Воспаление глазной мышцы лечение

Миозит орбиты – острое или хроническое воспаление глазодвигательных мышц. Основные симптомы заболевания – распирающая боль в периорбитальной области, мышечная слабость, диплопия, ограничение подвижности глазного яблока. Глазная щель сужена, веки отечны. Для постановки диагноза применяется офтальмоскопия, биомикроскопия, УЗИ, тонометрия, гониоскопия, КТ орбит и головного мозга. Тактика лечения сводится к назначению антибиотиков, ангиопротекторов, НПВС, антигистаминных средств, гормональных препаратов и радиотерапии. После купирования острого процесса применяется электрофорез.

Общие сведения

Миозит орбиты – заболевание, при котором поражается одна или несколько наружных мышц глаза. Впервые патология была описана в 1903 году американским ученым Г. Глизоном. Согласно статистическим данным, первичный идиопатический вариант встречается у 33% больных, страдающих миозитом. На долю вторичной формы приходится 67% случаев. Часто патологию рассматривают в общей структуре псевдотумора орбиты. Развитие современных методов диагностики в офтальмологии позволило сократить частоту проведения энуклеаций на 27%. Идиопатический вариант болезни чаще диагностируют у лиц мужского пола после 40 лет. Вторичное поражение мышц глазницы встречается во всех возрастных группах.

Миозит орбиты

Причины

Этиология данного заболевания до конца не изучена. Ученые полагают, что в основе первичной формы лежит аутоиммунный процесс, при котором повреждается скелетная мускулатура. В тоже время, остается неизвестным, почему в этот процесс вовлекаются именно наружные мышцы глазного яблока. Основными причинами вторичного воспаления глазодвигательных мышц являются:

• Травматические повреждения. Непосредственное травмирование мышц или костных стенок орбиты осложняется вторичным миозитом, что обусловлено локальным повреждением мышечных волокон. Патология может возникать на фоне контузии глаза.
• Инфекционные заболевания. Пусковым фактором становится грипп, ангина, ревматизм. Тропностью к миоцитам обладают токсины или продукты распада, образующиеся при сифилисе и токсоплазмозе глаза. После проведения этиотропного лечения все симптомы патологии исчезают.
• Воздействие физических факторов. Возникновению симптомов миозита часто предшествует переохлаждение или ожог. При формировании послеожоговых рубцов устранить симптомы не удается.
• Интоксикация организма. Преходящий миозит – это одно из частых проявлений наркотического или алкогольного отравления. Интоксикация ядохимикатами в условиях производства (пары ртути, свинца) также потенцирует развитие болезни.
• Несоблюдение правил гигиены. Пренебрежение гигиеной глаз способствует проникновению патологических агентов в глазничную полость. Косметические средства, остающиеся на коже при несвоевременном снятии макияжа, токсически воздействуют на структуры глазного яблока.
• Ятрогенное воздействие. Клиническая картина развивается в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. Хирургическое вмешательство по поводу коррекции страбизма нередко осложняется воспалением глазодвигательных мышц.

Патогенез

Механизм развития первичного идиопатического миозита не выяснен. В патогенезе вторичной формы тип пускового фактора напрямую зависит от этиологии. При травмах или интраоперационном повреждении мышц патологический процесс запускают провоспалительные агенты (интерлейкины 1, 2, 6, 8, гамма-интерферон, фактор некроза опухолей а). Наружные мышцы глаза при инфекционном генезе болезни поражаются токсинами возбудителя и продуктами распада окружающих тканей. Острая интоксикация этанолом и наркотическими веществами приводит к снижению тонуса скелетной мускулатуры. Со временем атония сменяется спазмом, судорожными подергиваниями, которые потенцируют развитие миозита. В основе воспаления мышц глазницы при переохлаждении лежит нейрогенный механизм.

