Воспаление легких после ивл
Редактор
Дарья Тютюнник
Врач, судебно-медицинский эксперт
ИВЛ или искусственная вентиляция легких – это процедура искусственного поддержания дыхательной деятельности и легочного газообмена, которая проводится в экстренных случаях.
Применяют ИВЛ в том числе при тяжелых формах пневмонии, когда нарушение дыхательных функций достигает пика, пациент страдает гипоксией. Бывает и наоборот – пневмония развивается как вторичное заболевания на фоне использования ИВЛ, например, после операции.
Воспаление из-за искусственной вентиляции легких
Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких применяется для облегчения состояния больного и даже спасает жизни, существует довольно высокая вероятность того, что именно ИВЛ станет причиной развития воспаления легких. Разумеется, речь идет о тех случаях, когда человек не болен пневмонией, а ИВЛ применяется для поддержания жизнедеятельности, например, после операции, инсульта или тяжелых травм грудной клетки.
В подобных случаях воспаление считают нозокомиальным и относят к разряду больничных инфекций. Согласно данным статистики, ИВЛ-ассоциированные пневмонии составляют порядка одной пятой всех случаев развития данного заболевания. Стоит также отметить, что из всех болезней, относящихся к разряду больничных (возникших после 48 часов пребывания пациента в условиях стационара), ИВЛ-ассоциированная пневмония занимает лидирующую позицию по вероятности летального исхода.
Объясняется столь неблагоприятная статистика основополагающими факторами:
- При заражении пневмонией, больной уже находится в критическом состоянии, его организм ослаблен, ведь ИВЛ проводится именно в таких случаях.
- Пневмонии внутрибольничного типа считаются тяжелыми, так как в большинстве случаев их возбудители являются заведомо устойчивыми к антибиотикам, иначе они бы не выживали в больничной среде.
Важно! ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиться не только во время использования аппарата ИВЛ, но и впоследствии. Прогноз на выздоровление во втором случае значительно выше, нежели в первом. Особенно тяжело переносится данный тип воспаления легких пожилыми людьми, чей возраст выше 65 лет.
Причины развития
Прежде всего стоит отметить, что несмотря на очевидную пользу искусственной вентиляции легких относительно спасения жизни пациента, риск развития пневмонии в данном случае увеличивается пропорционально тому, как долго пациент подключен к аппарату ИВЛ. Что касается причин развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, их существует масса, рассмотрим наиболее вероятные и распространенные:
- Нарушения функций дыхательного эпителия, вызванные влажностью дыхательной смеси при ее воздействии на дыхательный тракт.
- Неправильно настроенный аппарат ИВЛ – в частности речь идет о чрезмерно высокой подаче дыхательной смеси, что может привести к структурным повреждениям легких, вплоть до разрыва альвеол или бронхов.
- Чрезмерно высокая степень подачи кислорода, что приводит к травмированию легочной мембраны.
- Преклонный возраст пациента – подверженность развития пневмонии объясняется возрастными изменениями, ослабленным иммунитетом и прочими факторами, свойственными пожилым людям.
- Одним из основных предрасполагающих факторов к развитию пневмонии является подключение к аппарату ИВЛ свыше 72 часов.
- В зону риска попадают заядлые курильщики, при этом сложно прогнозировать вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии, опираясь на стаж курения, каждый случай индивидуален.
- Наличие хронических заболеваний органов дыхательной системы или врожденные пороки строения органов дыхания, дыхательных путей.
- Очаги инфекции иной локализации, то есть не относящиеся к легким – в этом случае речь идет о развитии пневмонии вследствие проникновения в легочные ткани патогенных агентов через кровоток.
Помимо перечисленных существует масса предрасполагающих факторов, в числе которых сепсис, установленная ранее трахеостома и даже применение антибиотиков во время лечения основной болезни, при которой понадобилось проведение ИВЛ.
Пульмонолог, врач высшей категории
Задать вопрос
В первые трое суток вероятность развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии минимальная, но риск повышается ежедневно. Так, уже на четвертые сутки, вероятность инфицирования составляет 50%.
Возбудители
В большинстве случаев патология развивается под воздействием грамотрицательных бактерий.
К таким микроорганизмам относят палочку Фридлендера и кишечную палочку, легионеллу, синегнойную палочку и другие возбудители.
Вероятность развития пневмонии при поражении грамотрицательными бактериями составляет порядка 60%. В остальных случаях возбудителем становятся грамположительные бактерии, преимущественно это стафилококки и пневмококки.
В редчайших случаях ИВЛ-ассоциированная пневмония может развиваться в организме больного под воздействием грибковых агентов рода кандида и аспергилл, при вирусных поражениях или ввиду заражения бактериями группы микоплазмы.
