделения возбудителя на культуре клеток McCoy, амплификации гомологичных участков ДНК с помощью полимеразной цепной реакции на аппарате «Терцик», для реакции прямой иммунофлюоресценции применяли набор ХлаМоноСкрин (Ниармедик, Россия).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает преимуществами по сравнению с иммунологическими методами:

высокая специфичность – 95%;
максимальная чувствительность;
быстрота проведения (4-5 часов).

Недостатком ПЦР-диагностики хламидиоза является возможное получение ложноположительных результатов при проведении исследования ранее, чем через месяц после окончания курса лечения. Это связано с тем, что метод амплификации ДНК/РНК не позволяет оценить жизнеспособность клетки, дает положительные результаты при малых количествах возбудителя и наличии отдельных фрагментов его генома. Несмотря на это первичным способом оценки элиминации хламидий должна являться ПЦР. При получении положительного результата показано проведение микробиологического исследования, а при невозможности последнего – повторная ПЦР через 5-6 нед.

Таким образом, в данной работе было принято, что наиболее достоверным методом диагностики хламидиоза является сочетание культурального исследования и полимеразной цепной реакции. Материалом для исследования служили отделяемое цервикального канала, моча, содержимое брюшной полости и полостей внутренних половых органов.

Рис. 1.

Схема проведения контроля за эффективностью терапии урогенитального хламидиоза.

Топическую диагностику различных форм хламидиоза осуществляли на основании клинического обследования, расширенной кольпоскопии, ультразвукового исследования, лапароскопии.

С целью контроля за эффективностью терапии применяли следующую схему (рис. 1).

После получения данных о микробиологической эффективности проведенного лечения (71,1%) 236 всех пациенток остались под нашим наблюдением в течение 18 мес. Им с интервалом в 6 мес проводилось контрольное лабораторное обследование, включавшее сочетание культурального метода идентификации хламидий и полимеразной цепной реакции.

В результате проведенного исследования было установлено, что в группе женщин с неосложненным свежим хламидиозом максимальная эффективность терапии достигала 93%. При этом показатели микробиологической и клинической эффективности проведенной терапии достоверно не отличались на протяжении всего времени наблюдения (18 мес).

Отмечено, что из 92 пациенток, первой подгруппы только одна не выполнила условий приема Сумамеда, приняв препарат во время еды. Среди 56,9% женщин второй подгруппы, получавших антибиотик в течение 3 дней, наблюдались колебания между временем приема препарата до 3,2 ± 0,6 часа. Не выполнили условий применения антибиотика, самостоятельно прекратив прием сумамеда 8 больных (15,7%).

Эрадикация возбудителя наблюдалась у 81,1% больных к моменту первого лабораторного контроля после лечения, а исчезновение клинической симптоматики у 85,3% женщин было достигнуто к 14 дню после окончания терапии.

Среди побочных эффектов на фоне приема Сумамеда у одной женщины возникла аллергическая реакция по типу крапивницы (в группе с однократным приемом антибиотика), а у 4 (7,8%) больных из 51, принимавших Сумамед на протяжении 3 дней, в течение недели была отмечена диарея.

Рис. 2.

Клиническая и микробиологическая эффективность Су-мамеда для лечения урогенитального хламидиоза.

Наиболее существенные различия в эффективности терапии и соблюдении пациентами правил, режима и длительности приема препаратов были отмечены при лечении пер-систирующей хламидийной инфекции.

Так, микробиологическая и клиническая эффективность различных вариантов терапии урогенитального хламидиоза представлена на рис. 2.

Как видно на рис. 2, показатели микробиологической и клинической эффективности лечения персистирующего хламидиоза достигали максимальных значений к 4 неделям после окончания лечения. Только при проведении первого контроля клиническая эффективность превалировала над микробиологической. За 1,5 года показатели эффективности терапии урогенитальной хламидийной инфекции после использования «пульс-терапии» Сумамедом снижаются незначительно.

