Воспаление костного мозга к какому врачу
Остеомиелит – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). В зависимости от этиологии остеомиелита он подразделяется на неспецифический и специфический (туберкулезный, сифилитический, бруцеллезный и т. п.); посттравматический, гематогеный, послеоперационный, контактный. Клиническая картина зависит от вида остеомиелита и его формы (острая или хроническая). Основу лечения острого остеомиелита составляет вскрытие и санация всех гнойников, при хроническом остеомиелите – удаление полостей, свищей и секвестров.
Общие сведения
Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) – воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество). По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть. После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.
Классификация
Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.
В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.). При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.
В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:
- посттравматический (после открытых переломов);
- огнестрельный (после огнестрельных переломов);
- послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
- контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).
Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический. При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.
Острый остеомиелит
Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.
Гематогенный остеомиелит
Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.
Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму. В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости. При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:
Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39-40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой. Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено. Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.
На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.
Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.
Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.
Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом. Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность. Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.
Посттравматический остеомиелит
Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.
Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению. Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны. Из раны выделяется большое количество гноя.
МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.
Огнестрельный остеомиелит
Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.
Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо. Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом. В последующем воспаление распространяется на все слои кости.
Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.
Послеоперационный остеомиелит
Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.
Контактный остеомиелит
Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.
Лечение
Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.
Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.
Хронический остеомиелит
При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.
Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.
Симптомы
При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.
В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.
Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости. Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает. Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.
КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).
Осложнения
Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.
Диагностика
Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.
Лечение
Операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.
Выполняют некрэктомию (секвестрэктомию) – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.
Источник
Лечением заболевания занимается врач травматолог-ортопед.
О заболевании
Остеомиелит – поражение кости инфекционной природы. Воспалительные изменения охватывают костный мозг, губчатый слой и компактное вещество, а также надкостницу. Нередко инфекция переходит на окружающие ткани (мышцы, клетчатку). Остеомиелит сопровождается структурными и функциональными нарушениями в других системах организма.
Согласно статистическим сведениям, патология чаще развивается из-за травм. Склонность к остеомиелиту обнаруживается у пожилых людей, детей и лиц с иммунными нарушениями. Среди взрослого работоспособного населения чаще заболевают мужчины.
При попадании инфекции в кость первым страдает мягкое вещество (костный мозг). Воспалительный отек провоцирует микроциркуляторные нарушения, из-за чего патологические изменения распространяются на другие слои костей. В костной ткани образуются гнойно-некротические очаги. Возможно формирование абсцессов и свищей, которые открываются через кожу. Инфекция способна распространяться в другие органы и ткани, провоцируя в них воспаление и гнойные изменения.
Виды
Ориентируясь на возбудителя, остеомиелит может быть:
- неспецифическим – провоцирует стафилококк, кишечная палочка, некоторые грибки;
- специфическим – осложнение системных инфекционных заболеваний (сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза).
С учетом путей попадания инфекции в кость патология бывает:
- экзогенной – микроорганизмы заносятся извне (во время ранений, переломов, операций, при воспалении мягких тканей);
- эндогенной – патоген переносится с током крови из очага воспаления в организме (кариес, тонзиллит, синусит, фурункул, флегмона).
В зависимости от яркости проявлений остеомиелит бывает острым и хроническим. Второй вариант встречается на фоне атипичного развития заболевания либо при специфическом остеомиелите.
Патологию классифицируют на формы в зависимости от особенностей развития:
- септико-пиемическая – сопровождается яркой симптоматикой, выраженным синдромом интоксикации организма;
- местная – общее состояние больного удовлетворительное, преобладают местные проявления воспаления;
- токсическая – развивается молниеносно со слабой местной симптоматикой, что затрудняет постановку диагноза.
Симптомы
Проявления остеомиелита зависят от формы заболевания, пути проникновения инфекции в организм, локализации и степени распространенности воспаления в кости и окружающих тканях.
Для острых форм характерен период «предвестников», который сопровождается слабостью, сонливостью, болями в теле. Затем наблюдается повышение температуры до фебрильных значений. У пациента возникают проявления интоксикации, которые включают слабость, озноб, боли в голове и теле, тошноту, рвоту. В тяжелых случаях наблюдаются перепады артериального давления, сбои сердечного ритм, судороги, потеря сознания вследствие бактериальной интоксикации.
Местные проявления остеомиелита следующие:
- боли в зоне поражения (сверлящие, распирающие, рвущие, жгучие);
- отечность тканей над воспаленной костью;
- гиперемия кожи, расширение сосудов;
- локальное повышение температуры;
- гнойное расплавление тканей (абсцессы или флегмона).
