Туберкулез и хроническое неспецифическое воспаления
Силикотуберкулезное поражение приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и газообмена в легких. Со временем у больных силикотуберкулезом развивается ле гочное сердце.
Сдвиги в гемограмме зависят от развития у больных сили козом активного туберкулеза. Их выраженность соответствует тяжести туберкулезного процесса. У больных активным сили котуберкулезом в крови увеличивается процентное содержа ние палочкоядерных нейтрофилов, наблюдаются лимфопения, моноцитоз и повышенная СОЭ.
Туберкулиновые пробы при силикотуберкулезе имеют от носительное диагностическое значение. Однако развитие силикотуберкулеза и особенно силикотуберкулезного бронхоаде нита сопровождается усилением чувствительности к туберку лину.
Больные с хроническими неспецифическими заболевания ми органов дыхания составляют контингент лиц с повышен ным риском заболевания туберкулезом. Хронические неспе цифические заболевания легких часто протекают на фоне ос лабления общих иммунных реакций и сопровождаются разно образными нарушениями локального (местного) иммунитета в легких. В связи с этими обстоятельствами риск заболевания туберкулезом существенно возрастает.
Неспецифические воспалительные заболевания легких час то осложняют длительно протекающий туберкулез, а после его излечения нередко сопутствуют остаточным посттуберкулез ным изменениям в легких.
Возникновение неспецифического воспалительного про цесса в легочной ткани и бронхах у больных туберкулезом связано с фиброзной деформацией и нарушением дренажной функции бронхов. Неспецифическое воспаление является по стоянным морфологическим и клиническим компонентом при диссеминированном и особенно при фиброзно-каверноз- ном и цирротическом туберкулезе легких. Прогрессирование такого воспалительного процесса может быть одной из при чин летального исхода заболевания. Бронхит с разной степе нью поражения бронха, дренирующего полость распада или каверну, как правило, сопровождает деструктивный туберку лез легких. Просвет бронха нередко сужен в результате ин фильтрации слизистой оболочки или рубцового стеноза.
Обычными хроническими неспецифическими воспалитель ными бронхолегочными заболеваниями при туберкулезе явля-
348
ются хронический бронхит, бронхоэктазы, эмфизема, затя нувшаяся пневмония.
У больных активным туберкулезом присоединение неспе цифического воспаления может проявиться усилением кашля, одышки, появлением цианоза. Количество мокроты увеличи вается, в ней обнаруживается различная патогенная микро флора. Повышается температура тела. В общем анализе крови увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ.
Специфическая химиотерапия у больного активным тубер кулезом, осложненным неспецифическим воспалением, долж на быть усилена. При назначении антибиотиков широкого спектра действия для ликвидации неспецифического воспали тельного процесса необходимо учитывать особенности их со четания с противотуберкулезными препаратами.
Больные с посттуберкулезными изменениями при обостре нии хронического бронхита и особенно воспалительного про цесса в зоне бронхоэктазов жалуются на кашель с мокротой, одышку с затрудненным вдохом или выдохом. Обычно эти клинические проявления обострения менее выражены, чем у больных без ранее перенесенного туберкулеза. Эта особен ность, по-видимому, связана с более частой локализацией не специфического воспаления в верхних отделах легкого и луч шими условиями для дренирования и отделения мокроты.
Иногда возникающая в зоне посттуберкулезных изменений острая пневмония протекает с выраженными симптомами ин токсикации и клинической картиной абсцедирования. В этих случаях однократное появление в мокроте МБТ не всегда сви детельствует об обострении туберкулезного процесса, так как может быть следствием распада легочной ткани в зоне неак тивного туберкулезного очага.
При дифференциальной диагностике пневмонии с рециди вом или обострением туберкулеза учитывают, что пневмония протекает более остро, с одышкой и значительным количест вом влажных хрипов. Увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гнойной и содержит неспецифиче скую патогенную микрофлору. Химиотерапия препаратами широкого спектра действия быстро оказывается высокоэф фективной.
18.4. Туберкулез и сахарный диабет
Туберкулез нередко становится серьезным осложнением сахарного диабета и значительно отягощает его течение. В то же время присоединение диабета значительно ухудшает тече ние туберкулеза, осложняет проведение специфической тера пии и отрицательно влияет на возможность клинического из лечения больного.
349
Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкуле зом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диа бет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахар ным диабетом диагностируют одновременно.
Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преоб ладают мужчины в возрасте 20—40 лет.
Убольшинства больных сахарным диабетом туберкулез развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберку лезных изменениях в легких и во внутригрудных лимфатиче ских узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма
ииммунитета. С увеличением тяжести диабета течение тубер кулеза становится более тяжелым. В свою очередь туберкулез утяжеляет течение диабета, способствует развитию диабетиче ских осложнений.
