Воспаление ладьевидной кости стопы лечение

Болезнь Келлера – это хроническое дистрофическое заболевание костей стопы, приводящее к их асептическому некрозу. Заболевание может протекать с поражением ладьевидной кости (болезнь Келлера I) или плюсневых костей (болезнь Келлера II). Болезнь Келера проявляется отечностью и болями в стопе в области пораженной кости, усилением болевого синдрома при ходьбе и его прогрессированием с течением времени, изменением походки и хромотой при одностороннем поражении. Характерным признаком является отсутствие воспалительных изменений пораженной области. Диагностика заболевания основывается на данных рентгенологического исследования. Лечение состоит в снятии нагрузки с пораженной стопы путем ее иммобилизации и последующей восстановительной терапии (лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж).

Общие сведения

Заболевание, описанное Келлером в 1908 году, получило название болезнь Келлера I. Оно представляет собой асептический некроз ладьевидной кости, а болезнь Келлера II – асептический некроз головок костей плюсны. Дегенеративно-дистрофические процессы в костной ткани, лежащие в основе данной патологии, послужили основанием для ее причисления к группе остеохондропатий, куда также входят болезнь Кальве, болезнь Тиманна и болезнь Шляттера. Страдают преимущественно пациенты детского и подросткового возраста.

Болезнь Келлера

Причины

Как и этиология других остеохондропатий, факторы, вызывающие болезнь Келлера, пока окончательно не изучены. Большинство исследователей склонны считать основной причиной некротических изменений костной ткани нарушение ее питания за счет расстройств местного кровоснабжения. Расстройства васкуляризации кости, в свою очередь, могут быть обусловлены следующими состояниями:

врожденные особенности кровообращения пораженной области;
наличие продольного или поперечного плоскостопия;
ношение неудобной или слишком тесной обуви;
повторные травмы: ушибы, подвывихи или вывихи стопы, переломы костей стопы и т. п.

Роль способствующих факторов в развитии болезни Келлера могут играть различные обменные нарушения и эндокринопатии (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение).

Патогенез

Из-за локальных нарушений кровоснабжения в губчатом веществе ладьевидной или плюсневой кости формируется участок некроза. Затем начинается процесс репарации, однако из-за сохраняющихся расстройств кровоснабжения, которые усугубляются местным отеком, спазмом или парезом мелких артерий, полноценного восстановления костной ткани не происходит. Зона некроза постепенно распространяется до кортикального слоя.

В результате снижения механической прочности кости образуются импрессионные (вдавленные) патологические переломы. В последующем участки некроза замещаются соединительной тканью. Начинаются интенсивные процессы репарации, которые через 1-3 года с момента начала заболевания завершаются восстановлением костной ткани. При этом кость в различной степени деформируется из-за предыдущих вдавленных переломов и дефрагментации.

Классификация

В своем развитии заболевание проходит определенные фазы, установление которых необходимо для подбора оптимальной тактики лечения. В отечественной травматологии и ортопедии применяют следующий вариант стадирования патологии:

1 стадия (некроза) – асептическое разрушение кости, обусловленное сосудистыми нарушениями.
2 стадия (импрессионных переломов) – возникновение патологических переломов.
3 стадия (фрагментации) – кость разделяется на фрагменты.
4 стадия (репарации) – отмечается интенсивный рост соединительной ткани и ее постепенное замещение костной тканью, не имеющей нормальной структуры.
5 стадия (консолидации) – структура костной ткани восстанавливается с сохранением формы кости или развитием деформаций разной степени тяжести.

Симптомы болезни Келлера

Болезнь Келлера I

Чаще диагностируется у мальчиков 3-7 лет. Патология характеризуется появлением на тыльной стороне стопы ближе к ее внутреннему краю припухлости, обусловленной отечностью тканей этой области. Отсутствие покраснения кожи и местного повышения температуры в зоне отека свидетельствует в пользу невоспалительного характера происходящих изменений.

Отмечается болезненность пораженной зоны при прощупывании и при нагрузке на стопу, утомляемость ребенка при ходьбе. Чтобы избежать боли, дети ставят ногу с упором на наружный край стопы. Может наблюдаться хромота. Со временем боль усиливается и приобретает постоянный характер, не исчезая даже при полном покое. Болезнь Келлера I длится в среднем около года и может привести к стойкой деформации ладьевидной кости.

