Вентилятор воспаление легких

Вентилятор-ассоциированная пневмония – это инфекционное воспаление лёгочной ткани, возникающее не ранее, чем через 48 часов после интубации трахеи и начала искусственной вентиляции лёгких. Первыми признаками заболевания у пациента с респираторной поддержкой являются повышение температуры тела, кашель, появление гнойной мокроты. Диагноз подтверждается лабораторными (клиническими, биохимическими, микробиологическими) и рентгенологическими исследованиями. Для купирования пневмонии осуществляется комбинированная антибактериальная терапия, нередко в комплексе с противогрибковыми препаратами.

Общие сведения

Вентилятор-ассоциированная пневмония – нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ – является частым осложнением длительной аппаратной вентиляции лёгких. Возникает у 5-70% пациентов отделения реанимации. Частота развития такого рода воспалительного процесса выше у хирургических и ожоговых больных (35-80%). ИВЛ-ассоциированная пневмония значительно удлиняет сроки госпитализации, в том числе пребывание на реанимационной койке, ухудшает прогноз основного заболевания. Летальность составляет 15-60%. Высокая смертность (больше 70%) чаще всего связана с полирезистентностью микроорганизмов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония

Причины

Возбудителями пневмонии, обусловленной ИВЛ, в основном являются бактерии, редко – грибы. Обычно патогенные микроорганизмы представлены грамотрицательными бактериями – кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллой и ацинетобактером. Грамположительные золотистый стафилококк и пневмококк встречаются реже. Иногда причиной болезни становится смешанная микрофлора. Выделяют 2 группы источников инфицирования:

Экзогенные факторы. К ним относится контаминированная респираторная аппаратура, руки медицинского персонала, их мобильные телефоны, предметы ухода. При нарушении санитарных норм, неправильном проведении манипуляций медицинский работник становится переносчиком инфекции от одного пациента к другому.
Эндогенная микрофлора. В этом случае причиной инфицирования становится микробиота ротоглотки, придаточных пазух носа, желудочно-кишечного тракта, внелёгочных очагов воспаления. Микроорганизмы попадают в респираторные органы аспирационным или гематогенным путём.

Риск развития вентилятор-индуцированной пневмонии повышается при травмах шеи, органов грудной полости, торакальных операциях, пожилом и раннем детском возрасте, парезе кишечника. Частота возникновения болезни зависит от длительности аппаратной вентиляции. Нерациональная, назначенная с профилактической целью антибактериальная терапия приводит к развитию резистентности микрофлоры и утяжеляет течение воспалительного процесса.

Патогенез

Интубационная трубка повреждает слизистые оболочки трахеи и является проводником инфекции. Нарушаются глотание и спонтанное удаление мокроты. Содержимое ротоглотки колонизируется патогенной микрофлорой и скапливается в надманжеточном пространстве эндотрахеальной трубки. При активных и пассивных движениях головы, кашле, медицинских манипуляциях трубка поворачивается, инфицированный секрет попадает в дыхательные пути.

Другим способом проникновения микроорганизмов в респираторный тракт является транслокация условно-патогенных бактерий пищеварительной системы в кровеносное русло. Это происходит из-за снижения барьерной функции клеток кишечника (энтероцитов) в результате стрессовых состояний организма – тяжёлых травм, ожогов, нарушения гемодинамики и другого. С током крови кишечная микрофлора попадает в органы дыхания. Кроме того, гематогенным путём возможно распространение возбудителей из внелёгочных гнойно-воспалительных очагов. Высокая вирулентность бактерий и снижение защитных функций макроорганизма способствуют возникновению воспаления.

Классификация

Тяжёлое течение основного заболевания и аппаратное дыхание создают благоприятные условия для инфицирования организма и развития пневмонии. Чем дольше выполняется респираторная поддержка, тем выше риск развития индуцированного ею воспаления легких. Сроки возникновения лёгочного воспалительного процесса во время искусственной вентиляции имеют клиническое и прогностическое значение. В зависимости от времени появления симптомов вентилятор-ассоциированная нозокомиальная пневмония делится на:

Раннюю. Первые признаки болезни появляются на 2-5 сутки после интубации. Микрофлора представлена штаммами ротоглотки. Преобладают пневмококки, гемофильная палочка, анаэробы.
Позднюю. Пневмония выявляется через 6 и более дней от начала аппаратной вентиляции. В качестве возбудителей присутствуют синегнойная палочка, золотистый стафилококк, ацинетобактер, клебсиелла. Эти микроорганизмы часто обладают устойчивостью к ряду антибактериальных препаратов.

