Воспаление легких откуда берется
Редактор
Наталья Лебедева
Врач-пульмонолог
Пневмония – это общее название для достаточно обширной группы заболеваний, объединенных общей клинической картиной и схожей схемой лечения.
Причин возникновения заболевания множество – от психосоматики и внутреннего ожога легких до попадания частичек пищи в легкие. Большинство причин все же имеют инфекционную природу. В этой статье подробно рассмотрим этиологию заболевания. О патогенезе в другой статье.
Причины, из-за которых может быть воспаление легких
Появляется пневмония по многим причинам, в основном они связаны с поражением легочной ткани различными раздражителями и микроорганизмами, именно они и создают благоприятные факторы для развития воспалительного процесса.
Итак, провокаторами пневмонии являются:
- тяжелые простудные заболевания, плохо пролеченные ОРЗ, ОРВИ, грипп, бронхит и другие патологии;
- воздействие особого типа бактерий и грибков, например, микоплазм, хламидий, легионелл;
- присоединение инфекции вследствие химического ожога легких из-за вдыхания ядовитых паров;
- воздействие радиации, повредившей легкие;
- присоединение инфекции после сильного аллергического приступа, например, осложнение после длительного аллергического кашля при бронхиальной астме;
- сильное переохлаждение или перегрев легких.
Бактерии, вирусы и грибок
Самой частой причиной, по которой возникает пневмонии является заражение бактериями, вирусами или грибком.
Самыми распространенными микроорганизмами, вызывающими воспаление легких, являются:
- стрептококк (высокая вероятность тяжелых осложнений вплоть до летального исхода);
- микоплазма (чаще всего является причиной пневмонии у маленьких детей);
- хламидии (для молодых людей является основным возбудителем заболевания);
- легионеллы;
- гемофильная палочка;
- энтеробактерии;
- стафилококк;
- другие.
Проникая в поврежденные легкие, микроорганизмы еще больше повреждают легочную ткань, в некоторых случаях вызывая тяжелейшую симптоматику в виде кашля с гнойной мокротой и кровью.
Больничная инфекция
Пневмония условно делится также на больничную и внебольничную. При нахождении в стационаре, особенно в инфекционном отделении, человек с ослабленным иммунитетом, например, после перенесенной операции, лучевой терапии, может получить воспаление легких. Концентрация микроорганизмов в воздухе очень высока, а постельный режим способствует застоям жидкости и крови в легких, из-за чего происходит присоединение инфекции.
Такая пневмония крайне тяжело лечится, так как возбудители, как правило, устойчивы к антибиотикам.
После ветрянки и кори
Причиной развития пневмонии могут также быть перенесенные детьми ветрянка и корь.
Переболевший этими инфекциями в детстве родитель или ухаживающий за малышом взрослый повторно не заболевает, но его иммунитет ослабляется, и вирусы могут спровоцировать развитие такого тяжелого заболевания, как пневмония.
При наличии в семье детей, переболевших данными заболеваниями, и появления у взрослого симптомов пневмонии, необходимо обязательно сообщить врачу о сложившейся эпидемиологической ситуации. Это облегчит диагностику, позволит быстрее выявить возбудителя и назначить правильное лечение.
Очень тяжело протекает пневмония, осложненная ветряной оспой у взрослых, впервые заболевших именно в возрасте старше 18 лет. Течение заболевания в этом случае очень острое, так как вирус герпеса ведет себя довольно агрессивно. Он вызывает характерную сыпь, поражение слизистой, проникает в легкие и вызывает воспаление.
Лечение заболевания в этом случае очень осложнено, так как одновременно нужно лечить герпес и присоединившуюся бактериальную инфекцию.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
Если ветряной оспой заболел взрослый человек с “букетом” симптоматики пневмонии, следует незамедлительно обратиться в инфекционное отделение стационара. Лечение в домашних условиях приводит к непоправимым осложнениям и инвалидизации.
Неинфекционные поводы
Неинфекционными считаются два типа пневмонии:
- аспирационная пневмония – причиной возникновения заболевания является вдыхание инородных тел (жидкости или крошек пищи), вследствие чего повреждается легочная ткань и может развиться;
- инфаркт-пневмония – возникающая из-за попадания в легкие тромба, возникшего в сосудах.
Оба типа заболевания не представляют опасности для окружающих, диагностируются только с помощью рентгена и требуют особого лечения.
