Воспаление брюшины на кт

КТ, МРТ, УЗИ при перитоните

а) Определение:

• Инфекционный или воспалительный процесс, затрагивающий брюшину или брюшинную полость

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический признак:

о Асцит и помутнение сальниковой/брыжеечной жировой клетчатки с симметричным и равномерным контрастным усилением и утолщением брюшины

• Локализация:

о Поверхность брюшины, сальника, брыжейки

• Распространение:

о Перитонит может быть локальным или распространенным

2. КТ при перитоните:

• Асцит ± многокамерные скопления жидкости или отграниченный абсцесс:

о Жидкость может быть слегка более плотной, чем выпот (от +15 до +30 единиц Хаунсфилда), но не такой плотной, как кровь

• Равномерное, симметричное утолщение и контрастное усиление брюшины (может быть локальным в области воспаления или распространенным по всей брюшине):

о Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины не всегда означает перитонит

– Могут носить ятрогенный характер (в результате оперативного вмешательства или других манипуляций, приводящих к раздражению брюшины, или появляются на ранних стадиях канцероматоза брюшины (изменения значительно чаще имеют узловой характер с неравномерным распределением, чем с равномерным и симметричным)

• Инфильтрация и помутнение жировой клетчатки брыжейки и сальника (локальное или распространенное)

• Наличие газа означает или перфорацию полого органа, или наличие газообразующей инфекции

• Другие диагностические находки могут объяснить причину перитонита (например, дивертикулит, аппендицит, гиподенсные узлы при туберкулезном перитоните)

• При хронизации воспалительного процесса (обычно после множественных острых приступов перитонита) брюшина может утолщаться с образованием равномерных извитых кальцинатов, инкапсулирующих и связывающих петли кишечника:

о Классические проявления склерозирующего перитонита в результате длительного нахождения на перитонеальном диализе:

– Выраженное утолщение брюшины и ее обызвествление может приводить к периодической обструкции тонкой кишки

3. МРТ при перитоните:

• Наличие асцита (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный на Т2-ВИ):

о ± многокамерные скопления жидкости или отграниченные абсцессы с периферическим контрастным усилением

о Наличие перегородок и усложнение структуры скопления жидкости лучше всего визуализируется и оценивается на Т2 ВИ

• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины на Т1-ВИ с контрастированием:

о Может быть локальным или распространенным в зависимости от места и выраженности инфекционного/воспалительно-го процесса

• Утолщение и воспаление сальника и брюшины (в большинстве случаев дает гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

4. УЗИ при перитоните:

• Свободная жидкость в полости брюшины ± признаки многокамерности или усложнения структуры (внутренние септы, дебрис, кровоизлияния и т.д.)

• Сальниковый и брыжеечный жир, в частности, прилежащий к первичному источнику инфекции/воспаления, может выглядеть эхогенным и гиперваскулярным при цветовом допплеровском картировании в результате воспалительной реакции в нем

• УЗИ, как и МРТ, является наилучшим инструментом диагностики многих причин перитонита, локализованных в полости таза:

о Например, расширенная маточная труба с уровнем «жидкость-дебрис» (пиосальпинкс) или объемные образования придатков матки со сложной структурой (тубо-овариальный абсцесс) могут послужить причиной распространенных воспалительных изменений в области таза

5. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Диагностика асцита: для визуализации на прямой рентгенограмме необходимо более 500 мл жидкости:

– Затемнение в области флангов

– Нечеткий контур поясничных мышц

– Смещение петель тонкой кишки к центру

– Смещение наружного края печени кнутри (признак Hellmer): наблюдается у 80% пациентов с выраженным асцитом

– «Собачьи ушки» в области таза визуализируются у 90% пациентов с выраженным асцитом

– Смещение кнутри слепой кишки и восходящей ободочной кишки наблюдается у 90% пациентов с выраженным асцитом

о ± Свободный газ (обычно в случаях перфорации полого органа или при наличии газообразующей инфекции)

6. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о КТ с контрастным усилением

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением при туберкулезном перитоните определяется асцит, контрастное усиление париетальной брюшины и кальцинаты в утолщенном сальнике.

(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с перитонитом после панкреонекроза определяются большие многокамерные скопления жидкости с заметным утолщением и контрастным усилением прилежащего листка брюшины.

в) Дифференциальная диагностика перитонита:

1. Канцероматоз брюшины:

• Метастатическое поражение сальника, брюшины или брыжейки (чаще всего при раке яичника или злокачественных опухолях ЖКТ)

• Асцит с узловым поражением, утолщением и уплотнением сальника (± дискретные опухолеподобные поражения брюшины):

о Возможны несколько вариантов поражения: мелкоузловой, узловой (основная часть узлов имеет размер больше 5 мм), утолщение большого сальника (вследствие слияния метастазов в сальнике в одно большое объемное образование)

• Чаще всего сочетается с другими проявлениями метастатической болезни и лимфаденопатией

• Равномерное, симметричное утолщение брюшины с контрастным усилением при КТ/МРТ редко может быть обнаружено на ранних стадиях, когда оно симулирует перитонит; намного чаще брюшина выглядит неравномерно утолщенной и с наличием узлов

2. «Доброкачественный» асцит:

• Нет признаков утолщения брюшины, повышенного накопления контраста, или формирования множественных камер

• В анамнезе нет клинических проявлений перитонита; пациенты не испытывают приступов внезапного ухудшения состояния и не страдают от боли в животе

• Множество различных причин «доброкачественного» асцита:

о Цирроз, застойная сердечная недостаточность, гиперволемия, перитонеальный диализ, хроническая почечная недостаточность и др.

