Воспаление десны в месте швов

Из этой статьи Вы узнаете:

• симптомы периимплантита и мукозита,
• как проводят лечение периимплантита.

Периимплантит – это воспаление тканей, окружающих дентальный имплантат, которое обязательно сопровождается прогрессирующей потерей уровня кости (рис.1-3). Такой воспалительный процесс вокруг импланта может возникнуть – либо сразу после его хирургической установки, либо в процессе его приживления (остеоинтеграции), но также и в любое время с момента окончания протезирования.

Но кроме «собственно периимплантита» вокруг зубного импланта – существует и другой тип воспалительного процесса, который называют термином «мукозит». От периимплантита мукозит отличается тем, что воспаление при нем протекает только в мягких тканях десны вокруг имплантата (не затрагивая кость). Соответственно, при мукозите не происходит потеря уровня костной ткани.

Как выглядит периимплантит: фото

Эта статья написана для пациентов. В ней мы подробнее всего остановимся на причинах возникновения периимплантита, а также на том, что экстренно нужно делать в такой ситуации. Для коллег – в конце статьи есть пара ссылок на англоязычные клинические исследования по периимплантиту.

Мукозит и периимплантит: симптомы

Развитие мукозита и периимплантита связано с инфекционным процессом. Микробиологические исследования показали, что чаще всего их вызывают такие патогенные микроорганизмы как спирохеты и грамотрицательные анаэробы. В частности к ним относят – Treponema denticola, Prevotella inter, Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Bacterioides forsythus, Fusobacterium nucleatum.

Постановка диагноза –

диагноз ставится на основании внешнего осмотра, зондирования десневого кармана, а также данных рентгенографии. При мукозите наблюдается отечность, покраснение или синюшность десны вокруг импланта, имеет место кровотечение при зондировании десневого кармана. При этом наблюдается отсутствие признаков потери костной массы на рентгеновских снимках.

Если же развился периимплантит – симптомы (помимо отечности, покраснения или синюшности десны, кровотечения при зондировании десны – характерных для мукозита) будут включать еще и…

• выделение гнойного либо серозного экссудата из десневого кармана и/или свища,
• глубина зондирования десневого кармана не менее 5-6 мм,
• на рентгеновских снимках будет наблюдаться потеря костной массы вокруг импланта.

Фото пациента с периимплантитом бокового резца ВЧ –

Реклама

Важно: по данным разных авторов нормальным уровнем потери кости вокруг импланта считается потеря кости на уровне 1,0-1,5 мм в течение 1-го года, и далее – не более 0,2 мм в год в течение всех последующих лет (время считается с момента нагрузки на имплант, т.е. с момента протезирования). Любая величина резорбции костной ткани выше этих показателей – считается патологической.

Тем не менее нужно отметить, что ряд наиболее современных имплантов позволяет вообще обойтись без запрограммированного снижения уровня костной ткани. К таким можно отнести следующих производителей имплантов – Straumann (Швейцария), AstraTech (Швеция), NobelBiocare (Швейцария).

Лечение периимплантита –

Лечение периимплантита проводится только в том случае, если имплант неподвижен. Если же определяется подвижность импланта – показано только его удаление. Также перед началом лечения важно оценить наличие повышенной жевательной нагрузки на имплант, и если она существует – в первую очередь необходимо ее нейтрализовать.

Кроме того, если в области импланта образовался гнойный абсцесс, то необходимо экстренное вскрытие абсцесса + проведение системной антибактериальной терапии. Для лечения мукозита в основном применяются только консервативные методы (такие как механическая и антисептическая обработка имплантов, антибактериальная терапия), а хирургическое вмешательство может потребоваться только для увеличения толщины десны или ширины прикрепленной десны.

Но для лечения периимплантита основным методом будет уже только хирургическое лечение, направленное на удаление грануляций из под десны, подсадку костного трансплантата с параллельным использованием барьерной мембраны.

1) Обработка поверхности импланта –

При периимплантите происходит разрушение костной ткани, что ведет к частичному обнажению корневой поверхности имплантата. Т.к. последняя обладает высокой пористостью, то она подвергается быстрому загрязнению патогенной микрофлорой. На первом этапе лечения очень важно провести обеззараживание поверхности импланта, убрав с поверхности все микробные бляшки, плюс провести антисептическую обработку.

