Воспаление кишечника у беременной
Охтырская Т.А.
Хронические воспалительные заболевания кишечника (англ. Inflammatoryboweldisease, IBD) включают в себя болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Причины возникновения окончательно не известны, клинические проявления и методы терапии имеют сходство.
Оба заболевания наиболее распространены у лиц молодого репродуктивного возраста. Пик заболевания приходится на 20-40 лет.
При воспалительных заболеваниях кишечника в целом фертильность сопоставима с фертильностью в популяции людей. Хотя, частота рождения детей меньше, чем в популяции. Это может быть как следствием нарушений в состоянии здоровья, так и сознательным выбором. Ряд супружеских пар отказывается от беременности из страха наследования заболевания детьми, из страха обострения болезни во время беременности, из опасения негативного влияния препаратов на течение беременности. Проведенные исследования показывают, что вероятность наследования болезни составляет около 7%, если один из родителей имеет болезнь Крона и менее 7% при НЯК. Риск наследования возрастает до 37%, если болеют оба родителя. Риск передачи по наследству выше в еврейской расе (7,8%), чем в европейской (5,8%).
Высокая частота бесплодия, невынашивания и осложнений беременности в основном связана с активной стадией болезни. По данным разных авторов беременность на фоне активной стадии болезни до 75% случае может сопровождаться осложнениями.
Какие же аутоиммунные болезни влияют на репродуктивную функцию?
Воспалительные заболевания кишечника, ХАИТ, ревматоидный артит, СКВ, васкулиты, сах/диабет.
У женщин в активной стадии болезни снижение фертильности может быть обусловлено несколькими механизмами:
- Страх и нежелание половой жизни (диспареуния), вследствие болевого синдрома и снижения либидо
- Активное воспаление в кишечнике может приводить к воспалению в маточных трубах и яичниках. Женщины в активной стадии болезни, а также прошедшие хирургическое лечение, в группе риска по спаечной болезни и трубному фактору бесплодия.
- Активное воспаление кишечника может приводить к нарушениям менструального цикла (ановуляция, поздняя овуляция, недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперпролактинемия). Как правило, достижение ремиссии болезни приводит к улучшению характера цикла.
- Активное воспаление кишечника отражает состояние иммунной системы (аутоиммунитет), что нарушается микроокружение в полости матки и маточных трубах, участвующее в миграции плодного яйца, активный иммунный ответ может приводить к нарушениям имплантации плодного яйца и нарушениям формирования ворсин хориона.
Т.к. все этапы развития беременности проходят последовательно, то каждый последующий этап зависит от предыдущего. Нарушение формирования первичных ворсин хориона в дальнейшем может стать основой плацентарной недостаточности и развития осложнений на поздних сроках беременности. Нарушение самых ранних этапов имплантации может стать причиной раннего невынашивания беременности (биохимическая беременность).
Лекарственные препараты, используемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, не оказывают прямого влияния на женскую репродуктивную функцию. В то время, как у мужчин терапия сульфасалазином в 60% случаев приведет к снижению количества и подвижности сперматозоидов. Эффект обратим через 2 месяца после отмены препарата.
Оптимальный период для зачатия – период стойкой ремиссии. Продолжительность периода ремиссии перед отменой контрацепции не определена, но наиболее частой рекомендацией является период в 3 месяца.
Если зачатие происходит в состоянии ремиссии, беременность в большинстве случаев протекает без осложнений. Одно из возможных объяснений поддержания ремиссии болезни в период беременности – релаксин – гормон, образующийся только во время беременности и подавляющий функцию макрофагов, что уменьшает активность фиброза и частоту образования спаек.
Существует теория о снижении активности болезни в связи с даун-регуляцией иммунной системы вследствие несоответствия по системе HLA матери и плода. Частота активных стадий болезни во время беременности была выше при совпадении матери и плода по определенным локусам HLA.
Если зачатие произошло в активной стадии болезни, в 2/3 случаев высокая активность сохраняется всю беременность, а в 33% случаев будет наблюдаться ухудшение симптомов, что делает высоким риск осложнений – самопроизвольное невынашивание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Активная стадия болезни, не поддающаяся терапии, может быть показанием к прерыванию беременности.
По статистике у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника зафиксирована более высокая частота рождения детей с низкой массой тела (2500 г). Учитывая иммунные факторы, лежащие в основе развития заболевания, необходимо помнить о высоком риске плацентарной недостаточности и своевременно проводить обследование и профилактику. Важным моментом является обследование на дополнительные (к основному заболеванию) факторы плацентарной недостаточности: мутации системы гемостаза, аутоантитела к кардиолипину, ДНК, ЩЖ, гомоцистеин.
