Воспаление кишечника симптомы у беременных

Охтырская Т.А.

Хронические воспалительные заболевания кишечника (англ. Inflammatoryboweldisease, IBD) включают в себя болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Причины возникновения окончательно не известны, клинические проявления и методы терапии имеют сходство.

Оба заболевания наиболее распространены у лиц молодого репродуктивного возраста. Пик заболевания приходится на 20-40 лет.

При воспалительных заболеваниях кишечника в целом фертильность сопоставима с фертильностью в популяции людей. Хотя, частота рождения детей меньше, чем в популяции. Это может быть как следствием нарушений в состоянии здоровья, так и сознательным выбором. Ряд супружеских пар отказывается от беременности из страха наследования заболевания детьми, из страха обострения болезни во время беременности, из опасения негативного влияния препаратов на течение беременности. Проведенные исследования показывают, что вероятность наследования болезни составляет около 7%, если один из родителей имеет болезнь Крона и менее 7% при НЯК. Риск наследования возрастает до 37%, если болеют оба родителя. Риск передачи по наследству выше в еврейской расе (7,8%), чем в европейской (5,8%).

Высокая частота бесплодия, невынашивания и осложнений беременности в основном связана с активной стадией болезни. По данным разных авторов беременность на фоне активной стадии болезни до 75% случае может сопровождаться осложнениями.

Какие же аутоиммунные болезни влияют на репродуктивную функцию?

Воспалительные заболевания кишечника, ХАИТ, ревматоидный артит, СКВ, васкулиты, сах/диабет.

У женщин в активной стадии болезни снижение фертильности может быть обусловлено несколькими механизмами:

1. Страх и нежелание половой жизни (диспареуния), вследствие болевого синдрома и снижения либидо
2. Активное воспаление в кишечнике может приводить к воспалению в маточных трубах и яичниках. Женщины в активной стадии болезни, а также прошедшие хирургическое лечение, в группе риска по спаечной болезни и трубному фактору бесплодия.
3. Активное воспаление кишечника может приводить к нарушениям менструального цикла (ановуляция, поздняя овуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпролактинемия). Как правило, достижение ремиссии болезни приводит к улучшению характера цикла.
4. Активное воспаление кишечника отражает состояние иммунной системы (аутоиммунитет), что нарушается микроокружение в полости матки и маточных трубах, участвующее в миграции плодного яйца, активный иммунный ответ может приводить к нарушениям имплантации плодного яйца и нарушениям формирования ворсин хориона.

Т.к. все этапы развития беременности проходят последовательно, то каждый последующий этап зависит от предыдущего. Нарушение формирования первичных ворсин хориона в дальнейшем может стать основой плацентарной недостаточности и развития осложнений на поздних сроках беременности. Нарушение самых ранних этапов имплантации может стать причиной раннего невынашивания беременности (биохимическая беременность).

Лекарственные препараты, используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не оказывают прямого влияния на женскую репродуктивную функцию. В то время, как у мужчин терапия сульфасалазином в 60% случаев приведет к снижению количества и подвижности сперматозоидов. Эффект обратим через 2 месяца после отмены препарата.

Оптимальный период для зачатия – период стойкой ремиссии. Продолжительность периода ремиссии перед отменой контрацепции не определена, но наиболее частой рекомендацией является период в 3 месяца.

Если зачатие происходит в состоянии ремиссии, беременность в большинстве случаев протекает без осложнений. Одно из возможных объяснений поддержания ремиссии болезни в период беременности – релаксин – гормон, образующийся только во время беременности и подавляющий функцию макрофагов, что уменьшает активность фиброза и частоту образования спаек.

Существует теория о снижении активности болезни в связи с даун-регуляцией иммунной системы вследствие несоответствия по системе HLA матери и плода. Частота активных стадий болезни во время беременности была выше при совпадении матери и плода по определенным локусам HLA.

Если зачатие произошло в активной стадии болезни, в 2/3 случаев высокая активность сохраняется всю беременность, а в 33% случаев будет наблюдаться ухудшение симптомов, что делает высоким риск осложнений – самопроизвольное невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Активная стадия болезни, не поддающаяся терапии, может быть показанием к прерыванию беременности.

По статистике у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника зафиксирована более высокая частота рождения детей с низкой массой тела (2500 г). Учитывая иммунные факторы, лежащие в основе развития заболевания, необходимо помнить о высоком риске плацентарной недостаточности и своевременно проводить обследование и профилактику. Важным моментом является обследование на дополнительные (к основному заболеванию) факторы плацентарной недостаточности: мутации системы гемостаза, аутоантитела к кардиолипину, ДНК, ЩЖ, гомоцистеин.