Болезнь Келлера II

Обычно выявляется у девочек 10-15 лет. Заболевание проявляется припухлостью и болезненностью в области пораженной плюсневой кости. Чаще всего встречается поражение II и III плюсневых костей. Возможен двусторонний характер патологических изменений. При этом симптомы воспаления не наблюдаются. Болезнь Келлера начинается с появления неинтенсивного болевого синдрома, поначалу проявляющегося лишь при нагрузке на передние отделы стопы.

Характерно усиление боли при прощупывании пораженной области и во время ходьбы, особенно по неровному грунту или в обуви со слишком тонкой и мягкой подошвой. Со временем пациенты начинают жаловаться на то, что боль в стопе становится постоянной, более интенсивной и сохраняется даже в покое. Отмечается укорочение пальца, который примыкает к головке подвергшейся некрозу плюсневой кости. Объем движений в суставе, сформированном пораженной плюсневой костью, ограничивается. Болезнь Келлера II протекает в среднем в течение 2-3 лет.

Осложнения

В число возможных осложнений болезни Келлера входят артрозы мелких суставов стопы. Возможно ограничение движений. У некоторых пациентов возникают боли, обусловленные деформацией свода стопы и патологическим перераспределением нагрузки. Типично усиление болевого синдрома после нагрузки (стояния, длительной ходьбы). Все перечисленное может накладывать определенные ограничения при выборе профессии, возможности заниматься различными видами спорта и пр.

Диагностика

Болезнь Келлера диагностируется клинически и рентгенологически. Детский ортопед выясняет жалобы и анамнез заболевания, проводит объективный осмотр. Основным методом исследования является рентгенография стопы:

Болезнь Келлера I. На рентгенограммах вначале отмечается остеопороз ладьевидной кости, вызванный асептическим разрушением ее губчатого вещества. Затем выявляется уплотнение точек окостенения, сплющивание и уплотнение ладьевидной кости. Позже наблюдается дефрагментация ладьевидной кости, т. е. ее распад на отдельные костные фрагменты в результате прогрессирования некротического процесса.
Болезнь Келлера II. На снимках выявляются патологические изменения в головке пораженной плюсневой кости. В зависимости от срока заболевания может обнаруживаться остеопороз, уплотнение и деформация головки плюсневой кости, ее патологический перелом и дефрагментация.

Дифференциальная диагностика

При первом типе болезни Келлера может потребоваться дифференцировка с индивидуальными особенностями окостенения ладьевидной кости (многоядерным, замедленным), туберкулезным поражением. Второй тип заболевания дифференцируют с маршевой стопой, остеофитами, костным туберкулезом, инфекционным артритом и последствиями переломов.

КТ стоп. Признаки остеохондропатии ладьевидной кости стопы (болезнь Келера-I).

Лечение болезни Келлера

Лечение патологии длительное (до полного восстановления структуры кости), обычно проводится в амбулаторных условиях, включает в себя специальный охранительный режим, иммобилизацию, ЛФК и физиотерапию. Медикаментозное лечение назначается при наличии показаний. Хирургические вмешательства требуются редко.

Консервативное лечение

На начальной стадии болезнь Келдера лечится путем разгрузки пораженной некрозом кости, что позволяет предотвратить прогрессирование некроза и остановить деформацию костных структур. Это достигается ограничением физической нагрузки и иммобилизацией стопы. В последующем нагрузку постепенно увеличивают. В периоде восстановления возрастает значимость немедикаментозных методов лечения. Программа терапии включает следующие мероприятия:

Иммобилизация. При болезни Келлера I на стопу накладывается гипсовая повязка, моделирующая продольный свод стопы. Ее ношение рекомендовано в течение 4-8 недель. При болезни Келлера II иммобилизация достигается ношением гипсового сапожка в течение 1 месяца. В этот период пациент может передвигаться при помощи костылей.
Ограничение нагрузки. После снятия гипса для уменьшения нагрузки на стопу во время ходьбы необходимо пользоваться специальными супинаторами. Рекомендуется избегать прыжков, длительной ходьбы и бега.
Лекарственная терапия. Для купирования болевого синдрома применяются анальгетики. Для устранения отека могут назначаться противовоспалительные средства. Для нормализации метаболических процессов используются витаминные комплексы, медикаменты, содержащие кальций и фосфор.
Физиотерапия. После периода иммобилизации проводят комплекс физиотерапевтических и гимнастических лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции стопы. Лечение болезни Келлера осуществляется с применением массажа стопы, рефлексотерапии, магнитотерапии, грязелечения, ножных ванн и лечебной физкультуры.