Факторы риска
Основными факторами риска возникновения воспаления легких для взрослого человека являются следующие заболевания:
- хронический бронхит;
- онкология;
- алкоголизм;
- тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний;
- диабет, как первого, так и второго типа;
- длительный постельный режим;
- врожденные или приобретенные хронические заболевания легких;
- лучевая терапия;
- длительное курение.
При работе в тяжелых условиях, где есть постоянное химическое воздействие на легкие, процент переболевших пневмонией также достаточно высок.
Также стоит упомянуть про переохлаждения. Даже при относительно теплой погоде, находясь во влажной одежде (или вспотев), можно переохладиться. Также после бани или плавания, если на сухо не обтереться и попасть под сквозняк, можно простудиться или “заработать” воспаление легких. При этом само по себе плавание в бассейне не может спровоцировать пневмонию.
Психосоматика
Психосоматика – одна из причин, откуда берется пневмония. Заработать легочные заболевания можно переживая стресс, проблемы в семье, например такие как развод или смерть близкого человека. Острый невроз, связанный с переутомлением и недосыпом, нехваткой витаминов также может привести к развитию тяжелого легочного заболевания.
Распознать первопричину воспаления легких в этом случае может быть достаточно сложно, а стандартная терапия антибиотиками может не приносить должных результатов, так как пациенту требуется работа с психологом и восстановительная терапия, направленная на укрепление нервной системы (изменение диеты, нормализация режима сна, фитотерапия, медитации, курортное лечение).
Инкубационный период
Инкубационный период у воспаления легких длится от одного до шести дней (чаще всего три дня), и зависит от возраста пациента, состояния иммунитета, сопутствующих заболеваний и того, каким именно микроорганизмом заразился больной. Как правило, характеризуется этот период небольшим повышением температуры, общей слабостью и недомоганием. Очень редко инкубационный период может протекать бессимптомно.
Иногда бывает, что у пожилых людей данный период затягивается, что приводит к несвоевременному лечению и развитию осложнений. Поэтому даже при малейших признаках воспаления (кашле, небольшой температуре, слабости, головокружениях) необходимо обратиться к врачу и сдать анализы.
Насколько заразна и как передается?
Заразность пневмонии зависит от того, что стало ее причиной. Если воспаление легких вызвали микроорганизмы, например, стрептококк или легионеллы, то человек для окружающих представляет определенную опасность, так как при кашле или чихании возбудитель заболевания попадает воздушно-капельным путем к другим людям.
При этом вовсе не обязательно, что окружающие также заболеют именно пневмонией, все зависит от их уровня иммунитета и факторов риска, поэтому заразившийся человек может заболеть, например, бронхитом или острым респираторным заболеванием.
При частом нахождении в местах скопления людей в период эпидемии увеличивается вероятность заболеть быстро, симптомы могут развиться буквально за ночь.
Справка. Аспирационная пневмония и та, что вызвана химическим или термическим ожогом легких, для окружающих не опасна. Подробнее о рисках заразиться пневмонией
Полезное видео
Подробно о том, откуда берется пневмония и как происходит заражение:
Справочные материалы (скачать)
Выберите раздел с нужными материалами по пневмонии:
- Клинические рекомендации, протоколы, методики, алгоритмы, стандарты, приказы МЗРФ, учебные пособия
- Свежие статьи и исследования из научно-практических журналов
- Истории болезней
Заключение
Таким образом, на вопрос, почему возникает пневмония, самый частый ответ – из-за вируса, бактерии или грибка. Отдельно стоят неинфекционные причины заболевания – аспирационная и инфаркт-пневмония, а самой необычной и редкой причиной возникновения заболевания является психосоматика.
Несмотря на этиологию пневмонии лечебную терапию следует начинать незамедлительно. Чтобы минимизировать риски осложнений, в обязательном порядке, проводится дифференциальная диагностика с определением причины, повлекшей воспалительный процесс в легочной ткани.
Источник
Автор статьи – Чуклина Ольга Петровна, врач общей практики, терапевт. Стаж работы с 2003 года.
Пневмонией называют острое инфекционное заболевание, для которого характерно развитие воспаления легочной ткани, обязательно в процесс вовлекаются альвеолы
Выделяют следующие возможные причины заболевания:
- бактерии;
- вирусы;
- грибки.
Среди бактерий ведущая роль принадлежит Стрептококку pneumonia (пневмококк), редко вызывают пневмонию микоплазма, легионелла, хламидия, клебсиелла.
Привести к развитию пневмонии может вирус гриппа, в том числе вирус типа А (H1N1), аденовирус, риновирус.