Диагностика во время беременности:

У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. Поэтому для оценки состояния здоровья во время беременности больше важны клинические, а не лабораторные данные. Рентгенологические исследования и МРТ во время беременности используют редко. Особенно в ранние сроки радиационного воздействия лучше избегать.

Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии. Случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением колоноскопии, зафиксировано не было.

Методы терапии:

В активной стадии болезни в качестве метода терапии могут быть использованы кортикостероиды. Теоретическая польза от применения КС в активной стадии болезни выше потенциального риска для плода (ссылка на статью о программировании).
Данных о тератогенном действии КС на плод получено не было.

Основным методом терапии во время беременности является 5-аминосалициловая кислота и ее производные – сульфасалазин и мезаламин. Препараты проникают в маточно-плацентарный и плодовый кровоток только в небольшом количестве. Применение сульфасалазина и 5-АSА в дозах менее 3 г в день не оказывает тератогенного эффекта и допустимо во время беременности. На фоне терапии сульфасалазином существует риск индуцированного сульфасалазином дефицита фолатов. Помимо этого IBD в большинстве случаев протекают с нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ, что часто приводит к развитию анемии (дефицит железа, дефицит витаминов) и синдрому мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) и требует более высокого поступления фолатов и витаминов других групп. Дефицит фолатов повышает риск пороков развития плода, участвует в развитии сосудистых нарушений (тромбофилия) и может способствовать формированию плацентарной недостаточности.

Исследований по применению иммуномодуляторов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) при воспалительных заболеваниях кишечника во время беременности не проводилось. Применение метотрексата сопровождается тератогенным действием и противопоказано во время беременности. Женщина должна отменить метотрексат как минимум за месяц до отмены контрацепции, мужчина – за 3 месяца.

В ряде случаев по показаниям может быть рекомендована терапия антибактериальными препаратами: ампициллин, цефалоспорины, эритромицин и короткие курсы метронидазола.

Антидиарейный препарат Лоперамид не обладает тератогенным действием при исследовании на животных. Данных о тератогенном действии во время беременности не получено, однако его применение во время беременности может быть связано с низкой массой новорожденных детей и его назначение на поздних сроках беременности может вызвать нарушение работы кишечника у новорожденных.

Показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности идентичны показаниям вне беременности – перфорация, обструкция, абсцессы, кровотечения.

Безопасность лекарств во время беременности

Родоразрешение:

Несмотря на то, что акушерские показания к кесареву сечению при воспалительных заболеваниях кишечника не отличаются от популяционных, по статистике кесарево сечение проводится более часто. Зафиксированы случаи инициирования перинеальной болезни естественными родами. Стресс в родах может спровоцировать обострение заболевания.

Грудное вскармливание:

Практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Основным критерием является безопасность для ребенка.

Для кормящих матерей в период обострения болезни допускается прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты в дозах до 3 г/сут.

В период грудного вскармливания могут применяться глюкокортикоиды в небольших дозах с соблюдением четырехчасового интервала между приемом препарата и кормлением. При тяжелых формах ВЗК целесообразно переводить ребенка на искусственное вскармливание как из-за тяжести состояния женщины, так и из-за опасности развития неблагоприятных эффектов терапии.

Беременность изменяет функцию кишечника, хотя, возможно, и в несколько меньшей степени, чем ряда других органов. У беременных усиливается всасывание железа, увеличивается реабсорбция воды и ионов натрия, появляются запоры и проч. Меняется характер течения хронических болезней кишечника; это особенно касается таких заболеваний, как болезнь Крона и язвенный колит.

Болезнь Крона (терминальный илеит)—хроническое гранулематозное воспаление тонкого кишечника, чаще всего его терминального отдела.

Однако встречается и сегментарное поражение других участков желудочно-кишечного тракта и даже вторичное поражение лимфоузлов, печени, кожи, суставов. Причина заболевания неизвестна, имеют значение инфекция и иммунологическая сенсибилизация организма. Заболевают, как правило, в детородном возрасте.

Болезнь Крона носит прогрессирующий характер, обострения сменяются ремиссиями. При легком течении больные длительно чувствуют себя удовлетворительно, сохраняют трудоспособность; при тяжелом течении, сопровождающемся осложнениями, быстро становятся инвалидами.

Основные жалобы на боли в животе и диарею. Схваткообразные боли после еды появляются в области пупка и правой подвздошной области, могут симулировать аппендицит, но возникают и в других отделах живота в зависимости от расположения пораженного участка кишечника Частота стула зависит от локализации воспаления; при регионарном энтерите стул.

