Воспаление легких ивл дети

ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.

Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.

Воспаление из-за искусственной вентиляции легких

Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.

В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.

Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:

1. При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
2. Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.

Важно! ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиться не только во время использования аппарата ИВЛ, но и впоследствии. Прогноз на выздоровление во втором случае значительно выше, нежели в первом. Особенно тяжело переносится данный тип воспаления легких пожилыми людьми, чей возраст выше 65 лет.

Причины развития

Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:

• Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
• Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
• Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
• Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
• Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
• В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
• Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
• Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.

Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.

Справка. В первые трое суток вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии минимальная, но риск повышается ежедневно. Так, уже на четвертые сутки, вероятность инфицирования составляет 50%.

Возбудители

В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.

К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.

Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.

В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.

Симптоматика и диагностика

Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:

• Сильный кашель.
• Обильное скопление мокроты.
• Боли в грудной клетке.
• Одышка.
• Повышение температуры.
• Общая интоксикация организма, ее признаки.

Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).

Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.

Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.

Лечение

Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:

• Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
• Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
• Проводится дезинтоксикационная терапия.
• Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
• Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
• При высокой температуре необходимы жаропонижающие.

Важно! Внутрибольничная пневмония, в том числе возникшая после ИВЛ, способна адаптироваться к определенным видам антибактериальных средств.

По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.

Более подробно о лечении пневмонии &gt,&gt,

Профилактика

Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:

1. Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
2. Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов,
3. Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
4. В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
5. На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
6. Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.

Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.

Заключение

ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.

Загрузка…

ИВЛ-ассоциированная пневмония  является частым осложнением респираторной терапии у недоношенных новорожденных и фактором риска развития бронхолегочной дисплазии. В статье представлены этиологическая характеристика, основные звенья патогенеза, клиника, диагностика и терапевтические подходы Приведены данные собственного исследования перекисного окисления липидов у новорожденных на фоне респираторной терапии.

Ventilator-associated pneumonia in preterm infants

Ventilator-associated pneumonia is a common complication of respiratory therapy in preterm infants and risk factors for bronchopulmonary dysplasia. The paper presents the etiologic characteristics, the main links of pathogenesis, clinical, diagnostic and therapeutic approaches.  Details of its own investigation of lipid peroxidation in infants with respiratory therapy are presented.

Проблема нозокомиальных  инфекций  у новорожденных в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира в связи с их значительным ростом. Увеличение частоты внутрибольничных инфекций в значительной степени происходит за счет недоношенных новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в которых концентрируются наиболее тяжелые новорожденные с респираторным дистресс синдромом. Среди внутрибольничных инфекций у новорожденных серьезную проблему в настоящее время представляют госпитальные пневмонии, развивающиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота которых особенно высока у недоношенных детей [1, 5]. Пневмония у таких детей характеризуется распространенным характером воспаления, высокой летальностью (от 14% до 37,5%) и нередко (у 37%) она протекает с бронхообструктивным синдромом, который может быть также одним из проявлений формирующейся на фоне пневмонии хронической болезни легких — бронхолегочной дисплазии (БЛД) [2, 4, 8].

Согласно классификации,  вентилятор-ассоциированные пневмонии бывают:

• Ранние — возникающие в первые 3 суток после ИВЛ;
• Поздние — формирующиеся  в более отдаленные сроки.

В реализации подобной пневмонии у недоношенных детей наряду с такими факторами, как незрелость иммунитета и организма в целом, перенесенная внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, наличие синдромов нарушения постнатальной адаптации, большую роль играет циркуляция госпитальных штаммов микроорганизмов с повышенной устойчивостью к антибиотикам в отделениях, где концентрируются тяжелые больные. Высокий риск возникновения таких пневмоний определяется легко доступным проникновением микроорганизмов в нижние дыхательные пути через интубационную  трубку, снижением факторов местной иммунной защиты дыхательных путей, механического фактора, ведущего к перерастяжению альвеол, надрыву альвеол и баротравме легкого,  а также воздействию повышенной концентрации кислорода, которые могут вызвать неспецифическое воспаление. [3, 6]

Этиология. Ранние пневмонии обычно вызывают те же возбудители, что и врожденные пневмонии. Указанная особенность обусловлена, прежде всего, тем, что в их патогенезе основную роль играет микроаспирация содержимого ротоглотки и родовых путей матери. Чаще всего обнаруживают стрептококки группы В, реже — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. Epidermidis [4]. В этиологии поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний у новорожденных преобладают грамотрицательные микроорганизмы (91%), среди которых превалируют энтеробактерии (69%) и псевдомонады (50%). Грамположительные возбудители нередко представлены Staphylococcus epidermidis (у 30% детей) и энтерококками (у 26%). Грибы рода Candida высеваются у 36% детей. Особенностями этиологии ИВЛ-ассоциированных пневмоний являются высокая частота ассоциаций возбудителей, их замедленная элиминация и развитие суперинфекции [3, 4].