Умногих больных сахарным диабетом диагностируют инфильтративный туберкулез легких, протекающий с преоблада нием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к рас паду и бронхогенному обсеменению. Репаративные процессы при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает длительное время.
Первым клиническим признаком туберкулеза у больных сахарным диабетом нередко является ухудшение компенса ции нарушений углеводного обмена, которое объясняется от рицательным влиянием туберкулезной интоксикации на уг леводный обмен и повышением потребности в инсулине. Выраженность клинических проявлений поражения брон хов, легких и плевры зависит от сформировавшейся клини ческой формы туберкулеза и своевременности диагностики заболевания.
Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных ту беркулезом, который развился до заболевания диабетом.
Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей рас пада в легких. При деструкции нередко обнаруживают МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.
Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспа лительного процесса в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловле ны и обменными нарушениями.
В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больным сахарным диабетом необходимо регулярно про водить контрольную флюорографию. При выявлении измене-
350
ний в легких показано детальное рентгенологическое и бакте риологическое обследование. Показания к бронхоскопии ог раничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфати ческих узлов в связи с вероятностью туберкулезного пораже ния бронхов и нарушением их дренажной функции.
При обследовании больных туберкулезом с подозрением на сахарный диабет необходимо исследование теста толерантно сти к глюкозе. Для мониторинга гликемии важным является определение в крови уровня гликозилированного гемогло бина.
Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом долж но быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберку лезные препараты с учетом профилактики их возможного по бочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. В необходимых случаях для лечения туберку леза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких.
18.5.Туберкулез и язвенная болезнь желудка
идвенадцатиперстной кишки
Возникновение туберкулеза у больных язвенной болез нью желудка и двенадцатиперстной кишки и, наоборот, яз венной болезни на фоне туберкулеза ухудшает течение обо их заболеваний и затрудняет лечение. Частота туберкулеза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—9 раз выше, чем среди лиц, не страдающих дан ной патологией желудочно-кишечного тракта. В связи с этим больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер стной кишки относят к группе повышенного риска заболева ния туберкулезом.
Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет после заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцати перстной кишки. Однако у ряда больных туберкулез предше ствует язвенной болезни.
Одной из причин частого развития туберкулеза у больных язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. В то же время для развития язвы имеют значение изменения трофики слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного со держимого в результате туберкулезной интоксикации, особен но у злоупотребляющих алкоголем и курением табака, а также действие ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факто ры могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с после дующим формированием язвы.
Туберкулез у больных язвенной болезнью желудка и двена-
351
Источник
Лечение хронических неспецифических заболеваний легких при туберкулезе
Базисной терапией стабильной ХОБЛ средней степени тяжести и тяжёлого течения являются холиноблокаторы короткого (ипратропия бромид) и длительного действия (тиотропия бромид); можно применять фиксированную комбинацию с β2-адреномиметиками (ипратропия бромид с фенотеролом. ипратропия бромид с сальбутамолом). Форму доставки (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор или небулайзер) выбирает врач исходя из наличия препарата, навыков и возможностей пациента, индивидуальной переносимости. Эффективность этих препаратов доказана у больных туберкулёзом органов дыхания с бронхообструктивным синдромом. Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) следует применять только при положительной пробе (тест-терапия ИГКС под контролем спирометрии до и после лечения). При увеличении ОФВ1 на 12-15% (и не менее чем на 200 мл) целесообразно применение ИГКС или фиксированных комбинаций ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия (будесонид с формотеролом, флутиказон с салметеролом). Теофиллины медленного высвобождения являются препаратами выбора, но ввиду высокой вероятности побочных эффектов предпочтение отдают ингаляционным препаратам. Метаболизм теофиллина нарушают рифамицины. Системные глюкокортикоиды, рекомендованные при ХОБЛ в качестве двухнедельной тест-терапии, при туберкулёзе применяют с осторожностью и только на фоне полноценной комплексной этиотропной терапии. Муколитики и мукорегуляторы (амброксол, ацетилцистеин) назначают лишь при наличии трудноотделяемой мокроты.
При обострении ХОБЛ применяют β2-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером или через небулайзер). Короткий курс системных стероидов (например, преднизолон с 30 мг в сутки внутрь 14 дней) проводят только у комплаентных больных, получающих полноценное комплексное лечение и не имеющих противопоказаний к кортикостероидной терапии. В тяжёлых случаях рекомендуют неинвазивную механическую вентиляцию, перевод больного в отделение интенсивной терапии, применение низкопоточной оксигенотерапии.