Правильно проведенная терапия приводит к сокращению сроков протекания болезни Келлера, предупреждает необратимую деформацию кости и способствует полному восстановлению функции стопы.

Хирургическое лечение

Если, несмотря на проводимое консервативное лечение, развивается деформирующий остеоартроз пораженного сустава, то рассматривается вопрос об оперативном лечении. Методом выбора является артропластика суставов стопы, предусматривающая ремоделирование суставных поверхностей, иссечение участков фиброза.

КТ стопы. Болезнь Келера-2 (остеохондропатия головки 3-й плюсневой кости: снижение высоты головки вследствие остеонекроза, с наличием свободного костно-хрящевого фрагмента).

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется временем начала лечебных мероприятий, соблюдением рекомендаций врача-ортопеда, наличием остаточных явлений. Предупредить болезнь Келлера у ребенка поможет правильный подбор обуви, которая должна соответствовать размеру ноги, быть удобной и не слишком жесткой. Следует избегать травм стопы, а при их получении незамедлительно обращаться к травматологу и следовать всем его рекомендациям. Поскольку болезнь Келлера связана с плоскостопием, то его своевременное лечение также имеет профилактическое значение.

Источник

Артроз часто развивается после травм. Это особенно актуально для голеностопа. Среди молодых людей в возрасте от 20 лет иногда встречается коварное и неприятное заболевание – таранно-ладьевидный артроз. Вылечить его полностью невозможно, и оставить без внимания не удастся: симптомы будут усугубляться. Как действовать в таких случаях?

Основная группа риска по артрозу таранно-ладьевидного сустава – молодые люди от 20 лет

В чем причина

Причин артроза голеностопа и артроза таранно-ладьевидного сустава несколько:

травмы стопы – сильные ушибы, подвывихи, растяжения, переломы;
воспалительные процессы в организме, например ревматоидный артрит;
дисплазия суставов (из-за врожденного неправильного расположения сустава возникают проблемы со связками – хрящевая ткань быстрее изнашивается);
плоскостопие;
избыточная масса тела (усугубляет течение болезни).

Основные симптомы артроза таранно-ладьевидного сустава

Назовем самые яркие признаки, которые появляются на 2 стадии болезни:

отечность стопы и лодыжки;
боль при ходьбе, при сгибании и разгибании стопы;
боль усиливается в холодную и сырую погоду, при чрезмерных нагрузках;
воспаление суставов и прилегающих к ним мышечных тканей;
скованность в движениях нижних конечностей;
на поздних стадиях – деформация сустава и хромота.

Особенно остро боль ощущается при ходьбе по неровной поверхности

Как диагностируют заболевание

Для постановки диагноза осмотра и опроса пациента недостаточно. Необходимы специальные исследования:

Рентгенография. На снимке можно увидеть сужение суставной щели, субхондральный склероз и субхондральные кисты, остеофиты и деформацию стопы на поздних стадиях.
МРТ. Позволяет максимально точно диагностировать дефекты суставного хряща, выпот в полости сустава, синовит, повреждения связок, теносиновиты и разрывы сухожилий, а также реактивные изменения костного мозга и другие патологии.
КТ. Показана, если есть необходимость в трехмерном изображении сустава, особенно на этапе предоперационного планирования. Помогает оценить состояние смежных суставов, характер сращивания кости. Более информативна, чем рентгенограмма.
УЗИ. Этот диагностический метод рекомендуют для определения воспалительных процессов внутри сустава и контроля выпота. Он показывает патологические изменения мягких тканей вокруг сустава.
Костная сцинтиграфия. Назначается при наличии специальных показаний.