Диагностика во время беременности:
У беременной женщины уровень гемоглобина и альбумина уменьшается, СОЭ возрастает. Это нормальные физиологические изменения. Поэтому для оценки состояния здоровья во время беременности больше важны клинические, а не лабораторные данные. Рентгенологические исследования и МРТ во время беременности используют редко. Особенно в ранние сроки радиационного воздействия лучше избегать.
Большинство пациентов проходит обследование с помощью сигмоидоскопии или колоноскопии. Случаев преждевременных родов, спровоцированных проведением колоноскопии, зафиксировано не было.
Методы терапии:
В активной стадии болезни в качестве метода терапии могут быть использованы кортикостероиды. Теоретическая польза от применения КС в активной стадии болезни выше потенциального риска для плода (ссылка на статью о программировании).
Данных о тератогенном действии КС на плод получено не было.
Основным методом терапии во время беременности является 5-аминосалициловая кислота и ее производные – сульфасалазин и мезаламин. Препараты проникают в маточно-плацентарный и плодовый кровоток только в небольшом количестве. Применение сульфасалазина и 5-АSА в дозах менее 3 г в день не оказывает тератогенного эффекта и допустимо во время беременности. На фоне терапии сульфасалазином существует риск индуцированного сульфасалазином дефицита фолатов. Помимо этого IBD в большинстве случаев протекают с нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ, что часто приводит к развитию анемии (дефицит железа, дефицит витаминов) и синдрому мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ) и требует более высокого поступления фолатов и витаминов других групп. Дефицит фолатов повышает риск пороков развития плода, участвует в развитии сосудистых нарушений (тромбофилия) и может способствовать формированию плацентарной недостаточности.
Исследований по применению иммуномодуляторов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) при воспалительных заболеваниях кишечника во время беременности не проводилось. Применение метотрексата сопровождается тератогенным действием и противопоказано во время беременности. Женщина должна отменить метотрексат как минимум за месяц до отмены контрацепции, мужчина – за 3 месяца.
В ряде случаев по показаниям может быть рекомендована терапия антибактериальными препаратами: ампициллин, цефалоспорины, эритромицин и короткие курсы метронидазола.
Антидиарейный препарат Лоперамид не обладает тератогенным действием при исследовании на животных. Данных о тератогенном действии во время беременности не получено, однако его применение во время беременности может быть связано с низкой массой новорожденных детей и его назначение на поздних сроках беременности может вызвать нарушение работы кишечника у новорожденных.
Показания к хирургическому лечению воспалительных заболеваний кишечника во время беременности идентичны показаниям вне беременности – перфорация, обструкция, абсцессы, кровотечения.
| Категория В | Категория С,D | Противопоказаны |
|---|---|---|
Пероральные, местные формы мезаламина | Кортикостероиды | метотрексат |
Сульфасалазин, олсалазин, балзалазид | Азатиоприн | |
Инфликсимаб | 6-меркаптопурин | |
Ципрофлоксацин, метронидазол (со II триместра) | циклоспорин |
Безопасность лекарств во время беременности
Родоразрешение:
Несмотря на то, что акушерские показания к кесареву сечению при воспалительных заболеваниях кишечника не отличаются от популяционных, по статистике кесарево сечение проводится более часто. Зафиксированы случаи инициирования перинеальной болезни естественными родами. Стресс в родах может спровоцировать обострение заболевания.
Грудное вскармливание:
Практически все препараты, применяемые для лечения воспалительных заболеваний кишечника, секретируются в молоко. Основным критерием является безопасность для ребенка.
Для кормящих матерей в период обострения болезни допускается прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты в дозах до 3 г/сут.
В период грудного вскармливания могут применяться глюкокортикоиды в небольших дозах с соблюдением четырехчасового интервала между приемом препарата и кормлением. При тяжелых формах ВЗК целесообразно переводить ребенка на искусственное вскармливание как из-за тяжести состояния женщины, так и из-за опасности развития неблагоприятных эффектов терапии.
Источник
Страница 3 из 12
Как воспалительные заболевания кишечника влияют на течение беременности и на здоровье ребенка?