2—4 раза в сутки, при гранулематозном колите — 3—10 раз в сутки. Кал обычно не совсем жидкий, а мягкий, но может стать и жидким. Примеси крови и гноя в кале нет, временами появляется слизь. Постоянная диарея и отсутствие аппетита приводят к похуданию больных.

Разнообразны осложнения болезни Крона. Спайки кишечника с соседними органами ведут к распространению на них воспалительного процесса и образованию фистул, перфорации кишечника В этих случаях появляются лихорадка, повышенный лейкоцитоз. Чаще всего образуются перианальные и параректальные свищи и абсцессы. Могут наблюдаться стенозы кишечника рубцового характера, позднее — кишечные кровотечения, непроходимость кишечника, опухолеобразные конгломераты в животе, гипохромная анемия, отеки ног и брюшной стенки, асцит.

Диагноз болезни Крона у беременных труден, так как очень ценное рентгенологическое исследование кишечника во время беременности противопоказано. Может быть использована ректороманоскопия, выявляющая сегментарность поражения толстого кишечника, свойственную гранулематозному колиту.

Мнения о влиянии беременности на течение заболевания противоречивы Большинство исследователей считают, что беременность ухудшает течение болезни у 80% женщин Рецидивы чаще развиваются в I триместре беременности, после аборта и родов. По-видимому, это связано с уровнем эндогенного кортизола, который повышается во II и III триместрах беременности, предотвращая обострение, и резко падает после родов. Прогноз лучше, если беременность наступила в период ремиссии. У некоторых больных с легким течением болезни Крона существенных изменений в состоянии во время беременности не отмечается.

Влияние болезни Крона на течение беременности сказывается в большой частоте невынашивания, прежде всего за счет искусственного прерывания беременности из-за тяжести заболевания, но также и вследствие самопроизвольных абортов и мертворождаемости. Акушерские осложнения возникают чаще, если у больной во время беременности наблюдалось обострение болезни и, особенно, если заболевание началось в период беременности. Диагностировать обострение болезни Крона во время беременности не просто, так как заболевание имеет персистирующее течение, полные ремиссии редки. Такие клинические проявления, как анемия, гипопротеинемия,похудание, электролитные нарушения и гиповитаминоз, наблюдаются и в межприступном периоде. Если имеются частичная кишечная непроходимость, стеноз кишечника, свищи, то и в период ремиссии состояние больной нарушено в такой мере, что эго не может не сказаться на развитии беременности и плода.

Беременность у женщин с болезнью Крона допустима при наличии стойкой ремиссии воспалительного процесса. Обострение болезни служит показанием для ее прерывания.

Лечение болезни Крона заключается в назначении диеты, богатой белковыми продуктами и витаминами, с ограничением клетчатки и животного жира. Нарушение диеты может вызвать учащение диареи. Коррекцию дефицита белков, солей, жидкости проводят путем внутривенных и подкожных вливаний. Назначают антианемическую терапию и витамины. Основным медикаментозным средством является салазосульфапиридин (сульфасалазин) — сульфаниламидный препарат, мало всасывающийся в кишечнике. Его назначают по 1 г 3 раза в день в течение 3 нед, затем по 0,5 г 4 раза в день в течение 1—2 мес. Сульфасалазин не проникает через плацентарный барьер и не оказывает влияния на плод. В более тяжелых случаях назначают преднизолон по 20—30 мг в день.

При тяжелых осложнениях (перфорация кишки, кишечная непроходимость, повторные массивные кровотечения) требуется немедленная операция независимо от срока беременности. Внутриутробная смерть плода после таких операций велика. В ранние сроки беременности этой операции может предшествовать искусственный аборт.

Неспецифический язвенный колит — хроническое некротизирующее воспаление слизистой оболочки прямой и толстой кишок неинфекционной природы.

В последние годы отмечается повышение частоты заболевания, особенно среди женщин в возрасте 20—40 лет. Для этой болезни характерны необычайное упорство и большая продолжительность течения со сменой периодов обострений и ремиссий. У женщин рецидивы заболевания нередко наступают во время менструации и в менопаузе.

Основными клиническими признаками являются диарея и боли в животе. Поносы очень частые (до 20 раз в сутки), стул жидкий, содержит много гноя и крови, чем отличается от кала при болезни Крона. В период ремиссии стул бывает оформленным. Боли схваткообразного характера, нерезкие, локализуются в левой подвздошной области или охватывают всю область живота. После дефекации боли проходят. При тяжелом течении заболевания появляются анорексия, похудание, лихорадка, гипохромная анемия, дегидратация, гипоальбуминемия, отек ног. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, бывают нарушения гемокоагуляции. Пальпируется урчащая, спастически сокращенная толстая кишка с уплотненными стенками.