В то же время, при применении других схем приема антибиотика частота элиминации возбудителя встречается реже, чем клиническое излечение, а эффективность терапии не превышает 82%.

Следует также отметить, что наибольшая комплаентность сопутствует трехразовой схеме применения Сумамеда. За все время лечения только 4 пациентки (2,8%) были исключены из исследования: 3 – из-за несоблюдения правил приема препарата и 1 – из-за возникновения аллергической реакции.

На фоне пролонгированных схем приема Сумамеда общая частота побочных явлений не превышала 3,7%, при этом до 3/4 из них отмечены среди женщин, использовавших непрерывный режим приема препарата.

Таким образом, азитромицин (Сумамед) обладает высокой эффективностью для лечения свежего неосложненного хламидиоза вне зависимости от схемы приема. Схему с однократным приемом препарата характеризует высокий комплаенс, низкая частота побочных реакций.

При лечении персистирующей хламидийной инфекции наибольшей клинической и микробиологической эффективности, удлинения времени безрецидивного промежутка, позволяет добиться «пульс-терапия» азитромицином (Сумамедом), включающая прием 1,0 г препарата на 1-7-14-й дни лечения. Создание терапевтических концентраций азитромицина (Сумамеда) в инфицированных тканях в течение 5-7 дней после однократного перорального его приема позволяет добиться эрадикации возбудителя и длительного сохранения антибактериального эффекта. При необходимости длительного приема препарата подобные его свойства определяют возможность дискретного назначения Сумамеда, что приводит к уменьшению побочных эффектов и повышению комплаентности проводимого лечения.

Литература

1. Гомберг М.А., Соловьев A.M. Иммунологические подходы к лечению больных хронической персистирующей хламидийной инфекцией. Заболевания передающиеся половым путем, 1996; 4.

2. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генезоров Э.В. и соавт. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. Пособие для врачей. М.: РМАПО 2001; 61.

3. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Скидан Н.И. и соавт. Эффективность новой схемы применения Сумамеда для лечения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией. Инфекции, передающиеся половым путем 2002; 1: 20-4.

4. Медицинская микробиология. М.: ГЭОТАР Медицина; 1998.

5. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000; 1: 496-7.

6. Чеботарев В.В. Дискуссионные вопросы урогенитальных инфекций. Российский журнал кожных и венерологических болезней 2002; 1: 53-9.

7. Чеботарев В.В., Гомберг М.А. Сравнительная эффективность различных схем лечения осложненных форм урогенитального хламидиоза у мужчин. Инфекции, передающиеся половым путем 2001; 3:18-21.

8. Paul T.R., Knight ST., Raulstoun J.E., et al. Delivery of azythromycin to Chlamydia trachomatis-infected polarized human endometrial epithelial cells by polymorphonuclear leukocytes. J Antimicrobial Chemotherapy 1997; 39: 623-30.

9. Rubinstein E. Comparative safety of the different macrolides. Int. J. of Antimicrobial Agents, 2001,18. S71-76.

10. Ridgway G.L. Azythromycin in the management of Chlamydia trachomatis infections. Int. J STD AIDS 1996; 7(Suppl. 1): 5-8.

11. Whittington W.L.H., Kent Ch., Kissinger P., et al. Determinants of persistent and recurrent Chlamydia trachomatis infection in young women. Results of multicenter control study. STD, Feb. 2001; 117-23.

Chlamydia trachomatis является одной из наиболее распространённых во всем мире инфекций, передаваемых половым путём (ИППП). Ежегодно в мире регистрируется 90 миллионов новых случаев заражения хламидийной инфекцией [1].

Хламидийная инфекция относится к основным этиологическим агентам воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), хроническое течение которых оказывает неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье и вызывает ряд серьёзных осложнений: вторичное бесплодие, внематочная и прерванная беременность, рак шейки матки и др. [2-4].