Проводилось немало исследований с целью изучения влияния воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона и язвенный колит) на течение беременности и здоровье ребенка. Результаты этих исследований показали, что около 85% женщин с воспалительными заболеваниями кишечника имели нормальную, неосложненную беременность. Врожденные пороки развития у младенцев от женщин с болезнью Крона имели место только в 1% случаев. Эти данные соответствуют наблюдениям за здоровыми женщинами. Надо помнить, что беременность даже у здоровых женщин не всегда протекает гладко: фактически, проблемы и осложнения, связанные с течением беременности или здоровьем малыша, встречаются приблизительно в 15% случаев.
Хотя течение беременности у женщин с воспалительными заболеваниями кишечника сопоставима с течением беременности у здоровых женщин, показано, что обострение болезни Крона и язвенного колита в период зачатия может неблагоприятно воздействовать на течение беременности и привести к увеличению осложнений (табл.1).
Таблица №1
Течение беременности здоровой женщины и пациенток, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, в зависимости от активности заболевания
(данные Европейских и американских исследований)
Норма | Пороки развития | Преждевременные роды | Аборты | |
В популяции | 83 | 2 | 6 | 9 |
Болезнь Крона, ремиссия | 82 | 1 | 7 | 10 |
Болезнь Крона в активной фазе | 54 | 1 | 25 | 20 |
Неспецифический язвенный колит, ремиссия | 84 | 1 | 6 | 9 |
Неспецифический язвенный колит, в фазе обострения | 65 | 2 | 12 | 21 |
Результаты показывают, что если зачатие происходит в период ремиссии заболевания или в период минимальной активности процесса, беременность протекает нормально и не приводит к увеличению количества осложнений. Следовательно, по возможности, беременность следует планировать на период ремиссии или низкой активности заболевания. Если зачатие происходит в период обострения болезни, увеличивается риск выкидыша, преждевременных родов, формирования врожденных пороков развития плода. Необходима адекватная терапия обострения воспалительного заболевания кишечника и достижение его ремиссии до наступления беременности. Кроме того, если в ближайшее время понадобиться проведение хирургического лечения (например, стеноза), то необходимо его завершить до принятия решения о зачатии.
Какие медицинские исследования следует провести, прежде чем планировать беременность?
Мы не можем предложить единый план обследования. Этот вопрос обсуждается индивидуально с лечащим врачом. Далеко не во всех случаях требуются сложные методы обследования, такие как эндоскопическая или лучевая диагностика. Перед планированием беременности необходима подробная беседа с вашим лечащим врачом с анализом истории заболевания, состояния организма и данных лабораторных методов исследования для исключения активности заболевания или дефицита пищевых веществ в диете. Целесообразно также провести УЗИ органов брюшной полости и кишечника, желательно опытным специалистом. Некоторым больным может потребоваться углубленное обследование, включающее эндоскопическое, рентгенологическое исследование, а также магнитно-резонанстную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) кишечника. По результатам обследования решается вопрос о необходимости противовоспалительного лечения или назначения дополнительных витаминов и минеральных веществ (витамин В12, фолиевая кислота, железо). Назначение фолиевой кислоты на ранних сроках беременности необходимо всем женщинам, это предотвращает формирование врожденных пороков развития спинного мозга плода. Следует учитывать, что всасывание и обмен фолиевой кислоты снижается при лечении сульфасалазином.
Какие диагностические методы можно считать безопасными при беременности?
Ультразвуковое исследование брюшной полости и кишечника является безопасным для матери и плода и предоставляет важную информацию об активности и распространенности заболевания. При проведении УЗИ опытным исследователем, нет причин для использования эндоскопических методов исследования, таких как фиброгастродуоденоскопия, ректороманоскопия, сигмоидоскопия, илеоколоноскопия, применение которых небезопасно для беременной женщины.
Однако, при необходимости более точной верификации диагноза для подбора терапии, возможно использование этих инвазивных методов. В некоторых случаях может быть использование магнитно-резонансная томография, которая, вероятно, также безопасна для пациентов. Диагностические методы, включающие радиологическое облучение следует отложить, их применение возможно только в послеродовом периоде или при возникновении экстренных ситуаций.
Источник
Не секрет, что во время беременности женщинам приходится сталкиваться с разного рода недомоганиями: это и токсикоз, и судороги, и повышенное мочеиспускание, и частые немотивированные смены настроения… Повышенную нагрузку испытывают все органы и системы будущей мамы. Нелегко приходится и пищеварительной системе.