Болезнь может осложниться перфорацией кишки, геморроем, выпадением прямой кишки, острой токсической дилатацией толстой кишки, ректовагинальными и ректовезикальными свищами, параректальными и перианальными свищами и абсцессами. Реже встречаются системные осложнения, в связи с чем язвенный колит считают близким к коллагенозам. К этим осложнениям относятся узловатая эритема, ирит, афтозный стоматит, трофические язвы голеней, амилоидоз.

В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит не является противопоказанием к беременности.

В литературе существуют неоднородные сведения о влиянии беременности на течение язвенного колита. Отмечается некоторая зависимость тяжести его течения от времени возникновения по отношению к беременности. В отличие от М. X. Левитана и соавт. (1979), К. Holtermuller и Н. Weiss (1979), наблюдавших ухудшение течения язвенного колита во время беременности, особенно возникшего в этот период, по нашим данным [Карнаухов В. К , Шехтман М М , 1969], колит протекает наиболее легко при его развитии во время беременности. Если язвенный колит появился за несколько лет до беременности, то во время нее рецидивы обычно бывают легкими, а в некоторых случаях после родов наступает стойкая ремиссия. Колит, возникший после родов, течет наиболее тяжело.

Усиление кровоснабжения тазовых органов при беременности способствует отеку и кровоточивости слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. Известную роль в обострении процесса играют часто наблюдаемые при беременности запоры и травматизация слизистой оболочки кишки твердым калом. В обострении язвенного колита при повторной беременности определенное значение может иметь и психический фактор. Беременность в состоянии оказывать провоцирующее влияние на латентно протекающий язвенный колит, причем особенно часто рецидивы наступают либо в первые недели беременности, либо вскоре после родов. Обострению болезни в этих случаях способствуют эндокринно-вегетативные сдвиги, кровопотеря в родах всасывание большого количества тканевой жидкости и изменение реактивности организма.

Ценным методом диагностики язвенного колита является ректороманоскопия, поскольку патологический процесс охватывает дистальный отдел толстого кишечника Рентгеноскопия кишечника беременным, как уже упоминалось, противопоказана.

Несмотря на то, что беременность у женщин, страдающих язвенным колитом, связана с большим риском для их здоровья, какого-либо отрицательного влияния болезни на течение самой беременности, роды, здоровье и жизнь ребенка не установлено Этим язвенный колит существенно отличается от болезни Крона Прерывать беременность или форсировать родоразрешение у женщин с язвенным колитом приходится редко. Показанием служит только тяжелое обострение заболевания и опасные для жизни осложнения, такие, как токсическая дилатация толстой кишки, профузные поносы, массивные кишечные кровотечения.

Роды ведут обычным путем, кесарево сечение производят лишь по акушерским показаниям.

У беременных женщин, страдающих неспецифическим язвенным колитом, часты различные аллергические реакции: кожный зуд, крапивница, отек и зуд в области ануса и половых органов, ангионевротический отек Квинке, а также явления непереносимости ряда лекарств, особенно антибиотиков и сульфаниламидов.

Лечение язвенного колита должно проводиться в палате патологии беременных Большое значение имеют разумно проводимая психотерапия, обеспечение больной покоя и рациональной диеты с увеличенным содержанием белка (1,5 г на 1 кг массы тела) и витаминов В1, В2, В6, В12, К; с умеренным ограничением жиров и углеводов (за счет продуктов, содержащих повышенное количество клетчатки). В период рецидива при обильных поносах увеличивают содержание в пище калия, кальция, натрия и воды.

Следует учитывать характер диспепсии: при бродильной необходимо ограничить введение углеводов, при гнилостной — повысить содержание рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кислоты, умеренно ограничить белки. В качестве неспецифических средств воздействия на реактивность организма используют препараты кальция, димедрол. Кортикостероидная терапия показана лишь в случаях прогрессирующего течения болезни (при наличии лихорадки, обильных выделений из кишечника, артралгии и др.). Может применяться сульфасалазин. Цитостатики, антиметаболиты беременным противопоказаны из-за возможного тератогенного действия. Для стимуляции процесса кроветворения используют витамины, гемотрансфузии, биогенные стимуляторы. Учитывая плохую переносимость препаратов железа и усиление расстройства кишечника при приеме их внутрь, железотерапию лучше проводить парентерально. Необходима осторожность при назначении антибиотиков и сульфаниламидных препаратов из-за возможного возникновения явлений лекарственной непереносимости и ухудшения процесса в кишечнике. Применение всех видов местного лечения (лекарственных клизм, орошений и т. д.) категорически воспрещается из-за опасности вызвать кровотечение и аборт.