Симптоматика и диагностика
Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии основывается на жалобах пациента и его состоянии во время обхода врача. Если говорить о клинической картине, заболеванию соответствуют следующие симптомы:
- Сильный кашель.
- Обильное скопление мокроты.
- Боли в грудной клетке.
- Одышка.
- Повышение температуры.
- Общая интоксикация организма, ее признаки.
Однако, для постановки диагноза врач также проводит аускультацию легких. Признаком пневмонии в таком случае являются шумы в процессе дыхания (хрипы могут быть влажными или сухими).
Для уточнения диагноза, а также в целях проведения лечения делают общий и биохимический анализ крови, берут мокроту для бактериологического анализа. Последний метод диагностики особенно важен, так как позволяет установить возбудителя пневмонии и определить его уязвимость к определенным видам антибиотиков для максимально действенной терапии.
Также обязательным диагностическим мероприятием, которое позволяет определить степень прогрессирования воспаления легких и масштабы поражения легочной ткани, является рентген. Снимок позволяет не только определить очаги поражения, но также обнаружить плевральный выпот и присутствие инфильтратов.
Лечение
Методы терапии при ИВЛ-ассоциированной пневмонии мало отличаются от принципов лечения других проявлений воспаления легких. По этой причине заостряться внимание на них не будем, а вкратце разберем лишь основные препараты, применяемые для борьбы с патологией:
- Антибиотики широкого спектра в первые дни болезни, пока не придут результаты анализов бактериологического посева мокроты.
- Как только возбудитель будет выявлен, назначают антибиотики узкого спектра действия, направленные на подавление жизнедеятельности конкретного типа бактерий.
- Проводится дезинтоксикационная терапия.
- Назначаются отхаркивающие и бронхорасширяющие препараты для улучшения отхождения мокроты.
- Также больному показаны иммуномодуляторы и витаминные комплексы, для повышения сопротивляемости организма.
- При высокой температуре необходимы жаропонижающие.
Важно! Внутрибольничная пневмония, в том числе возникшая после ИВЛ, способна адаптироваться к определенным видам антибактериальных средств.
По этой причине спустя 1-2 недели врач может заменить антибиотик, чтобы добиться повышения эффективности лечения. Если же в ходе анализов возбудитель не был выявлен, больному могут назначить одновременно несколько видов антибиотиков.
Профилактика
Чтобы снизить вероятность развития пневмонии при подключении пациента к аппарату ИВЛ, необходимо соблюдение определенных правил со стороны медперсонала:
- Аппарат ИВЛ обязательно должен подвергаться тщательной дезинфекции после его использования другим пациентом.
- Смена и санация интубационных трубок должна проводится минимум раз в 48 часов;
- Обязательной мерой предотвращения воспаления легких является санация бронхов при каждой смене трубок для интубации.
- В ходе лечения должны применяться медикаменты, снижающие секреторные функции, в частности, речь идет о снижении выработки желудочного сока.
- На время применения искусственной вентиляции легких больному устанавливается назогастральный зонд.
- Также важно чередование или сочетание энтерального и парентерального типов питания.
Описанные меры предосторожности значительно снижают вероятность инфицирования в период применения искусственной вентиляции легких. Разумеется, при этом нельзя забывать о сроках применения аппарата ИВЛ и связанных с этим рисков развития пневмонии.
Справочные материалы (скачать)
Кликните по нужному документу для скачивания:
Заключение
ИВЛ-ассоциированная пневмония – опасное и тяжелое заболевание, способное нанести серьезный вред организму. Но в тех случаях, когда приходится прибегать к использованию аппарата ИВЛ, не стоит забывать, что его применение может спасти жизнь. Воспаление легких при этом должно расцениваться лишь как неблагоприятный исход, ведь в конечном итоге болезнь поддается лечению и прогноз на выздоровления высок.