Чаще все артроз таранно-ладьевидного сустава диагностируют с помощью МРТ

Что входит в схему лечения

Если схема лечения остеоартроза составлена правильно, удается полностью восстановить подвижность сустава. В консервативное лечение включают такие методы и мероприятия:

Корректировка физической активности. В период терапии важно ограничить высокоинтенсивные нагрузки, особенно скручивание и сгибание.
Смена обуви. Пациенту рекомендуют носить высокие ботинки для поддержки голеностопа или обувь с закругленной подошвой, разгружающую средний отдел стопы.
Ортопедические стельки или ортезы. Снижают нагрузку и боль.
Трость. Разгружает поврежденный сегмент конечности.
Коррекция веса. Лишние килограммы усугубляют течение болезни.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Купируют воспаление.
Анальгетики. Снимают боль.
Миорелаксанты. Расслабляют мышцы, борются со спазмами.
Хондропротекторы. Помогают обновляться хрящевым тканям.
Физиотерапия. Укрепляет мышцы вокруг сустава, растягивает мышцы голени, снижает нагрузку на пораженный сустав.
Физические упражнения. ЛФК восстанавливает объем движений, укрепляет связочный аппарат и снижает нагрузку на больной сустав.

При выраженной тугоподвижности физиотерапия может навредить

Инъекционная терапия

При деформациях хрящевой ткани в суставе всегда наблюдается дефицит синовиальной жидкости. В ее составе есть гиалуроновая кислота, выполняющая функцию смазки и амортизацию во время движений. Если жидкости не хватает, хрящевые поверхности истираются с удвоенной силой и быстрее повреждаются.

Поэтому при артрозе пациентам в первую очередь рекомендуют инъекции протеза синовиальной жидкости. Препарат вводят с анестезией под контролем УЗИ. Он раздвигает трущиеся поверхности и возвращает суставу подвижность.

Уколы в сустав при артрозе избавляют от боли на несколько месяцев, после чего их нужно повторять. Почему так происходит – комментарий эксперта:

Когда нужна операция

Если консервативное лечение не помогло, боль усиливается, подвижность ограничена, пациенту рекомендуют операцию. Один из вариантов – таранно-ладьевидный артродез. Хирург удаляет поврежденные части сустава и «замыкает» сустав, после чего к нему возвращается подвижность. После операции возможно осложнение – формирование ложного сустава, когда кости не срастаются (5-10 %), и необходима повторная операция.

Если помимо таранно-ладьевидного, повреждены и другие близлежащие суставы (подтаранный и пяточно-кубовидный), выполняют артродез их всех.

Методик эндопротезирования таранно-ладьевидного сустава не существует

Стоит ли лечить таранно-ладьевидный артроз

Заболевание достаточно коварное. Оно может прогрессировать годами, а потом привести к серьезным осложнениям. Сустав никогда не станет таким, каким был раньше. Боль существенно повлияет на качество жизни и трудоспособность, она будет усиливаться сначала в ночное время, а затем и в состоянии покоя. Со временем стопа деформируется и помешает вести привычный образ жизни. Дегенеративные процессы перейдут и на соседние суставы.

Если вы заметили у себя малейшие проявления боли и дискомфорта в стопе, не списывайте их на усталость. Посетите ортопеда и убедитесь, что артроз колена или голеностопа вам не угрожает.

Источник

КЕЛЕРА БОЛЕЗНИ (A. Kohler, нем. рентгенолог, 1874-1947): 1) болезнь Келера I – остеохондропатия ладьевидной кости стопы; 2) болезнь Келера II – остеохондропатия головок плюсневых костей.

Болезнь Келера I

Болезнь Келера I описана А. Келером в 1908 г. Встречается редко. Заболевают чаще всего дети в возрасте 3-7 лет. Мальчики заболевают чаще, чем девочки. Встречаются семейные формы заболевания. Процесс чаще бывает односторонний.

Болезнь проявляется в асептическом субхондральном некрозе ядра окостенения ладьевидной кости, возникая в результате местного нарушения питания кости, причины к-рого изучены недостаточно. Провоцирующими моментами являются травма, функц, перегрузка, нарушения в развитии кости вследствие рахита, хрон, инфекции и др.

Патологоанатомическая картина характеризуется костным некрозом с последующей репарацией.

Клиническая картина

Рис. 1. Рентгенограммы стоп ребенка в дет при болезни Келера I: 1 – в прямой проекции – ладьевидная кость правой стопы (справа) деформирована (указана стрелкой) и состоит из плотных фрагментов, на левой стопе (слева) ладьевидная кость без патологии; 2 – в боковой проекции – деформированная в виде чечевицы ладьевидная кость (указана стрелкой).