Антибактериальную терапию назначают больным с ХОБЛ при наличии признаков бактериальной инфекции (увеличение количества мокроты, изменение цвета мокроты – жёлтая или зелёная, появление или усиление лихорадки). Препаратами выбора являются аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз, новые макролиды (азитромицин, кларитромицин), «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин. моксифлоксацин, гемифлоксацин). Следует отметить, что многие фторхинолоны эффективны в отношении микобактерий туберкулёза и могут входить в схемы лечения резистентных форм туберкулёза.
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление связано с бронхиальной гиперреактивностью, которое ведёт к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашля, в особенности ночью или ранним утром. Это обычно связано с диффузной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая часто обратима как спонтанно, так и под влиянием лечения. У больных бронхиальной астмой выше вероятность развития аллергических реакций на лекарственные препараты.
В соответствии с федеральными протоколами бронхиальная астма имеет четыре степени тяжести.
Ступень 1 – препараты «по требованию».
Пациенты с непродолжительными дневными симптомами, возникающими время от времени (≤2 в неделю днём). Ночных симптомов нет.
- Быстродействующий ингаляционный β2-адреномиметик для снятия симптомов (
- При учащении симптомов и/или периодическом повышении их тяжести – регулярная постоянная терапия (ступень 2 или выше).
Ступень 2. Один из препаратов постоянной терапии + терапия
- Низкие дозы ИГКС как начальная постоянная терапия в любом возрасте.
- Альтернативная постоянная терапия антагонистами лейкотриенов при невозможности/нежелании пациентов использовать ИГКС.
Ступень 3. Один или два препарата для постоянной терапии + препараты «по требованию».
- Для взрослых – комбинация низких доз ИГКС с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия в одном ингаляторе (флутиказон + салметерол или будесонид + формотерол) или в отдельных ингаляторах
- Ингаляционный бета2-адреномиметик длительного действия (салметерол или формотерол) не следует использовать в качестве монотерапии.
- Для детей – увеличение доз ИГКС до средних.
Дополнительная ступень 3 – варианты для взрослых.
- Увеличение доз ИГКС до средних.
- Низкие дозы ИГКС в комбинации с антагонистами лейкотриенов.
- Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением.
Ступень 4. Два (всегда) препарата или более для постоянной терапии + препарат «по требованию».
- Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.
- Средние или высокие дозы ИГКС в комбинации с антагонистом лейкотриенов.
- Низкие дозы теофиллина с замедленным высвобождением в дополнение к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ингаляционным β2-адреномиметиком длительного действия.
Ступень 5. Дополнительные препараты постоянной терапии + терапия «по требованию».
- Добавление пероральных глюкокортикоидов к другим препаратам постоянной терапии может быть эффективным, но при этом возможны выраженные побочные эффекты.
- Добавление анти-IgЕ-терапии к другим препаратам постоянной терапии улучшает контролируемость атопической бронхиальной астмы в случаях, когда контроль не был достигнут.
Лечение бронхиальной астмы у больных туберкулёзом проводят по тем же принципам, но с учётом ряда особенностей. Назначение системных глюкокортикоидов и ИГКС следует обязательно сопровождать контролируемым приёмом противотуберкулёзных препаратов. Клиренс препаратов теофиллина при приёме противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицинов) ниже, период полувыведения дольше, что требует снижения дозы препаратов группы теофиллина, особенно у больных старшего возраста.
Источник
Из хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) при туберкулезе встречаются: хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхиальная астма, бронхоэктазии, абсцесс легких, эмфизема легких.
В отношении связи ХНЗЛ и туберкулеза легких различают две ситуации:
- больные, у которых ХНЗЛ имели место до заболевания туберкулезом, тем самым туберкулез развился на фоне неспецифических изменений в легких;
- больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса.
Больные, у которых ХНЗЛ развились до заболевания туберкулезом
Частые обострения ХНЗЛ могут быть признаками ранней фазы реактивации или суперинфекции туберкулеза.
Среди больных с вновь выявленным вторичным туберкулезом и в сочетании с ХНЗЛ наиболее часто в качестве фоновых заболеваний обнаруживаются хронический бронхит и хроническая пневмония.
Хронический неспецифический процесс в легких, сочетаясь с другими заболеваниями при туберкулезе, осложняет течение основного туберкулезного процесса и ухудшает его прогноз.
У таких больных туберкулезом обострение ХНЗЛ, как правило, наступает несколько раз в году, провоцируя и обостряя туберкулезный процесс.
Больные, у которых ХНЗЛ являются вторичными и развились на фоне туберкулезного процесса
Туберкулез легких создает условия для возникновения ХНЗЛ, которые могут сопутствовать активному процессу или развиваться на фоне туберкулезных изменений.