Источник
ИВЛ-ассоциированная пневмония. Осложнения интенсивной терапииОсложнения в ходе интенсивной терапии ложатся тяжким бременем на бюджет любой больницы, вдобавок, являясь важной причиной заболеваемости и смертности. Продолжающиеся исследования в сфере управления критическими состояниями обеспечат сильные экономические предпосылки в ведении дорогостоящих и находящихся в зоне высокого риска отраслей медицины, приводя к созданию руководств по рациональному лечению. Основной акцент этих руководств будет смещен в сторону профилактики, особенно в отношении осложнений, возникающих при критических состояниях. Кроме того, важно, что в руководствах для проведения интенсивной терапии, в большей степени, чем в руководствах по оперативному лечению или реанимации, будет уделено внимание индивидуальному подходу и даже уникальным условиям и оснащению каждого конкретного, оказывающего помощь, отделения. Например, в руководстве по ведению инфекции, обусловленной центральным венозным катетером, должен быть отражен индивидуальный микробиологический фон отделения, типы используемых линий (для мониторинга, инфузии, с несколькими портами) и особенности сестринского ухода. Детальное обсуждение возможных осложнений выходят за рамки данной главы. В обсуждение включены были только некоторые из них, особенно характерные для отделений интенсивной терапии или несущие существенный вклад в смертность. В то время как множество нозокомиальных инфекций сопутствуют критическим состояниям вслед за обширной травмой, две из них являются наиболее опасными и влекущими большие затраты: инфекции центральных венозных катетеров и ИВЛ-ассоциированная пневмония (ИАП). Влияние ИАП на исход тяжелой травмы является одним из наиболее принципиальных вопросов этого осложнения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пневмония утяжеляет течение полиорганной недостаточности и ОРДС, повышая уровень смертности. Сепсис, источником которого может являться пневмония, может являться вторичным повреждающим фактором, и ожидаемо ухудшать исходы. К сожалению, несмотря на интуитивное установление таких причинно-следственных связей, большинство исследований (см. далее), показавших эффективность профилактических мер, не смогли доказать сопутствующее снижение смертности, даже несмотря на их проведение в смешанных группах хирургических и терапевтических больных. В более новых исследованиях был достигнут положительный эффект, но этот результат частично мог быть следствием низкой резистентности микроорганизмов. Кома/повреждение головного мозга, длительная искусственная вентиляция легких, количество баллов более 16 по шкале АРАСНЕ-2, нарушение рефлексов от верхних дыхательных путей, шоковое состояние при поступлении и хирургическое вмешательство в области головы и шеи являются факторами риска возникновения ИАП. Патофизиология микробной колонизации и инфекционного процесса в этой группе пациентов включает множество сопутствующих травме факторов и ятрогенных последствий. Сама по себе интубация трахеи является фактором риска, поскольку у большинства пациентов происходит колонизация бактериями респираторного тракта в течение 10 дней. В то время как манжета эндотрахеальной трубки призвана защищать от аспирации, возможны эпизоды микроаспирации скопившейся высококонтаминированной жидкости из надманжеточного пространства во время процедур, связанных с дефляцией манжетки. Первичным колонизационным резервуаром может являться желудок, что связано с широким распространением применения Н2-блокаторов с целью профилактики стресс-язв.
Нейтрализация соляной кислоты желудка приводит к обширной колонизации желудочного содержимого (более 106 микроорганизмов) в течение 4-5 дней. Широкое применение назогастральных зондов с целью декомпрессии желудка служит причиной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и создает предпосылки к колонизации ротоглотки. Значительное обсеменение ротоглотки приводит к прямому попаданию бактерий в дыхательные пути, как по эндотрахеальной трубке, так и помимо нее. Сопутствующие факторы, такие как мышечная релаксация, трудность в санации трахеобронхиального дерева (например, при тяжелой травме головы) и нарушение мукооцилиарного клиренса способствуют дальнейшему попаданию секретов ротоглотки в дыхательные пути. Для постановки диагноза ИАП в большинстве случаев достаточно клинических признаков: лихорадки, лейкоцитоза, появления инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и повышения нейтрофилов в мокроте. Более сложным является подсчет баллов по специальным шкалам, таким как «Clinical Pulmonary Infection Score» (CPIS) и «National Nosocomial Infection Surveillance System» (NNISS), имеющим относительно высокую специфичность и чувствительность по сравнению с классическими критериями, их применение может увеличить диагностическую точность и качество проводимого лечения. При ОРДС и колонизации верхних дыхательных путей, необходимости продленной искусственной вентиляции легких, лечение, основанное на результатах исследования трахеального аспирата, может приводить к ошибкам. Два метода позволяют успешно устанавливать тип микроорганизмов, вызывающих легочную инфекцию — защищенные режимы вдоха и бронхоальвеолярный лаваж. Метаанализ 23 исследований свидетельствует о чувствительности 73% и специфичности 82% метода бронхоскопического лаважа. Менее