Симптомы

Распознать начало постинтубационного воспалительного процесса всегда сложно. Из-за тяжести течения основной патологии пациенты часто оказываются не в состоянии предъявить какие-либо жалобы. Появление кашля с гнойной мокротой, необходимость увеличения количества санаций трахеобронхиального дерева (свыше 14 раз за сутки) считаются первыми признаками болезни. Другим характерным симптомом является фебрильная (выше 38,3°С) лихорадка. ИВЛ-ассоциированная пневмония считается тяжёлой, если температура тела поднимается выше 39°С или опускается ниже 36°С, артериальное давление становится ниже 100/60 мм ртутного столба, нарушается сознание.

Осложнения

Ввиду снижения защитных функций организма человека, которому проводится респираторная поддержка, осложнения нозокомиальной лёгочной патологии развиваются быстро. Однако постоянный мониторинг пациента, своевременное выявление и начало лечения позволяют сократить их частоту. Различают респираторные и внелёгочные осложнения заболевания. Чаще всего встречаются гнойная деструкция лёгочной ткани, плеврит и эмпиема плевры. При наличии резистентности к антибиотикам и других внелёгочных предпосылок возможно развитие сепсиса, менингита, эндокардита. Вентилятор-ассоциированная пневмония удлиняет сроки проведения респираторной поддержки.

Диагностика

Учитывая специфику лечения пациента и определённые сложности ранней диагностики, специалистами в области реаниматологии и пульмонологии ведётся поиск чувствительных и специфичных биомаркёров патологического процесса, позволяющих максимально рано выявить вентилятор-индуцированную пневмонию. Используется обнаружение ДНК микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции. В настоящее время диагноз выставляется врачом–реаниматологом при сочетании симптомов заболевания со следующими критериями:

Рентгенологическими. К ним относится появление при рентгенографии легких новых участков затенения лёгочных полей или увеличение размеров старых. Наличие очагов деструкции на месте бывшей инфильтрации, присоединение плеврального выпота также указывает на развитие нозокомиальной пневмонии.
Лабораторными (клиническими, биохимическими). Основными критериями инфекционного повреждения лёгочной паренхимы являются лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг влево лейкоцитарной формулы в клиническом анализе крови. Дополнительные признаки – рост острофазовых показателей при биохимическом исследовании.
Культуральными. Исследуется аспират трахеи, содержимое бронхоальвеолярного лаважа. Выполняется посев крови на стерильность. При обнаружении более 15 колоний в 1 мл аспирата трахеи или гемокультуры результат посева трактуется как положительный. Проводится идентификация возбудителя, определяется чувствительность к антибиотикам.
Результатами биопсии лёгкого. Выполнение прижизненной тонкоигольной биопсии лёгкого, рекомендуемой американскими пульмонологами, позволяет выявить гистологические признаки лёгочного воспаления. Однако из-за инвазивности метода, риска усугубления дыхательной недостаточности и сердечно-сосудистых нарушений этот способ не получил широкого распространения.

Лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии

Терапия ИВЛ-индуцированной инфекционной патологии дыхательной системы должна быть начата при появлении первых признаков болезни. Промедление с назначением антибактериальных препаратов может привести к летальному исходу. На начальном этапе назначается эмпирическая антибиотикотерапия. Предпочтение отдаётся препаратам, действующим на резистентные штаммы микроорганизмов – карбапенемам или цефалоспоринам с антисинегнойной активностью в комбинации с ванкомицином или линезолидом. При подозрении на грибковую инфекцию применяется флуконазол. После получения результатов посева антибиотики назначаются с учётом чувствительности к ним бактерий.

Прогноз и профилактика

Прогноз при воспалительном процессе, возникающем в лёгких на фоне респираторной поддержки, всегда серьёзный. ИВЛ-ассоциированная инфекция утяжеляет течение заболевания, по поводу которого проводится вентиляция легких, и может стать самостоятельной причиной смерти. Профилактикой летального исхода является своевременное назначение антибактериальной терапии.

Предупреждение инфекционных осложнений респираторной поддержки начинается с соблюдения санитарно-гигиенических норм медицинским персоналом. Недопустимо игнорировать мытьё рук и смену перчаток после контакта с каждым пациентом и ухода за респираторным оборудованием. Необходимо своевременно производить санацию трахеобронхиального дерева и профилактику пареза кишечника. Положение пациента в постели с приподнятым (на 45 градусов) головным концом улучшает дренажную функцию бронхов, снижая риск развития инфекционных процессов респираторного тракта.