Классификация

С учетом причины развития различают первичный идиопатический и вторичный миозит. Этиология первичной формы остается неизвестной, вторичный вариант возникает на фоне других патологических состояний и заболеваний внутриорбитальной локализации. Согласно клинической классификации выделяют следующие разновидности заболевания:

• Острая. Отличается внезапным началом и положительной динамикой при своевременном назначении лечения. Клиническая симптоматика нивелируется самостоятельно на протяжении 6 недель. Рецидивы не наблюдаются.
• Хроническая. Длительность течения более 2 месяцев. Пациенты часто утверждают, что симптомы присутствуют в течение многих лет. Периоды обострений чередуются с кратковременными ремиссиями. Хроническое течение наиболее характерно для идиопатической формы болезни.

КТ глазниц. Слева выраженное утолщение нижней (красная стрелка) и внутренней (синяя стрелка) прямой глазодвигательной мышцы, сопоставимое с их воспалением.

Симптомы миозита орбиты

При идиопатической форме первые проявления возникают на фоне полного благополучия. Пациенты предъявляют жалобы на острую боль в области глазницы, чувство выраженной мышечной слабости. Визуально определяется отечность век. Глазничная щель сужается за счет вторичного птоза. Подвижность век и глазного яблока резко ограничена или невозможна. При одностороннем поражении больные отмечают двоение перед глазами. Болевой синдром нарастает при движении глаз в сторону поражения. Очень быстро прогрессирует явление экзофтальма. Увеличение глазных мышц в объеме сопровождается чувством распирающей боли в глазнице.

На стороне поражения появляется головная боль, которая усиливается при попытке совершать движения глазными яблоками. Конъюнктива гиперемирована. Линия перехода орбитальной конъюнктивы в пальпебральную сглажена за счет отека. Ухудшение зрения возникает только при компрессии ДЗН у пациентов с высокой степенью экзофтальма. Клинические проявления нарастают при общем переохлаждении организма, эмоциональном перенапряжении. При тяжелом течении возможно незначительное повышение температуры тела, отечность всей периорбитальной зоны.

При вторичном миозите орбиты прослеживается четкая взаимосвязь между развитием симптомов болезни и действием определенных факторов (переохлаждение, коррекция страбизма, интоксикация). При травматическом или ятрогенном генезе патологии репозиция глаза практически невозможна. У больных с интоксикацией симптомы носят временный характер, а устранение действия этиологического фактора позволяет добиться стойкой клинической ремиссии. Для вторичного миозита, возникающего на фоне переохлаждения, часто характерно рецидивирующее течение.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения возникают рубцово-атрофические изменения, которые практически не подвергаются обратному развитию. У большинства пациентов развивается офтальмогипертензия, резистентная к гипотензивной терапии. При высокой степени тяжести наблюдаются признаки застоя диска зрительного нерва, возможен последующий переход в тотальную атрофию. Прогрессирующее снижение остроты зрения становится причиной амавроза. Хроническая форма осложняется рестриктивной миопатией. Ретробульбарная клетчатка может замещаться фиброзной или хрящевой тканью.

Диагностика

На первом этапе диагностики проводится физикальное обследование пациента. Визуально определяется экзофтальм в сочетании с отечностью окологлазничной зоны. Для измерения степени выстояния глазного яблока может применяться экзофтальмометрия. При инфекционном миозите осуществляется выявление возбудителя патологии при помощи серологических методик. Специфические методы исследования включают в себя:

• УЗИ глаза. При проведении ультразвукового исследования в В-режиме определяется увеличение глазного яблока в объёме. Эхогенность поражённой мышцы снижена. Отмечается расщепление эхо-сигналов от глазного дна.
• КТ головного мозга и орбит. Пораженная мышца веретенообразно утолщена. При осмотре глазницы в аксиальной проекции обнаруживается экзофтальм средней степени выраженности. Объём мышечной ткани и века увеличен. Ретробульбарное пространство не изменено.
• Бесконтактная тонометрия. Внутриглазное давление повышено. При дополнительном проведении электронной тонографии изменения в циркуляции внутриглазной жидкости отсутствуют.
• Биомикроскопия глаза. При осмотре переднего сегмента глазного яблока выявляется отчётность и инъекция сосудов конъюнктивы. Прозрачность роговой оболочки не снижена. Рельеф радужки сохранен.
• Гониоскопия. Передняя камера глаз среднего размера. Прозрачность водянистой влаги полная. При травматической природе заболевания во внутриглазной жидкости определяется примесь крови.
• Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна визуализируется бледно-розовый диск зрительного нерва с четкими границами. Артерии сужены. Макулярные рефлексы сохранены. На сетчатке обнаруживается «поперечная полоса».