К наиболее распространенным проблемам, возникающим во время беременности в этой сфере, относятся запор, геморрой, изжога, а также расстройство кишечника и связанные с ним вздутие живота, диарея, повышенное газообразование, ощущение дискомфорта и боли. Даже если настигшее заболевание не несет в себе опасности для здоровья мамы и малыша, оно способно доставить массу неприятных ощущений, значительно снижая качество жизни. А значит пускать недомогания на самотек нельзя!
Запор
С медицинской точки зрения запором считается отсутствие стула в течение трех и более суток. Акт дефекации при этом, как правило, затруднен, сопровождается болезненными ощущениями. Частыми спутниками запоров могут быть боли в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, вздутие живота, тошнота, горечь во рту.
Откуда проблема? Одной из причин, провоцирующих нарушения естественного опорожнения кишечника, является гормональная перестройка организма. Гормон прогестерон, на фоне которого протекает беременность, действует на мускулатуру кишечника расслабляющее, что способствует замедлению продвижения каловых масс. Со временем растущая матка начинает давить на кишечник, что нарушает его двигательную функцию, еще больше усугубляя проблему. Вносит свою лепту и неправильное питание – известно, что в этот период у будущих мам изменяются вкусовые пристрастия, повышается аппетит. Специалисты не отрицают и психологическую природу запоров. Страхи, которым подвержены будущие мамы, нестабильный эмоциональный фон также могут способствовать развитию запоров.
Как быть? Основным методом борьбы с запорами должна стать коррекция рациона питания. Ни в коем случае нельзя допускать больших промежутков между приемами пищи, а также переедания. В обязательном порядке ежедневно в свой рацион необходимо включать продукты, усиливающие перистальтику кишечника: хлеб с отрубями, сырые овощи и фрукты (особенно яблоки, морковь, тыкву), сухофрукты, гречневую, ячневую и овсяную крупы, мясо с большим количеством соединительной ткани, кисломолочные продукты с содержанием бифидобактерий. Важно следить за достаточным поступлением в организм жидкости. Предпочтение следует отдавать питьевой негазированной воде, а также неосветленным сокам с мякотью, богатым клетчаткой (абрикосовому, персиковому и др.). Утром натощак полезно выпивать стакан сырой холодной воды с добавлением ложки меда.
Отказаться придется от продуктов, способствующих запорам. К ним относятся мучное, сладкое, соленое, острое, копченое, жареное и т.д. Рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование: бобовые, капусту, лук, чеснок, редьку, редис, яблочный и виноградный соки.
Обратите внимание, что слабительные препараты во время беременности назначаются редко, так как усиливая перистальтику кишечника они могут привести в тонус матку. Однако в ряде случаев целесообразнее все же прибегнуть к медикаментозному лечению, нежели страдать от постоянных запоров, грозящих привести к развитию геморроя.
Геморрой
Геморрой – это варикозное расширение вен в области заднего прохода. Согласно статистике, во время беременности с этой проблемой приходится сталкиваться более 50% будущих мам.
К основным симптомам этой неприятной патологии можно отнести слизистые выделения, рези, жжение, зуд и ощущение дискомфорта в области анального отверстия. Также могут отмечаться болезненные ощущения во время дефекации, появление в кале крови.
Клинические проявления заболевания зависят также от его стадии. При 1-й стадии женщину, как правило, ничего не беспокоит, геморроидальные узлы не выходят наружу или немного выходят при натуживании. При 2-ой стадии узлы выходят при натуживании, но самостоятельно вправляются обратно. Когда заболевание запущено до 3-й стадии, геморроидальные узлы выходят наружу и обратно не вправляются.
Если какие-либо жалобы у женщины отсутствуют, то при наружном осмотре доктор может диагностировать геморрой лишь 2-й стадии, так как только тогда виден воспалительный процесс. Для постановки диагноза на 1-й стадии заболевания врач опирается на жалобы пациентки и осмотр прямой кишки.
Откуда проблема? Ну, конечно же, снова виноваты гормоны! Все те же гормоны прогестеронового ряда обладают спазмолитическим действием: расслабляют все органы, включая и вены. Кроме того, в период беременности увеличивается кровоснабжение матки, и, как следствие, кровоток в область малого таза. Да и постепенный рост плода способствует тому, что его головка давит на сосуды и ухудшает кровоток.
Так как во время беременности значительно увеличивается объем циркулирующей крови и ее свертывающийся способность, то тромбоз любой локализации может стать очень грозным осложнением!