При  изучении  инфекционно-воспалительных заболеваний у детей  многими авторами большое значение придается патологическим процессам, происходящим на клеточном и молекулярно-генетическом  уровнях, в частности процессам пероксидации [9]. Недоношенные дети имеют неразвитую систему антиоксидантной защиты и в связи с этим повышенный риск повреждения клеточных структур организма активными формами кислорода. Последние генерируются за счет использования высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси при ИВЛ, но также и вследствие их образования клетками, участвующими в процессе воспаления. Результатом повреждающего действия активных форм кислорода являются инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ приводит к увеличению проницаемости липидного биослоя мембран, что обуславливает разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях, следствием которого является энергетическое голодание клеток и их гибель. Кроме того, ПОЛ приводит к уменьшению стабильности липидного биослоя мембраны, следствием чего является развитие электрического пробоя ее собственным мембранным потенциалом и к полной потере ее барьерных свойств. [10, 11] Таким образом, основными звеньями патогенеза развития вентилятор ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных  являются глубокая недостаточность, как местного, так и структурного  иммунитета на фоне агрессивного воздействия нозокомиальной микрофлоры и состояния оксидативного стресса, обусловленного гипероксией и инфекцией. [6, 8]

Клинической особенностью бактериальной ИВЛ — ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных — является стремительное развитие заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии. Даже при развитии тяжелого воспалительного процесса в легких клинические признаки у этой категории пациентов неспецифичны, могут наблюдаться и изменяться как при инфекционных процессах (пневмония, распространенный трахеобронхит), так и при неинфекционной патологии (респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы и другие). К ведущим клиническим симптомам относится  респираторная недостаточность на фоне интоксикации. Часто это проявляется выраженной кислородозависимостью,  которая увеличивает длительность аппаратной вентиляции.

Из лабораторных критериев диагностики  помимо воспалительных изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево) используются биохимические маркеры воспаления: С-реактивный белок, прокальцитонин.

Однако у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией уровень С-реактивного белка увеличивается не в начале заболевания, а в периоде развернутых клинических проявлений и не более чем у 60% детей. По-видимому, это связано с незрелостью организма недоношенных детей и слабой ответной реакцией на массивную бактериальную колонизацию. Более чувствительным маркером бактериальных осложнений является прокальцитонин [4, 8].

В обязательный алгоритм обследования входит рентгенография легких, однако на рентгенограммах очаговые тени выявляются лишь в 5-7%, а в остальных случаях определяется  деформация легочного рисунка, снижение вентиляции легочных полей. [8, 11]. Таким образом, только совокупность клинико-лабораторных критериев позволяет обеспечить точную диагностику бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей.

Вместе с тем, ранняя и точная диагностика бактериальной пневмонии определяет своевременное и адекватное лечение заболевания, снижение летальности, развития тяжелых осложнений (сепсис, бронхолегочная дисплазия), приводящих к инвалидизации. В тоже время, помимо традиционных, нужны и новые подходы к лечению и реабилитации таких детей, что определяет актуальность разработки новых диагностических подходов [8, 13].

С целью изучения состояния оксидативного статуса у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ),  нами было проведено опреде­ление продуктов перекисного окисления липидов у 66 недоношенных новорожденных на фоне ИВЛ и в динамике после её завершения. Гестационный возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 28 до 37 недель (31,59±0,34 нед.), масса тела при рождении составляла от 1120 до2380 г (2001,5±182,3 г).  Анализ анамнестических данных показал, что все дети родились у женщин с отягощен­ным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Хронические соматические заболева­ния отмечались у каждой третьей женщины (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хронический брон­хит, хронический пиелонефрит и др.), заболевания репродуктивных органов были диагностированы у 27 матерей (хронический аднексит, эрозия шейки матки, эндометриоз и др.). Следует подчеркнуть, что патологическое течение беременности (гестоз, ане­мия, угроза прерывания) отмечалось у всех жен­щин. Из 68 новорожденных 32 (47%) ребенка родились путем операции кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар у 44 детей (64,7%) на 1-й минуте жизни была менее 6 баллов. Осложнения в родах в виде преждевременного отхождения околоплодных вод, кровотече­ния отмечались у 34 женщин (50%).

При клиническом обследовании отмечалось, что состояние всех новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое, что потребовало проведения реанимационных мероприятия, в том числе ИВЛ  в связи с наличием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Длительность проведения ИВЛ варьировала от 3 до 16 суток. При микробиологическом исследовании содержимого интубационной трубки были выделены грамотрицательные микроорганизмы,  в основном Klebsiella pneumonia, а также Pseudomonas aeruginosa, которые вместе составили 55% всех возбудителей. Грамположительные возбудители были пред­ставлены преимущественно стафилококками, среди которых преобла­дали гемолизирующий S.epidermidis и Enterococcusspp. (в совокупности они составляли 9%).