Согласно статистическим данным, при инфицировании хламидиями нижнего отдела урогенитального тракта, у 20 % женщин возникают осложнения в виде ВЗОМТ, у 3 % – вторичное бесплодие, а у 2 % – осложнения течения беременности (невынашивание беременности, перинатальные потери и др.) [5].

Течение хламидийной инфекции у женщин значительно варьируется от бессимптомного носительства до серьёзного заболевания, влияющего не только на репродуктивную функцию, но и на последствия для её здоровья. Даже при бессимптомном течении может происходить повреждение фаллопиевых труб, и диагноз может быть установлен лишь годы спустя, после появления осложнений.

Относительное количество бессимптомных случаев течения хламидийной инфекции существенно выросло в последние десятилетия вследствие совершенствования методов диагностики, а также скрининговых обследований лиц из общей популяции, а не только обратившихся к специалистам. Очевидно, что при внедрении в практику методов, использующих амплификацию нуклеиновых кислот, этот показатель будет увеличиваться. Действительно, при обследовании 2308 школьников в США при помощи ЛЦР в пробах мочи инфицированными оказались 143 (6,2 %) подростка, причем 90 % (!) из них не предъявляли жалоб [6].

После проникновения в организм женщины при незащищённом половом контакте C. trachomatis располагается в уретре, влагалище и шейке матки. Хламидии способны прикрепляться к сперматозоидам (используя моторные функции последних в качестве транспортных средств), при этом они присоединяются без какого-либо предпочтения к любым частям сперматозоида – головке, шейке или хвосту. При повышенной концентрации возбудителей в сперме увеличивается и доля сперматозоидов, к которым они прикрепляются, а также число хламидий, прикрепившихся к одному сперматозоиду. Обычно хламидии поражают 33-45 % сперматозоидов, а среднее число возбудителей на одном сперматозоиде достигает 3,3 [7].

Далее инфекция распространяется через полость матки в фаллопиевы трубы, где и вызывает проявления ВЗОМТ и их осложнения. Под ВЗОМТ понимают весь спектр воспалительных процессов верхнего отдела репродуктивного тракта у женщин. Данное состояние может быть представлено как одной нозологической формой (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит), так и любыми их комбинациями. В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляя 60-65 % всей гинекологической патологии.

Установить точную частоту и распространённость, а также диагностировать ВЗОМТ трудно в связи с частым отсутствием симптомов и разнообразием клинической картины. В США ВЗОМТ ежегодно являются причиной 2,5 млн. визитов к врачу, 200 тыс. госпитализаций и 100 тыс. хирургических вмешательств. Острый эпизод ВЗОМТ ежегодно регистрируется более чем у 1 млн. американских женщин. У подростков новые случаи ВЗОМТ встречаются с частотой 2,5 % в год. В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65 % амбулаторных гинекологических больных и до 30 % – госпитализированных. В развивающихся странах ВЗОМТ обусловливают до 94 % заболеваемости, связанной с ИППП, частота которых, по данным ВОЗ, достигла в 1999 г. 340 млн. случаев.

Причиной ВЗОМТ более чем в половине случаев являются бактериальные ИППП. По данным ВОЗ, в 60-70 % случаев ВЗОМТ вызываются хламидиями (С. trachomatis – 30 %) и гонококками (N. gonorrhoeae – 40-50 %). Часто причиной ВЗОМТ является также Trichomonas vaginalis (частота выявления значительно варьирует) [8].

У женщин с ВЗОМТ также выделяются Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Gardnerella vaginalis, Haemophilus influenzae и другие грамотрицательные бактерии; Streptococcus agalactiae, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum. Этиологическим фактором развития ВЗОМТ могут являться факультативная и облигатная анаэробная флора, вызывающая бактериальный вагиноз (резко снижено содержание лакто- и бифидобактерий) и другие грамположительные и грамотрицательные анаэробные и аэробные бактерии. Большинство исследователей единодушны во мнении, что ведущим инициатором ВЗОМТ, кроме основных возбудителей ИППП, являются ассоциации неспорообразующих грамотрицательных (бактероиды, превотеллы, фузобактерии) и грамположительных анаэробных микроорганизмов (пептострептококки и клостридии), аэробной грамотрицательной (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии) и реже грамположительной (стрептококк, энтерококк, стафилококк) микробной флоры.