3. Псевдомиксома брюшины:

• Накопление желатинозного содержимого в полости брюшины, чаще всего в результате разрыва муцинозной опухоли аппендикса

• Дискретные гиподенсные образования, подчеркивающие контуры печени и селезенки и смещающие петли кишечника к центру

• В содержимом могут обнаруживаться обызвествления

• Медленно прогрессирующее заболевание со склонностью к хронизации (в отличие от перитонита)

4. Гемоперитонеум:

• Внутрибрюшинная гематома высокой плотности:

о Свободная лизированная кровь (от +35 до +45 HU); сгустки крови (+60 HU)

о Активная артериальная экстравазация одинаковой плотности с прилежащими сосудами

• Типично отсутствие признаков утолщения брюшины или контрастного усиления при КТ

(Слева) На аксиальной КТ у пациента с проявлениями алкогольного цирроза и болью в животе визуализируются узлы в печени в сочетании со спленомегалией и асцитом. Эти изменения согласуются с диагнозом цирроза. Обратите внимание на многокамерные скопления жидкости и утолщенную, накапливающую контраст париетальную брюшину.

(Справа) При аксиальной КТ у этого же пациента обнаруживаются небольшие включения газа в жидкостном содержимом, что является «классической» находкой при бактериальном перитоните.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Спонтанный: вторичная бактериальная инфекция при хроническом асците:

– Чаще всего спонтанный бактериальный перитонит при циррозе или хроническом асците

о Бактериальная инфекция:

– Перфорация кишечника

– Воспалительные заболевания органов таза, инфицированный внутриматочный контрацептив, разрыв тубо-овариального абсцесса

– Язва желудка или двенадцатиперстной кишки

– Разрыв воспаленного аппендикса, дивертикула

о Туберкулезный перитонит: может сочетаться с другими внутрибрюшными проявлениями туберкулеза

о Травматический перитонит:

– Возникает в результате перфорации кишечника или травматического разрыва брюшины и присоединения инфекции

– Чаще всего повреждаются двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, дистальные отделы подвздошной кишки:

Повреждение тонкой кишки может проявиться через 4-6 недель после травмы

Повреждения толстой кишки встречаются реже, но быстрее приводят к появлению клинических симптомов перитонита

о Ятрогенный перитонит:

– Непреднамеренное повреждение или перфорация кишечника при лапаротомии или парацентезе

– Несостоятельность анастомоза после операции

– «Забытое» после операции инородное тело

– Утерянные камни желчного пузыря при эндоскопической холецистэктомии

– Воспаление брюшины (асептическое или инфекционного характера) у пациентов с установленными катетерами для перитонеального диализа

о Перитонит не обязательно имеет инфекционную природу: возможен также «стерильный» (асептический) перитонит:

– Асептический перитонит чаще всего является ятрогенным и возникает в результате реакции организма на «забытое» при операции инородное тело или как хроническая воспалительная реакция на перитонеальный диализный катетер

– Склерозирующий инкапсулирующий перитонит хроническое воспалительное заболевание брюшины, возникающее чаще всего в результате перитонеального диализа, проявляющееся выраженным фиброзным утолщением висцеральной и париетальной брюшины:

Часто описывается как «внутрибрюшной кокон» из-за утолщения и обызвествления брюшины

Реже может быть связан с вентрикуло-перитонеальным шунтированием и приемом некоторых препаратов

Часто проявляется повторяющейся обструкцией кишечника

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Гной в полости брюшины

• Воспалительные изменения брыжейки и спайки

• Гиперэмия прилежащих отделов сальника или брыжейки

3. Микроскопия:

• Инфицированный асцит: более 250 лейкоцитов на куб. мм

(Слева) На аксиальной нативной КТ у пациента с болезнью Крона и бактериальным перитонитом определяются множественные скопления жидкости по всему животу, в т. ч. включения с толстой стенкой между петлями кишечника в брыжейке. Утолщение париетальной брюшины является еще одним доказательством воспалительной или экссудативной этиологии этого процесса.

(Справа) При аксиальной КТ без контрастного усиления у этого же пациента определяется инфильтрация жировой клетчатки сальника и брыжейки вследствие генерализованного воспалительного процесса и перитонита.

д) Клинические особенности:

1. Проявления перитонита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Лихорадка, боли в животе, увеличение живота

2. Демография:

• Возраст:

о Любой

• Пол:

о Любой

• Эпидемиология:

о Чаще встречается у пациентов с хроническим асцитом (цирроз, перитонеальный диализ)

3. Течение и прогноз:

• Раннее лечение с целью предотвращения сепсиса (если причиной перитонита является инфекция)

• Прогноз зависит от этиологии перитонита:

о Благоприятный при локальном воспалении брюшины без септицемии, более сдержанный при генерализованной инфекции

4. Лечение перитонита:

• Этиологическое; антибиотикотерапия или оперативное вмешательство

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Нужно дифференцировать инфекционный или воспалительный перитонит и канцероматоз брюшины, который также может проявляться утолщением брюшины и усиленным накоплением контраста при КТ

• Также необходимо различать изменения, обусловленные перитонитом, от «доброкачественных» причин асцита (цирроз, почечная недостаточность и т. д.)

2. Советы по интерпретации изображений:

• Равномерное утолщение и контрастное усиление брюшины в сочетании с асцитом и воспалением прилежащего брыжеечного/сальникового жира

ж) Список использованной литературы:

1. Baker PM et al: Selected topics in peritoneal pathology. Int J Gynecol Pathol. 33(4):393-401, 2014

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика склерозирующего мезентерита”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020