При переходе острой формы в хроническую самочувствие пациента улучшается. Боли ослабевают и становятся ноющими. На поверхности кожи (нередко вдалеке от основного очага) формируются свищевые ходы, из которых выделяется умеренное количество гноя.
На стадии ремиссии состояние больного нормализуется; из свищевых ходов скудно выделяется гной, иногда они самостоятельно закрываются. Ремиссия может продолжаться от месяца до нескольких лет, что зависит от локализации и обширности основного очага, а также от общего состояния здоровья пациента.
Рецидивы возникают на фоне снижения иммунитета, обострения хронических заболеваний, истощения, скопления большого количества гноя в результате закрытия свищевого хода. При обострении остеомиелита у пациента возобновляются боли, симптомы интоксикации, начинается выделение гноя через кожу.
Причины
Причиной заболевания является инфицирование костной ткани. Болезнетворные микроорганизмы попадают в кости через кровь из очагов воспаления внутри организма, а также извне при загрязнении открытых ран, обсеменении патогенами эндопротезов и агрессивном течении инфекционных процессов в мягких тканях. Редко воспаление развивается из-за нарушений кровоснабжения кости.
В зоне риска по развитию остеомиелита находятся дети и пожилые люди, лежачие больные, пациенты с тяжелыми хроническими патологиями (иммунные заболевания, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия), онкологическими процессами и заболеваниями почек, требующих проведения гемодиализа.
Мнение эксперта
По мнению врачей, остеомиелит – тяжелая патология, которая почти в трети случаев переходит в хроническую форму. Заболевание требует качественного лечения. У детей и подростков при благоприятном стечении обстоятельств возможно полное выздоровление. Хронический остеомиелит сопровождается деформациями костей, формированием ложных суставов, контрактур, повышает риск переломов. Воспалительный процесс способен спровоцировать малигнизацию клеток (злокачественное перерождение). Гнойные изменения вызывают нарушения в работе внутренних органов. При каждом рецидиве для больного повышается риск развития сепсиса, что опасно для жизни.
Алексеев Константин Александрович,
врач травматолог-ортопед, врач I категории
Диагностика
С симптомами заболевания следует обращаться к травматологу. Подозрения на остеомиелит могут возникнуть у врача еще во время сбора жалоб и анамнеза, а также визуального осмотра. Пациенту следует сообщить травматологу о любых перенесенных травмах и операциях.
Чтобы объективно оценить состояние организма, проводятся лабораторные исследования:
- общий анализ крови;
- анализ мочи;
- биохимический анализ.
При остеомиелите наблюдается повышение количества С-реактивного белка и увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, изменение биохимических показателей. При необходимости уточнить диагноз проводят гистологический анализ костного материала и мягких тканей, цитологию фрагментов костного мозга, иммунологические тесты.
Для определения локализации, характера и степени распространенности патологических изменений проводят:
- рентгенографию – для выявления патологических костных образований, полостей, секвестров;
- КТ – для уточнения положения и размеров секвестров, полостей;
- МРТ – для оценки состояния мягкотканных структур, диагностики флегмон;
- фистулографию – для определения локализации гнойных изменений;
- ультразвуковые исследования – для оценки качества кровотока в зоне поражения.
Нужна дополнительная информация?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Методы лечения
Лечение остеомиелита проводится в стационаре. Требуется комплексный подход с учетом причин развития заболевания и особенностей состояния организма больного. Как правило, проводят комплексные меры – консервативная терапия и хирургическая операция. Пациентам с хронической формой необходимо постоянно наблюдаться у врача и периодически проходить противорецидивную терапию.
Консервативное лечение
Консервативная терапия может применяться самостоятельно на этапе подготовки к операции, а также для профилактики обострений. В рамках такого лечения проводится назначение антибиотиков. Препараты назначают с учетом чувствительности возбудителя. В некоторых случаях выявить его не удается. Тогда отдают предпочтение антибиотикам широкого спектра действия. При грибковом происхождении остеомиелита назначают антимикотики. Лечение подразумевает введение больших доз антибиотиков в организм на протяжении 4-8 и более недель.
С целью устранения интоксикации проводят инфузионную терапию растворами электролитов. Для повышения резистентности организма назначают иммунокорректирующие препараты. Чтобы активизировать регенераторные процессы, назначают средства для коррекции метаболических реакций, витамины, биостимуляторы.