Таким образом, практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе органов малого таза. Точно установить этиологию инфекционного процесса не всегда представляется возможным.

Основные факторы, способствующие и защищающие от возникновения ВЗОМТ, приведены в таблице.

Для предотвращения серьёзных осложнений, возникающих при неточной и несвоевременной диагностике ВЗОМТ, используется подход, направленный на максимально достоверную диагностику данной патологии, заключающийся в учёте минимальных критериев [2].

Минимальные критерии ВЗОМТ

• Болезненность при пальпации в нижней части живота;

• болезненность в области придатков;

• болезненные тракции шейки матки.

Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии всех изложенных далее критериев и отсутствии какой-либо другой установленной причины заболевания, кроме ВЗОМТ.

Дополнительные критерии ВЗОМТ

Завышенная диагностическая оценка часто оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и лечение могут привести к серьёзным последствиям. Следующие дополнительные критерии используются для повышения специфичности диагностики:

• температура выше 38,3° С;

• патологические выделения из шейки матки или влагалища;

• повышение СОЭ;

• повышение уровня С-реактивного белка;

• лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.

Достоверные критерии ВЗОМТ

• Гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;

• трансвагинальная сонография или ЯМР, выявляющие утолщённые, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с возможным наличием в брюшной полости свободной жидкости или тубоовариального образования / или допплеровское исследование, предполагающее инфекцию малого таза;

• отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.

Достоверные критерии ВЗОМТ удаётся выявить лишь при развёрнутой картине заболевания, угрожающей репродуктивному здоровью или жизни женщины. В этой связи при принятии решения о начале антибиотикотерапии следует применять «низкий диагностический порог» ВЗОМТ. Терапия антибиотиками должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.

Большинство больных ВЗОМТ могут лечиться в амбулаторных условиях, поскольку примерно в 60 % случаев наблюдается субклиническое течение заболевания, в 36 % – лёгкое или среднетяжёлое и лишь в 4 % – тяжёлое. Основаниями для госпитализации женщин с ВЗОМТ являются [2]:

• невозможность исключения патологии, требующей неотложного хирургического вмешательства, например, острого аппендицита;

• беременность;

• отсутствие ответа на пероральную антимикробную терапию или неспособность больной выполнять или переносить амбулаторный пероральный режим лечения;

• тяжесть состояния, тошнота, рвота, высокая температура;

• тубоовариальный абсцесс или подозрение на него;

• иммунодефицит.

Лечение хламидийной инфекции при ВЗОМТ

Лечение хламидийной инфекции представляет определенную сложность для практикующих врачей. Указанная проблема обусловлена целым рядом факторов: длительным латентным течением инфекции, не до конца раскрытым механизмом развития персистенции возбудителя урогенитального хламидиоза; назначением разнообразных, часто противоречивых схем применения антибиотиков и иммуностимулирующих препаратов, не всегда имеющих аргументированное обоснование.

В последние десятилетия основными антибактериальными препаратами в лечении хламидийной инфекции являются макролиды и тетрациклины, среди которых основное место занимают соответственно азитромицин (Сумамед) и доксициклин. Имеется целый ряд консенсусов, которые настоятельно регламентируют использование азитромицина в качестве рекомендуемого препарата в лечении хламидийной инфекции [1-3]. Этот выбор оправдан тем, что именно азитромицин отвечает идеальным требованиям к лечению хламидийной инфекции:

• микробиологическое излечение – эффективность не менее 95 %;

• эффективность как для клинически проявляющейся, так и для бессимптомной инфекции;

• безопасность;

• простота дозирования – предпочтительна однократная доза;

• минимальное нарушение стиля жизни пациента;

• минимальные побочные эффекты;

• безопасность у беременных;

• оптимальное соотношение «цена-эффект»;

• одновременно влияние на сопутствующие ИППП (гонококковая, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции).