Развитию ХНЗЛ на фоне туберкулеза способствуют поражение бронхов и распространенный туберкулезный процесс в легких, при этом острые воспалительные заболевания легких и бронхов переходят в хронические неспецифические заболевания органов дыхания.
Рубцовые изменения в бронхиальном дереве, трансформация слизистой бронхов, соединительнотканные образования в легких, в плевре, обусловленные туберкулезным процессом, способствуют возникновению хронических воспалительных заболеваний.
До некоторой степени фибропластические процессы могут усугубляться под влиянием антибактериальных препаратов. Поэтому при лечении туберкулеза легких развивается посттуберкулезный синдром с локальным или диффузным пневмосклерозом, деформацией бронхиального дерева, бронхоэктазами, плевральными сращениями, осумкованными очагами и фокусами.
Морфологические проявления посттуберкулезного синдрома в легких тесно связаны с клинической формой туберкулеза.
Среди больных с клинически излеченным туберкулезом наиболее часто встречается хронический бронхит. Главную роль в его возникновении играют факторы, раздражающие слизистую оболочку бронхов, которые сочетаются с неспецифическими, банальными или аллергическими воспалениями вследствие общей аллергизации или побочного действия лекарств.
Неспецифический эндобронхит у части больных туберкулезом сохраняется длительно, у большинства излечивается, но даже у последних снижается защитная функция бронхов, делающая их весьма чувствительными к воздействию вторичных неблагоприятных факторов: дыма, табака, производственной пыли, банальной инфекции.
Туберкулезные очаги и туберкулемы преимущественно осумковываются и сопровождаются развитием ограниченного пневмосклероза.
Диссеминированному туберкулезу свойственно развитие распространенного пневмосклероза, диффузного бронхита и эмфиземы легких.
Заживление фиброзно-кавернозного туберкулеза сопровождается циррозом с грубой деформацией всех бронхолегочных структур и развитием бронхоэктазов.
Хроническая пневмония наблюдается у каждого 10-го больного с излеченным туберкулезом.
Эмфизема легких как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко. Чаще она сочетается с профессиональными заболеваниями органов дыхания у больных туберкулезом пожилого и старческого возраста.
Бронхиальная астма у больных туберкулезом встречается относительно редко.
Больные туберкулезом и излеченные нуждаются в постоянном наблюдении и получении профилактического лечения.
Лица с посттуберкулезными изменениями и хроническими болезнями органов дыхания, перенесшие в прошлом активный туберкулез органов дыхания, представляют собой тяжелый контингент больных.
Это обстоятельство обусловлено:
- разнообразием легочной симптоматики, затрудняющей дифференциальную диагностику обострения туберкулеза и неспецифического обострения;
- характером туберкулезного процесса в легких, развитием распространенных форм туберкулеза, распада и бактериовыделения.
Больные с хроническими болезнями органов дыхания с рецидивами туберкулеза нередко имеют другие сопутствующие заболевания.
Среди них наиболее часто выявляются хронический алкоголизм, заболевания нервной системы, а также сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные заболевания, сахарный диабет и др.
Характерной особенностью клинического течения ХНЗЛ у лиц с посттуберкулезными изменениями является волнообразное течение этих заболеваний с обострениями в весенне-осеннее время год. Нередко эти обострения маскируются под острые респираторные заболевания или рецидивы туберкулеза.
Профилактика туберкулеза и ХНЗЛ у лиц с посттуберкулезными изменениями в легких:
1. Необходимо уделять внимание больным ХНЗЛ как с точки зрения дифференциальной диагностики, так и лечения отдельных форм этих заболеваний.
Особую настороженность должны вызывать жалобы больного на кашель, который не прекращается в течение 3 мес и повторяется и течение 2 лет и более, особенно если он сопровождается появлением сухих свистящих или влажных хрипов при отсутствии реактивации туберкулеза.
2. Важно определить характер посттуберкулезных изменений в легких. При изучении рентгенологической картины следует фиксировать внимание на локализации посттуберкулезных изменений (легочная ткань, корни), величине (большие, малые), морфологическом субстрате (кальцинаты, очаги, туберкулема, цирроз, фиброз, плевральные наложения).
3. Более сложные методы обследования лиц с посттуберкулезными изменениями и хроническими болезнями органов дыхания должны применяться по специальным показаниям. К ним относят бронхоскопию, назначаемую как с диагностической целью для уточнения патологии бронхов, так и с лечебной, особенно при выделении обильной гнойной мокроты.
4. В период обострения ХНЗЛ необходимо исследовать мокроту больных на специфическую флору.
Источник