Показатели концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов у детей на ИВЛ составила 4,55±0,6 мкМ/л, а после завершения искусственной вентиляции легких   — 4,95±0,45 мкМ/л. В 71,1% случаев у недоношенных детей развились респираторные осложнения ИВЛ в виде присоединения бактериальной инфекции и развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии на поздних сроках.  У них уровень ТБК составил 5,42±0,6 мкМ/л, тогда как у пациентов с более благополучным течением неонатального периода (быстрое завершение ИВЛ, короткий курс антибактериальной терапии) отмечались достоверно более низкие показатели ТБК — 4,29±0,8 мкМ/л (р<0,01). Мы полагаем, что повреждения клеточных мембран в большей степени связано с присоединением бактериальных осложнений. Это создает в последующем риск развития бронхолегочной дисплазии поскольку оксидативный стресс усугубляет повреждение легочной ткани, способствуя тем самым увеличению продолжительности и ужесточению параметров ИВЛ, вынуждает повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, замыкая тем самым порочный круг патогенеза данного заболевания [12, 14].

ЛечениеИВЛ-ассоциированных пневмоний связано с определенными трудностями. Поскольку большинство возбудителей нозокомиальных пневмоний у недоношенных обладают высокой патогенностью и резистентностью к широкому спектру антибиотиков,  антибактериаль­ная терапия в начальном периоде должна включать комбинированное применение антибиотиков ши­рокого спектра действия, перекрывающего спектр чувствительности всех возможных возбудителей [3, 8]. Антибактериальная терапия должна проводится под постоянным микробиологическим мониторингом для выявления резистентных госпиталь­ных штаммов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам. Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развития пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания. [6]. Помимо прочего в комплекс ранней реабилитации детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, необходимо включать и антиоксидантную терапию.

Профилактика предусматривает целый ряд мер, направленных на улучшение качества лечения недоношенного ребенка и предупреждение экзогенной и эндогенной колонизации патогенными микроорганизмами. Необходимо, однако, указать, что не все взаимосвязи этиологии выделенной флоры, ее резистентности к антибиотикам, эффективности антибактериальной терапии и исхода заболевания в настоящее время достоверно доказаны. Поэтому накопление глубоких фундаментальных и клинических данных по проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии требует совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков медицинской техники и изделий.

Е.В. Волянюк, А.И. Сафина,  А.Г. Габдулхакова 

Казанская государственная медицинская академия 

Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии

Литература:

1. Рюмина И.И., Кешишян Е.С. Особенности течения синдрома дыхательных расстройств новорожденных при длительно проводимой искусственной вентиляции легких // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — № 3. — С. 23-28.

2. Мархулия Х.М. Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии: автореферат дисс. … канд. мед. наук. —  М., 2005. — 21 с.

3. Белобородов В.Б. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 10-17.

4. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Мархулия Х.М. Этиология, клиника и современные методы лечения госпитальных пневмоний у новорожденных детей // Пособие для врачей. М., 2005. — 22 с.

5 Володин Н.Н. Касихина. Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций в неонатологии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — № 1. — С. 74-79.

6. Ветрова Е.В. Нарушения местного иммунитета дыхательных путей и их коррекция у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом:  автореферат дисс. … канд. мед. наук. —  М., 2007. — 27 с.

8. Овсянников Д.Ю., Комлева Н.А., Оболадзе Т.Б., Макарян О.В., Кузьменко Л.Г. Современные алгоритмы диагностики бронхолегочной дисплазии // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — № 1. — С. 12-20.

9. Cross A.R., Jones O.T.G. Enzymic mechanisms of superoxide production. Biochim. еt. biophys // Acta Bioenerg. — 1991. — Vol. 1057, № 3. — P. 281-298.

10. Groneck P., Schmale J., Soditt V. et. al. Bronchoalveolar inflammation following airway infection in preterm infants with chronic lung disease // Pediatr. Pulmonol. — 2001. — Vol. 31, № 5. — P. 331-338.

11. Vento M., Moro M., Escrig R., Arruza L., Villar G.  Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Les, Oxidative Stress, Inflammation, and ChronicLung Disease // Pediatrics. —2009. — Vol. 124. — 439 p.

12. Philip L.B., William E.T., Jeffrey D.M., Gow A. Plasma Biomarkers of Oxidative Stress: Relationship to Lung Disease and Inhaled Nitric Oxide Therapy in Premature Infants //Pediatrics. —2008. — Vol. 121. — 555 p.

13.WarrenD.K., Shukla S.J., Olsen M.A. et. al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in aSuburbanMedicalCenter// Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31, № 5. — P. 1312-1317.

14. Perez G., Merino N.M., Perez R.Mf.M. et. al. Respiratory morbidity after hospital discharge in premature infants born at <32 weeks gestation with bronchopulmonary dysplasia // An. Pediatr. — 2004. — Vol. 60, № 2. — P. 117-124.