Поскольку в мире проведены рандомизированные контролируемые исследования, в результате которых доказана 97-100 % микробиологическая и клиническая эффективность азитромицина в отношении хламидийной инфекции, и практически не выявлено штаммов C. trachomatis, резистентных к азитромицину, теоретически можно не проводить лабораторный контроль излеченности при неосложнённой хламидийной инфекции. Лишь крайне малое количество пациентов возвращаются с сохраняющимися жалобами после лечения, что можно объяснить как реинфекцией, так и наличием сопутствующих ИППП. В недавнем мета-анализе 8 рандомизированных контролируемых исследований также представлены данные об эффективности и наличии побочных эффектов в лечении урогенитального хламидиоза у беременных – азитромицина, эритромицина и амоксициллина. Оказалось, что использование азитромицина характеризуется меньшим числом побочных эффектов, особенно гастроэнтерологических, и большей комплаентностью [10].

Поэтому рациональным подходом в терапии хламидийной инфекции является использование лекарственного средства (азитромицина), которое имеет убедительное обоснование с позиции принципов доказательной антимикробной терапии [11].

Специально для практикующих врачей с целью рационального подхода к терапии ИППП разработаны рекомендуемые и альтернативные схемы лечения, которые включены в лечебно-диагностические стандарты и позволяют регламентировать деятельность врача.

Азитромицин, являющийся единственным представителем азалидов, в отличие от других макролидов, относится к группе антимикробных препаратов с концентрационно-зависимой активностью (наравне с фторхинолонами и аминогликозидами).

Основными фармакокинетическими параметрами, определяющими клиническую и микробиологическую эффективность, являются величина отношения площади под фармакокинетической кривой (ПФК) концентрация-время к минимальной подавляющей концентрации (МПК) (ПФК/МПК), а также соотношение между максимальной концентрацией и МПК (Смах/МПК).

Азитромицин характеризуется высоким внутриклеточным и тканевым проникновением и длительным сохранением высоких концентраций в воспалённых тканях, что очень важно с клинической точки зрения, так как это позволяет оптимизировать значение ПФК/МПК не только в отношении чувствительных (МПК ≥ 2 мг/л), но и устойчивых микроорганизмов. Уникальные фармакокинетические свойства азитромицина, обусловливающие его накопление в лизосомах фагоцитирующих клеток позволяют формировать высокие терапевтические концентрации в фаголизосомах и цитоплазме клеток – основной среде обитания Chlamydia trachomatis [12].

Великий Авиценна (Абу Али Ибн-Сина) в «Каноне врачебной науки» утверждал: «Свойства лекарств познаются двумя путями: путём сравнения и путем испытания». Поэтому важно подчеркнуть, что для лечения урогенитального хламидиоза азитромицин можно применять в однократной дозе (1 г), эффективность которой была доказана не менее чем в трёх сравнительных клинических исследованиях с 7-дневным курсом доксициклина (по 100 мг 2 раза в сутки), в которых участвовали от 86 до 510 пациентов. Эффективность азитромицина по результатам клинических исследований составила 91-97 % [13].

Непосредственное сравнение однократной дозы азитромицина и недельного курса лечения доксициклином у больных с хламидийными инфекциями проводилось ещё, по крайней мере, в 7 рандомизированных исследованиях, в которых также была продемонстрирована сопоставимая эффективность этих режимов. В мета-анализе клинических исследований показано, что однократная доза азитромицина не уступает недельному курсу доксициклина и по показателю эрадикации возбудителя (94,9 % против 95,9 %) [14].

Данный факт позволяет сделать заключение, что использование азитромицина является наиболее эффективным и рациональным средством лечения хламидийной инфекции.