Хирургическое лечение
Радикальные меры направлены на купирование патологических изменений в пораженной кости. Флегмоны вскрывают, удаляют гной и дренируют, промывают полость антисептиками, сохраняют дренаж для введения в полость антибиотиков. Некоторым пациентам требуется секвестрэктомия – операция по удалению некротизированных фрагментов кости. После удаления патологического очага пациенту может потребоваться костная пластика.
Лечение хронического остеомиелита возможно посредством контролируемого остеосинтеза с помощью аппарата Илизарова.
АКЦИЯ Бесплатная консультация хирурга
Воспользуйтесь уникальной возможность получить ответы на все свои вопросы
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Нажимая кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных
Профилактика
Профилактика остеомиелита состоит в предотвращении инфицирования костной ткани. Необходимо вовремя и полноценно лечить инфекционные заболевания, санировать очаги хронической инфекции. Важно избегать травм и вовремя получать квалифицированную помощь в случае повреждений (порезов, ранений, переломов). Также следует придерживаться рекомендаций врачей в процессе подготовки к операциям и во время реабилитационного периода, получать медицинские услуги только в проверенных медучреждениях.
Реабилитация
Реабилитационные мероприятия направлены на выздоровление пациента и восстановление его работоспособности. После выписки проводят медикаментозную терапию, лечение незаживших ран. Широко применяется физиотерапия и лечебная физкультура. Пациенту необходимо на срок от 3 месяцев ограничить нагрузки на пораженную область, избегать перенапряжения, переохлаждения. С целью комплексного укрепления иммунитета показано санаторно-курортное лечение, бальнео- и грязелечение.
Часто задаваемые вопросы
- Какой врач занимается лечением остеомиелита? Лечением патологии занимается врач травматолог-ортопед.
- Правда ли, что неправильные действия стоматолога могут вызвать остеомиелит челюсти?
Инфекционное воспаление челюстной кости действительно может развиться по причине врачебной некомпетентности. Практика показывает, что такие ситуации встречаются в порядке исключения. Гораздо чаще причиной попадания патогенов в челюстную кость является запущенный кариес и нарушение правил гигиены после имплантации зубов.
- Может ли остеомиелит развиваться без температуры?
Такое бывает при хронической форме, а также при атипичном течении. При этом, как правило, преобладают местные проявления.
- Правда ли, что остеомиелит чаще встречается у детей?
Да. В группе риска находятся дети до 1 года и подростки, что связано с особенностями иммунной системы и характера кровообращения в костной ткани. Чаще инфекция попадает в кости гематогенным путем. Обычно поражается бедренная кость, но возможно формирование и множественных очагов воспаления. Проявление гематогенного остеомиелита у взрослого зачастую является обострением перенесенного в детстве заболевания.
Источники
- Клинические рекомендации. Остеомиелит. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2016
Звезды медицины
Дорошев Михаил Евгеньевич
Врач травматолог-ортопед высшей категории, врач-артролог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Кобызев Андрей Евгеньевич
Врач-нейрохирург, врач травматолог-ортопед, д.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Коловертнов Дмитрий Евгеньевич
Врач травматолог-ортопед, врач-артролог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
«СМ-Клиника» на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Детское отделение на ул. Новочеремушкинская (м. «Новые Черемушки»)
Детское отделение на ул. Ярославская (м. «ВДНХ»)
Зохиров Алишер Нобоварович
Врач травматолог-ортопед, к.м.н.
«СМ-Клиника» на Волгоградском проспекте (м. «Текстильщики»)
Уткин Алексей Анатольевич
Врач травматолог-ортопед, хирург, к.м.н.
«СМ-Клиника» в Старопетровском проезде (м. «Войковская»)
Хон Владимир Эрикович
Врач травматолог-ортопед, врач-артролог, к.м.н.
«СМ-Клиника» на Симферопольском бульваре (м. «Севастопольская»)
Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
Клиники
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 09:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 07:30 до 21:00
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 09:00 до 21:00 в выходные
- с 09:00 до 21:00 в будни и выходные
- с 08:00 до 21:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- с 09:00 до 21:00 в будни и выходные
- 09:00-21:00
- с 08:00 до 22:00 в будни, с 08:00 до 21:00 в выходные
- 09:00-21:30
- с 09:00 до 21:00
- с 09:00 до 21:00 в будни и выходные
- с 09:00 до 21:00 в будни и выходные
Хотите мы вам перезвоним?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Врачи травматологи-ортопеды ведут прием в следующих клиниках:
Источник