Для механической обработки поверхности имплантата могут использоваться –

• механический кюретаж,
• эрбиевый лазер (видео 1),
• ультразвуковой наконечник (видео 2),
• пескоструйная обработка (Air-Flow).

Недостаток очистки поверхности импланта при помощи кюретажа или ультразвуковых наконечников с металлическими насадками заключается в высоком риске травмирования слоя оксида титана на поверхности импланта, что может вызвать коррозию имплантата и привести к новому развитию периимплантита. Поэтому лучше всего использовать эрбиевый лазер, если он есть.

Далее проводится антисептическая обработка поверхности либо 3% перекисью водорода, либо 0,1% раствором хлоргексидина. Сразу же после обработки этими антисептиками необходимо обработать поверхность импланта марлевым тампоном с физиологическим раствором.

2) Системная антибактериальная терапия –

В других статьях мы уже говорили, что идеальным вариантом предотвращения периимплантита является микробиологический анализ микрофлоры полости рта, а также ее чувствительности к различным антибиотикам – выполненные еще до проведения хирургического этапа имплантации. Если при этом высевается крайне патогенная микрофлора – системная антибиотикотерапия проводится еще до операции, что резко снижает риск развития воспаления вокруг импланта.

Однако, если к приему антибиотиков до операции нет – этот анализ позволит вам в случае развития периимплантита сразу же назначить лучший вариант антибиотика, который будет бить точно по конкретным патогенным микроорганизмам у данного пациента. Поверьте, это важно, т.к. сплошь и рядом встречаются случаи резистентности к антибиотикам широкого спектра действия.

Бывают клинические случаи, когда микрофлора при периимплантите не реагирует не просто на Амоксициллин, но и на Ровамицин или Вильпрофен (группа макролидов), и даже иногда на Цефтриаксон (группа цефалоспоринов). В этом случае предварительное исследование микрофлоры позволит вам спасти пациентов от удаления имплантов или масштабных реконструктивных операций.

Подробнее об использовании антибиотиков читайте в статье:

→ «Стратегия антибиотикотерапии при имплантации»

3) Хирургическое лечение (методика НТР) –

Если возник периимплантит – лечение преимущественно проводится именно хирургическое, и все вышеописанные предварительные пункты являются только второстепенно-необходимыми (в качестве подготовки к хирургическому вмешательству). Хирургическое лечение направлено на удаление воспалительных грануляций, образующихся на месте резорбированной кости, а также на увеличение уровня костной ткани при помощи методики направленной тканевой регенерации (НТР).

Только хирургический доступ позволяет убрать из под десны все воспалительные грануляции, а также механически и антисептически обработать поверхность имплантов в костных карманах. Абсолютно все клинические исследования показали, что консервативная терапия периимплантита (без хирургического вмешательства, направленная на удаление грануляций и позволяющая провести тотальную дезинфекцию корневой поверхности импланта) – абсолютно неэффективна.

Стратегия операции –

во время операции отслаивается мукопериостальный лоскут (десна), чтобы обнажить поверхность имплантата и визуализировать костный дефект вокруг импланта. Далее при помощи кюретажа, скейлинга, эрбиевого лазера убираются все воспалительные грануляции, а также проводится антимикробная обработка поверхности импланта и костного дефекта. Последующие действия будут зависеть от формы костного дефекта (24stoma.ru). В имплантологии принято делить костные дефекты на 4-х стеночные, 3-х стеночные, 2-х стеночные, одностеночные и щелевидные (рис.6).

Нужно отметить, что чем больше сохранившихся костных стенок вокруг импланта, тем больше шансов для восстановления кости вокруг импланта при проведении костной пластики. Поэтому, если костный дефект вокруг импланта у пациента является щелевидным, 4-х или 3-х стеночным – в этих случаях показано проведение костной пластики с использованием методики направленной тканевой регенерации (рис.7). Но, если костный дефект является одно- или 2-х стеночным – показана резекция кости с апикальным смещением лоскута.

Клинические исследования показали, что самой эффективной методикой костной пластики при периимплантите является НТР, с использованием аутогенного костного трансплантата + барьерной мембраны. При этом, НТР может проводиться не только одновременно с удалением грануляций и обработкой поверхности имплантов, но и через 1-3 месяца после удаления грануляций. Последнее бывает необходимо при выраженном воспалении и риске нагноения костного трансплантата.

