Воспаление легких как раньше лечили

Вчера TUT.BY сообщил, что в Беларуси для лечения пациентов с коронавирусом ищут доноров плазмы — тех, кто перенес COVID-19 и выздоровел. Дело в том, что в их плазме могут содержаться антитела против вируса SARS-CoV-2, который является возбудителем COVID-19. Если перелить плазму выздоровевших тем, кто проходит лечение, это может обеспечить пассивный иммунитет пациента и тем самым помочь ускорить процесс выздоровления. Этот метод использовался еще во время эпидемии испанки в 1918 году. 42.TUT.BY решил вспомнить, чем еще пытались побороть одну из самых страшных эпидемий гриппа в начале XX века, когда не было антибиотиков, противовирусных и аппаратов ИВЛ.

Источник: wikimedia.org

Чем была опасна испанка

Испанский грипп, или испанка, считается одной из самых массовых пандемий гриппа за всю историю человечества как по числу заразившихся, так и по числу умерших. По разным оценкам, за 18 месяцев во всем мире заболели 550 миллионов человек, или 29,5% населения Земли. Умерли около 50−100 миллионов человек, или от 2,7 до 5,3% населения планеты. Распространению болезни способствовали скученность и грязь в окопах Первой мировой, военные лагеря, где рядом с людьми жили животные, низкий уровень жизни людей в Европе (все из-за той же войны), а также сама система, когда квалифицированная врачебная помощь была доступна в первую очередь обеспеченным слоям населения.

Большинство жертв испанки были молодыми и здоровыми людьми 20−40 лет, хотя обычно высокому риску подвержены дети, пожилые, беременные и люди с хроническими заболеваниями. Еще сегодня человек чувствовал себя хорошо, например, ждал отправки на поля Первой мировой в военном лагере или работал в офисе. А потом у него начинала болеть голова, воспалялись глаза, во всем теле появлялся озноб, который нельзя было ничем унять. В конце заболевший впадал в забытье и начинал страдать от галлюцинаций.

Кто-то в итоге выздоравливал. Так, американская журналистка Кэтрин Энн Портер, перенесшая испанку в 1918-м, вышла из больницы очень слабой и практически лысой, а когда ее волосы отросли, то оказались практически седыми. А кто-то умирал, причем перед смертью его лицо синело, и кожа была такой темной, что, по воспоминаниям очевидца, некоего военного врача по имени Рой, «белого мужчину было не отличить от негра». Ступни тоже чернели. Человек харкал кровью, а когда его тело вскрывали после смерти, легкие оказывались тяжелыми и разбухшими.

Возможно, причиной высокой смертности среди молодежи стала особенность этого штамма вируса, вызывающая гиперцитокинемию или цитокиновый шторм. Проще говоря, у заразившегося испанкой наблюдалась неадекватно высокая реакция иммунной системы, что приводило к быстрому разрушению воспаленных тканей легких и их заполнению жидкостью.

В 1997 году Институт молекулярной патологии армии США (AFIP) получил образец вируса 1918 года из трупа коренной жительницы Аляски, захороненной в вечной мерзлоте 80 лет назад, и присвоил ему название H1N1.

С чем пришлось столкнуться больницам и медперсоналу в то время

Больные испанкой. Фото: wikimedia.org

Эпидемия испанки продолжалась с 1918 по 1920 год. На тот момент ученые еще не выделили вирусы гриппа человека (это случится лишь в 1933-м), не было антибиотиков (пенициллин открыли в сентябре 1928 года), противовирусных, вакцин и аппаратов ИВЛ (первые образцы появились в 1927-м).

Как говорится на сайте CDC, в то время люди боролись с испанкой доступными им немедикаментозными способами: изоляция, карантин, личная гигиена, использование дезинфицирующих средств и ограничения на общественные мероприятия, которые применялись во многих городах. В частности, горожанам рекомендовали избегать скоплений людей и уделять особое внимание личной гигиене. В некоторых городах США танцевальные залы были закрыты, трамваям предписывалось держать окна открытыми в любую погоду, кроме дождя. Отдельные муниципалитеты перенесли судебные дела на улицу, а многие врачи и медсестры получили инструкции носить марлевые маски.

Система здравоохранения Штатов оказалась перегруженной — причем не только потому, что медсестры из США отправились на фронт, но и из-за отказа привлекать подготовленных афроамериканских медсестер. Например, власти в Массачусетсе в итоге стали призывать на помощь всех, кто имел хоть какое-то медобразование (и был белым, судя по всему).