инвазивная и легкая методика не бронхоскопического лаважа позволяет сделать забор анализа и начать раннее лечение пневмонии. Опыт применения такой методики слепого забора аспирата говорит о допустимости такой альтернативы более инвазивному эндоскопическому методу. Профилактические мероприятия ИАП сконцентрированы на снижении бактериальной контаминации желудка, ротоглотки и трахеи путем селективной деконтаминации. Дополнительными факторами развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии служит частота смены дыхательного контура и типа используемых систем для аспирации, согревание и увлажнение дыхательной смеси и так далее. В одном исследовании под руководством Cook анализировалось влияние ухода за дыхательными путями на ИАП. Результатом стало отсутствие влияния на возникновение ИАП частоты смены дыхательного контура и методов аспирации из трахеобронхиального дерева. В мета-анализе Dezfulian, включавшем пять рандомизированных исследований, сравнивались классические эндотрахеальные трубки с возможностью аспирации из надманжеточного пространства. Последние, позволяют очищать подсвязочное пространство от скопившейся жидкости, тем самым теоретически снижается риск возникновения ИАП. Результаты мета-анализа подтверждают это предположение эффективности профилактики возникновения ранней ИВЛ-ассоциированной пневмонии у пациентов длительно находящихся на искусственной вентиляции легких. Однако данные выводы не были общепризнанными, что обусловлено опасениями отрицательного влияния активной аспирации и увеличения диаметра трубок, необходимых для данной методики. Множество других исследований свидетельствуют о наличии массы важных факторов в возникновении ИАП, таких как применение согревания и увлажнения дыхательной смеси, применение оротрахеальной, а не назотрахеальной интубации, методик аспирации и многофункциональных кроватей вместо обычных. Становится ясным, что в каждом ОИТ при разработке руководств по снижению случаев ИАП в индивидуальном порядке должно учитываться множество факторов ухода за дыхательными путями. – Также рекомендуем “Непреднамеренная экстубация. Инфекции кататеров центральных вен” Оглавление темы “Проблемы лечения травматологических больных”:
|
Источник
Пневмония – широко распространенное и опасное заболевание дыхательных путей, имеющее инфекционный характер. При этом заболевании нарушается легочная ткань, а в альвеолах скапливается воспалительная жидкость.
Пневмония является третьим по распространенности инфекционным осложнением и составляет 15–18%. Чаще встречаются только инфекции мягких тканей и болезни органов мочевыделительной системы. Особенно часто воспалением легких болеют те, кто находится в отделениях интенсивной терапии хирургического профиля: патология наблюдается у каждого четвертого. Эта проблема связана длительностью пребывания пациентов в ОИТ.
Связь ИВЛ и пневмонии
Пневмония при ИВЛ – это сугубо больничная инфекция из группы нозокомиальных пневмоний. Она составляет одну пятую от всех случаев воспаления легких в медицинских учреждениях. Из-за подобных патологий увеличивается стоимость и длительность лечения.
Кроме того, из всех больничных болезней именно пневмония является основной причиной летального исхода. Столь опасные последствия связаны с тем, что болезнь осложняет уже имеющееся у пациента критическое состояние, для лечения которого требуется ИВЛ.
В англоязычных медицинских справочниках пневмония, возникшая в связи с ИВЛ, обозначается термином ventilator-associated pneumonia или сокращенно VAP. Некоторые отечественные авторы в своих трудах используют его перевод: «вентилятор-ассоциированное повреждение легких».
Пневмония может возникнуть как во время использования ИВЛ, так и после. Прогноз при пневмонии, возникшей после использования аппарата ИВЛ, обычно благоприятный. Тяжело приходится людям старше 65 лет, у которых после болезни могут возникнуть осложнения.
Основные причины ИВЛ пневмонии
При некоторых патологиях искусственная вентиляция легких – необходимая мера, но ее длительное применение может привести к осложнениям. Чем дольше человек проводит на аппарате ИВЛ, тем выше вероятность возникновения пневмонии.
Воспаление легких после ИВЛ возникает по следующим причинам:
- влажность дыхательной смеси, воздействующей на дыхательный тракт, повреждают эпителий, из-за чего отмирают альвеолы;
- неправильный уровень давления в аппарате способен повредить легкие и вызвать разрыв альвеол и бронхов;
- избыточная подача кислорода травмирует мембрану в легких;
- больной много курит;
- была установлена трахеостома;
- пациент старше 65 лет;
- хроническое лечение болезней органов дыхания или врожденные пороки дыхательных путей;
- наличие очагов инфекции, которая распространяется через систему кровообращения;
- операции на грудной клетке в анамнезе;
- абдоминальный сепсис;
- кишечная недостаточность, приводящая к инфицированию легких;
- использование при лечении антибиотиков;
- многократные оперативные вмешательства;
- больной находится на ИВЛ более трех суток.
За первые трое суток риск развития воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких очень мал. После 72-х часов он резко повышается, и к четвертым суткам шанс заболеть составляет около 50%, а на десятый день – уже 80%. Через две недели после пребывания на ИВЛ практические у всех пациентов наблюдается пневмония.