На медиальном крае тыльной поверхности стопы появляются припухлость и усиливающиеся при ходьбе боли. Ребенок хромает, нагружая лишь наружный край стопы. Через 8-12 мес. патол, симптомы исчезают. Весь цикл заболевания занимает 2-2,5 года.

Диагноз ставится на основании характерных рентгенол, данных. Начальные симптомы в стадии некроза и импрессионного перелома проявляется на снимке в виде уплощения и уменьшения размеров ядра окостенения ладьевидной кости. Кость приобретает форму полумесяца, чечевицы. Костная структура, особенно в субхондральных отделах, уплотняется. В дальнейшем ядро кости распадается на несколько фрагментов, имеющих различную форму и величину (рис. 1). Поверхности фрагментов четкие или зазубренные. Прилежащие суставные щели расширены. Постепенно в течение 1-3 лет происходит восстановление формы и структуры ладьевидной кости.

Дифференцируют заболевание с туберкулезом, с замедленным и нормальным многоядерным окостенением ладьевидной кости.

Лечение

Лечение консервативное. При болях проводится разгрузка и иммобилизация гипсовой повязкой сроком до месяца. После снятия гипса необходим покой (запрещение бегать, прыгать), применяют тепловые процедуры, электрофорез с йодом и новокаином, рекомендуется носить ботинки со шнуровкой и ортопедической полустелькой для поддержки продольных сводов.

Прогноз благоприятный.

При правильном лечении анатомическая картина конечности и ее функция восстанавливаются. Если лечение не проводится, могут остаться деформация ладьевидной кости, плоскостопие и боли.

Профилактика: предупреждение функц, перегрузок, рахита, статических нарушений.

Болезнь Келера II

Болезнь Келера II впервые описана в 1914 г. амер. хирургом Фрей-бергом (А. Н. Freiberg) как своеобразное травматическое заболевание головки второй плюсневой кости. В 1920 г. А. Келер подробно доложил на съезде рентгенологов о пяти наблюдениях.

Заболевают чаще лица женского пола в возрасте 12-18 лет. Наиболее часто болезнь поражает головку II плюсневой кости, в 10-15%- головку III плюсневой кости и редко- Уловку IV плюсневой кости. В 10% случаев болезнь Келера II захватывает несколько плюсневых костей. Встречаются семейные формы заболевания.

Причина болезни Келера II – нарушение питания кости в результате острых или хрон, травм, ношения нерациональной обуви, проф. перегрузок ног, статического поперечного и продольного плоскостопия.

Клиническая картина

Начало заболевания постепенное, редко острое. На уровне соответствующей головки появляется болезненность при нагрузке, а затем и в покое. Постепенно боль усиливается и появляется хромота. Ходьба босиком, в обуви на мягкой подошве, по неровной почве становится невыносимой. По тыльной поверхности на уровне пораженной головки определяется припухлость, к-рая может распространиться проксимальнее по ходу плюсневой кости. Пальпация головки болезненна, она увеличена в размерах и деформирована. Постепенно укорачивается прилежащий к головке палец и деформируется плюснефаланговый сустав. Движения в нем становятся ограниченными. Давление по оси пальца и сжатие переднего отдела стопы в поперечном направлении болезненны. Примерно через 2 года боли исчезают. Они могут появиться вновь в связи с развитием деформирующего артроза плюснефалангового сустава. Повторные травмы вызывают рецидивы болей.

Стадийность течения болезни Келера II по клин, картине прослеживается не так четко, как при изучении рентгенол, изменений, которые и являются основой для диагностики.

Диагноз

Рис. 2. Рентгенограммы переднего отдела стоп больных с различными стадиями болезни Келера II (патологические изменения указаны стрелками): 1 – уплощение суставной поверхности головки II плюсневой кости; 2 – рассасывание и фрагментация головки II плюсневой кости (справа косая проекция); 3 – деформирующий артроз II плюснефалангового сочленения (слева косая проекция).