Источник

Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – незаменимая помощь при тяжёлых формах заболеваний с нарушением дыхания, в том числе и при пневмонии. Или интубация трахеи – способ как экстренной помощи пострадавшему, так и стандартная манипуляция при нарушениях дыхания.

При длительном использовании (не менее 48 часов) риск инфицирования пациента микрофлорой лечебного учреждения с развитием вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) достигает 8-28%. Это составляет от 10% до 50% случаев летального исхода у пациентов в критическом состоянии.

Этиология и патогенез

Причиной ВАП могут стать как отдельные патогенные или условно-патогенные бактерии, так и полимикробная флора. В небольшом числе случаев этиологическим фактором становятся вирусы и грибы. В целом микроорганизмы представлены грамм-положительными кокками (Staphylococcus aureus, S. aureus (MRSA)). Чуть реже из аспирата бронхов выделяют грамм-отрицательные бактерии:

Pseudomonas aeruginosa.
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Acinetobacter spp.. Infections.

Грибы в основном представлены родом Candida.

Интубация трахеи и ИВЛ – инвазивные методы помощи. Они требуют установки специальной трубки в дыхательные пути для обеспечения нормального дыхания пациента. В связи с этим в патогенез заболевания включаются две составляющие: экзогенная и эндогенная причины.

Фото 2

Экзогенные (внешние) причины развития ВАП связаны в основном со следующими факторами:

аспирация воздуха, содержащего микроорганизмы,
непосредственно сам аппарат ИВЛ или инкубационная трубка. При несоблюдении условий стерильности при манипуляции возможно обсеменение трубки и проникновение микрофлоры в дыхательные пути. Со стороны аппарата это может быть неправильная его эксплуатация и загрязнение составных частей.

Интубация трахеи и в особенности подключение аппарата ИВЛ выполняется в стационаре в асептических условиях. Поэтому вероятность экзогенного заражения ВАП достаточно низкая.

Чаще всего патогенез заболевания связан с эндогенными факторами. К ним относятся: микрофлора полости рта, глотки и ЖКТ пациента.

Полезно знать. Часто спектр возбудителей, вызывающих ВАП тесно связан с нормальной микрофлорой полости рта, то есть, он относится к условно-патогенным. На фоне ослабленного иммунитета создаются благоприятные условия для роста этих бактерий, а также их попадание по интубационной трубке к лёгким.

Как происходит заражение? В основном благодаря микроаспирациям слюны, содержащими нормальные для данного пациента микроорганизмы. Микрофлора ЖКТ попадает либо в результате аспираций, например, у пациентов в бессознательном состоянии, либо у тяжёлых больных со значительной степенью иммунодефицита – гематогенно.

Так же неблагоприятным фактором является имеющийся патологический очаг в организме, например, гнойный. Отсюда инфекция распространяется с током крови или лимфогенным путем.

Важно! Высокая смертность от ВАП (70%и более) в большинстве случаев связана с полирезистентностью микроорганизмов.

Факторы риска ВАП

Фото 3 Риск развития ВАП увеличивается пропорционально времени интубирования. При нахождении на аппарате ИВЛ 3-6 дней вероятность развития пневмонии достигает 50%. Минимальный риск инфицирования при интубировании не более 48 часов.

Выделяют и факторы риска ВАП. Чем их больше, тем выше риск заболеть воспалением лёгких. Эти факторы можно разделить на 3 большие группы: связанные с пациентом и его состоянием здоровья, с манипуляциями и непосредственным процессом госпитализации, а также с терапией.

К первой группе относятся:

пожилой возраст,
мужской пол,
ожоги,
хронические или предшествующие заболевания лёгких (туберкулёз, ХОБЛ, бронхит и другие),
курение,
нарушение сознания, в особенности кома,
иммунодефицитные состояния,
нерациональное питание,
неврологические заболевания,
период после операции или тяжёлой полученной травмы,
соматические патологии в стадии декомпенсации.

Важно! Исходное состояние больного значительно влияет на ход основного заболевания и вероятность развития осложнений, в том числе и вентилятор-ассоциированной пневмонии. К сожалению, большинство из них нельзя в должной мере коррегировать (например, возраст или пол).