Дифференциальная диагностика проводится с новообразованиями орбиты и эндокринной офтальмопатией. При прогрессирующей опухоли глазницы болевой синдром менее выражен, взаимосвязь с движениями глаз практически не прослеживается. При миозите мышцы поражаются по всей длине, в то время как при эндокринной офтальмопатии это происходит только на ограниченных участках.

КТ глазниц (аксиальный срез, этот же пациент). Слева (красная стрелка) асимметричное воспалительное утолщение нижней прямой мышцы.

Лечение миозита орбиты

Терапевтическая тактика зависит от причин развития заболевания. Этиотропная терапия применяется только при возникновении миозита на фоне инфекционной патологии. При травматическом генезе проводится оперативное вмешательство, направленное на восстановление целостности пораженной мышцы. Консервативная терапия болезни включает:

• Антибиотики. В лечении миозита используются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Лекарственные средства вводятся ретробульбарно. Рекомендован короткий курс антибиотикотерапии длительностью 5-7 дней.
• Нестероидные противовоспалительные средства. Медикаменты данной группы высокоэффективны при легкой степени выраженности патологии. НПВС назначаются при остром течении или в период обострений.
• Гормональные препараты. Показаны при тяжелом или осложненном течении и склонности к частым рецидивам. Глюкокортикостероиды часто применяются в лечении идиопатического миозита при отсутствии эффекта от НПВС.
• Ангиопротекторы. Сосудоукрепляющие средства препятствует чрезмерной экссудации и нарастанию отека. Укрепление сосудистой стенки позволяет избежать развития осложнений со стороны сетчатки.
• Радиотерапию . Используется для лечения резистентных форм болезни и для профилактики рецидивов в случае недостаточной эффективности классической схемы терапии. Проводится облучение дозой 20 Гр на латеральную стенку орбиты.

После устранения острого воспалительного процесса назначается физиотерапевтическое лечение. Поочерёдно применяется электрофорез антибактериальных препаратов в комбинации с антигистаминными средствами и глюкокортикостероидами. Параллельно осуществляется осмотерапия. Гипотензивные средства неэффективны.

Прогноз и профилактика

Прогноз при остром орбитальном миозите благоприятный. При хроническом течении возможны рецидивы заболевания. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению техники безопасности (использование очков, маски) при работе в производственных условиях, своевременному снятию декоративной косметики. Пациент должен находиться под динамическим наблюдением у офтальмолога в течение трёх месяцев после купирования симптоматики. Развитие повторных приступов требует назначения противорецидивной терапии радиоволновыми методами.

Источник

Ариткулова И.В.

Тупые травмы сопровождаются повреждением различных отделов органа зрения. У детей контузии составляют до 50 % травм [3]. В основном, они затрагивают глазное яблоко, в значительно меньшей мере – вспомогательные органы и глазницу.

Контузии глазницы – повреждение мягких тканей и костных стенок, возникающие в результате воздействия на глазницу тупым предметом с большой поверхностью соприкосновения (камень, кулак, мяч) или в результате удара областью глазницы о твёрдые поверхности (при падении, дорожнотранспортных происшествиях, воздействии ударной волны, сдавлении). К редко встречающимся механизмам контузии глазницы могут быть отнесены контузии струёй воздуха или жидкости из пневматических или гидравлических механизмов.

Контузии мягких тканей глазницы сопровождаются отёком, гематомой, повреждением мышц глазного яблока (кровоизлияние, разрыв, воспаление) и зрительного нерва (сдавление, кровоизлияние в оболочки, отрыв). При офтальмологическом осмотре отмечается экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, снижение остроты зрения, реже диплопия [3].