А состояние здравоохранения Европы того времени хорошо описывает дневник лондонского доктора Бэзила Худа. Он работал в больнице святой Мэрилебон в столице Великобритании, куда во время второй волны испанки, в октябре 1918 года, хлынули пациенты с пневмонией. В своих воспоминаниях он описывает, что больница едва справлялась. Персонала на всех не хватало: около половины медсестер были призваны на фронт, а те, кто остались, заражались гриппом. Так что Худ заставил медперсонал носить маски и не приближать свое лицо к лицу больного. Но это не всегда помогало, особенно когда медсестра должна была ухаживать за заболевшей коллегой и пренебрегала правилами личной безопасности.

Доктор Бэзил Худ в больнице Чаринг-Кросс, 1904 год. Фотография: Wellcome Collection

Те, кто оставались на ногах, старались облегчить симптомы у больных, давали им питье и пищу, меняли белье. Некоторые медсестры оставались на своем посту до конца. Так, Худ вспоминает девушку с «ужасно острой гриппозной пневмонией». Она не хотела оставаться в постели и попросила прислонить ее к стене у кровати — в этой позе она вскоре и умерла. Сам доктор тоже в итоге получил нервное и физическое истощение и был вынужден на месяц уйти на больничный.

Худ назвал эпидемию «худшим и самым печальным событием в моей профессиональной жизни». Всего в больницу поступили 850 больных гриппом. В эпоху до вакцин и антибиотиков у многих развилась пневмония из-за вторичных бактериальных инфекций, и 197 человек умерли.

Аспирин, хинин и постельный режим: чем лечили испанку

В разных местах испанку лечили по-разному. Где-то больным предписывалось просто лежать в постели и принимать потогонное. Где-то — делали инъекции раствора гидрохлорида хинина и салицилата натрия в качестве жаропонижающего.

Популярностью пользовался аспирин. Правда, в 2009 году его «обвинили» в увеличении числа смертей. Автор исследования Карен Старко заявила, что некоторые больные испанкой погибали от отравления аспирином, обосновывая это тем, что пик смертности в США пришелся на октябрь 1918 года, вскоре после того, как медспециалисты посоветовали большие дозы аспирина — от 8 до 31 грамма в день — в качестве лечения. Такие дозы, говорится в исследовании, вызывают гипервентиляцию у 33% пациентов и отек легких у 3%.

Старко также предположила, что «волна отравлений» была спровоцирована стечением обстоятельств — в то время истек срок действия патента Bayer на аспирин, поэтому многие компании бросились его скупать и значительно увеличили поставки. Это совпало с испанским гриппом, а симптомы отравления аспирином тогда еще не были известны.

Однако эта теория была поставлена под сомнение в 2010 году учеными из Калифорнийского университета в Ирвайне и Австралийской комиссии по безопасности и качеству в здравоохранении. В своем письме они справедливо заметили, что уровень смертности в таких странах, как Индия, где аспирин почти не применялся, был выше, чем в странах с подобной практикой лечения.

Медсестра носит маску из ткани во время лечения пациента в Вашингтоне. Фото: wikimedia.org

И один из способов заключался в использовании плазмы крови выздоровевших от испанки, чтобы стимулировать иммунную систему тяжелобольных. Это была не новая идея. По сути, самый ранний пример метода, называемого «плазма реконвалесцента», использовал немецкий врач Эмиль Адольф фон Беринг, который получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1901 году за создание противодифтерийной сыворотки: он вводил больным пациентам антитела, взятые у тех, кто уже выздоровел от этой болезни.

Плазма крови выздоравливающих иначе взаимодействует с иммунной системой, чем вакцина. Когда человеку вводят вакцину, иммунная система активно вырабатывает собственные антитела. Это называется активным иммунитетом. А при введении плазмы получается так называемый пассивный иммунитет, когда организм как бы заимствует чужие антитела.

В отличие от вакцины, защита не длится всю жизнь, но заимствованные антитела могут значительно сократить время восстановления.

Во время вспышки пандемического гриппа в 1918 году показатели смертности для пациентов, которых лечили плазмой крови, сократились почти что вдвое по сравнению с теми, кто не получил этого лечения. Правда, некоторые из прошедших процедуру все же умерли. Возможно, свою роль здесь сыграло позднее лечение или же низкий уровень тогдашней медицины.

В конце концов эпидемия пошла на спад. Тому есть несколько объяснений. Может, врачи стали более эффективными в профилактике и лечении пневмонии. Или же, что более вероятно, вирус очень быстро мутировал до менее летального штамма, что обычное дело для гриппа: патогенные вирусы имеют тенденцию становиться менее смертоносными со временем, поскольку хозяева более опасных штаммов погибают.

Одним из позитивных изменений после пандемии 1918 года стало то, что человечество стало переосмысливать свой подход к здравоохранению. Когда стало ясно, что вирус не щадит ни бедных, ни богатых, власти разных стран стали разрабатывать концепции общественной медицины, доступной для всех слоев населения. В Европе начала организовываться бесплатная медицинская помощь для населения за счет государства, а в США ввели систему медицинского страхования, оплачиваемую работодателем.