Исследования показали, что факторы, определяющие риск развития пневмонии, повышают и вероятность летального исхода. Уровень смертности выше у больных с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями, гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости.
Возбудители патологии
По статистике, возбудители пневмонии после искусственной вентиляции легких чаще всего относятся к группе грамотрицательных бактерий. Они являются виновниками заболевания примерно в 60% случаев. Примерами подобных бактерий являются палочка Фридлендера, кишечная палочка, протей мирабилис, палочка Пфайффера, легионелла и синегнойная палочка.
Пневмония вызвана палочкой Фридлендера
В каждом пятом случае возбудителем воспаления легких являются грамположительные бактерии из рода стафилококков, а именно золотистый стафилококк и пневмококк.
Изредка болезнь возникает из-за грибковых микроорганизмов (кандида альбиканс, аспергилл), вирусов (грипп, аденовирус) и бактерии класса микоплазмы.
Для правильного выбора лечебной тактики важно знать, какой именно микроорганизм стал причиной пневмонии при ИВЛ. В каждом лечебном учреждении имеются свои бактерии, отличающиеся по антибиотикорезистентности. Исходя из этого знания, врач может предположить, какая именно бактерия вызвала воспаление легких и подобрать антибиотики, подходящие для борьбы именно с этим возбудителем.
Методы диагностики
При постановке диагноза вентилятор-ассоциированноого повреждения легких врач ориентируется на жалобы больного, его физическое состояние после ИВЛ и результаты анализов.
К симптомам, свидетельствующим о возможном возникновении воспаления легких, относятся:
Интоксикация организма при ИВЛ пневмонии
- продуктивный кашель;
- болевые ощущения в грудной полости;
- нарушение дыхания и одышка;
- острая дыхательная недостаточность;
- интоксикация организма.
При прослушивании больного с помощью фонендоскопа врач слышит сухие или влажные хрипы и звук трения плевры.
Для постановки диагноза нужны результаты бактериологического анализа крови и анализа мокроты. А также потребуется рентген грудной клетки, на котором будет видно, насколько болезнь успела поразить легкие: определяется присутствие инфильтратов и их расположение, наличие плеврального выпота и образования патологических очагов в легких.
Методы терапии
В качестве терапии при вентиляционной пневмонии применяются антибиотики. Как только болезнь обнаружена, врач назначает лекарственные препараты общего спектра в максимально допустимой дозе, чтобы не дожидаться результатов анализов. При выборе антибиотика учитывается аллергия пациента и побочные эффекты. После бактериологического исследования больному назначаются антибиотики более узкого действия. Обычно лекарства относятся к следующим группам:
- пенициллины;
- цефалоспорины;
- макролиды;
- аминогликозиды;
- линкозамиды;
- карбапенемы.
Врач назначает методы терапии, исходя из состояния больного и тяжести заболевания. Если бактериологическое исследование не смогло определить возбудитель пневмонии, больному прописывается сразу несколько препаратов.
После двух недель приема антибиотик меняют, чтобы повысить эффективность лечения.
Кроме антибиотиков, проводится также дезинтоксикационная терапия, направленная на удаление из организма скопившихся в нем токсинов. Больному прописывают медикаменты, укрепляющие иммунитет и снижающие температуру. Если наблюдается продуктивный кашель, то для отхода мокроты из легких назначаются отхаркивающие препараты.
Антибактериальная терапия проводится до полного выздоровления, то есть до тех пор, пока рентген грудной клетки, общее состояние пациента и анализы не придут в норму.
Кроме антибиотиков, целесообразным является назначение противогрибковых препаратов и витаминов.
Иногда пневмония повторяется несколько раз. Если при этом страдает один и тот же участок легкого, используются хирургические методы лечения.
Профилактика болезни
Чтобы снизить риск развития пневмонии после применения аппарата искусственной вентиляции легких, врачи прибегают к следующим мерам:
Установка назогастрального зонда для профилактики пневмонии
- обязательная дезинфекция аппарата ИВЛ после того как им пользовался предыдущий пациент;
- смена и санация трубок для интубации каждые 48 часов;
- санация бронхов после извлечения интубационной трубки;
- прием медикаментов, уменьшающих выработку желудочного сока;
- сочетание парентерального и энтерального питания;
- установка назогастрального зонда.
Если врачи будут придерживаться вышеуказанных правил, риск возникновения воспаления легких на аппарате искусственной вентиляции легких существенно снизится.
Видео по теме: Искусственная вентиляция легких
Источник