Во всех случаях контузии мягких тканей глазницы страдают наружные мышцы глазного яблока. В результате тяжёлой контузии через 1-2 месяца в наружных мышцах глаза, теноновой капсуле, клетчатке глазницы могут развиваться рубцовоатрофические процессы, которые мало подвержены обратному развитию [2].

Миозит – воспаление мышцы различной этиологии, основными проявлениями которого являются боли в ней (миалгия) и мышечная слабость [1]. В случаях контузии мягких тканей глазницы, воспаление наружных мышц глазного яблока встречается нечасто, ультразвуковое сканирование и КТ-диагностика помогают установить правильный диагноз.

Представляем клинический случай длительно протекающего миозита внутренней прямой мышцы глазного яблока, как следствие контузии мягких тканей глазницы у девочки 10 лет.

Ребёнок Ш., 2002 г. р., обратился в детскую поликлинику УфНИИ ГБ с жалобами на отёк век, сужение глазной щели, выпячивание и покраснение глазного яблока справа, двоение, ограничение подвижности, болевые ощущения при движении глаза кнутри.

Из анамнеза следует, что за две недели до обращения в институт, девочка получила тупую травму правого глаза – удар мячом во время игры. Наблюдалось: покраснение глазного яблока, верхнего века, боль при движении, острота зрения не понизилась. Осмотрена окулистом, назначены дезинфицирующие капли, офтальмоферон. В последующие пять дней отмечалось появление отёка верхнего века, сужение глазной щели, увеличилось покраснение внутреннего сектора глазного яблока, появился экзофтальм, двоение, ограничение движений кнутри, усилились болевые ощущения. Учитывая жалобы, нарастание клиники заболевания, пациентка направлена на консультацию в Уфимский НИИ глазных болезней.

При обращении: из перенесённых заболеваний – ОРВИ, ветряная оспа, краснуха. Офтальмологический анамнез: миопия слабой степени левого глаза. Снижение остроты зрения отмечает последние два года, наблюдается окулистом по месту жительства, коррекция не назначена.

Офтальмологический статус OD: отёк век, глазная щель значительно сужена, выраженный экзофтальм, ограничение движения глазного яблока кнутри (при этом усиление болезненности, появление диплопии), инъекция, отёк конъюнктивы внутреннего сектора глазного яблока, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, рельеф радужки сохранён, зрачок круглый, среднего размера, реакция зрачка на свет живая, хрусталик, стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: ДЗН (диск зрительного нерва) бледно-розовый, границы чёткие, макулярные рефлексы сохранены, артерии сужены, вены умеренно полнокровны, сетчатка прозрачна. OS – без особенностей.

Острота зрения: правый глаз – 1,0; левый глаз – 0,3 с коррекцией sph -1,5D – 1,0. Внутриглазное давление (ВГД) 20,0/17,0 мм рт. ст.

Ультразвуковая биометрия (УЗБ): ОD – 22,37 мм; 3,56 мм; 3,47 мм. ОS – 23,10 мм; 3,61 мм; 3,42 мм. Авторефрактометрия: правый глаз: sph +0,25D cyl +0,5D ax 87°; левый глаз: sph -1,25D cyl -0,25D ax 10°. Ультразвуковое исследование глазного яблока (А-сканирование): OD – хрусталик на месте, стекловидное тело прозрачно, выявлено расщепление эх/сигналов от глазного дна, сетчатка прилежит. OS – нормограмма. Выставлен диагноз: OD – Реактивный отёк век, экзофтальм. OS – Миопия слабой степени.

Ребёнок направлен на обследование головного мозга и орбит с помощью компьютерной томографии (КТ) в ГКБ №17 г. Уфы. Протокол исследования: На серии компьютерных томограмм головного мозга получены изображения орбит в аксиальной проекции. Определяется умеренно выраженный экзофтальм справа, увеличение объёма правого века. Глазные яблоки обычной формы, структура не изменена. В ретробульбарном пространстве зон изменённой плотности клетчатки не выявлено. Справа определяется увеличение объёма внутренней прямой мышцы глазницы.