Грибковую пневмонию вызывает грибок рода Кандида.
Заражение происходит воздушно-капельным путем (при чихании, кашле) от больного человека, либо инфекция в легочную ткань может попасть из очагов хронической инфекции (хронические синуситы, тонзиллиты, кариес зубов).
Факторами, способствующими развитию заболевания, являются:
- переохлаждение организма;
- хронические заболевания легких (бронхит);
- снижение иммунитета;
- возраст больного старше 65 лет;
- табакокурение;
- злоупотребление алкоголем;
- вдыхание вредных веществ на производствах;
- наличие хронических заболеваний (сердечнососудистой системы, сахарный диабет, болезни почек);
- нахождение больного на аппарате искусственной вентиляции легких.
Пневмония может быть:
- первичной – пневмония является самостоятельным заболеванием;
- вторичной – пневмония развивается на фоне сопутствующего заболевания (застойная);
- аспирационной – развивается при занесении бактерий в бронхи с рвотными массами, инородными телами;
- послеоперационной;
- посттравматической – в результате травмы легкого.
По этиологи
- типичная – вызванная типичными возбудителями (пневмококк, вирус);
- атипичная – вызванная нетипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы, клебсиеллы).
По морфологическим признакам:
- очаговая – поражается небольшой участок легкого;
- крупозная – поражаются доли легкого, может быть односторонней и двусторонней.
По происхождению:
- внебольничные – развиваются вне стационара;
- внутрибольничные – развиваются через 2 или более дней после поступления больного в стационар.
Внутрибольничные пневмонии отличаются более тяжелым течением.
Клиническая картина воспаления легких во многом зависит от типа возбудителя, от состояния здоровья человека, наличия сопутствующих заболеваний, иммунодефицита.
В большинстве случаев пневмония имеет очаговую форму и характеризуется следующими симптомами:
- острое начало;
- температура тела повышается до фебрильных цифр (38,5 – 40 градусов);
- общая слабость;
- боль в груди при глубоком вдохе и кашле;
- повышенное потоотделение;
- быстрая утомляемость;
- кашель в начале заболевания сухой, позже становится продуктивным (влажным);
- одышка.
Для пневмонии характерны и местные признаки – при аускультации слышно либо ослабление дыхание, либо мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
При небольших очаговых пневмониях может не быть изменений при аускультации легких.
Температура при пневмонии держится в течение трех-четырех дней, при условии своевременно начатого лечения.
Признаки крупозной пневмонии
Крупозная пневмония отличается выраженным интоксикационным синдромом, температура резко повышается до 39 – 40 градусов, развивается тахикардия (увеличивается частота сердечных сокращений).
Чаще всего при крупозной пневмонии возникает сильная одышка, учащается частота дыханий, рано появляется влажный кашель.
Важно! Особенностью влажного кашля при крупозной пневмонии является наличие «ржавой мокроты» (в мокроте присутствуют прожилки крови).
Бессимптомная пневмония
Возможно и бессимптомное течение пневмонии, это может быть при небольших очаговых пневмониях, при снижении иммунитета.
У больного нет характерных признаков заболевания – кашля, повышения температуры. Может быть только общая слабость, повышенная утомляемость.
Обнаруживают такую пневмонию случайно при проведении флюорографического обследования.
Особенности вирусной пневмонии
Для вирусной пневмонии характерно то, что у больного в начале присутствуют признаки респираторного заболевания. А через одни или двое суток появляется симптоматика пневмонии – кашель с прожилками крови, повышается температура, возникает одышка.
Диагностика воспаления легких основывается на наличии характерной клинической картины заболевания, данных осмотра и характерных изменениях при обследовании больного.
При осмотре можно выявить:
- при аускультации – ослабление дыхания, наличие мелкопузырчатых влажных хрипов, крепитации.
- может быть отставание грудной клетки при вдохе на стороне поражения;
- при развитии дыхательной недостаточности – учащение дыхательных движений, втяжение межреберных промежутков при вдохе, акроцианоз.
Проводятся лабораторные и инструментальные обследования:
Общий анализ крови. В нем обнаруживается лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
Общий анализ мокроты. Характерно наличие признаков воспаления (лейкоциты), крови, выявление возбудителя.
Бак.посев мокроты – для определения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Биохимический анализ крови. Наблюдается повышение АЛТ, АСТ, С-реактивного белка.
Рентгеногрфия грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой). При пневмониях видны очаговые затемнения, либо долевые.
При необходимости проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография легких.