Хирургическое лечение периимплантита: видео 1-2

на видео 1 для дезинфекции поверхности импланта используется эрбиевый лазер, а на видео 2 – ультразвуковой наконечник. Далее в обоих случаях используется методика НТР (направленной тканевой регенерации)…

4) Эстетическая хирургия при периимплантите –

Мы уже говорили, что к развитию периимплантита может привести в том числе маленькая толщина десны, а также недостаток ширины прикрепленной (кератинизированной) десны вокруг импланта. Поэтому в ряде случае, кроме операции по наращиванию уровня кости могут дополнительно потребоваться операции для –

• увеличения ширины прикрепленной десны,
• увеличения толщины десны,
• пластика уздечки губы,
• операция по углублению преддверия полости рта.

Естественно, что по-хорошему все эти вмешательства должны быть сделаны еще перед или во время операции имплантации, а при уже возникшем периимплантите они должны позволить не допустить нового воспаления. Также показаниями к эстетической хирургии десны вокруг импланта является рецессия десны (с обнажением шейки имплантата), а также отсутствие межзубных сосочков.

Реклама

Причины развития периимплантита –

Как вы увидите ниже – в подавляющем большинстве случаев возникновение периимплантита не является чем-то непредвиденным или возникающим случайно. Наоборот, его появление всегда закономерно, т.к. в более чем в 90% случаев он возникает как следствие ошибок врачей (хирурга-имплантолога, стоматолога-ортопеда, зубного техника). Эти ошибки могут быть связаны с –

1. недостаточным обследованием пациента,
2. плохой подготовкой полости рта пациента к операции,
3. ошибками при планировании имплантации,
4. несоблюдением имплантологом хирургического протокола операции,
5. ошибками при протезировании.

1. Основные ошибки при подготовке пациента –

• Если имплантация проводится на месте зуба, который был удален по поводу воспаления (периодонтита) – периимплантит может возникнуть в результате того, что врач при удалении зуба недостаточно хорошо выскоблил из лунки воспалительные грануляции.
• Если имплантация проводится у пациента, у которого есть хроническая инфекция носа, миндалин, воспаление пазух (синусит), а также источники инфекции, связанные с плохо пролеченными зубами. В этом случае у пациента в полости рта будет присутствовать достаточно агрессивная патогенная микрофлора.
• Если при имплантации у пациентов с пародонтитом не проведена санация пародонтальных карманов, а также антибиотикотерапия (желательно – после предварительного микробиологического анализа микрофлоры).
• Если врач проигнорировал у пациента наличие системных сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, при имплантации у женщин – не учел особенности колебания их гормонального фона, или то, что пациент является активным курильщиком. Подробнее об особенностях имплантации у таких категорий пациентов читайте в статьях –

  → «Особенности имплантации у курильщиков»

  → «Установка имплантов при диабете»

  → «Важные моменты при имплантации у женщин»

2. Основные ошибки при планировании операции –

При планировании количества и места установки импланта очень важно обращать внимание на расстояния, на которых импланты будут устанавливаться друг от друга, а также от соседних зубов. Также очень важно еще на этапе планирования определиться с необходимостью операций для увеличения толщины десны и объема прикрепленной десны в области будущих имплантов. К развитию периимплантита может привести –

• Слишком маленькое расстояние между имплантом и соседним зубом (менее 2,0 мм).
• Слишком маленькое расстояние между стоящими рядом имплантами (менее 3,0 мм).
• Слишком маленькая толщина десны (менее 2 мм) – не только не позволит сформировать хорошую эстетику десны вокруг импланта, но и является плохим барьером от проникновения инфекции из полости рта в зону остеоинтеграции.
• Слишком маленький объем прикрепленной десны вокруг импланта (менее 4 мм) – со временем это приведет к тому, что подвижная десна оторвет «десневую манжету» вокруг импланта. И развитие периимплантита тут только вопрос времени.