Спектр действия антибактериальных препаратов или их комбинаций, назначаемых для лечения ВЗОМТ, должен включать большинство потенциальных возбудителей и, прежде всего C. trachomatis и N. gonorrhoeae.

В рекомендациях CDC (Центры по контролю и предупреждению заболеваний, Атланта, США) предлагаются два режима терапии (парентеральные) для госпитализированных больных ВЗОМТ и два режима (преимущественно пероральные) для амбулаторных пациенток. Эффективность пероральных и парентеральных режимов была продемонстрирована во многих рандомизированных исследованиях. Работ по непосредственному сравнению пероральных и парентеральных режимов не проводилось. В случаях, когда лечение начинают с парентерального введения антибиотиков, через 24 часа после улучшения состояния пациентку можно переводить на пероральную терапию [2].

Перспективным представляется включение азитромицина в схемы лечения ВЗОМТ, поскольку этот препарат активен в отношении основных возбудителей ВЗОМТ и обеспечивает быстрое создание терапевтической концентрации в очаге воспаления. Наличие у азитромицина лекарственных форм для перорального и парентерального введения позволяет использовать «ступенчатую терапию» (последовательная смена режимов), что, в свою очередь, способствует снижению экономических затрат и повышению качества жизни больной в период лечения [15].

Имеются данные о существенной эффективности ступенчатой терапии азитромицином острых ВЗОМТ. Азитромицин вводили внутривенно в дозе 500-1000 мг с последующим пероральным приёмом 250 мг 1 раз в день в течение 7 дней. Сравнение проводили с двумя стандартными режимами: метронидазол + доксициклин + цефокситин + пробенецид или амоксициллин/клавуланат + доксициклин. Схемы назначали в рекомендуемых дозах в течение 21 дня. Клинический эффект не различался между группами (97 % при лечении азитромицином и 95 % в группах сравнения). Эрадикация выявленных патогенов (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis и анаэробы) также была сравнима в исследованных группах. Кроме того, побочные эффекты отмечались в 1,5 раза реже при приёме азитромицина (24 % против 36 % при стандартных схемах) [16, 17].

Таким образом, ступенчатая монотерапия ВЗОМТ азитромицином обладает рядом преимуществ перед рекомендуемыми схемами: она значительно короче, лучше переносится пациентами, тем не менее, не уступая в клинической и микробиологической эффективности.

В заключение, учитывая большое количество микроорганизмов, потенциально вызывающих ВЗОМТ, целесообразно применение комплекса антибактериальных средств, влияющих на разные виды патогенной и условно-патогенной микрофлоры. При выявлении хламидийной инфекции для надежной эрадикации патогенной флоры и этиологического излечения ВЗОМТ необходимо использование азитромицина в сочетании с антибиотиками, рекомендованными для эмпирического лечения ВЗОМТ. При этом потенциально перекрывается весь спектр возбудителей, вызывающих ВЗОМТ.

Литература

1. World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections. Overview and Estimates. Geneva: WHO, 2001.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines 2006. MMWR 2006; 55 (№ RR-11).

3. European Guideline for the Management of Sexually Transmitted Infections // International Journal of STD & AIDS 2003; 12: Suppl 3.

4. International Handbook of Chlamydia (2nd Edition). Ed. Moss T.R. Euromed Communications Ltd, UK, 2006; 205.

5. Paavonen J., Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis: impact on human reproduction // Hum Reprod Up 1999; 5: 433-47.

6. Cohen D.A., Nsuami M., Martin D.H., Farley T.A. Repeated school-based screening for sexually transmitted diseases: a feasible strategy for reaching adolescents // Pediatrics. 1999; 104: 1281-1285.

7. Pacey A.A., Eley A. Chlamydia trachomatis and male fertility // Hum Fertil (Camb). 2004; 7: 271-6.

8. Тихоми?

Сумамед в гинекологии при воспалении

Комментарии