Для определения степени дыхательной недостаточности проводится пульсоксиметрия (определяют насыщение крови кислородом, это неинвазивный метод).
С чем можно спутать пневмонию
Дифференциальная диагностика пневмонии проводится с:
- опухолевыми образованиями – отсутствует температура, либо она субфебрильная, нет острого начала, отсутствие эффекта от антибиотиков;
- туберкулезом легких – также начало не острое, нет гипертермии, характерная рентгенологическая картина, отсутствие положительного эффекта при терапии.
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Важно! Данный раздел написан в соответствии с Федеральным стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии
Лечение не тяжелых форм пневмонии может осуществляться амбулаторно, тяжелая пневмония подлежит госпитализации в стационар.
Существуют общие рекомендации:
- соблюдение постельного режима;
- регулярное проветривание помещения;
- обильный питьевой режим (способствует снятию интоксикации);
- увлажнение вдыхаемого воздуха;
- пища должна быть легкоусвояемой.
Основным лечением является применение антибактериальных препаратов.
Какие антибиотики показаны при воспалении легких
Не тяжелые пневмонии начинают лечить с защищенных пенициллинов:
Если у больного имеется непереносимость данной группы или противопоказания, недавнее применение препаратов данной группы, больному назначают макролиды:
Также макролиды назначаются при атипичных пневмониях.
Препаратами третьего ряда являются респираторные фторхинолоны, цефалоспорины.
К респираторным фторхинолонам относятся:
К цефалоспоринам относятся:
При легком течении курс антибактериальной терапии от 7 до 10 дней.
Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала терапии, если нет признаков улучшения состояния (снижение интоксикации, температуры тела, снятие одышки), то производят смену антибиотика.
Тяжелые пневмонии начинают лечить в условиях стационара инъекционными формами антибактериальных препаратов, также возможно назначение сразу двух препаратов из разных групп.
При тяжелых формах пневмонии курс антибактериальной терапии составляет не менее 10 дней.
В случае атипичных пневмоний лечение проводится от 14 до 21 дня.
Помимо антибактериальной терапии назначается и жаропонижающая терапия. Жаропонижающие назначаются при повышении температуры от 38,5 градусов:
Для разжижения мокроты применяются муколитики:
Эффективны ингаляции через небулайзер:
- раствора натрия хлорида 0,9%;
- водного раствора Лазолвана;
- при наличии одышки – Беродуала.
Важно! Сиропы от кашля не подходят для использования в небулайзере. Для этого подходят водные растворы для ингаляций на водной основе.
Из физиолечения возможно проведение:
- электрофореза на грудную клетку;
- УФО грудной клетки;
- магнитотерапия;
- вибрационный массаж грудной клетки.
После выздоровления человек подлежит диспансерному наблюдению в течение одного года.
В случае неправильно подобранного или несвоевременного лечения пневмония может давать серьезные осложнения.
- Развитие острой дыхательной недостаточности.
- Плеврит – воспаление оболочки легких.
- Абсцесс легкого – формирование полости заполненной гнойным содержимым.
- Отек легких.
- Сепсис – распространение инфекции по всему организму по кровеносным сосудам.
Существует специфическая профилактика пневмококковых инфекций – пневмококковая вакцина.
Она применяется у детей младшего возраста и больных из группы риска. Формируется иммунитет на пять лет, затем нужно проводить ревакцинацию.
Существуют также и общие рекомендации:
- Избегать переохлаждений.
- Отказ от вредных привычек.
- Лечение хронических заболеваний.
- Ведение здорового образа жизни.
- Закаливание организма и регулярные физические нагрузки.
Источник
Дата публикации 31 июля 2018Обновлено 22 июля 2019
Определение болезни. Причины заболевания
Пневмония (воспаление лёгких) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен.[1]
Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей.[2]
Перечень возможных возбудителей ВП включает более сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но главным образом — бактерии). Однако чаще всего заболевание ассоциировано с относительно небольшим кругом микробных агентов, среди которых:
- пневмококк (S. pneumoniae);
- микоплазма (M. pneumoniae);
- хламидофила (C. pneumoniae);
- гемофильная палочка (H. influenzae);
- респираторные вирусы;
- энтеробактерии;
- золотистый стафилококк (S. aureus);
- легионелла пневмофила (L. pneumophila).
Факторами риска неблагоприятного исхода являются: возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания.[3]
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!