К группе факторов риска, связанных с процессом госпитализации, относятся:

экстренная интубация,
эндотрахеальная интубация,
энтеральное питание (например, зондовое),
частые смены контуров аппарата ИВЛ,
аспирация из ЖКТ,
частые замены антибактериальных препаратов во время длительной госпитализации пациента,
длительная госпитализация,
длительная интубация,
механическая вентиляция лёгких,
назогастральный зонд,
повторная интубация,
операции на органах грудной клетки, средостения и другие.

Терапия также влияет на возможность возникновения ВАП. Увеличивает риск воспаления лёгких связанных с интубацией приём препаратов, снижающих кислотность желудка (антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протоновой помпы), антибиотиков более 3 месяцев, высокие дозы седативных препаратов, иммуносупрессоров.

Фото 3

Справка. Практически все приведённые факторы риска можно нивелировать и уменьшить вероятность развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Симптомы

Распознать начальные стадии вентилятор-ассоциированной пневмонии достаточно сложно. Это в основном связанно с тем, что пациент находится в бессознательном состоянии, и дышит не сам, а с помощью аппарата. У больного пневмония не проявляется явно: нет кашля, мокроты или общих проявлений. Течение такого воспаления легких приобретает «скрытый» характер.

Общая воспалительная реакция, которая при других пневмониях играет роль индикатора начинающегося патологического процесса (подъём температуры тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличение СОЭ, острофазовые белки), регистрируется ещё до развития ВАП и не всегда является диагностически важной.

Подробнее о параметрах анализов крови при пневмонии &gt,&gt,

Лечение

ВАП не является исключением в подходе к лечению. Как и при других пневмониях здесь важен комплексный подход.

Первая ступень – эмпирическая антибиотикотерапия. Зная о потенциальных возбудителях подбирают и препарат. Группы стандартные:

респираторные фторхинолоны,
цефалоспорины III поколения с или без синегнойной активности,
карбопенемы,
пиперациллин/тазобактам.

Фото 4

Если высок риск наличия полирезистентной микрофлоры назначают фторхинолоны с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин, левофлоксацин) или аминогликозиды (амикацин, нетилмицин).

Антибиотики используют в комплексе или в качестве монотерапии. Это зависит от тяжести состояния больного.

Также применяют стандартные методы:

симптоматической,
патогенетической,
дезинтоксикационной терапии.

Подробнее о стандартном лечении пневмонии &gt,&gt,

Профилактика воспаления легких при ИВЛ

Основой первичной профилактики является максимальное устранение факторов риска:

По возможности ограничить интубацию трахеи и пребывание на аппарате ИВЛ до 48 часов.
Если это невозможно, то бороться с декомпенсацией органов и систем. Это обеспечивается адекватной симптоматической терапией в кротчайшие сроки.
Обеспечить оптимальное питание больному. Желательно обойти ЖКТ и исключить питание по зонду пациента с респираторной поддержкой. Для этого применяется парентеральное (внутривенное) питание. Данная мера поможет избежать другого фактора риска – аспирации.
Избегать длительного лечения антибиотиками (больше 3 месяцев) и частой их замены,
Обеспечить больному в послеоперационном периоде достаточный уход и избегать любых нарушений условий асептики и антисептики, особенно на фоне уже имеющейся сниженной иммунной защиты.

Заключение

Вентилятор-ассоциированная пневмония тяжёлое заболевание не только для пациента, но и для врача в диагностическом плане. Тем не менее, все пациенты с интубацией и на ИВЛ должны получать максимальное внимание со стороны медицинского персонала, чтобы вовремя заподозрить начинающееся воспаление.

Загрузка…

Источник

Вентилятор-ассоциированная пневмония — это тяжелое заболевание, угрожающее жизни больного человека. Суть этой патологии заключается в том, что в легочной ткани развивается воспалительная реакция, имеющая инфекционную природу. Принципиальным отличием такого патологического процесса является то, что воспаление формируется не ранее чем через сорок восемь часов после того, как человек был помещен на искусственную вентиляцию легких. Опасность данного состояния заключается в том, что, как правило, пациент не может предъявить никаких жалоб, что затрудняет проведение своевременной диагностики.