Зрительный нерв визуализируется на всём протяжении, не изменён. Заключение: по КТ картине можно думать о посттравматическом миозите.

Учитывая результаты КТ орбиты, диагноз: OD – Постконтузионный миозит, экзофтальм. OS – Миопия слабой степени. Назначено амбулаторное лечение: местно – инстилляции капель раствора дексаметазона 0,1 % три раза в день, внутрь – таблетки зиртек один раз в день в течение недели с последующей явкой на контроль.

Следующее посещение поликлиники института через две недели, ребёнок с родителями уезжал на отдых. При осмотре: динамика отсутствовала, сохранялись прежние жалобы, клинические проявления заболевания. Предложено стационарное лечение.

При госпитализации данные обследования: острота зрения, внутриглазное давление, ультразвуковая биометрия, рефракция, ультразвуковое исследование глазного яблока, а также офтальмологический статус прежние.

Имеются заключения специалистов: лор. врач – искривление носовой перегородки без нарушения функции дыхания, со стороны других лор. органов патологии нет; стоматолог – полость рта санирована; невролог – очаговой патологии на момент осмотра не выявлено; кардиоревматолог – данных за ревматоидный процесс не выявлено; фтизиоокулист – здорова; иммунолог, аллерголог – патология не выявлена.

Получены нормальные показатели клинических анализов крови и мочи, за исключением незначительного повышения эозинофилов крови – до 5.

Анализ кала на яйца глист отрицателен.

Проведено лечение: местная и общая антибактериальная, гормональная, неспецифическая противовоспалительная терапия, ангиопротекторы, антигистаминные препараты, осмотерапия. Физиолечение включало чередование электрофореза с антибиотиком плюс антигистаминный препарат и электрофорезом с кортикостероидами.

Девочка выписана на одиннадцатый день в удовлетворительном состоянии с положительной динамикой. При выписке острота зрения правого глаза 1,0; левого глаза 0,3 с коррекцией sph -1,5D-1,0. ВГД: OU – 20,0/17,0 мм рт ст. OD – верхнее веко пастозно, глазная щель средних размеров, незначительный экзофтальм, движения глазного яблока в полном объёме, лёгкая инъекция бульбарной конъюнктивы – внутренний сектор, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, рельеф радужки сохранён, зрачок круглый до 3 мм, реакция на свет живая, хрусталик, стекловидное тело прозрачны. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно розовый, границы чёткие, макулярные рефлексы сохранены, сосуды среднего калибра, сетчатка прозрачна. OS – без особенностей. Диплопия и болезненность при движении глазного яблока отсутствуют.

Рекомендовано наблюдение окулиста по месту жительства, щадящий режим зрительной и физической нагрузки, местно противовоспалительная терапия, контроль в УфНИИ ГБ. В течение трёх месяцев проводилось динамическое наблюдение пациентки. При последнем осмотре жалоб ребёнок не предъявляет. Объективно: OD – веки спокойны, глазная щель средних размеров, положение глазного яблока правильное, движения сохранены в полном объёме, незначительная локальная инъекция бульбарной конъюнктивы в области внутреннего сектора, неровность, узловатость, уплотнение в проекции внутренней прямой мышцы (болезненность при пальпации и движении глазного яблока отсутствуют), оптические среды прозрачны, глазное дно без особенностей. OS – здоров. Данные клинические симптомы предполагают завершение воспалительного процесса с развитием рубцовых изменений в мышце.

Описанный клинический случай заслуживает внимания в связи с редкостью возникновения миозита наружных мышц глазного яблока при контузии мягких тканей орбиты. Затяжное течение заболевания обусловлено несвоевременным и неполным объёмом обследования, назначением недостаточно эффективного лечения при первом обращении за медицинской помощью, поздней госпитализацией, следствием чего явилось развитие рубцовоатрофического процесса в поражённой мышце, который мало подвержен обратному развитию. Возникает необходимость дальнейшего наблюдения и лечения пациентки.

Источник