В первой стадии субхондрального асептического некроза отмечают небольшое уплотнение структуры костной ткани одной из головок плюсневых костей. Вторая стадия характеризуется уплощением суставной поверхности головки и увеличением плотности ее костной ткани (рис. 2, 1). Степень деформации головки плюсневой кости колеблется от небольшого выпрямления суставной поверхности до значительного уменьшения высоты головки. В этот период отчетливо определяется расширение суставной щели смежного плюснефалангового сустава. Третья стадия – стадия рассасывания некротической костной ткани – рентгенологически проявляется в виде фрагментации головки плюсневой кости (рис. 2,2). Форма, величина и плотность фрагментов различны. Контуры их неровные, зазубренные или подчеркнуто четкие. Суставная щель остается расширенной. Вслед за рассасыванием некротических масс следует репарация костной ткани (четвертая стадия) – исчезновение фрагментов и восстановление однородного рисунка структуры деформированной головки; структура ее образована грубыми утолщенными костными балками. Головка приобретает блюдцеобразную форму с углублением в центре и выступающими в сторону краями. В результате уплощения головки наступает укорочение плюсневой кости. Суставная щель суживается и имеет неравномерную ширину. Исходом остеохондропатии головок плюсневых костей является развитие деформирующего артроза – пятая стадия (рис. 2, 3). Вдоль деформированной головки плюсневой кости появляются гребневидные и бахромчатые костные разрастания. В этот период особенно отчетливо определяется деформация смежной поверхности основной фаланги за счет уплощения ее основания и краевых костных разрастаний.

Дифференцируют болезнь Келера II с последствием перелома головки плюсневой кости, воспалительным процессом в ней (туберкулез, инфекционный артрит), болезнью Дейчлендера (см. Маршевая стопа).

Лечение

Лечение, как правило, консервативное. В первой и второй стадиях заболевания накладывают гипсовый сапожок на 3-4 нед. После снятия гипса, а в более поздних стадиях с начала лечения применяют ортопедическую стельку с поддержкой поперечного и продольных сводов, ортопедическую обувь. Необходимо избегать перегрузки стоп. Проводят массаж мышц стопы, леч. гимнастику. Физиотерапевтическое воздействие заключается в ультразвуковой терапии, световых ваннах (соллюкс), ножных ваннах, грязевых или парафино-озокеритовых аппликациях, электрофорезе с йодом и новокаином. В третьей и четвертой стадиях показаны радоновые, сероводородные, нафталановые ванны.

Оперативное лечение применяют редко, иногда в последней стадии заболевания с целью удаления костных разрастаний с деформированной головки, которые мешают пользоваться обувью. При тугоподвижности плюснефалангового сустава дополнительно резецируют основание основной фаланги.

Прогноз благоприятный. Если лечение не проводится, то течение длительное – св. 3 лет, а развившийся деформирующий артроз нарушает функцию переднего отдела стопы и является причиной болей.

Профилактика обострений. Следует избегать перегрузки нижних конечностей, повторных травм, применять рациональную обувь, проводить своевременное лечение статических деформаций стоп.

См. также Остеохондропатия.

Библиография: Биезень А. П. Остеохондропатии и их лечение, Ортоп, и травмат., К» 2, с. 3, 1961, библиогр.; Б огоявленский И. Ф. Патологическая функциональная перестройка костей скелета, с. 274, Л., 1976, библиогр.; Крамаренко Г. Н. Остеохондропатия головок плюсневых костей (болезнь Келера II), в кн.: Актуальн, вопр, травмат. и ортоп., под ред. М. В. Волкова, с. 92, М., 1976; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 537, М., 1967; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Стру-кова, т. 5, с. 226, М., 1959; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 2, с. 269, М., 1964; Селиванов В. П. Диагностика и лечение остеохондропатий и асептических некрозов, с. 28, 34, Кемерово, 1965; Татеосова Э. К. Оперативное лечение при остеохондропатии головок плюсневых костей, Ортоп, и травмат., № 2, с. 22, 1961; E d e i k e n J. а. Но-des P. J. Roentgen diagnosis of disease of bone, v. 1-2, Baltimore, 1973; E o h- I e r A. Eine typische Erkrankung des II tarsophalangealgelenks, Miinch. med. Wschr., S. 1289, 1920; Simon G. Principles of bone X-ray diagnosis, L., 1973.

Г. H. Крамаренко; М. К. Климова (рент.).

Источник