Как быть? Лечение геморроя зависит от того, в какой стадии находится заболевание. Если речь идет о мало симптомном геморрое 1-й и 2-й стадий, то в большинстве случаев бывает достаточно решить проблему запоров, скорректировав питание, и прибегнуть к помощи физических упражнений.
При неосложненном геморрое 2-й и 3-й стадий пациентку чаще всего приходится госпитализировать, но без хирургического вмешательства. Осложненный геморрой с кровотечением требует оперативного вмешательства, однако до такого запущенного состояния заболевание доходит крайне редко.
Безусловно, заболевание легче предотвратить, нежели лечить. Избежать геморроя несложно. Для этого нужно следить за регулярным опорожнением кишечника – как минимум один, а лучше два раза в день. В идеале оно должно происходить в одно и то же время. После каждого акта дефекации обязательно подмываться, используя мыло и холодную воду. Большую роль в профилактике запоров играет отказ от малоподвижного образа жизни. Умеренные физические нагрузки – специальные упражнения для беременных, пешие прогулки, плавание – помогут вам избежать многих проблем. Полезны также упражнения Кегеля – втягивание в себя и расслабление мышц промежности и заднего прохода.
Отдельным пунктом в мерах профилактики геморроя следует выделить правильное сбалансированное питание.
Изжога
Изжога – это ощущение жжения в верхнем отделе брюшной полости, иногда доходящее до пищевода и горла, вызванное забросом кислого содержимого желудка в пищевод. Помимо этого изжоге могут сопутствовать метеоризм, тошнота, отрыжка, неприятный вкус во рту. Обычно чувство дискомфорта возникает после приема пищи или в положении лежа.
Откуда проблема? К сожалению, изжога – частая спутница беременности. Под влиянием уже известного нам прогестерона расслабляются гладкие мышцы сфинктера, расположенного между желудком и пищеводом, что и способствует забросу содержимого желудка в пищевод. Во второй половине беременности проблема еще больше усугубляется тем, что растущая матка давит на желудок.
Спровоцировать изжогу могут также переедание, недостаточное пережевывание пищи, неправильное питание.
Как быть? Для борьбы с изжогой специалисты рекомендуют обратить внимание на свой рацион питания. Во-первых, питание должно быть дробным: есть нужно часто и небольшими порциями. Во-вторых, следует отказаться от слишком жирной пищи (особенно мяса и рыба), газированных напитков, свежего хлеба, сдобы, черного кофе, а также кислых и острых блюд. После приема пищи в течение 30-40 минут нельзя принимать горизонтальное положение. Для облегчения симптомов изжоги доктор может порекомендовать прием антацидных препаратов.
Расстройство кишечника
Под расстройством кишечника чаще всего принято подразумевать банальную диарею. Однако в зависимости от тяжести расстройства оно может сопровождаться рвотой, болями в животе, вздутием живота, повышением температуры тела, симптомами интоксикации организма (бледностью кожных покровов, слабостью, потливостью и т.д.).
Откуда проблема? Расстройство кишечника может быть вызвано двумя основными причинами. К первой относятся погрешности питания. Как мы уже отмечали, во время беременности зачастую существенно изменяются вкусовые пристрастия, усиливается аппетит. Как результат – переедание и сочетание несовместимых продуктов вполне могут вызвать несварение желудка с последующим расстройством. Вторая причина связана с инфекционным фактором, то есть проникновением в организм болезнетворных бактерий, например, посредством употребления недоброкачественных продуктов питания.
Как быть? Если симптомы расстройства незначительны и не связаны с бактериальной природой, достаточно будет временно ограничить рацион питания, пить как можно больше жидкости. Скорее всего, доктор назначит лечебную диету. Для облечения состояния можно принять активированный уголь и спазмалитик.
Если же расстройство кишечника вызвано бактериальной инфекцией, без назначения серьезных медикаментов не обойтись. В любом случае определить природу заболевания может только доктор – в данном случае заниматься самолечением не стоит.
Чтобы избежать расстройства кишечника достаточно придерживаться нехитрых правил. Помните, что беременность – не самое лучшее время для экспериментов с новыми продуктами и знакомства с экзотическими блюдами – старайтесь придерживаться привычных продуктов. Овощи, фрукты и ягоды перед употреблением тщательно мойте в теплой воде. Внимательно изучайте сроки годности продуктов, соблюдайте условия их хранения. Если вид, запах или вкус продукта вызывает у вас сомнение, не рискуйте – отправьте его восвояси.
Будьте здоровы!
Заведующий женской консультацией Корбан А.Г.
Источник