Оптимальная толщина кости и как выглядит прикрепленная десна: фото

3. Несоблюдение хирургического протокола –

Чаще всего развитие периимплантита связано с несоблюдением хирургического протокола установки импланта хирургом-имплантологом. Могут быть допущены следующие ошибки на этапе операции…

• Титановые импланты имеют на своей поверхности оксидный слой, который защищает их от коррозии. При случайном механическом повреждении поверхности импланта (например, врач уронил имплант) – оксидный слой нарушается, что приведет сначала к коррозии импланта, а позже – развитию периимплантита.
• Периимплантит может возникнуть, если произошло бактериальное загрязнение поверхности импланта перед его введением в кость. Например, вынимая имплант из упаковки, врач может случайно положить или уронить имплант на нестерильную поверхность. Также при введении импланта в рот врач может случайно коснуться им губы или слизистой оболочки полости рта. И этого будет достаточно для развития воспаления.
• Если врач при подготовке костного ложа берет фрезы перчатками, на которых есть тальк. Частицы последнего останутся в костном ложе даже после его промывания антисептиком и обязательно вызовут асептическое воспаление. Поэтому так важно использовать стерильные хирургические перчатки без талька, или тщательно убирать тальк с перчаток при помощи тампона с 70 гр. спиртом.
• Воспаления практически не избежать, если в окончательно сформированное костное ложе под имплант попала слюна. Тут возникает не только бактериальное загрязнение, но и так как слюна очень химически агрессивна – возникает поверхностный химический ожог кости. Последний будет препятствовать остеоинтеграции.
• В норме диаметр костного ложа под имплант должно быть на 0,5 мм меньше диаметра импланта. Если врач сформировал слишком узкое костное ложе под имплант, то имплант после его введения в кость – будет слишком сильно давить на костные стенки, что может спровоцировать развитие воспаления.
• Если врач сформировал слишком широкое костное ложе по сравнению с диаметром имплантата – это также плохо. Это приведет не только к плохой первичной стабильности имплантата, но и к тому, что патогенные бактерии смогут легко мигрировать вдоль поверхности имплантата.
• Плохое водяное охлаждение в процессе формирования костного ложа приводит к ожогу кости и развитию периимплантита.
• Воспаление обязательно возникнет, если винт-заглушка или формирователь десны были неплотно закручены в имплант. В имеющихся зазорах будет размножаться инфекция.
• Неправильное наложение швов при ушивании слизистой оболочки над имплантом – также может привести к бактериальному загрязнению зоны остеоинтеграции и развитию воспаления.

4. Ошибки при протезировании –

Помимо ошибок, допущенных хирургом-имплантологом, существует целый ряд ошибок, которые могут допустить стоматолог-ортопед и зубной техник на этапе изготовления ортопедической конструкции. К периимплантиту могут привести –

• чрезмерная жевательная нагрузка на имплант, которая может возникнуть, например, из-за неправильного соотношения высоты коронки и длины корневой части импланта, либо, если ширина коронки значительно превышает диаметр имплантата;
• если в имплантат из титана устанавливается абатмент из КХС (кобальто-хромового сплава) – это может привести к коррозии и развитию воспаления;
• если имеет место быть неплотное соединение импланта и абатмента, или абатмента и коронки (в этом случае в микро-зазорах будет размножаться инфекция);
• если коронка фиксировалась на импланте путем цементной фиксации – избыток цемента мог остаться под десной, что вызовет неминуемое воспаление;
• если неправильно создано промывное пространство под мостовидным протезом на имплантах;
• если угол между осью коронки и осью импланта составляет более 27 градусов,
• и т.д…

5. Факторы, связанные с пациентом –

Объективная вина пациента в развитии периимплантита касается только неудовлетворительной гигиены полости рта, а также курения. Оба этих фактора очень сильно повышают риск развития периимплантита. Однако существует еще целый ряд состояний и сопутствующих заболеваний, которые также могут повысить риск развития воспаления вокруг имплантов.

• бруксизм (скрежетание зубами),
• длительное лечение кортикостероидами,
• пройденная ранее химиотерапия,
• сопутствующие системные заболевания, например, сахарный диабет или остеопороз – повышают риск развития периимплантита (но не являются самостоятельными факторами его возникновения).

Важно: данные состояния и заболевания не являются абсолютным противопоказанием к проведению имплантации, но доктор, принимая решение о проведении имплантации, должен тщательно взвесить все За и Против, предупредив пациента о повышенном риске осложнений. Очень часто врачи в погоне за заработком берут на имплантацию пациентов с крайне неблагоприятным статусом здоровья, и пациенты потом расплачиваются за это закономерным развитием осложнений. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Доп. профессиональное образование автора по имплантологии,

2. Личный опыт хирурга-стоматолога (имплантолога),

3. The National Center for Biotechnology rmation (USA),

4. «Осложнения при дентальной имплантации» (А.В. Васильев),

5. «Профессиональная гигиена в области имплантатов и лечение периимплантитов» (Сьюзан С. Уингроув).

Источник