Впоследствии в Лиге Наций была создана Организация здравоохранения, которая затем была реструктурирована как Всемирная организация здравоохранения или ВОЗ.

Как лечили и как лечат пневмонию сегодня?

Менее двух столетий назад воспаление легких считали очень опасным заболеванием, от которого многие пациенты, несмотря на старания медиков, погибали. Казалось бы, с открытием антибиотиков все должно было измениться к лучшему, но через некоторое время возникло новое препятствие — резистентность… Возбудители пневмонии с каждым десятилетием становятся все более устойчивыми к антибактериальным препаратам.

Первое упоминание о воспалении легких встречается в работах древнего врачевателя Цельса. В 1684г. английский врач и анатом Томас Виллис впервые дал подробное описание основных симптомов этого заболевания: острая лихорадка, кашель и затрудненное дыхание (одышка). Он же предложил рассматривать болезнь как острое заболевание органов дыхания.

В XIX веке клиницисты всего мира приступили к углубленному и научно обоснованному штурму высоты под названием «пневмония». В 1830г. известный английский врач Лаэнком описал аускультативную картину заболевания, что позволило через некоторое время выделить основные формы пневмонии: крупозную, долевую и бронхопневмонию. После открытия рентгеновских лучей стало возможным более точно диагностировать болезнь, врач без труда мог установить локализацию, характер и распространенность воспалительного процесса. Эти открытия легли в основу классификации и диагностики пневмонии, которыми пользуются современные врачи.

В свое время С. Боткин указывал на инфекционную природу пневмонии. Высказывалось предположение об аэрогенном пути передачи инфекции, которое подтвердилось после того, как в конце XIX века были открыты пневмококк, клебсиелла, гемофильная палочка и другие микроорганизмы, вызывающие воспаление легких. Благодаря этим исследованиям, была разработана этиологическая классификация болезни, выделена группа атипичных пневмоний и определена новая стратегия лечения.

Согласно современным представлениям, пневмония — это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением легких с внутриальвеолярной экссудацией, сопровождающееся лихорадкой и различной степени интоксикацией.

В настоящее время клиницисты выделяют внебольничную (когда пациент заболевает вне лечебного учреждения), нозокоминальную, или госпитальную (внутригоспитальную), аспирационную пневмонию и пневмонию, диагностируемую у лиц с иммунодефицитными состояниями. Такая классификация не учитывает тяжести заболевания.В зависимости от окружения, в которомразвилась болезнь, выделяют ту илииную пневмонию. Внегоспитальную пневмонию по степени тяжести подразделяютна тяжелую (лечат в условиях стационара) и нетяжелую (лечат амбулаторно). Диагноз подтверждают приаускультативном и рентгенологическом обследовании. В случае необходимости проводят бактериологическое исследование мокроты.

Пульмонологи считают, что при ослабленном иммунитете, чаще после перенесенной вирусной инфекции, бактериальная микрофлора верхних дыхательных путей становится реактивной. Во время аспирации слизью возбудители из носоглотки попадают в легкие и вызывают воспаление. Другие пути внедрения бактерий — гематогенный, аэрозольный — менее актуальны. Из множества микроорганизмов, заселяющих верхние дыхательные пути, только некоторые обладают повышенной вирулентностью и способны вызывать воспалительную реакцию даже при минимальных нарушениях защитных механизмов. К таковым относятся:

• пневмококки/стрептококки (чаще всего являются возбудителями пневмонии, их обнаруживают в 30% случаев заболевания);
• микоплазмы (чаще вызывают заболевание у лиц в возрасте до 35 лет, высеваются у 20–30% лиц с пневмонией);
• хламидии (как и микоплазмы, вызывают заболевание у лиц молодого возраста, в старших возрастных группах данный возбудитель встречается лишь в 1–3% случаев);
• гемофильная палочка (чаще вызывает развитие заболевания у курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом, выделяют у 5–18% больных с воспалением легких);
• стафилококки (чаще вызывают развитие пневмонии у лиц пожилого возраста и пациентов с хроническими заболеваниями, встречается в 5% случаев).

Перечисленные возбудители, за исключением стафилококка, как правило, приводят к развитию нетяжелой внебольничной пневмонии, тогда как легионеллы, энтеробактерии, а также стафилококк — к тяжелой форме заболевания, которое проявляется усугублением выраженности симптомов: слабости, лихорадки, кашля, одышки и боли в грудной клетке. При пневмонии, вызванной стрептококком, в разгар болезни может наблюдаться желтушность кожи и склер (гемолиз эритроцитов). Стафилококковая инфекция порой сопровождается развитием энцефалита и миокардита. Воспаление, вызванное гемофильной палочкой, может приобретать затяжное течение и часто приводит к развитию хронических процессов в легких. Однако следует помнить, что почти в 50% случаев установить этиологию заболевания не удается.