Вентилятор-ассоциированная пневмония — это наиболее часто встречающееся осложнение ИВЛ. По различным данным, частота его встречаемости среди пациентов реанимационного отделения составляет от пяти до сорока процентов. При этом чаще всего с таким нарушением сталкиваются люди, госпитализированные по поводу хирургических патологий или ожогов. Этот патологический процесс не только значительно утяжеляет течение основного заболевания, но и сам по себе может осложняться различными состояниями, например, сепсисом. Согласно статистике, уровень летальности составляет от пятнадцати до шестидесяти процентов.

В подавляющем большинстве случаев к развитию этой болезни приводит бактериальная флора. Значительно реже в качестве возбудителя воспалительного процесса выступают различные грибы. Среди бактерий ведущая роль в возникновении такого воспаления отводится синегнойной или гемофильной палочке, а также клебсиеллам. На их долю приходится около семидесяти процентов. Несколько реже выделяется стафилококковая, стрептококковая или пневмококковая флора — всего лишь в двадцати процентах. В ряде случаев заболевание бывает ассоциировано сразу с несколькими возбудителями.

Проникновение инфекционной флоры в дыхательные пути может происходить посредством экзогенных и эндогенных факторов. Говоря об экзогенных факторах, мы подразумеваем распространение бактерий непосредственно самим медицинским персоналом, а также через недостаточно хорошо обработанные респираторные трубки и другие медицинские инструменты. Однако чаще всего свою роль в развитии вентилятор-ассоциированной пневмонии играют эндогенные факторы. К ним относятся имеющиеся в организме инфекционные очаги, из которых бактерии попадают в дыхательные пути через кровь или с помощью аспирационного механизма.

Основным предрасполагающим моментом к развитию данной болезни является слишком большая продолжительность искусственной вентиляции легких. Чем длительнее пациент находится на ИВЛ, тем выше вероятность образования воспалительного процесса в легких. Также большое значение имеют различные травмы со стороны органов грудной полости, изначальная ослабленность организма. В особой группе риска находятся лица пожилого возраста, а также дети.

В зависимости от сроков развития воспалительной реакции в легких вентилятор-ассоциированная пневмония делится на ранний и поздний варианты. Ранний вариант устанавливается в том случае, если первые проявления заболевания появились в срок от двух до пяти суток от начала искусственной вентиляции легких. В качестве возбудителей чаще всего выступают гемофильная палочка и пневмококки. При позднем варианте патологический процесс нарастает через шесть и более дней. Как правило, он бывает вызван синегнойной палочкой, клебсиеллами и стафилококками.

Симптомы при вентилятор-ассоциированной пневмонии

Ранее мы уже говорили о том, что существуют определенные трудности в своевременном выявлении вентилятор-ассоциированной пневмонии. Связано это с тем, что пациент находится в бессознательном состоянии и не может указать на ухудшение своего состояния. Наиболее ранним симптомом является выраженный кашель, сопровождающийся отхождением достаточно большого количества мокроты, имеющей гнойный характер. На этом фоне возникает необходимость проводить санацию трахеобронхиального дерева до четырнадцати и более раз за сутки.

В обязательном порядке присутствуют симптомы, указывающие на общую воспалительную реакцию. Основной из них — это повышение температуры тела до отметки в тридцать восемь градусов и выше. В некоторых случаях температура может опускать до тридцати шести градусов, что является крайне неблагоприятным сигналом в плане прогноза.

За счет ослабленного состояния больного человека достаточно быстро присоединяются различные осложнения, которые могут иметь как легочный, так и внелегочный характер. Наиболее часто встречается бактериальная деструкция легких. Она проявляется значительным нарастанием интоксикационного синдрома, и появлением зловонного запаха от выделяемой мокроты. Помимо этого, могут присоединяться симптомы, указывающие на гнойное воспаление плевры. Среди внелегочных осложнений лидирующие позиции занимают воспалительные процессы в оболочках головного мозга или сердца. Это напрямую связано с гематогенным распространением возбудителя по организму. При самом неблагоприятном раскладе формируется сепсис.

Диагностика и лечение болезни

Данная болезнь диагностируется на основании совокупности инструментальных и лабораторных методов исследования. Из лабораторных методов используются общий и биохимический анализы крови, посев крови на стерильность. Дополнительно проводятся бактериологическое исследование секрета дыхательных путей, ПЦР-диагностика, направленная на обнаружение возбудителя. Также показано назначение рентгенографии.

Если возникло подозрение на вентилятор-ассоциированную пневмонию, в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия. После того, как результаты анализов получены, подбираются антибактериальные препараты в зависимости от чувствительности выделенной флоры.

Источник