Симптомы пневмонии
Переохлаждение организм нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются следующие симптомы:
- неожиданный и очень быстрый подъём температуры тела до фебрильных цифр (свыше 38 °C);
- неспецифические проявления системной интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль);
- через 3-4 дня возникает сухой кашель, который спустя ещё несколько дней становится влажным — начинает откашливаться слизь (мокрота), часто она имеет ржавый или бурый цвет;
- может появиться боль в грудной клетке на стороне пораженного лёгкого (или же с обеих сторон, если воспаление двустороннее), которая усиливается при кашле и дыхании;
- при дыхании могут выслушиваться хрипы в грудной клетке (слышны не у всех больных);
- одышка (частое дыхание) — является результатом массивного поражения лёгкого и проявлением дыхательной недостаточности;
- одна из сторон грудной клетки (поражённая) может отставать при дыхании.[4]
Патогенез пневмонии
Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:
- проникновение в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки (аспирация);
- вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные агенты;
- проникновение микроорганизмов из очага инфекции, расположенного за пределами лёгких, через кровь;
- перемещение инфекционных агентов из соседних поражённых органов (прямой контакт) или в результате присоединения инфекции с ранящими предметами (оружие) в грудную клетку.[3]
Стартовым импульсом развития пневмонии становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.
Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.
На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни.[4]
Классификация и стадии развития пневмонии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» пневмония подразделяется на:
- неклассифицированную вирусную пневмонию (аденовирусную и другие);
- пневмококковую пневмонию (S. pneumoniae);
- пневмонию, вызванную гемофильной палочкой (H. influenzae);
- неклассифицированную бактериальную пневмонию, возникшую по причине воздействия клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), стафилококка (Staphylococcus spp), стрептококка группы В и других срептококков, кишечной палочки (Escherichia coli), других аэробных грамотрицательных бактерий и миклопазмы (Mycoplasma pneumoniae). Также к этой группе относятся другие бактериальные пневмонии и пневмонии неуточненной этиологии.
- пневмонию, возникшую по причине воздействия других инфекционных возбудителей: хламидий (Chlamydia spp), а также иных установленных возбудителей инфекций.
- пневмонию, возникающую при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (при актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе, сальмонеллёзе, туляремии, брюшном тифе, коклюше; при цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветряной оспе; при микозах; при паразитозах; при орнитозе, ку-лихорадке, острой ревматической лихорадке, спирохетозе);
- пневмонию без уточнения возбудителя.
Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких.[5]
В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную (ВП) и нозокомиальную (НП) (внутрибольничную) пневмонию, поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи.[6]
Осложнения пневмонии
Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».
К «лёгочным» осложнениям относятся:
- парапневмонический плеврит;
- эмпиема плевры;
- абсцесс и гангрена лёгкого;
- острая дыхательная недостаточность;
- респираторный дистресс-синдром.
«Внелёгочными» осложнениями являются:
- септический шок;
- полиорганная недостаточность;
- менингит;
- миокардит;
- ДВС-синдром.
В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.
Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.
Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.
Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.
Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.
Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).
ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов.[7]
Диагностика пневмонии
Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.
Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:
- подробный сбор анамнеза;
- анализ жалоб пациента;
- физикальное обследование;
- лабораторные и инструментальные исследования, объём которых может быть определен в индивидуальном порядке и обусловлен тяжестью течения ВП, появлением и характером осложнений, сопутствующими болезнями пациента.
Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:
- остро возникшая лихорадка вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С);
- кашель с мокротой;
- физические признаки, выявленные в ходе полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии);
- увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений.[3]
Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких.[9]
В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений.[8] Примеры таких шкал являются:
- PSI – индекс тяжести пневмонии;
- Шкала CURB-65;
- Шкала SMART-COP.
После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.
Лечение пневмонии
Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
- назначение антимикробных препаратов;
- адекватная респираторная поддержка при необходимости;
- использование неантибактериальных лекарственных средств (только в случае появления показаний);
- профилактика осложнений.
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии.[10]
Антимикробные препараты
Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.
Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:
- бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины);
- макролиды;
- респираторные фторхинолоны.
В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).
При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).
Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).
В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:
- стойкое снижение температуры тела < 37,2ºС в течение не менее 48 часов;
- отсутствие проявлений интоксикационного синдрома;
- нормализация частоты дыхания (< 20/мин);
- отсутствие гнойной мокроты;
- снижение количества лейкоцитов в крови (< 10·109/л), нейтрофилов (< 80 %), юных форм (< 6 %);
- отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.[3]
Респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88 % (при дыхании воздухом).[4]
Кислородотерапия проводится