Стратегия лечения

С открытием пенициллина началась новая эра в лечении пневмонии. Благодаря антибактериальным препаратам, пневмония крайне редко трансформируется в крупозную форму, при которой воспаление не носит локальный, ограниченный характер. Реже возникают осложнения: плеврит, абсцесс, гангрена легких, а также инфекционно- токсический шок, острая дыхательная и сердечная недостаточность. Смертность вследствие пневмонии значительно снизилась. Но со временем многие антибиотики утратили былую эффективность: возбудители оказались коварнее, чем предполагали врачи, они научились мутировать и приспосабливаться к действию антибактериальных препаратов. Так началась новая страница в истории пневмонии — борьба с резистентностью…

Сегодня при лечении пневмонии к выбору антибиотика подходят дифференцированно — учитывают возраст пациента, тяжесть состояния, наличие сопутствующих заболеваний, условия, в которых проводится лечение (в домашних условиях, в стационаре, в отделении реанимации), предшествующую терапию и т.д. Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением без сопутствующей патологии и других «модифицирующих» факторов препаратами выбора являются аминопенициллины (амоксициллин) и макролиды нового поколения (азитромицин и кларитромицин). Как альтернативный препарат рекомендуют назначать тетрациклин (доксициклин). Для лечения внебольничной пневмонии с нетяжелым течением, сопутствующей патологией и/или другими «модифицирующими» факторами назначают защишенный аминопенициллин (амоксициллин/клавулановая кислота) или цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил). В качестве альтернативы рекомендуют макролиды (азитромицин и кларитромицин) или фторхинолоны III–IV поколения. При лечении в амбулаторных условиях предпочтение отдают пероральным формам препаратов. Антибактериальную терапию назначает только врач!

На фоне противомикробной терапии показаны муколитические и отхаркивающие средства. После нормализации температуры тела можно проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции, прогревания), массаж и лечебную гимнастику.

Профилактика пневмонии начинается с профилактики гриппа, так как воспаление легких чаще всего является осложнением именно этого заболевания.

Прививки противогриппозной вакциной показаны лицам старше 65 лет, пациентам с сердечно-сосудистой патологией, бронхолегочными заболеваниями и сахарным диабетом, почечной недостаточностью и т.д. Прививки пневмококковой вакциной 1 раз в 5 лет рекомендованы лицам старше 65 лет, более молодым пациентам с застойной сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, циррозом печени и больным с иммунологическими нарушениями. Вакцинация пациентов с факторами риска позволит избежать таких серьезных осложнений пневмонии, как менингит, бактериемия и септический шок.

По статистическим данным, около 75% всех назначений антибиотиков приходится на лечение инфекций верхних (отит, синусит, фарингит) и нижних (обострение хронического бронхита, пневмония) дыхательных путей. Среди противомикробных препаратов одними из наиболее эффективных и перспективных являются макролиды. Правда, некоторые из них уже устарели, другие могут вызывать побочные эффекты. Как сориентироваться в этом многообразии препаратов и сделать правильный выбор?

Первые препараты этой группы — эритромицин, а чуть позже спирамицин, олеандомицин, джозамицин — появились в 50–70-е годы ХХ века. Сначала эти антибактериальные средства не пользовались успехом. В то время практически ничего не было известно о внутриклеточных возбудителях (хламидиях, микоплазме и легионелле) и спектр применения макролидов был достаточно узок. Например, эритромицин отличался нестабильностью всасывания в пищеварительном тракте, что не позволяло четко определить режим дозирования препарата. К тому же на фоне применения эритромицина часто развивались побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея. Олеандомицин, как выяснилось, не проявлял активности в отношении внутриклеточных возбудителей. Что же касается двух других представителей «ранних» макролидов, то в связи с узким позиционированием они были практически неизвестны большинству врачей.

80–90-е годы XX века ознаменовались расцветом макролидов. После того как была доказана внутриклеточная активность макролидных антибиотиков, стало возможным создание новых средств — более безопасных по сравнению с «ранними». В эти годы родилось целое созвездие новых макролидов: азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, диритромицин и др.

Одним из представителей новой группы макролидных препаратов является азитромицин, получивший торговое название Сумамед («Плива», Хорватия). Хорватские ученые Габриэла Кобрехел и Слободан Докич за создание этого препарата были удостоены премии Американской химической ассоциации «Герои химии-2000» — одной из самых престижных. Благодаря ряду уникальных свойств, Сумамед в течение 15 лет применения завоевал поистине всемирное признание.